VALORACIÓN DEL PACIENTE CON MARCAPASOS EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA. Kety Maya Carrasco Instituto Hispalense de Pediatría

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David de la Cruz Belmonte
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1 VALORACIÓN DEL PACIENTE CON MARCAPASOS EN LA CONSULTA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA Kety Maya Carrasco Instituto Hispalense de Pediatría

2 MARCAPASOS: El terror del Cardiologo Pediatrico Kety Maya Carrasco

Su objetivo: Restaurar y mantener un ritmo y una frecuencia cardiaca suficientes para cubrir las necesidades metabólicas Debe poder ESTIMULAR al miocardio

3 Su objetivo: Restaurar y mantener un ritmo y una frecuencia cardiaca suficientes para cubrir las necesidades metabólicas Debe poder ESTIMULAR al miocardio (CAPTURAR) Debe saber cuándo hacerlo en función de la actividad intrínseca de ese corazón: SENSANDO Proporciona información diagnóstica acerca de El marcapasos El paciente

4 Unicameral: Bicameral : Tricameral : Bi-polar Uni-polar

Código NBG I II III IV V Cámara (s) Estimulada Cámara (s) Detectada/Sentida Respuesta a lo Sentido

= Atrio/Aurícula V = Ventrículo A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo T = Disparado I = Inhibido R = Modula

Sencillo (A o V) D = Doble (T + I) D = Doble (A +V) NBG=NASPE/BPEG Ajuste de frecuencia por actividad

5 Código NBG I II III IV V Cámara (s) Estimulada Cámara (s) Detectada/Sentida Respuesta a lo Sentido Modulación Frecuencia Estimulación Multisitio O = Ninguna O = Ninguna O = Ninguna O = Ninguna O = Ninguna A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo A = Atrio/Aurícula V = Ventrículo T = Disparado I = Inhibido R = Modula Frecuencia A = Atrio/ Aurícula V = Ventrículo D = Doble (A + V) S = Sencillo (A o V) D = Doble (A + V) S = Sencillo (A o V) D = Doble (T + I) D = Doble (A +V) NBG=NASPE/BPEG Ajuste de frecuencia por actividad física (The NASPE/BPERG Generic Pacemaker Code for Antibradyarrhythmia and Adaptive Rate Pacing and Antitachyarrhythmia Devices)

6 UNICAMERALES AOO AAI AAT La cabina VOO VVI VVT

7 VVI Estimulación Ventricular a una frecuencia de 60 ppm Mantiene la sístole ventricular pero pierde secuencia AV y cronotropismo sinusal. Puede tener cronotropismo si es VVIR

8 BICAMERALES Poltergeist VAT VDD DOO DVI DDI DDD

detecta despolarizacion ventricular se inhibe - Si el nodo sinusal funciona se

9 VDD * - Tras sensar P dispara en ventriculo tras un tiempo estimado (AV). -Si no detecta onda P dispara en ventrículo a una frecuencia determinada - Si detecta despolarizacion ventricular se inhibe - Si el nodo sinusal funciona se conserva cronotropismo por estimulación simpática - Para pacientes con aurículas sanas

10 DDD

11 DDD

12 DDD

13 DDD

14 DDD - Deben existir siempre ondas P y ondas R emparejadas, propias o inducidas - Ritmos rápidos propios inhiben el marcapasos.pr propios más cortos que AV del marcapasos - La frecuencia auricular debe estar mantenida o variable si tenemos sensores para cambio de frecuencia pero nunca elevada para la edad o el estado del paciente y NUNCA SUFRIRÁ CAMBIOS BRUSCOS - Ante una extrasístole el marcapasos se debe inhibir reiniciando el ritmo una onda P propia o del marcapasos

15 DDD

16 DDI I I * * DDD DDI

17 VOO

18 Características en el ECG - Espigas: son ondas de variable amplitud y de muy corta duración - Puede ser difícil verlas en todas las derivaciones. - los electrodos bipolares y epicárdicos dan lugar a espigas más pequeñas en el ECG - Siempre precede justamente al QRS que provoca sin línea isoeléctrica entre ellos. - ST y ondas T suelen ser discordantes con el QRS

19 Características en el ECG

20 Características en el ECG

21 Características en el ECG

22 Características en el ECG

23 Fallos del Marcapasos Debe poder ESTIMULAR al miocardio Debe saber cuándo hacerlo en función de la actividad intrínseca de ese corazón: SENSANDO Fallo en ESTIMULAR: Fallo de Captura Fallo de Salida (Exit Block) Fallo en SENSAR: Infra-Sensar Sobre-Sensar

$sin espigas y sin complejos CAUSAS: - FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado,$

24 Sobresensado Inhibición del marcapasos por eventos que el generador debería ignorar: miopotenciales (unipolares), ondas T, interferencias electromagnéticas En el ECG aparecen pausas sin espigas y sin complejos CAUSAS: - FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado, descolocado o con pérdida de aislante. - SENSIBILIDAD DEL MARCAPASOS MAL CALIBRADA. - INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS

Infrasensado El marcapasos falla en detectar ondas R u ondas P intrínsecas del paciente En el ECG vemos espigas muy cerca de complejos del paciente que no han sensado, compitiendo con el ritmo del

25 Infrasensado El marcapasos falla en detectar ondas R u ondas P intrínsecas del paciente En el ECG vemos espigas muy cerca de complejos del paciente que no han sensado, compitiendo con el ritmo del paciente Sub-Sensibilidad (?) No hay detección CAUSAS: - Agotamiento de la Batería - Sensibilidad mal calibrada - Cable descolocado/fracturado/con pérdida de aislante - Cambio en la morfologia de los complejos del paciente: IAM, cardiomiopatias, alteraciones metabólicas y algunos fármacos

26 Infrasensado

27 Fallo de Captura El estímulo eléctrico del marcapasos no inicia una despolarización auricular o ventricular, de forma mantenida o intermitente. La espiga no va seguida de ningún complejo.

28 Fallo de Captura El estímulo eléctrico del marcapasos no inicia una despolarización auricular o ventricular, de forma mantenida o intermitente. La espiga no va seguida de ningún complejo. CAUSAS: - ELECTRODOS: - precoz: Desplazamiento o perforación - semanas- primeros meses: MADURACIÓN - meses-años tras colocación: daño del electrodo. - Batería agotándose - Aumento del umbral: alteraciones electrolíticas o metabólicas, cardiomiopatiías, fármacos - Fallo en la programación.

x2 Inicial 1 2 3 4 5 10 15 Dias desde la aplicación de los

29 Maduración del electrodo Umbral de Amplitud Porous, platinized tip for steroid elution Maduración del Cable x3 x2 Inicial Dias desde la aplicación de los cables Silicone rubber plug containing steroid Tines for stable fixation

30 Bloqueo de Salida o Exit Block El marcapasos no emite ningún estímulo en miocardo. No existen espigas en el ECG.

$) No hay disparos CAUSAS: - SOBRESENSADO - FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado o descolocado - BATERIA AGOTADA$

31 Bloqueo de Salida o Exit Block Pérdida de Salida (?) No hay disparos CAUSAS: - SOBRESENSADO - FALLO EN EL ELECTRODO: desconectado, fracturado o descolocado - BATERIA AGOTADA O MARCAPASOS APAGADO O DISFUNCIONANTE - INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS

32 Taqui-arritmias por marcapasos 1.- Taquicardia mediada por marcapasos o taquicardia de asa Atracción fatal Es una taquicardia por reentrada en el que el marcapasos forma parte del circuito de la taquicardia, normalmente es la via anterógrada mientras que el impulso viaja retrógradamente a las aurículas a través del nodo AV Vamos a ver una racha de taquicardia regular y cada complejo es precedido por una espiga

33 Taqui-arritmias por marcapasos 1.- Taquicardia mediada por marcapasos o taquicardia de asa

34 Arritmias por marcapasos 2.- Respuesta ventricular rápida ante una taquicardia auricular

35 Taqui-arritmias por marcapasos 3.- Runaway o marcapasos sin freno El resplandor 1980

36 Taqui-arritmias por marcapasos 4.- Inducidas por un fallo en los sensores de actividad (R) o por desplazamiento de los electrodos DDD DDI DDD DDI

37 Pseudofallos

38 atidos de Pseudofallos Fusión/Pseudofusión Eduardo Manostijeras 1990 Latido intrínseco Intrinsic Beat Latido Estimulado Paced Beat Latido de Fusión Fusion Beat Latido de Pseudofusión Pseudofusion Beat Latidos de fusión y pseudofusión

39 Latidos de Fusión/Pseudofus Pseudofallos Latido intrínseco Intrinsic Beat Latido Estimulado Paced Beat Latido de Fusión Fusion Beat Latido de Pseudofusión Pseudofusion Beat Latidos de fusión y pseudofusión

40 Pseudofallos Histéresis Lower Rate 70 ppm Hysteresis Rate 50 ppm

41 Pseudofallos Conducción retrógrada a aurículas

42 Pseudofallos Wenckebach

43 Consejos prácticos

Consejos prácticos Matar a un ruiseñor 1962 1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.

44 Consejos prácticos Matar a un ruiseñor La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos.. AAI

45 Consejos prácticos 1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos Realizar EKG de 12 derivaciones con tira larga de ritmo - Captura cada espiga que veo? la morfologia del complejo corresponde al sitio donde está colocado hipotéticamente el electrodo? - La frecuencia cardiaca es razonable y no se evidencian cambios bruscos? - Está el marcapasos compitiendo con el ritmo del paciente? ( hay espigas cerca de ondas T?) - Si hay defecto en la estimulación sospechar sobresensado y si hay competencia pensar en infrasensado - En un paciente asintomático con EKG mostrando un marcapasos normofuncionante es extremadamente raro que tenga un problema importante

46 Consejos prácticos 1.- La revisión de un marcapasos comienza con la revisión del paciente 2.- Debemos conocer los datos más básicos del marcapasos que vamos a evaluar: modo, motivo, tiempo de uso, tipo de electrodos Realizar EKG de 12 derivaciones con tira larga de ritmo 4.- Hay aspectos importantes que no podemos valorar: estado de la batería, impedancia, revisar umbrales 5.- Mantener contacto con el equipo que colocó el marcapasos y con la casa comercial. 6.- Habrá que realizar en ocasiones Rx de tórax o analítica y siempre función ventricular con ecocardiografía.

48 Ser, en verdad, un gran médico es el amor invariable al que sufre y la generosidad en la prestación de la ciencia... con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor. Dr. Gregorio Marañón

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