Unidad Didáctica. Implante y Seguimiento De los Marcapasos. Mª del Pilar Gómez Pérez Diplomada en Enfermería

Transcripción

1 Unidad Didáctica 11 Implante y Seguimiento De los Marcapasos Mª del Pilar Gómez Pérez Diplomada en Enfermería

2 Contenido Temático Introducción. 2. Como se elige el modo de estimulación?.. 1. Implantación de Marcapasos Unidad de Seguimiento de Marcapasos

3 Introducción. El primer marcapasos (MP) se implantó en 1958 a un ingeniero electrónico de 40 años, este marcapasos estaba dotado de baterías de níquelcadmio, recargables desde el exterior por inducción. Este paciente 25 años más tarde fue el invitado de honor del VII Congreso Mundial de MP en Viena en Desde entonces el avance en el tratamiento de las bradiarritmias ha sido vertiginoso y eso ha sido gracias al desarrollo técnico de los marcapasos, la evolución de las técnicas en el implante y el avance electrónico de los dispositivos, a los que se han ido añadiendo complejos circuitos que hacen que el marcapasos realice numerosas funciones llegando a ser casi inteligente. Evolución a través de los años de los distintos dispositivos En España el primer marcapasos se implantó en 1962 y en el mundo se implantaban muy pocas unidades. En la actualidad y según los datos recibidos del Banco Nacional de Marcapasos (BNDM), en el año 2003 el número de MP implantados fue de 521,85 por millón de habitantes siendo 415,4 primoimplantes y 105,8 recambios. El número total de MP implantados en España es de según las casas comerciales. La edad media 74,2 años y por sexo; mujeres 76,2 años y hombres 74,2 años. 2. Cómo se elige el modo de estimulación? Uno de los primeros pacientes con MP Para que la terapia de estimulación sea efectiva y no nos de problemas una vez implantado el marcapasos, es muy importante elegir bien el modo de estimulación

4 8 Función Sinusal Respuesta Cronotrópica Conducción AV Arritmias Auriculares 168 AAI AAIR Normal Disminuida Normal Normal No instauradas (Síndrome Bradi - Taqui) VVI VVIR FA / Flutter Crónico FA / Flutter Crónico FA / Flutter Crónico VDD Normal Normal Ausencia de Arritmias Auriculares DDD DDDR DDDRP Arritmia Auricular Paroxística DDD / DDDR Hipersensibilidad del seno carotídeo / síncope vasovagal Los marcapasos biventriculares se explicarán en el siguiente capítulo. En España, según los datos publicados del 2003 por el Banco Nacional de Marcapasos, el 56,43% de los implantes que se realizan son con estimulación fisiológica conservando la sincronía AV, pero se sigue estimulando en VVI en el 42,6% de los casos. Las consecuencias de no ser meticuloso al indicar el modo de estimulación puede traer consecuencias negativas para el paciente. Algunas complicaciones pueden ser: Síndrome de Marcapasos en pacientes con conducción retrógrada y MP VVI, si el estímulo del ventrículo es capaz de conducirse a la aurícula, la contracción auricular se producirá cuando las válvulas auriculoventriculares estén cerradas. El paciente puede sufrir mareos, síncopes, palpitaciones en el cuello (ondas a cañón), disnea e insuficiencia cardiaca.

5 169 Si el paciente tiene un MP VDD e insuficiencia cronotrópica, el MP funcionará la mayor parte del tiempo en VVI, a la frecuencia mínima programada y con perdida de sincronía AV pudiendo sufrir síndrome de MP. MP DDD o VDD en los que no se han valorado las arritmias auriculares. La frecuencia auricular será detectada por el MP y si no está programado el cambio de modo o las terapias antitaquicardias, los estímulos serán transmitidos a los ventrículos hasta la frecuencia máxima programada, produciendo un deterioro hemodinámico en el estado del paciente. Los pacientes con MP AAI en los que no se ha valorado la conducción AV y progresan a bloqueo auriculoventricular. Los pacientes con síncopes vasovagales / hipersensibilidad del seno carotídeo y MP (VVI). Se ha demostrado que este modo de estimulación no reduce los síntomas del síncope. Estos pacientes se benefician de MP (DDD) con algoritmos que le permitan mantenerse en ritmo propio la mayor parte del tiempo y sólo cuando detecta bloqueo AV paroxísticos el MP se reprograma en modo DDD. La función de Aceleración de frecuencia está indicada en el síncope mixto, cardioinhibidor y vasodepresor, este algoritmo tras suprimir la pausa cardiaca mantiene una frecuencia cardiaca alta que irá disminuyendo gradualmente. La indicación del modo de estimulación no lo hace enfermería, pero sí se deben conocer y saber las posibles complicaciones que se derivan de un modo de estimulación inadecuado, de ésta manera se podrá detectar en la consulta de seguimiento de MP. 3. Implantación de Marcapasos. La implantación de MP se realiza en cada hospital por equipos médicos distintos; intensivistas, hemodinamistas, electriofisiólogos, cirujanos cardiacos y vasculares, esto hace que el equipo de enfermería a su vez pertenezca a distintas especialidades. En el implante es requisito mínimo 1 facultativo especialista, 1 ó 2 enfermeras y 1 Auxiliar. Una de las enfermeras se encargará de ayudar en la intervención, en el caso que no haya otro facultativo, y la segunda se encargará de las tareas de campo, atendiendo al paciente, vigilando el monitor y midiendo los parámetros del MP. La auxiliar se encargará del material. Estas enfermeras deben ser expertas en el manejo de programadores, detección de arritmias y en las maniobras de resucitación cardiopulmonar. Los implantes se realizan en más del 90% por vía endocárdica dejando la vía epicárdica para los pacientes que deben someterse a una intervención quirúrgica o aquellos en los que la vía endocárdica ha fracasado.

6 Vía Endocárdica: El abordaje venoso se realiza con anestesia local de la zona. Se elegirá el lado contralateral y las vías de elección son la vena cefálica, subclavia, yugular externa. Si se accede por vena cefálica se hará una incisión en el surco deltopectoral, transversal y paralela a la subclavia. Una vez localizada la vena se procederá a la disección de la cefálica, se introducirá la sonda y a través de la vena subclavia, vena cava superior y aurícula derecha se llevará la sonda hasta la cavidad cardiaca elegida. Si se ha de introducir otra sonda o la vena cefálica no es adecuada, mediante la técnica de Seldinger, se procederá a canular la vena subclavia o la vena yugular externa. Una vez colocada la sonda se procede a medir los parámetros, umbral de estimulación, onda P/R, impedancia, punto de Wenckebach, en los pacientes a los que se les va a implantar un AAI, y registro del electrograma intracavitario. Si los datos obtenidos son los adecuados se procede a fijar la sonda y se hace el bolsillo sin holgura, donde se va a colocar el generador, que debe estar en una zona donde no se vea afectado por los movimientos del brazo Cuidados de Enfermería: Presentarse e informar al paciente y a la familia sobre el procedimiento que se va a realizar. Comprobar que el paciente está en ayunas, que en la historia está el consentimiento informado y que se le ha realizado la analítica y la radiografía de tórax. Comprobar que todo el material está preparado y el correcto funcionamiento de los aparatos que vamos a necesitar; desfibrilador, aspirador, aparato de rayos, polígrafo, medidor de umbrales, MP externo, etc. Monitorizar al paciente, canalizar una vía en brazo contrario al que se va a realizar el implante, pintar la zona de implante (se habrá rasurado y pintado la zona una primera vez en la habitación cubriendo con paño estéril). Explicar al paciente los pasos que vamos realizando para evitar ansiedad. Vigilar las posibles arritmias y cambios en las constantes del paciente. Según el centro se realizará profilaxis con antibióticos. Rellenar la hoja de quirófano y la de enfermería con los cuidados post implante. 170

7 Unidad de Seguimiento de Marcapasos. Los pacientes portadores de marcapasos (MP), precisan un seguimiento del dispositivo de por vida y este es el origen de las Consultas de Seguimiento de MP. En el Hospital Universitario de Getafe ésta consulta es llevada por una enfermera con experiencia en el campo de los MP que se encarga del cuidado integral del paciente. Realiza las programaciones según el protocolo previamente elaborado y cuenta con el apoyo de un cardiólogo que es requerido cuando es necesario. Las revisiones de los MP se realizan: 24 h. post implante. 1 semana / 10 días. 3 meses. 6 meses. 2 veces al año y siempre que la situación del paciente lo requiera. Cuando en la revisión se detecta inicio de agotamiento se acortan las revisiones hasta su recambio. Objetivos: 1. Valoración y detección de las necesidades alteradas. 2. Comprobar el correcto funcionamiento del MP. 3. Adecuar la programación del MP a las necesidades hemodinámicas del paciente. 4. Programar el MP para un aumento de ahorro de energía, con el fin de alargar la vida del MP. 5. Conseguir la adaptación del enfermo a su MP y la reincorporación a las actividades de la vida diaria. 6. Detectar el fin de vida del generador y programar su recambio. Protocolo en la consulta: El paciente es interrogado para saber si desde la última revisión ha observado algún problema relacionado con el MP. Se revisan con el paciente los cuidados programados en la consulta anterior y si no se han llevado a cabo se analizan las posibles causas. Revisión del aspecto físico de la bolsa del generador. Se puede producir infección del lugar de implantación del MP que puede ser profunda o superficial.. Se comprueba la adaptación a las actividades de la vida diaria.

8 Se interroga el MP. Se analizan datos de la memoria de eventos. Los MP contienen: a) Programa. b) Memoria de eventos. El funcionamiento puede responder al programa o no dependiendo de: - Agotamiento de batería. - Autoprogramación espúrea accidental. - Alteración del Electrodo. Inhibición el MP para comprobar el ritmo propio del paciente. Este dato siempre es importante y se hace imprescindible a la hora del recambio del generador. Se introducen los datos en el ordenador, entregándole el informe al paciente con la cita de la próxima revisión y los cuidados programados Revisión del MP según su modo de estimulación: Monocamerales: Se realiza un ECG al paciente para comprobar ritmo espontáneo. Interrogación del generador y se comprueba que los datos son iguales a los que se dejaron en la última revisión. Se miden los parámetros y estadísticas del MP. Medida de umbral de estimulación: El umbral es la mínima cantidad de energía necesaria para estimular la cavidad cardiaca. Una vez obtenido este parámetro se programa una salida manteniendo un margen de seguridad del 100% del voltaje medido.. Perdida de Captura Ventricular Perdida de Captura Ventricular

9 173 Medida de umbral de detección: Se va haciendo más sordo al MP, disminuyendo la sensibilidad hasta que deja de oir (detectar) la señal de la cavidad que se está midiendo. Para obtener el umbral de detección, primero disminuiremos la frecuencia hasta obtener el ritmo propio del paciente, siempre que esto no conlleve resgo para el mismo. Una vez obtenido este parámetro se deja programado a la sensibilidad adecuada. Umbral de detección de onda P Umbral de detección de onda R Inhibición del MP para comprobar el ritmo propio del paciente. Comprobar medidas: Impedancia y carga de la batería. Impedancia del Electrodo. Lectura de estadísticas.

10 Comprobamos la programación: Frecuencia mínima y máxima (si tiene biosensor). Frecuencia con imán Histéresis. Ancho de impulso. Amplitud de impulso. Periodo refractario. Sensibilidad. Parámetros del Biosensor. Polaridad de detección y estimulación. Marcapasos AAI / AAIR: Se debe añadir a lo anterior el punto de Wenckebach para ver si hay progresión a bloqueo AV, la conducción 1:1 debe estar por encima de 120 ppm. Pérdida de captura auricular, Wenckebach 150 ppm

11 175 Marcapasos VDD: Se implantan a los pacientes en los que la función sinusal está conservada y no tienen arritmias auriculares. Se realiza un ECG al paciente para comprobar ritmo espontáneo. Se miden los parámetros y estadísticas del MP. Se realizan medidas de umbral de estimulación y de detección. Inhibición del MP para comprobar el ritmo propio del paciente. Comprobar medidas: Frecuencia con imán. Histéresis. Ancho de Impulso. Amplitud de impulso. Periodo refractario. Sensibilidad. Intervalo AV. Parámetros del Biosensor. Polaridad de detección y estimulación. Cambio de modo. Impedancia y carga de la batería. Impedancia del Electrodo. Lectura de Estadísticas. Comprobamos la programación: Frecuencia mínima y máxima. En los MP VDD la frecuencia mínima programada debe ser muy baja (40/50 ppm) para evitar pérdida de sincronía auriculoventricular cuando el paciente tenga bradicardia fisiológica en las horas de descanso. Si deja de seguir a la aurícula el MP estimulará en VVI a la frecuencia mínima programada con la posibilidad de que el paciente sufra un síndrome de marcapasos. Marcapasos DDD: Estos MP tienen dos electrodos, uno en la cavidad auricular y otro en la ventricular, para mantener la sincronía AV incluso cuando hay bradicardia sinusal. Se realiza un ECG al paciente para comprobar ritmo espontáneo. Se miden los parámetros y estadísticas del MP. Se realizan medidas de umbral de estimulación y de detección. Inhibición del MP para comprobar el ritmo propio del paciente.

12 Comprobar medidas: Impedancia y carga de la batería. Impedancia del Electrodo. Lectura de Estadísticas. Comprobamos la programación: Frecuencia mínima y máxima. Frecuencia con imán. Histéresis. Ancho de Impulso. Amplitud de impulso. Periodo refractario. Sensibilidad. Intervalo AV. Parámetros del Biosensor. Polaridad de detección y estimulación. Cambio de modo. Es importante recordar que estos pacientes pueden tener una enfermedad cardiaca asociada y que debe ser controlado por su cardiólogo de zona ya que esta consulta sólo se ocupa del correcto funcionamiento del marcapasos y de las complicaciones que de ello se derivan. 176