POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

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1 LESIONES ATÍPICAS BENIGNAS DE MAMA EN MUJERES MAYORES DE 25 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE IMAGEN BI-RADS IV CONFIRMADOS CON ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO MD. ANA MARÍA CASTILLO ORTIZ UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN Quito, marzo de 2015

2 LESIONES ATÍPICAS BENIGNAS DE MAMA EN MUJERES MAYORES DE 25 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE IMAGEN BI-RADS IV CONFIRMADOS CON ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO EN EL PERIODO MD. ANA MARIA CASTILLO ORTIZ Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen Revisores Dr. Glenn Mena Olmedo Dr. José Rivera Buse UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN Quito, marzo de 2015 ii

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5 DEDICATORIA Con humildad y sencillez dedico este trabajo a mi adorado esposo por su amor, paciencia, comprensión y apoyo permanente. A mi adorada hija, por soportar largas horas sin mi compañía, por entender el sacrificio realizado, por ser la razón de mi existencia y motivo de superación. A mi adorada madre, por la confianza y apoyo brindado que sin duda alguna en el trayecto de mi vida me ha demostrado su amor, corrigiendo mis faltas y celebrando mis triunfos. A mi padre que aunque ya no está conmigo sé que desde el cielo me cuida y guía cada paso que doy. A mi adorada suegra, por su ejemplo de perseverancia y constancia que la caracterizan, por el valor mostrado para salir adelante y por su inmenso cariño. A toda mi hermosa y amada familia, fuente de apoyo constante e incondicional en toda mi vida y más aún en mis duros años de carrera profesional. v

6 AGRADECIMIENTO A Dios, por ser mi guía y el ejemplo más grande de amor, por protegerme durante todo mi camino y darme fuerzas para superar obstáculos a lo largo de mi vida. A la Universidad Central del Ecuador, a sus autoridades y maestros quienes han contribuido en mi formación profesional. A mi Tutor, Dr. Glenn Mena Olmedo, pilar y soporte fundamental para la realización de la presente investigación. A mi Asesor Metodológico, Dr. José Rivera Buse, por su acertada colaboración en el desarrollo del presente trabajo. A la Clínica de Mama del Hospital De Especialidades Eugenio Espejo, por todo el apoyo y las facilidades brindadas. A la Dra. Jacqueline Landeta, amiga incondicional y colaboradora esencial en el desarrollo de este tema de investigación. vi

7 ÍNDICE GENERAL DEDICATORIA... v AGRADECIMIENTO... vi RESUMEN... xv ABSTRACT... xvi INTRODUCCIÓN...1 CAPÍTULO I Planteamiento del Problema Hipótesis Objetivo General Objetivos Específicos Justificación...9 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Fundamentación teórica o bases técnicas Anatomía e Histología normal de la mama Vascularización arterial de la mama Vascularización venosa de la mama Drenaje linfático de la mama Inervación de la mama Sistema BI-RADS Aspecto Radiológico normal de la mama Recomendaciones para el rastreo mamográfico Terminología de la imagen mamaria en Mamografía de acuerdo al sistema BI- RADS Correlación entre el valor de la categoría BI-RADS, descriptores mamográficos, recomendaciones de manejo y probabilidad de cáncer Anatomía normal de mama en Ecografía Indicaciones actuales del Ultrasonido de mama vii

8 2.6.2 Terminología de la Imagen Mamaria en Ecografía Correlación entre el valor de la categoría BI-RADS, descriptores ecográficos, recomendaciones de manejo y probabilidad de cáncer Clasificación de las Lesiones Benignas de Mama Fuente: (Page & Dupont, 1990) Lesiones de Mama no Proliferativas Metaplasia Apocrina Hallazgos en técnicas de Imagen Quistes Hallazgos en técnicas de Imagen Ectasia ductal Hallazgos en técnicas de Imagen Fibroadenomas Hallazgos en técnicas de Imagen Calcificaciones Hallazgos en técnicas de Imagen Necrosis grasa Hallazgos en técnicas de Imagen Mastitis Mastitis aguda- absceso Hallazgos en técnicas de Imagen Mastitis Granulomatosa Idiopática Hallazgos en técnicas de Imagen Mastitis Crónica y Linfocitaria Hallazgos en técnicas de Imagen Lesiones Proliferativas de Mama sin Atipia Hiperplasia Ductal Hallazgos con técnicas de Imagen: Papiloma Múltiples Papilomas Hallazgos con técnicas de Imagen: Adenosis Esclerosante viii

9 Hallazgos en técnicas de Imagen: Cicatrices Radiales Hallazgos en técnicas de Imagen: Lesiones Proliferativas de Mama con Atipia Hiperplasia Atípica Hiperplasia Ductal Atípica Hiperplasia Lobular Atípica Factores de riesgo para cáncer de mama Patología mamaria benigna como factor de riesgo CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO Diseño de la investigación Población y Muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión Matriz de variables Definición y operacionalización de variables Instrumentos Seguimiento Aspectos éticos Análisis estadístico Presentación de resultados Marco administrativo Talento Humano Recurso Financiero-Presupuesto Cronograma CAPÍTULO IV RESULTADOS CAPÍTULO V DISCUSIÓN CAPÍTULO VI ix

10 CONCLUSIONES CAPÍTULO VII LIMITACIONES CAPÍTULO VIII RECOMENDACIONES Bibliografía x

11 Lista de tablas Tabla 1. Presupuesto Tabla 2. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según grupos de edad Tabla 3. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según los hallazgos encontrados en el examen físico Tabla 4. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la localización mamaria Tabla 5. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la forma de la masa en mamografía Tabla 6. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según los márgenes de la masa en mamografía Tabla 7. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la densidad de la masa en mamografía Tabla 8. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la morfología de las calcificaciones en mamografía Tabla 9. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la distribución de las calcificaciones en mamografía Tabla 10. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según asimetrías en mamografía Tabla 11. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la distorsión de la arquitectura en mamografía Tabla 12. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la localización de la lesión en mamografía Tabla 13. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el número de las lesiones focales en mamografía Tabla 14. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el tamaño de la lesión en mamografía Tabla 15. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según las características de la piel en mamografía Tabla 16. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según características del pezón en mamografía Tabla 17. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el estudio de la región axilar en mamografía Tabla 18. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el aspecto de la lesión en ecografía Tabla 19. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la forma de la lesión en ecografía Tabla 20. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la orientación de la lesión en ecografía xi

12 Tabla 21. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según los márgenes de la lesión en ecografía Tabla 22. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el patrón de ecogenicidad de la lesión Tabla 23. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según los signos ecográficos producidos por la lesión Tabla 24. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según las calcificaciones en ecografía Tabla 25. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la vascularidad de la lesión en ecografía Tabla 26. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el número de lesiones focales en ecografía Tabla 27. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el tamaño de la lesión en ecografía Tabla 28. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la localización de la lesión en ecografía Tabla 29. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el estudio de la región axilar en ecografía Tabla 30. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según la categorización BI- RADS Tabla 31. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el estudio intervencionista realizado Tabla 32. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el diagnóstico patológico específico Tabla 33. Distribución de pacientes incluidas en el estudio según el diagnóstico patológico de acuerdo al riesgo de malignidad Tabla 34. Características mamográficas y ecográficas de la Adenosis Tabla 35. Características mamográficas y ecográficas de Fibroadenoma Tabla 36. Características mamográficas y ecográficas de la Hiperplasia Ductal Moderada Tabla 37. Características mamográficas y ecográficas de la Mastitis de Células Plasmáticas Tabla 38. Características mamográficas y ecográficas de la Hiperplasia Ductal Atípica Tabla 39. Características mamográficas y ecográficas de la Mastitis Granulomatosa 118 Tabla 40. Características mamográficas y ecográficas de la Hiperplasia Ductal Leve120 Tabla 41. Características mamográficas y ecográficas del Proceso Inflamatorio Crónico Tabla 42. Características mamográficas y ecográficas de la Metaplasia Apocrina Tabla 43. Características mamográficas y ecográficas del Papiloma Tabla 44. Sensibilidad y Especificidad. BI-RADS IV A y Diagnóstico Patológico con RR Bajo xii

13 Tabla 45. Sensibilidad y Especificidad. BI-RADS IV B y C con Diagnóstico Patológico con RR ligero y medianamente aumentado Lista de Gráficos Gráfico 1. VPP de la Microcalcificaciones en BI- RADS Gráfico 2. Calcificaciones benignas Gráfico 3. Microcalcificaciones sospechosas Gráfico 4. Distribución de las Microcalcificaciones y VPP Gráfico 5. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según grupos de edad Gráfico 6. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según los hallazgos encontrados en el examen físico Gráfico 7. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la localización de la lesión mamaria Gráfico 8. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la forma de la masa en mamografía Gráfico 9. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según los márgenes de la masa en mamografía Gráfico 10. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la densidad de la masa en mamografía Gráfico 11. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la morfología de las calcificaciones en mamografía Gráfico 12. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la distribución de las calcificaciones en mamografía Gráfico 13. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según las asimetrías en mamografía Gráfico 14. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la arquitectura en mamografía Gráfico 15. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la localización de la lesión en mamografía Gráfico 16. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el número de las lesiones focales en mamografía Gráfico 17. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el tamaño de la lesión en mamografía Gráfico 18. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según las características de la piel en mamografía Gráfico 19. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según las características del pezón en mamografía xiii

14 Gráfico 20. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el estudio de la región axilar en mamografía Gráfico 21. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el aspecto de la lesión en ecografía Gráfico 22. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la forma de la lesión en ecografía Gráfico 23. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la orientación de la lesión en ecografía Gráfico 24. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según los márgenes de la lesión en ecografía Gráfico 25. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el patrón de ecogenicidad de la lesión Gráfico 26. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según los signos ecográficos producidos por la lesión Gráfico 27. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según las calcificaciones en ecografía Gráfico 28. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la vascularidad de la lesión en ecografía Gráfico 29. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el número de lesiones focales en ecografía Gráfico 30. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el tamaño de la lesión en ecografía Gráfico 31. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la localización de la lesión en ecografía Gráfico 32. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el estudio de la región axilar en ecografía Gráfico 33. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según la categorización BI-RADS Gráfico 34. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el estudio intervencionista realizado Gráfico 35. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el diagnóstico patológico específico Gráfico 36. Representación gráfica de pacientes incluidas en el estudio según el diagnóstico patológico de acuerdo al riesgo de malignidad xiv

15 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN Lesiones Atípicas Benignas de Mama en mujeres mayores de 25 años con diagnóstico de Imagen BI-RADS IV confirmados con estudio histopatológico en la Clínica de Mama del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, en el periodo Autora: MD. Ana María Castillo Ortiz Tutor: Dr. Glenn Mena Olmedo. Fecha: marzo 2015 RESUMEN Antecedentes: Las lesiones mamarias benignas pueden simular carcinoma en estudios radiológicos y es imprescindible analizarlas histológicamente para definir el diagnóstico, debiendo considerar el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer futuro. Objetivo: Determinar la prevalencia de lesiones atípicas benignas de mama en mujeres mayores de 25 años, BI-RADS IV, confirmadas con histopatología, en la Clínica de Mama del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, periodo , características mamográficas y ecográficas; y, sensibilidad (S) y especificidad (E) de estudios radiológicos utilizados en correlación con RR de desarrollar cáncer futuro. Metodología: Estudio epidemiológico retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional de serie de casos. Participaron 103 mujeres, edad promedio 48,1 años +/ Se realizó mamografía, ecografía e histopatología. La información se analizó en EPI INFO 7.0. Resultados: Patologías encontradas: adenosis, fibroadenoma, mastitis de células plasmáticas, hiperplasia ductal moderada, hiperplasia ductal leve, mastitis granulomatosa, hiperplasia ductal atípica, proceso inflamatorio crónico, metaplasia apócrina, papiloma, ectasia ductal, calcificaciones, adenoma, adenolipoma, tumor phylodes, fibrosis, adenosis esclerosante, necrosis grasa, hiperplasia lobulillar atípica. Se describieron hallazgos radiológicos de patologías prevalentes. S y E entre BI-RADS IV y asignación patológica de RR para desarrollar malignidad en lesiones mamarias benignas: BI-RADS IV A y RR bajo: S 64,5%; E 37,0%. BI- RADS IV B - C y RR ligero y medianamente aumentado: S 37,0%;E 64,50%. Conclusiones: La prevalencia de lesiones benignas atípicas de mama BI- RADS IV A, B o C es alta y variada, predominan lesiones no proliferativas (RR=1). Sensibilidad y especificidad son bajas. Palabras clave: mama, lesión, benigna, atipia, mamografía, ecografía. xv

16 ABSTRACT Background: In radiological studies benign breast lesions can mimic a carcinoma and it is essential to histologically analyze them to reach a proper diagnostic considering the relative risk (RR) of developing future cancer. Objective: To determine the radiologic findings and prevalence of atypical benign breast lesions in women over 25 years with a BI-RADS IV radiologic diagnostic, histopathologically confirmed by the Breast Specialty Clinic at Eugenio Espejo Hospital through the years , mammographic and sonographic features; and sensitivity and specificity of the radiographic studies were all used in correlation with future relative risk of developing cancer. Methodology: A retrospective, cross-sectional, descriptive and observational epidemiological study of a series of cases was performed. There were 103 women participating with an average age of 48.1 years +/ Mammography, ultrasound and histopathology tests were performed. The information was analyzed with EPI INFO 7.0. Results: Findings: adenosis, fibroadenoma, plasma cell mastitis, moderate ductal hyperplasia, mild ductal hyperplasia, granulomatous mastitis, atypical ductal hyperplasia, chronic inflammatory process, apocrine metaplasia, papilloma, ductal ectasia, calcifications, adenoma, adenolipoma, phyllodes tumor, fibrosis, sclerosing adenosis, fat necrosis, atypical lobular hyperplasia. Radiological findings of prevalent diseases were described. Sensitivity and specificity between BI-RADS IV and pathological allocation of relative risk to develop malignancy in benign breast lesions: BI-RADS IV-A is related with low relative risk with a 64.5% sensitivity and a 37.0% specifity. BI-RADS IV-B and C are related with light and moderately increased relative risk with a 37.0% sensitivity and a 53.3% specifity. Conclusions: The prevalence of atypical benign breast lesions of BI-RADS IV A, B or C classification is high and varied; there is a predominance of nonproliferative lesions (Relative Risk = 1). The sensitivity and specificity are low. Keywords: breast lesion, benign, atypical, mammography, ultrasound. xvi

17 INTRODUCCIÓN Los trastornos benignos de mama son un grupo heterogéneo de lesiones que clínica y radiográficamente abarcan todo el espectro de las anormalidades de la mama. La amplia utilización de la mamografía como método de cribado del cáncer de mama, y la progresiva implantación de programas de detección precoz en el ámbito poblacional, ha incrementado significativamente la temprana detección de lesiones mamarias. Así mismo, la ecografía es de gran ayuda, tanto para aclarar la naturaleza sólida o líquida de un nódulo detectado por mamografía como para detectar lesiones en mamas densas. La ecografía disminuye un número importante de cirugías en lesiones benignas y permite un diagnóstico histológico certero por medio de la realización de biopsias percutáneas guiadas por ultrasonido. La suma de hallazgos mamográficos y ecográficos en la mama nos permiten categorizar las lesiones mediante el sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), el mismo que nos sirve para establecer pautas en el diagnóstico y por consiguiente la actitud terapéutica adecuada del médico especialista. En las categorías BI-RADS IV y V a pesar de la variabilidad probabilística, se considera pertinente la realización de biopsia core para definir el diagnóstico de la lesión mamaria. Es importante considerar que el riesgo de cáncer de mama subsecuente a una lesión benigna está asociado a la categoría histológica en la que se clasifica la misma, dato que debe ser tomado en cuenta para decidir la conducta terapéutica adecuada y particular en cada paciente. Los profesionales del diagnóstico por imagen debemos estar familiarizados con las características radiológicas que simulan carcinoma en lesiones mamarias 1

18 benignas, su conocimiento nos permitirá sugerir un algoritmo de diagnóstico y seguimiento adecuado, evitando muchas veces procedimientos invasivos. En este trabajo se realizó una revisión bibliográfica de la presentación y descripción radiológica de las lesiones atípicas benignas de mama en pacientes categorizadas como BI-RADS IV a través de mamografía y ecografía. El análisis estadístico se ejecutó luego de la revisión minuciosa de los estudios de imagen: mamográficos y ecográficos, de pacientes con diagnóstico BI-RADS IV durante el periodo de estudio planteado y su respectiva correlación histopatológica. 2

19 CAPÍTULO I 1.1 Planteamiento del Problema Todos los tejidos de la glándula mamaria son capaces de provocar un tumor, benigno o maligno. (Barba J, 2013) El riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer de mama a partir de lesiones benignas desde el punto de vista patológico se da en base a sus características histológicas. Page y Dupont encontraron que las lesiones proliferativas con atipias tienen un RR de 4-5 para cáncer de mama, las lesiones proliferativas sin atipias tienen un RR de 1,5-2 y lesiones benignas de tipo no proliferativo no están asociadas con riesgo de cáncer de mama subsecuente. Sin embargo en un estudio de la National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) encontró una asociación significativa entre cáncer mamario y patología benigna, incluyendo la no proliferativa, describiendo un riesgo relativo de 1,6 (Dupont WD, et al., 1985) (Hartmann & al, 2005). El estudio radiológico de lesiones mamarias a través de mamografía, ecografía y resonancia magnética; la categorización de resultados y la formulación del consecuente plan de acción, se realiza por medio del sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) elaborado por el Colegio Americano de Radiología (ACR), el mismo que comprende la categoría 0 (Incompleto - Necesita evaluación adicional de imagen), I (Hallazgos normales), II (benigno), III (probablemente benigno), IV (sospechoso), V (altamente sugestivo de malignidad) y VI (cáncer conocido comprobado con biopsia). La categoría BI-RADS IV (sospechoso, debe realizarse biopsia), se reserva para hallazgos sin la clásica 3

20 apariencia de malignidad, pero que tienen un amplio rango de probabilidad de carcinoma superior a la categoría BI-RADS III. Esta categoría se subdivide en BI- RADS IV A (Baja sospecha de malignidad, VPP >2% - < 10%), BI-RADS IV B (Moderada sospecha de malignidad, VPP >10% - < 50%), BI-RADS IV C (Alta sospecha de malignidad, VPP >50% - < 95%). (ACR A. C., 2013) Existen estudios nacionales e internacionales que han investigado lesiones mamarias categorizadas como BI-RADS IV encontrando diferentes patologías benignas y malignas, entre ellos se menciona al realizado en la ciudad de México, Hospital General, año 2012, de correlación histopatológica con los hallazgos radiológicos considerando un rango de edad que osciló entre 23 y 95 años. De las 139 pacientes estudiadas, 54 pacientes tuvieron resultados negativos para malignidad (38.8%), de las cuales, 33 pertenecían al rango de edad mayor o igual a 40 años (61.1%) y 21 pacientes menores de 40 años (38.9%). En este estudio únicamente se reportan resultados histopatológicos en las pacientes menores de 40 años: 10 fibroadenomas (7.1%), 3 tumores Phyllodes (2.1%), 2 mastitis xantogranulomatosas (1.4%), 2 mastopatías fibroquísticas (1.4%), 1 papiloma intraductal (0.7%), 1 mastitis abscedada 0.7%, 1 fibrosis del estroma (0.7%) y 1adenosis(0.7%); y, 14 pacientes (9.8%) con diagnóstico de carcinoma. En relación a la categorización BI-RADS, del total de 139 pacientes, a 50 pacientes (36%) se les asignó la categoría BI-RADS IV, de las cuales, 19 se subcategorizaron como BI-RADS IV A (38%), 19 como como BI-RADS IV B (38%) y 12 como BI-RADS IV C (24%). (Torres H, 2012) En otro estudio realizado en Toluca, Estado de México, en la Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de Cancerología, Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz entre los meses Enero y Agosto del año 2013, con un total de 51 pacientes con diagnóstico BI-RADS IV y V por mamografía y ecografía y sometidos a biopsia core, se describen las patologías mamarias benignas mas frecuentes: BI-RADS 4A, 24 pacientes (47%): Fibroadenomas 41.6% (N=10), Adenosis Microglandular 25% (N=6). BI-RADS 4B, 13 pacientes 4

21 (25%): Tumor Phillodes 23% (N=3), Adenosis Microglandular 23% (N=3). BI- RADS 4C se catalogaron 4 pacientes (7.8%), los pacientes con diagnósticos de benignidad correspondieron a: Fibroadenoma atípico 10% (N=2). La sensibilidad obtenida fue alta entre el 70 y 100%, especificidad entre el 50 y 69%. VPP de 12.5%, 16% y 66% para BI-RADS IV A, B y C; y, VPN de 87.5%, 84% y 34% para BI-RADS IV A, B y C respectivamente. (Quijano, 2013) Así mismo, Flores realiza una revisión retrospectiva de las pacientes con resultado BI-RADS IV y V, a quienes se les realizó biopsia guiada por ultrasonido o estereotaxia en el departamento de Radiología e Imagen del Instituto Nacional de Cancerología (INCan), periodo mayo agosto de 2013 de la ciudad de México. En este estudio se incluyeron 232 mujeres. La edad más frecuente fue 40 a 49 años correspondiente al 32.7%. En lo que respecta a la categoría BI-RADS, 137 pacientes (59%) pertenecían a la categoría BI-RADS IV y 95 (41%) a la categoría BI-RADS V. Del total de las muestras adecuadas (230), 113 tuvieron resultado histopatológico de malignidad (49%), 85 fueron lesiones benignas (37%) y 32 pertenecían al grupo de lesiones de alto riesgo (14%), entre estas últimas destacan los cambios de células columnares con atipia arquitectural, hiperplasia ductal usual severa, la hiperplasia ductal con atipia, neoplasias papilares, adenosis esclerosante y el carcinoma lobulillar in situ. Para la categoría BI-RADS IV (135 biopsias con muestras adecuadas), 29 resultaron lesiones malignas (21.4%), 80 fueron lesiones benignas (59.2%) y 26 pertenecían a las lesiones de alto riesgo (19.2%), donde el valor predictivo positivo VPP para dicha categoría fue del (Flores, 2014) En Ecuador, en el año 2011, se registra un estudio de investigación titulado Concordancias y discordancias mamo-ecográficas vs histopatológicas de las lesiones mamarias con sospecha de malignidad en pacientes del área de clínica de mama del Hospital Eugenio Espejo en el periodo de enero a 2010 a junio de 2011, en el cual se reporta un total de 125 casos, de los cuales 62 (49,6%) correspondieron a la categoría BI-RADS IV A, 13 (10.4%) a la categoría BI- 5

22 RADS IV B y 12 (9,6%) a la categoría BI-RADS IV C. Las patologías benignas encontradas fueron: fibroadenomas 33% (25/76), cambios fibroquísticos 16% (12/76); lesión inflamatoria y quistes 5% (4/76) en cada caso; adenosis, hiperplasia ductal, hiperplasia epitelial y metaplasia apocrina 4% (3/76) en cada caso; lesión papilar 3% (3/76); ectasia ductal e hiperplasia ganglionar 1% (1/76) en cada caso; y, otras lesiones benignas 20% (15/76). Entre las lesiones sospechosas se destacó la hiperplasia ductal atípica con el 56% (5/9). (García S., 2011) Existen estudios internacionales de series de casos publicados en relación con las características radiológicas de algunas lesiones mamarias benignas investigadas en forma aislada y su correlación anatomo-radiológica, como es el caso de la mastitis granulomatosa, que se caracteriza en mamografía por presentarse como una densidad focal asimétrica o un nódulo/masa irregular y/o lobulado; en la ecografía se puede observar una masa hipoecoica irregular, de tamaño variable y con extensiones tubulares a la parte exterior de la masa que afecten al tejido celular subcutáneo o directamente a la piel. El estudio concluye que la mastitis granulomatosa es una enfermedad rara y benigna, pero simula malignidad. Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y para el diagnóstico definitivo debe realizarse estudio histopatológico. (Mariscal & al, 2012) Por lo expuesto anteriormente el propósito de esta investigación es determinar la prevalencia de las lesiones atípicas benignas de mama, sus características radiológicas (mamográficas, ecográficas) y la sensibilidad, especificidad y VPP de los estudios de imagen utilizados en esta investigación en correlacion con el riesgo relativo de desarrollar cáncer futuro en las lesiones mamarias benignas diagnosticadas en un periodo de tres años. 6

23 1.2 Hipótesis La prevalencia de lesiones atípicas benignas de mama en mujeres mayores de 25 años con diagnóstico de imagen BI-RADS IV confirmados con estudio histopatológico en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, periodo es alta y sus características radiológicas (mamografía y ecografía) son inespecíficas. 1.3 Objetivo General Determinar la prevalencia de lesiones atípicas benignas de mama en mujeres mayores de 25 años, con diagnóstico de imagen BI-RADS IV, confirmados con estudio histopatológico en la Clínica de Mama del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, en el periodo Objetivos Específicos a) Determinar la sensibilidad y especificidad diagnóstica del uso concomitante de ecografía y mamografía en las lesiones atípicas benignas de mama confirmadas a través de histopatología, en mujeres mayores de 25 años, con diagnóstico de imagen BI-RADS IV, en la Clínica de Mama del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, periodo b) Describir los signos radiológicos en mamografía y ecografía de las lesiones atípicas benignas de mama, confirmadas a través de histopatología en mujeres mayores de 25 años, con diagnóstico de 7

24 imagen BI-RADS IV, en la Clínica de Mama del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, periodo c) Establecer la frecuencia de las lesiones benignas atípicas de mama categorizadas como BI-RADS IV en estudios de Imagen en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, periodo

25 1.5 Justificación La mayoría de las lesiones mamarias clínicas o subclínicas son benignas y los estudios por imagen pueden categorizarlas de manera adecuada. El porcentaje de detección de lesiones benignas es de 56.73%, lesiones pre-malignas 15,07% y malignas de 28,20%. (Spenetti D, 2008). La introducción de la clasificación BI- RADS en los informes mamográficos, ecográficos y por resonancia magnética (RM), permiten asignar un valor predictivo de malignidad de acuerdo a criterios morfológicos bien establecidos. (Castro M, 2011). Más del 50% de todas las mujeres desarrollarán alguna forma de lesión benigna después de los 20 años. (Worsham M, 2007) Mediante la valoración del BI-RADS establecida por estudios de imagen, se ha encasillado a ciertas lesiones como de tipo benigno o con alguna tendencia a la posibilidad de ser una lesión maligna de acuerdo a ciertas características de las lesiones tanto en mamografía, ecografía y resonancia magnética. El porcentaje de sospecha establece un amplio rango porcentual comprendido entre el 2 y 50%, reflejadas especialmente en las características por imagen que orientan hacia una categorización BI-RADS IV A y IV B. (Torres H, 2012). Sin embargo existen lesiones con probabilidad del 50% al 90% de constituir una lesión maligna, como son los casos de mastitis crónica, en cuyo caso los estudios de laboratorio e imagen e incluso citológico sugieren neoplasia y que conducen innecesariamente a ablación de la glándula mamaria por lo tanto requieren estudios complementarios incluyendo histopatológico para determinar el origen de las mismas y que al ser benignas resultan atípicas por las características en estudios de imagen. (Castro M. e., 2011.) Cuando se detecta una lesión, de características tales como forma irregular y contornos espiculados en la mamografía o sombra acústica posterior y predominio del diámetro vertical en el examen por ultrasonido (US) tienen un alto valor de 9

26 sospecha. Existen, sin embargo, entidades benignas que pueden tener estas características imagenológicas en su presentación. (Castro M, 2011) El valor diagnóstico de la ecografía y la mamografía en pacientes con lesiones de mama señala una sensibilidad de la mamografía de 96%, con especificidad de 74%, valor predictivo positivo (VPP) de 87% y valor predictivo negativo (VPN) de 93%; para ultrasonido la sensibilidad de 84%, especificidad: 76%, VPP: 94% y VPN 48%. (Cuevas & etal, 2007). En otro estudio del 2012 se menciona que la sensibilidad de la ecografía y mamografía es 97.61% y 97,83% respectivamente, la especificidad esta 91,49% para la ecografía y 83,61% para la mamografía, y el valor predictivo positivo es de 77,36% para la ecografía y 81,82 % para la mamografía. (Maita F, 2012). La sensibilidad de la resonancia magnética (RM) para la detección del cáncer de mama es muy alta, siendo el valor de 90% el reportado en la mayoría de los estudios. Sin embargo, con respecto a la detección del carcinoma ductal in situ (CDIS), la sensibilidad de la RM varía entre 40% y 100%. La especificidad de la RM reportada es de 37% a 100%. Esta relativa baja especificidad es una desventaja y se han propuesto rigurosos criterios para la interpretación de las imágenes. (Perez I, 2012) En relación a la biopsia core de lesiones mamarias se establece una sensibilidad 88%, especificidad 100%, VPP 100%, VPN 85% y exactitud diagnóstica 93% para el diagnóstico de cáncer. (Olivares & al, 2005) El resultado histopatológico de las lesiones mamarias sometidas a biopsia nos permite decidir con certeza la conducta terapéutica a realizar, considerando el riesgo relativo (RR) de desarrollar cáncer a futuro. Este criterio se maneja en base a la clasificación de las lesiones benignas de la mama DL Page y WD Dupont para cada uno de los grupos, de tal forma que si el resultado corresponde a cambios no proliferativos como adenosis, quiste y metaplasia apócrina, ectasia 10

27 ductal, hiperplasia epitelial leve del tipo usual, el RR=1; en el caso de la enfermedad proliferativa sin atipias como la hiperplasia moderada o florida de tipo usual, papiloma, adenosis esclerosante el RR=1.5-2; y si se trata finalmente de una enfermedad proliferativa con atipias como es el caso de la hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobulillar atípica, el RR=4-5. (Dupont W, 1985) El presente trabajo se desarrolló en el servicio de Clínica de Mama de Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, considerando que se trata de una Unidad de Salud de referencia nacional, debidamente equipada, con atención de Imagen de tercer nivel, que dispone de personal especializado en el diagnóstico de la patología mamaria. El archivo de mama que reposa en esta Clínica es uno de los más completos y organizados con los que contamos en el país. He considerado el grupo etario de mujeres mayores de 25 años basándome en los registros estadísticos actuales donde se señala el aumento de cáncer de mama en mujeres jóvenes por debajo de los 40 años, edad en donde recién se inicia el screening mamario. Siendo además el cáncer de mama en mujeres jóvenes mucho más agresivo que en los grupos etarios más frecuentes como son de 50 años o más, se considera un verdadero reto, pues un diagnóstico precoz se asocia a un mejor pronóstico. (Castillo & al, 2013) El diagnóstico por imagen (mamografía y ecografía) se lo realizó en base a la categorización BI-RADS establecido por el American College of Radiology (ACR) y aceptado universalmente para el estudio de la mama. La categoría BI RADS IV y sus subcategorías A, B y C, como tema de la presente investigación, incluye lesiones mamarias sospechosas de malignidad en diferente grado, siendo la subcategoría BI-RADS IV A la de menor probabilidad de malignidad, la subcategoría BI-RADS IV B mediana probabilidad de malignidad y la BI-RADS IV C alta probabilidad de malignidad; la conducta establecida por el Colegio Americano de Radiología es la comprobación citológica o histopatológica. 11

28 No se incluyeron estudios de RM en la población estudiada debido a que no todas las pacientes se realizaron este examen, además no se ha demostrado que la RM aumente los valores estadísticos de sensibilidad y VPP de las lesiones BI-RADS IV, por lo que en esta categtoría es impescindible el análisis histopatológico; también se debe considerar que este estudio fue realizado en un hospital público donde se tienen que optimizar los recursos de diagnóstico por imagen. En este contexto, es de gran importancia determinar la situación de las Lesiones Atípicas Benignas de Mama en Ecuador, comenzando por una de las Clínicas Especializadas en Mama más grandes del país. Pretendo establecer la prevalencia de las Lesiones Atípicas Benignas de Mama en pacientes con categoría BI- RADS IV, caracterizarlas radiológicamente en base al examen de mamografía y ecografía utilizados y diferenciarlas de acuerdo al riesgo relativo de desarrollar cáncer futuro. 12

29 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la Investigación Las neoplasias de la mama tienen una caracterización clínico-imagenológica y un comportamiento biológico extremadamente heterogéneo, en parte por la variedad de tejidos implicados en la génesis de las lesiones epiteliales, mesenquimales y mioepiteliales, por otra parte por la composición genética de cada tipo histológico, las neoplasias epiteliales son las más frecuentes. El conocimiento de las formas morfológicas in situ e invasiva, en los diferentes tipos histológicos se han agregado a las diferentes características moleculares para ayudar a las estrategias de tratamiento local y sistemático. (Stavros, 2006) La patología mamaria presenta un amplio abanico de posibilidades que van desde las lesiones benignas de características sub clínicas o manifiestas con dolor mamario premestrual hasta grandes tumores no cancerosos; y, una amplia gama de neoplasias malignas. En el mundo aparecen aproximadamente casos cada año y una de cada ocho mujeres padecerá cáncer de mama en su vida y una de cada treinta muere por esta enfermedad. (Pedrosa, 2000) Desde principios del siglo XIX se conoce que la enfermedad mamaria benigna puede ser un precursor del cáncer y por estudios más recientes, que algunas 13

30 lesiones, en particular hiperplasias y carcinomas in situ, pueden preceder al carcinoma invasivo. (González & etal, 2002) Las lesiones benignas de mama constituyen un amplio grupo de enfermedades con características clínicas, diagnósticas y de tratamiento propias. La mayor preocupación ante la aparición de estas lesiones es su asociación con la patología maligna de mama, existiendo un aparente continuo histológico entre ellas (modelo lineal de progresión), por lo que entender el riesgo de cáncer de mama asociado en cada una de ellas es crucial para el manejo clínico posterior de la mujer. (Aznar & al, 2009) 2.2 Fundamentación teórica o bases técnicas En los años sesenta se inicia el uso de la mamografía análoga y por 40 años fue el único método de tamizaje para cáncer de mama. (Palazuelos G, 2014) La mamografía (MG) es el único método efectivo de tamizaje para cáncer de mama que ha demostrado disminuir la mortalidad hasta en un 30% (Baines CJ, 1990). Es un método accesible, de bajo costo y con bajas dosis de radiación. Sin embargo, en el 10 al 30% de los casos el cáncer no es visualizado en MG. La MG es útil, pero no suficiente. El ultrasonido, en conjunto con la mamografía puede aumentar la detección de cáncer, en especial en mujeres con alto riesgo y con senos densos (Palazuelos G, 2014) (Berg WA, 2008) La naturaleza bidimensional de la MG tiene como consecuencia la sobreposición de imágenes, lo cual es un desafío para los radiólogos y es la principal causa de solicitud de métodos diagnósticos complementarios (compresión focal, magnificación, ultrasonido y resonancia magnética) para establecer el diagnóstico definitivo. La sobreposición de imágenes puede dar como resultado falsos positivos y falsos negativos. Esta situación es todavía más crítica en los casos de 14

31 mamas densas, que, además de ser una dificultad diagnóstica, tienen un riesgo relativo de 5 para desarrollar cáncer de mama (Warner E, 2011) y un riesgo relativo de 7 para cáncer de intervalo. (Boyd NF, 2007) La alta densidad mamaria disminuye la sensibilidad de la mamografía. En general, la sensibilidad del método está entre 70-90%; sin embargo, en seno denso disminuye a 30-48%. (Hooley RJ, 2012) Buscando superar estos limitantes, la tecnología en mamografía evolucionó. En el 2000, la FDA (Food and Drug Administration) aprobó la mamografía digital en sus dos componentes: mamografía digital indirecta o digitalizada (CR, por sus siglas del inglés computer radiology) y mamografía digital directa de campo completo (DR, por sus siglas del inglés digital radiology). (FDA, Accreditation/Certification Options for Facilities Utilizing a 3D System with either 2D FFDM Images or 2D Images Generated from the 3D Image Set (i.e., 2D Synthesized Images). Mammography quality standards act and program.) En pacientes con tejido mamario heterogéneo y denso la sensibilidad de la MG digital es mayor (78%) sobre la análoga (51%), con valores estadísticamente significativos (Pisano E, 2005). La tasa de detección de cáncer también es alta para la mamografía digital 0,71% frente a 0,66% en la mamografía análoga. (Séradour B, 2014) En 2011 la FDA aprobó la tomosíntesis para uso en tamizaje para el cáncer de seno (FDA, 2011). Esta fue desarrollada para mejorar la sensibilidad y especificidad de la mamografía. La tomosíntesis es una herramienta complementaria de la mamografía digital directa de campo completo y se diferencia de la MG convencional básicamente por un tubo móvil de rayos X que hace múltiples disparos de bajas dosis de radiación, los cuales posteriormente son reconstruidos con algoritmos similares a los de la tomografía en cortes de 1 mm. (Palazuelos G, 2014) 15

32 El uso de ultrasonido para examinar la mama se inicia desde 1951, desde entonces, la tecnología del ultrasonido ha mejorado significativamente. La ecografía es ampliamente utilizada en la caracterización de las lesiones mamarias detectadas mamográfica o clínicamente así como en la orientación para los procedimientos intervencionistas. (Noor M, Role of Ultrasonography in Breast Cancer Imaging, 2009) En los últimos 10 años el ultrasonido ha experimentado avances importantes. Se ha mejorado significativamente la resolución axial y de contraste de las imágenes, al utilizar transductores de alta frecuencia que van desde 7.5Mhz hasta 15Mhz y con sistemas de imágenes; armónica, Doppler Color, PowerDoppler, 3D (tridimensional), elastografía, así como el uso de los nuevos ecorrealzadores.actualmente la ecografía puede caracterizar lesiones benignas y malignas, es muy confiable en pacientes con mamas densas y es la modalidad primaria para la evaluación de masas palpables en mujeres menores de 30 años. La caracterización entre lesiones benignas, indeterminadas o malignas mediante ecografía demuestra una sensibilidad del 98.4% y una especificidad de 67.8%. (Diaz H, 2007) La Resonancia Magnética (RM) de mama es una técnica de imagen que se ha ido incorporando paulatinamente a la práctica clínica diaria del radiólogo de mama desde Existen indicaciones específicas que validan la utilización de la técnica en el estudio de la mama. (Chervenak F, Chervenak J, 2007) La sensibilidad de la RM para la detección del cáncer de mama es muy alta, siendo el valor de 90% el reportado en la mayoría de los estudios. Sin embargo, con respecto a la detección del carcinoma ductal in situ (CDIS), la sensibilidad de la RM varía entre 40% y 100%. (Pérez I, 2012) La especificidad de la RM reportada es de 37% a 100%. La baja especificidad mejora con el análisis detallado de las características morfológicas de las lesiones con secuencias de 16

33 alta resolución espacial y también con los datos dinámicos derivados de patrones cinéticos, adicionando la información molecular (espectroscopía) y densidad celular (difusión). (Tozaki M, 2009) La Mamografía con Emisión de Positrones (PEM) es un estudio de alta resolución empleado desde 1993, especializado en imágenes moleculares de la glándula mamaria. Se basa en la utilización de 2-deoxi-2-(18F) FlouroD-Glucosa más conocido como FDG, un emisor de positrones análogo de la glucosa que detecta alteraciones metabólicas dentro de las células tumorales. PEM demostró una sensibilidad de 91 %, una especificidad de 93%. (Velázquez M, 2013) 2.3 Anatomía e Histología normal de la mama Las mamas son glándulas sudoríparas apócrinas modificadas de origen ectodérmico, susceptibles a estímulos neurohormonales, cuya función principal es la producción de la leche para nutrir al recién nacido. Están situadas en la parte anterior del tórax, sobre los músculos pectorales, a la altura del tercer y cuarto arco costal. Su límite medial está dado por el margen lateral del esternón y su límite lateral por la línea axilar anterior. (Aguillar V, 2010). El tejido mamario puede extenderse hasta la axila y hasta el tejido subcutáneo de la pared abdominal. (Cardeñosa G, 1955). La mama es una estructura glandular compuesta de tejidos fibrosos que la rodean y la atraviesan. Está completamente encapsulada por una fascia subcutánea, la cual se divide en fascia superficial y profunda, e involucra los elementos estromáticos, epiteliales, y glandulares. (Aguillar V, 2010) El parénquima se divide en 15 a 20 lóbulos de glándulas túbulo acinares ramificadas. La unidad histopatológica básica es la unidad terminal ducto lobulilllar, constituida por el conducto terminal extralobular y lóbulo (ducto terminal 17

34 intralobular y conductos o acinos). Cada lóbulo de la glándula mamaria finaliza en un conducto galactóforo. (Bauab S, 2010) Los conductos y los lóbulos están revestidos por una capa de células epiteliales cúbicas o cilídricas. Aquí también se encuentra una capa de células mioepiteliales cuya función es contraerse y facilitar la movilización de secreciones. El revestimiento mioepitelial está envuelto por la membrana basal. (Bauab S, 2010) El espacio retromamario está formado por tejido adiposo, llamado bolsa adiposa de Schassagnac y separa la glándula mamaria del plano muscular en la pared anterior del tórax. (Aguillar V, 2010) La areola está localizada en la parte central de la mama, aquí se encuentran entre 10 y 15 diminutos nódulos subcutáneos llamados tubérculos de Morgagni. Durante la lactancia estos reciben el nombre de tubérculos de Montgomery, cuya función es aumentar la lubricación y facilitar el flujo de la leche.la papila mamaria o pezón tiene una forma cilíndrica en su vértice se encuentra de 15 a 20 conductos galactófaros. (Kopans D, 1999) Vascularización arterial de la mama La vascularización arterial se realiza principalmente por las ramas de la arteria mamaria externa que nace de la arteria axilar y por las ramas perforantes de la mamaria interna que nace la de primera porción de la arteria subclavia. Un pequeño abastecimiento sanguíneo proviene de la rama pectoral de la arteria toracoacromial y de las arterias intercostales. (Aguillar V, 2010) Vascularización venosa de la mama Existe una vascularización venosa superficial (longitudinal y transversal) y profunda. Las venas subcutáneas superficiales de la mama se encuentran debajo 18

35 de la fascia superficial. La vascularización venosa superficial longitudinal converge hacia la región supraesternal y desemboca en la veas superficiales del cuello y en las venas yugulares anteriores. La vascularización venosa transversal converge hacia el borde externo de la mama, continúa por el plano profundo hasta unirse con los vasos perforantes que atraviesan la pared torácica y desembocan en las venas mamarias internas. Las venas profundas más importantes son: ramas perforantes de la vena mamaria interna, vena axilar y venas intercostales. (Bauab S, 2010) Drenaje linfático de la mama La mama posee cuatro plexos linfáticos: plexo cutáneo, plexo subcutáneo, plexo fascial(fascia del musculo pectoral mayor), y plexo glandular. El drenaje profundo y superficial se realiza por medio de los vasos linfáticos eferentes laterales y mediales hacia los linfonodos, los mismos que se encuentran organizados en seis grupos: mamario externo, escapular, axilares, centrales, infraclaviculares e interpectorales; otros grupos de linfonodos regionales son: mamario interno y supraclaviculares. (Macéa J, 2006) El principal drenaje linfático de toda la mama se dirige a la axila. Los linfonodos axilares se dividen en tres niveles: I (se encuentran en el margen lateral del músculo pectoral menor), II (por debajo del músculo pectoral menor) y III (desde la región medial y superior del músculo pectoral menor hasta la clavícula). (Bauab S, 2010) El ganglio centinela, se llama así porque se ha demostrado que existen uno o dos ganglios en los que el drenaje linfático se realiza en primer lugar. (Bland, 2007) Inervación de la mama 19