Cómo selecciono el Dispositivo ideal para cada Paciente?

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Ramón Lagos Paz
hace 5 años
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1 Cómo selecciono el Dispositivo ideal para cada Paciente? Dr. Fernando A. Vidal Bett Unidad de Arritmia, Electrofisiología y Marcapasos

2 ..Para poder responder ésta pregunta adecuadamente debemos explicar con más detalle otras cosas.

8 ELECTROESTIMULACION CARDIACA Definición: Es una parte de la Arritmología que se encarga de: Evaluar la INDICACION del dispositivo Realizar la adecuada COLOCACION del dispositivo Realizar el SEGUIMIENTO del dispositivo eléctrico implantable (MP, TRC, CDI).

10 ELECTROESTIMULACION CARDIACA INDICACION del dispositivo: Realizar el DIAGNOSTICO adecuado, considerando: Historia natural de la patología (arritmia). Alternativa terapéutica más apropiada para el tipo de Arritmia y de paciente (seleccionando el Dispositivo ideal según el estado general, cardiopatía y enfermedades concomitantes). Los Diagnósticos diferenciales. LA INADECUADA INDICACION: PLANTEA COMPRAR UN NUEVO DISPOSITIVO Y VOLVER A LA SALA. O UN IMPLANTE INNECESARIO

11 Marcapasos Bicameral

12 ELECTROESTIMULACION CARDIACA COLOCACION del dispositivo: Equipo que realiza el procedimiento, considerar: NO sólo la Técnica quirúrgica. Entender la patología de base (ARRITMIA), para actuar en consecuencia. Ante eventualidades, considerar la mejor alternativa para el tipo de paciente. Buscar el mejor resultado Eléctrico (no anatómico) EL ERROR: PUEDE REQUERIR NUEVOS ELECTRODOS Y/O VOLVER A LA SALA, O PEOR.

14 ELECTROESTIMULACION CARDIACA SEGUIMIENTO del dispositivo: Recién después de la Cirugía, comienza a efectuarse el verdadero Tratamiento. REQUIERE CONOCIMIENTOS ESPECIFICOS: Electrofisiología y Electroestimulación Medicina Cardiología INADECUADA PROGRAMACION: IMPLICA NO REALIZAR EL TRATAMIENTO IDONEO. Riesgos: de IC, Arritmias, Embolias, Stroke y MUERTE.

15 ELECTROESTIMULACION CARDIACA SEGUIMIENTO del dispositivo: Requiere una Adecuada y Oportuna interpretación: Síntomas Clínicos referidos por el paciente Registros Electrogramas almacenados (en MP y CDI) Funcionamiento específico del Dispositivo Un ERROR: IMPLICA NO REALIZAR EL TRATAMIENTO ADECUADO, NI DIAGNOSTICOS ADICIONALES. Riesgos de IC, Arritmias, Embolias, Stroke y MUERTE.

16 ELECTROESTIMULACION. Tratamiento por Patologías BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS: (Marcapasos) Enfermedad del Nódulo Sinusal Bloqueo AV Síncope sin cardiopatía TAQUIARRITMIAS (Ventriculares) : (CDI) Arritmia Ventricular monomórfica Cardiopatía Isquémica, DAVD,etc Arritmia ventricular Polimórfica o FV MCH, Can alopatías (SBrugada, SQTL., SQTC, etc). FALLO CARDIACO AVANZADO: (CRT) Miocardiopatía dilatada+bri+fsvi baja

17 ELECTROESTIMULACION. Tipo de Dispositivos. BRADIARRITMIAS: Marcapasos Unicameral (Endo o Epicárdico, Pro MRI) Marcapasos Bicameral (Endo o Epicárdico, Pro MRI) CRT-P (Convencional o Pro MRI) TAQUIARRITMIAS: CDI Unicameral (Convencional o Pro MRI) CDI Bicameral (Convencional o Pro MRI) CDI Subcutáneo FALLO CARDIACO AVANZADO: CRT-P (Convencional o Pro MRI) CRT-D (Convencional o Pro MRI)

18 ELECTROESTIMULACION. Programación de Dispositivos. BRADIARRITMIAS: Modos de Programación: Unicameral ( VVI- VVIR AAI- AAIR) Bicameral (DDD- DDDR- VDD- DDI- DDIR- DDT-AAIR/DDDR) Otras opciones: (Cambio de modo, Terapia de FA, Terapia de Bradicardia Súbita para síncopes, Respuesta en Frecuencia) Almacenamiento de Electrogramas VERLOS. TAQUIARRITMIAS: Ventanas de Detección (TV, TVR y FV) Tipos de Terapias (ATP, Choque) FALLO CARDIACO AVANZADO: Programación ( Intérvalo AV, Intérvalo V-V, Estimulación multisitio en CRT, etc )

19 ELECTROESTIMULACION. Seguimiento de Dispositivos. (Monitoreo a Distancia Vs Control Presencial) BRADIARRITMIAS: Más rápida detección de Arritmias (FA/AA, TV) Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc) TAQUIARRITMIAS: Más rápida detección de Arritmias (TV, FA/AA) Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc Previene terapias inapropiadas y da seguridad al dispositivo) FALLO CARDIACO AVANZADO: Más rápida detección de Arritmias (TV, FA/AA) Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc Previene terapias inapropiadas) Monitoreo Hemodinámico (sugiere empeoramiento del fallo)

22 COMO SELECCIONAR Y PROGRAMAR UN MARCAPASOS? Respondiendo a un serie de Interrogantes

23 Puede Beneficiarse con la PATADA AURICULAR? Según el Ritmo de Base AURICULAR: Sinusal (DDD, VDD, AAI<>DDD, AAI) Fibrilación Aleteo (Flutter) (VVI) Ver Posibilidad de Retroconducción Ver Cardiopatía y FEVI (MCH, CP Restrictiva, MCD, CP Congénitas, etc) Antecedentes de Fallo Cardíaco

24 Tiene un Adecuado CRONOTROPISMO? Si: No requiere Respuesta en Frecuencia No: Se Beneficiaría con Respuesta en Frecuencia. Saber que sensores son los mejores.

25 Tiene TSV Intermitentes (FA/AA/TA/Otras)? Fibrilación Auricular: Necesita Cambio de MODO, y puede beneficiarse con modalidades para prevenir FA. Aleteo Auricular/Taquicardia Auricular: Necesita Cambio de Modo para Flutter. Pero en general no sugerido Cuidado pacientes jóvenes que tienen taquicardia sinusal. Cambio de modo OFF

26 Tiene FALLO DE BOMBA y FA Permanente? FEVI >45%, con conducción AV irregular : Pudiera Beneficiarse con Estimulación Ventricular, con Regularización de la Respuesta Ventricular. FEVI <45%, BRI, NYHA II-III: Puede beneficiarse con Estimulación Biventricular+ ARF de NAV.

27 Tiene Afectación Ventricular? FEVI <50% y necesidad estimada de estimulación >40%. Mas aun si Isquémico: Plantear Estimulación Biventricular (RESINCRO).

28 Tiene Bradicardia Súbita y SINCOPES RECURRENTES? Enfermedad del Seno Carotídeo, Disautonomías y/o Síncopes Neuromediados con Asistolia Significativa (casos especiales): Puede Beneficiarse con Estimulación Bicameral + Tratamiento de Bradicardia Súbita (Rate Drop).

29 Tiene Obstrucción de TSVI (MCH Obstructiva Dinámica)? MCH Obstructiva Dinámica: Puede Beneficiarse con marcapasos DDD con AV corto (además de pensar en CDI).

30 Tiene SQTL CONGENITO (tipo 2 o 3)? Con PR Normal: DDDR a lpm + Minimizar Estim. Ventr. Con Búsqueda de intervalo AV Con PR Prolongado: DDDR a lpm.

31 Tiene Enfermedad Coronaria Sintomática? Angina Crónica Estable (Clase Funcional II a IV): FC mínima a 50 lpm y con LSF 80 lpm, sin activar Respuesta en frecuencia o con respuesta lenta del sensor.

32 Es joven y/o Necesita Seguimiento con RMN? Necesita Seguimiento con Resonancia: Se beneficiaría con Dispositivos Aptos para realizar Resonancia (Catéteres y Fuente) Es joven: Evaluar estrategia de colocación, considerando el Crecimiento. Realizar seguimiento periódico (más frecuente si crecen rápido). Se podría beneficiar a lo largo de su vida con Dispositivos Aptos para realizar Resonancia (Catéteres y Fuente, o al menos Catéteres)

33 DIFICULTAD para el SEGUIMIENTO? Personas envejecidas, con dificultad para movilizarse, y/o largas distancias al sitio de control con el Especialista: Puede Beneficiarse con DISPOSITIVOS CON MONITOREO REMOTO ( Disminuye Controles Presencial, pero recibe Reoporte de controles a Distancia).

34 BRADIARRITMIAS

Heart Journal (2013)34, 2281 2329 doi:10.

35 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy European Heart Journal (2013)34, doi: /eurh eartj/eht150 Bradiarritmias. Clasificación

36 Bradiarritmias. Opción de Dispositivos

37 Síncope y BRI. Opción de Dispositivos

38 CASOS CLINICOS MARCAPASOS

39 Caso clínico 1 Paciente femenina de 74 Antecedentes: HTA, DBT tipo2, DLP, FA Portadora de MP definitivo desde Dic 2013 Refiere desde hace 6 meses episodios de mareos que empeoraron el ultimo mes

40 ECG 1 MP en Modo VVIR 72 x min Sensado: 0.30 mv Estim: 2.5 mv x 0.4 ms SOBRESENSADO VENTRICULAR (OVERSENSING)

41 Caso clinico 1 QUE DEBEMOS HACER??

42 Caso Clínico 1 EXCELENTE!!!!

43 Caso clínico 2 Paciente femenina de 45 años, deportista Portadora de MP definitivo (recambio) desde 2007 debido a BAV congénito Refiere desde hace 3 meses episodios de palpitaciones irregulares de duración variable (minutos)

44 Caso clínico 2

45 Caso clínico 2 MP en Modo DDD 50 x min Sensado A: 0.6 ; V: 2.5 V. Estim A y V: 2.5 V x 0.4 ms Impedancia A: 320 Ω, V: 740 Ω Umbral A: 1.2x 0.4 V: 0.8x0.4 Modo Switch Off IMPEDANCIA HACE 6 MESES 830 Ω

46 Caso clínico 2

47 Caso clínico 2 Episodio REAL de FA

48 Caso clínico 2 Episodio REAL de Flutter

49 Caso clínico 2 Episodio REAL de FA, Modo Switch Off

50 Caso clínico 3 Paciente femenina de 69 Antecedentes: HTA, Obesidad, DLP, ATC en 2010 con stent a DA (ECO Fey: 47%). Portadora de MP definitivo desde 2011 debido a?? Refiere desde hace 6 meses disnea progresiva Actualmente CF III y Fey: 28%

Caso clínico 3 MP en Modo DDD 60 x min Int. AV 120-160 ms Sensado A: 0.6 ; V: 2.5 V.

51 Caso clínico 3 MP en Modo DDD 60 x min Int. AV ms Sensado A: 0.6 ; V: 2.5 V. Estim A y V: 2.5 V x 0.4 ms Impedancia A: 520 Ω, V: 610 Ω Umbral A: 0.5x 0.4 V: 1.0x0.4 Modo Switch ON

52 Caso clínico 3 ECG Luego de la reprogramación adecuada para Enf. Nódulo Sinusal ECO 2 meses post reprogramación: Fey 50%

53 MUCHAS GRACIAS!!

54 MUCHAS GRACIAS!!

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