dr. luis tisné brousse

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1 ISSN Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente dr. luis tisné brousse Vol 4, N 1. Año 2009

2 ISSN Revista Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente dr. luis tisné brousse Vol 4, N 1. Año 2009

3 ISSN REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE REV. OBSTET. GINECOL. - H OSP. S ANTIAGO O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE F UNDADA EN EL AÑO 2006 Profesor Dr. Luis Tisné Brousse ( ) Director Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse Sub Director Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Director de Revista Editor Jefe Comité Editorial Dra. Andrea Poblete Saa Dr. Waldo Osorio Catalán Dr. Patricio Gayán Barba Dr. Patricio Gayán Barba Dr. Jorge Varas Cortés Dr. Jorge Tisné Torreblanca Dr. José Lattus Olmos Dr. Sócrates Aedo Monsalve Dr. Ricardo Benítez Molina Dr. Italo Campodónico Garibaldi Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono E mail: drjorgevaras@gmail.com Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 3

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5 INDICE VOL 4 Nº 1 ABRIL 2009 EDITORIAL Sócrates y Mayéutica Dr. Jorge Varas C. 7 ARTÍCULO ESPECIAL Nuevo Reglamento de Certificación de médicos especialistas Dr. Patricio Gayán B. 9 en Chile. Un traspié con historia y un acuerdo adecuado ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Aspectos clínicos, manejo y evolución del carcinoma Dr. Clemente Arab E. 12 seroso papilar de endometrio Dr. Miguel Celis M. Dr. Rodrigo Carvajal G. Dra. Karen Junemann U. Dra. Bárbara Aguilera R. Dr. Patricio Cisterna C. Dr. Patricio Olfos G. Pacientes con síndrome de ovario poliquístico Dr. Cristián Herrera G. 18 hiperandrogenémicas y normoandrogenémicas. Dr. Rodrigo Carvajal G. Dr. Arnaldo Porcile J. Cáncer de mama en el hombre: Experiencia del Dra. Karen Rojas R. 24 Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Dra. Andrea Osorio O. Dra. Paula Escobar O. Dr. Alonso Uribe O. Dra. Fancy Gaete V. CASOS CLÍNICOS Análisis del control y tratamiento de paciente con Dr. Ramón Almuna V. 28 púrpura trombocitopénico idiopático crónico Dra. Emilia Zamora G. activo y del recién nacido con trombocitopenia severa inmune neonatal pasiva Inyección local de corticoides, alternativa de tratamiento Dr. Ramón Almuna V. 34 para el síndrome del túnel carpiano durante el embarazo Dr. Juan Tenorio N. Int. José Manuel Matamala C. Anticuerpos Irregulares Anti E Dr. Ramón Almuna V. 37 Dr. Rodrigo Carvajal G. 5

6 Talasemias y embarazo: Caso clínico y revisión de la Dra. Angélica Díaz R. 42 literatura Dra. María E. Urrutia E Dr. Andrés Roos T. Int. Grace Lagos R. Mioma uterino y embarazo: Un caso de miomectomía Dra. Angélica Díaz R. 46 durante el embarazo y revisión del tema. Dra. Paula Vanhauwaert S. Dr. Juris Liepins B. Dr. Eduardo Faúndez P. Dra. Fancy Gaete V. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Resultados de la vigilancia en infecciones intrahospitalarias, ECI. Ana M. Demetrio R. 52 Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, año 2008 Dr. Jorge Varas C. Higiene de manos y resistencia bacteriana a los ECI. Ana M. Demetrio R. 61 antibióticos Dr. Jorge Varas C. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Trauma obstétrico. Parálisis braquial obstétrica Dr. José Lattus O. 66 Dra. Daniela Pesse B. Gases en cordón umbilical Dra. Ximena Alegría P. 78 Int. Magdalena Cerda P. NOTA ESTADÍSTICA Docimasia de Hipótesis Dr. Sócrates Aedo M. 82 NOTA HISTÓRICA Recordando al Profesor Dr. Luis Tisné Brousse Dr. José Lattus O. 85 CRÓNICA 89 6

7 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 7-8 EDITORIAL Sócrates y Mayéutica Sócrates, filósofo griego, precursor de Platón y Aristóteles, nació en Atenas donde vivió a fines del siglo V a C. Fue hijo de Sofronisco, de profesión cantero y de Fainarate comadrona o partera. Fue el verdadero iniciador de la filosofía en cuanto le dio su objetivo primordial de ser la ciencia que busca en el interior del ser humano. La base de sus enseñanzas fue la creencia en una comprensión objetiva de los conceptos de justicia, amor y virtud y el conocimiento de uno mismo. Su inconformismo lo impulsó a oponerse a la ignorancia popular y al conocimiento de los que se decían sabios. Comenzó así su búsqueda, preguntando y conversando con aquellas personas a quienes la gente consideraba sabias, pero se dio cuenta de que en realidad creían saber más de lo que realmente sabían. Su mérito más grande fue crear la Mayéutica, método inductivo que le permitía llevar a sus alumnos a la resolución de los problemas que se planteaban, por medio de hábiles preguntas cuya lógica iluminaba el entendimiento. Sócrates se refería a ella: Mi arte es, en general, como el de las parteras, la única diferencia es que mis pa cientes son hombres, no mujeres y que mi trato no es con el cuerpo sino con el alma, que está en trance de dar a luz. Sócrates desarrolló un método práctico basado en la dialéctica, en el diálogo, en la conversación, en que a través del razonamiento inductivo se espera alcanzar la definición universal de los términos objeto de investigación. Dicho método constaba de dos fases: la ironía y la Mayéutica. En la primera fase el objetivo fundamental es, a través del análisis práctico de definiciones concretas, reconocer nuestra ignorancia y desconocimiento de la definición que estamos buscando. Sólo reconocida nuestra ignorancia ( solo sé que nada sé ) estamos en condiciones de buscar la verdad. La segunda fase o arte de dar a luz, consiste en la búsqueda de esa verdad, de esa definición universal, ese modelo de referencia para todos nuestros juicios morales, mediante preguntas de modo tal que la otra persona llegue a descubrir la verdad por sí mismo. La dialéctica socrática irá progresando desde definiciones incompletas o menos adecuadas a definiciones más completas o más adecuadas, hasta alcanzar la definición universal. Todo parece indicar que la intencionalidad de Sócrates era práctica: descubrir aquel conocimiento que sirviera para vivir, es decir, determinar los verdaderos valores a realizar. En este sentido la ética socrática es llamada intelectualista : el conocimiento se busca estrictamente como un medio para la acción. De tal modo que si conociéramos lo bueno, no podríamos dejar de actuar conforme a él; la falta de virtud en nuestras acciones será identificada con la ignorancia y la virtud con el saber. Sócrates exhorta a sus discípulos a la virtud porque ésta es el bien supremo para el ser humano, sin la cual no podemos ser felices. Para él no existe felicidad sin virtud, siendo ésta la condición necesaria y suficiente para la felicidad. Su crítica de la injusticia en la sociedad ateniense le costó su procesamiento y sentencia de muerte absolutamente injusta. La importancia de Sócrates ha sido tan grande que, después de su muerte se convirtió en símbolo de honestidad filosófica y ética, de cuya figura han querido apropiarse las más diversas corrientes de pensamiento. 7

8 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 7-8 Sócrates murió porque no aceptó conformarse con la ignorancia humana y porque incentivó a sus semejantes a hacer lo mismo, a cuestionarse, perfeccionarse, nunca conformarse. Es incómodo un hombre que se cuestiona y lo es aún más aquel que no está satisfecho con modelos sociales y culturales vigentes y los enfrenta con hidalguía. Sin embargo es este tipo de persona, que con abnegación y sobre todo humildad conduce a un grupo humano a nuevos niveles de comprensión de sí mismo y del mundo. Junto a su célebre solo sé que nada sé, de profundas connotaciones científicas, también legó su conócete a ti mismo de marcada orientación moral y ética. La enseñanza de Sócrates no deja indiferente ni pasa inadvertida. A partir de ella se genera un tipo de educación que no consiste sólo en entregar conocimientos del profesor al alumno en forma pasiva teniendo este último la obligación de absorber todo lo que se le enseña, como si no tuviera capacidad de razonar, argumentar o contraargumentar y de ello se olvidan varias casas de estudio. Muy por el contrario el método socrático permite mediante el diálogo y la comunicación que el maestro guíe al discípulo de manera tal que éste descubra el conocimiento por sus propios medios. Es el arte de enseñar, de aprender, de hacer. Es como muchos hemos aprendido el arte de vivir la medicina, mediante el diálogo constructivo con nuestros maestros. Además relaciona el hacer el bien, el conocimiento y el saber con la virtud y el mal con la ignorancia, lo cual constituye un desafío extraordinario y una gran motivación que impulsa al estudio permanente, ya que mientras más se aprende es posible darse cuenta de lo mucho que falta por saber, lo que inevitablemente conduce al actuar con humildad y rechazar la soberbia no pocas veces vista en algunos que creen saber. Relaciona de manera brillante el nacimiento de un ser humano, del cual nuestra especialidad forma parte, con el nacimiento o el dar a luz el conocimiento que buscamos el cual se encuentra en el interior de cada uno de nosotros y al cual es posible acceder mediante el proceso creado por él. Lo primero que se debe reconocer es que sé nada respecto a lo que quiero saber, que estoy dispuesto a aprender y a buscar el conocimiento dentro de mí, único lugar en que se encuentran las respuestas. Sócrates ayudaba a buscar respuesta a grandes interrogantes como virtud, justicia, amor, sin embargo su método es aplicable a preguntas e inquietudes personales tanto en lo profesional como en lo cotidiano o en todo aquello que en algún momento nos aqueja o preocupa. De acuerdo a su premisa, es en el interior de cada persona donde se encuentra la respuesta a muchas interrogantes, por tanto la Mayéutica constituye una forma de crecimiento personal. El ejercicio permanente de reconocer lo poco que sé, meditar de manera reflexiva y creativa, permiten comprender lo externo, lo intangible, así como también entender a los demás. A partir de esa conexión íntima consigo mismo, pueden formarse criterios claros, ideas constructivas y bien intencionadas, que puedan compartirse con personas de igual forma de pensar y actuar. Así entonces el conocimiento se transforma en acción, para actuar mejor y ayudar a que los demás lo hagan de igual manera. En este proceso no hay lugar para la mezquindad, se comparte lo aprendido y se ayuda del modo más sencillo a que otros descubran lo bueno que existe en su interior. Sus palabras y actitudes llegan hasta nosotros dos mil quinientos años más tarde para ayudar a las personas a ser más dignas, más virtuosas y menos ignorantes y nos enseña a vivir mejor y a seguir cuestionando. De esta manera se ha ido generando el quehacer de nuestra Revista. Mediante el diálogo, la comunicación, la discusión constructiva, hemos logrado en primer lugar reconocer lo poco o nada que sabíamos o que sabemos. Sin embargo, cada uno ha puesto lo mejor de sí, ha vivenciado el método socrático de dejar salir lo que estaba, por decirlo de alguna manera, dormido, esperando ver la luz, lo que se ha concretado en las numerosas publicaciones de los más diversos autores. El proceso continúa, no se detiene. Ya son muchos los que han descubierto lo grato que resulta sacar a la luz tantas experiencias clínicas vividas junto a nuestras pacientes en nuestro Hospital, la importancia de darlas a conocer, de compartirlas, de difundirlas, para que otros aprendan a partir de ellas. Y se realiza sin vanidad, sin afán de lucro, sin reconocimientos de cualquier índole y sin horario destinado expresamente para hacerlo. Lo hacemos porque cuando se consigue aunque sea mínimamente encontrar respuestas, generar diálogo constructivo con nuestros pares, maestros y alumnos, cuando la dialéctica genera acción como lo logrado mediante la Revista de Obstetricia de Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, que salió a la luz hace ya cuatro años, una suerte de alegría íntima nos ilumina diciéndonos que en nuestro libre albedrío, elegimos la opción y el camino correcto. Dr. Jor ge Varas Cortés Editor Jefe 8

9 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 9-11 ARTÍCULO ESPECIAL Nuevo reglamento de certificación de médicos especialistas en Chile. Un traspié con historia y un acuerdo adecuado Dr. Patricio Gayán Barba 1 La formación de pregrado y postgrado en la profesión médica ha sido una preocupación constante de las Universidades que imparten la carrera y la necesidad de aunar criterios y de regular y vigilar permanentemente la calidad de esta formación llevó, entre otros objetivos, a la formación de la Asociación de Facultades de Medicina de Chile (ASOFAMECH) entidad que ha acreditado centros formadores y programas de formación desde hace décadas, dándole la seriedad que corresponde a la condición de Especialistas y Subespecialistas en nuestro país, ejemplo para otras profesiones universitarias y con reconocimiento en América Latina. En 1984, se constituyó la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM) con representantes en su Directorio de la Academia de Medicina de Chile, Sociedades Científicas, ASOFAMECH, Colegio Médico de Chile A.G. y Ministerio de Salud. A la fecha actual se han certificado más de médicos, tanto por programas universitarios acreditados, cuya certificación es sin mayores trámites, como por programas de formación en el extranjero y adiestramiento en práctica, en cuyo caso rinden exámenes teóricos, tomados por los diferentes Comités, y prácticos en centros formadores docente asistenciales. Como integrante del Directorio de CONACEM, desde su formación, año 1984, ha existido un representante del Ministerio de Salud, con derecho solo a voz en las votaciones que deciden los puntos trascendentales que se discuten en el seno del mismo. Desde hace cerca de 2 años, se sabía que el Ministerio de Salud había enviado a la Contraloría General de la República, un proyecto de Reglamento con respecto a la Certificación de Especialistas en nuestro país. En la preparación de dicho reglamento, tanto CONACEM, como ASOFAMECH, Colegio Médico, las Sociedades Científicas y la Academia de Medicina, organismos que si bien no tuvieron participación en su redacción, hicieron ver al Ministerio, por escrito y en distintas reuniones, su posición frente al borrador del mismo y solicitaron cambios en su redacción que dieran garantía en el sentido que tanto para los médicos especialistas certificados por las Universidades mediante programas acreditados, como los profesionales certificados como especialistas por CONACEM, tuvieran en él el justo reconocimiento de su condición y, junto a ello, se eliminara la posibilidad de que una comisión ministerial pudiera también certificar especialistas, como se proponía en dicho proyecto. Finalmente, el reglamento fue enviado a Contraloría el 14 de febrero de 2007 y su texto no fue dado a conocer a estas organizaciones médicas. En el plazo de casi dos años que el reglamento estuvo en la Contraloría, con algunas idas y venidas por objeciones a su contenido, se consultó en repetidas oportunidades al representante de dicho Ministerio en el Directorio de CONACEM, Dr. Jorge Carabantes, acerca de los pormenores de dicho proyecto y nunca obtuvimos una respuesta categórica y clara a nuestras interrogantes. Grande fue nuestra sorpresa cuando supimos que el día 6 de noviembre de 2008, se había publicado en el Diario Oficial el Decreto Supremo Nº 57, con firmas de la Presidenta de la República y de las Ministras de Salud y Educación, titulado como: REGLAMENTO DE CERTIFICACION DE LAS ESPE- CIALIDADES Y SUBESPECIALIDADES DE LOS PRES- TADORES INDIVIDUALES DE SALUD Y DE LAS 1 Presidente CONACEM 9

10 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 9-11 ENTIDADES QUE LA OTORGAN, con un texto muy diferente al borrador que se había mostrado antes de su envío a Contraloría. Este Decreto, en su articulado definitivo, establece las especialidades y subespecialidades a certificar en el campo de la Medicina y la Odontología, la reglamentación y condiciones que deberán tener las entidades certificadoras y la obligación que tendrá la Superintendencia de Salud en el sentido de mantener un registro actualizado de los prestadores certificados y de las entidades certificadoras. Este registro será público y estará permanentemente disponible en la página de internet de la Superintendencia como se expresa en dicho Reglamento. Hasta aquí todo bien y conforme a lo establecido en una ley anterior, la Nº y publicada el 17 de noviembre del año 2006 por el Ministerio de Educación, cuyo título es: ESTABLECE UN SISTEMA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA EDUCACIÓN SUPERIOR. En esta ley, muy completa y detallada, se creó, entre otras instancias, la Comisión Nacional de Acreditación y la reglamentación que la rige. Lo problemático es el articulado transitorio de este Decreto Supremo, especialmente el artículo transitorio Nº 2, que establece lo siguiente: Durante el plazo de siete años a partir de la publicación en el Diario Oficial de este Decreto, se reconocerán como certificadas las especialidades o subespecialidades referidas en este Reglamento, respecto de aquellos profesionales que, a la fecha de esta publicación, se encuentren en alguna de las situaciones descrita s a continua ción: 1. Quienes posean un título o grado académico otorgados por una Universidad del Estado o reconocida por éste. 2. Quienes posean un certificado extendido por CONACEM o por la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Odontológicas (CONACEO) Quienes mantengan un convenio vigente con el Fondo Nacional de Salud para la atención en Modalidad de Libre Elección y en él sean reconocidos como especialistas o subespecialistas mediante los mecanismos que dicho Fondo haya establecido formalmente. 4. Quienes se hayan desempeñado como especialistas o subespecialistas durante a lo menos cinco años en establecimientos asistenciales del Sistema Nacional de Servicios de Salud, hecho que debe ser certificado por el Director del Servicio de Salud en el cual preste sus servicios. Como es de suponer, los numerales 3 y 4 despertaron gran inquietud en las Instituciones relacionadas con el tema y CONACEM decidió citar a una reunión de intercambio de opiniones a los Presidentes de la Academia de Medicina, de CONA- CEO, del Colegio Médico de Chile A.G., de ASOFA- MECH, de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas (ASOCIMED) y de las Sociedades Científicas de las cuatro especialidades básicas. En esta reunión me correspondió hacer una presentación con una breve reseña histórica sobre el punto a discutir, los documentos tenidos a la vista sobre la legalidad de lo establecido, jurisprudencias al respecto y los alcances y repercusiones en el ámbito médico nacional que implicaba la publicación de este Decreto Supremo en el Diario Oficial. Las opiniones de los participantes fueron unánimes en el sentido de la inconveniencia de la aplicación del Decreto, pese a estar legalmente vigente, y la inmensa injusticia que significaba para todos los médicos y odontólogos quienes habían obtenido su certificación por los medios regulares, entiéndase programas universitarios con dedicación exclusiva, la mayoría de ellos autofinanciados, o bien, a través de exámenes teóricos y prácticos en CONACEM o CONACEO por programas de formación en el extranjero o por adiestramiento en práctica. Se plantearon algunas estrategias a seguir y la primera de ellas era intentar una conversación con las autoridades actuales respectivas y conocer su visión del problema. Afortunadamente, esta reunión llegó prontamente a conocimiento del Sr. Ministro de Salud, Dr. Álvaro Erazo, recién asumido en su cargo, quien nos citó a una reunión en su despacho a los Presidentes de la Academia de Medicina, Dr. Alejandro Goic; Colegio Médico que fue representado por el Dr. Octavio Enríquez, vicepresidente; ASOCIMED, Dr. Andrés Heerlein; y CONACEM. La reunión fue extraordinariamente acogedora y se pudo conversar con toda franqueza sobre los pro y contras del Decreto. Después de un detallado análisis de la situación, el Sr. Ministro nos solicitó le hiciéramos llegar, a la brevedad posible, un documento con el sano intento de reglamentar estos artículos transitorios de modo que pudiéramos llegar a un justo acuerdo. Los otros tres Presidentes me solicitaron que redactara el documento solicitado y, con la anuencia de ellos, se le hizo llegar nuestra propuesta al Sr. Ministro en un plazo de dos días. A la siguiente reunión citada por el Ministro, se agregaron el Subsecretario de Redes Asistenciales, Dr. Julio Montt V., el Intendente de Prestadores perteneciente a la Superintendencia de Salud, Dr. José Concha; el Presidente de ASOFAMECH, Dr. Luis Maldonado, el Director de FONASA, Dr. Monasterio y el equipo jurídico del Ministerio representado por 10

11 NUEVO REGLAMENTO DE CERTIFICACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN CHILE. UN TRASPIÉ CON HISTORIA Y UN ACUERDO ADECUADO dos abogados. En esta reunión se intercambiaron opiniones tan disímiles en un comienzo, que daba la impresión que no se llegaría a acuerdo alguno, obligándonos en momentos a manifestar nuestro profundo malestar en forma absoluta y categórica en el sentido de no permitir, bajo ningún punto de vista, que los Directores de Servicio y FONASA tuvieran la autoridad de emitir certificados de Especialistas o Subespecialistas, independientemente del tiempo de vigencia que estos certificados tuvieran. El Ministro delegó en el Dr. Montt las siguientes reuniones y le asignó por tarea el tratar por todos los medios de llegar a una posición de consenso. Se efectuaron dos reuniones posteriores, una por semana, en que, al fin, se logró llegar a un acuerdo con conformidad de los integrantes de las mismas. Independientemente, los presidentes de las Instituciones participantes nos reunimos fuera del Ministerio con el fin de hablar un idioma común y tener posiciones concordantes. Cabe destacar y mencionar expresamente la buena voluntad y la altura de miras del Sr. Ministro y del Sr. Subsecretario quienes, juiciosamente, condujeron las discusiones en el sentido adecuado y aceptaron los argumentos de quienes defendíamos la seriedad de la Certificación, basados en la historia de la Medicina Chilena y en beneficio de mantener la seriedad en el reconocimiento de la formación de postgrado y su debida certificación, acorde con las necesidades reales del país, lo cual, como ya se ha dicho, ha sido posible gracias al esfuerzo desplegado por ASOFAMECH por más de treinta años acreditando centros y programas de formación y por CONA- CEM en sus veinte y cuatro años de existencia. Luego de más de un mes de reuniones e intercambio de borradores de documentos vía correo electrónico, se llegó a los siguientes acuerdos: 1. Sólo se incorporarán al registro de Prestadores Individuales de la Intendencia de Prestadores como especialistas y subespecialistas, a los médicos y odontólogos con Certificados de Especialistas y Subespecialistas de las Universidades reconocidas por el Estado. 2. De igual modo se procederá con quienes tengan estos certificados emitidos por CONACEM y CONACEO. 3. A los médicos con cinco o más años de desempeño en una especialidad o subespecialidad, con al menos 22 horas semanales dedicados a dicha función y certificado por el Director de Servicio, se les dará un Certifica do de Desempeño en (Medicina, Pediatría, etc.) y así estará estipulado en el registro de Prestadores. 4. A los médicos con convenio vigente en FONASA se les dará un certificado en ese sentido, es decir: Certificado de Convenio Vigente en FONASA en (Medicina Interna, Pediatría, etc.) y así aparecerá en el registro de Prestadores. 5. La incorporación al Registro Nacional de Prestadores de quienes tienen certificada su especialidad y subespecialidad por las universidades y CONACEM será automática, en la medida en que estos organismos envíen los listados correspondientes al Registro. Los médicos con certificados entregados por los Servicio de Salud y FONASA, deberán hacer el trámite en el Registro personalmente. Cumpliendo con lo acordado, el Sr. Subsecretario de Redes Asistenciales envió la Circular Nº 05 a los Directores de Servicio de Salud, con fecha 29 de enero de 2009, en que Imparte instrucciones para la emisión de constancia de desempeño laboral en una especialidad o subespecialidad por los Directores de los Servicios de Salud donde se establece, entre otros puntos, la creación de un Grupo Técnico Asesor (GTA) en cada Servicio de Salud, coordinado por el Subdirector Médico del mismo y la mecánica para la solicitud y obtención de dichos certificados por parte de los interesados. Si bien es cierto que ésta fue una gestión ardua y agotadora, constituye un ejemplo de cómo problemas puntuales, aunque no por ello de menor importancia, cuando existen conceptos claros, argumentos sólidos y posiciones inquebrantables basadas en el convencimiento de que lo que se está defendiendo es justo y lógico, unido a la buena voluntad de las partes, es perfectamente posible llegar a posiciones de consenso que, en último término, benefician enormemente a la población de nuestro país. Como siempre se ha insistido, sería absolutamente deseable que las autoridades vigentes, con responsabilidades en el manejo de los destinos de un país y de implementar, por lo tanto, la legislación adecuada para ello, se hicieran asesorar previamente por las instancias existentes y con experiencias relacionadas con el tema a analizar, con el expreso fin de no tener que buscar afanosamente y con posterioridad los acuerdos y arreglos que permitan la viabilidad de lo ya establecido, evitando motivos de conflictos mayores que, en nada, son convenientes para la convivencia nacional. Ello permitiría ahorrar largas y agotadoras sesiones en busca de consensos y brindaría mayor tranquilidad, siempre tan escasa y necesaria, a quienes tenemos alguna responsabilidad en los temas relacionados con nuestra profesión. 11

12 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Aspectos clínicos, manejo y evolución del carcinoma seroso papilar de endometrio Clemente Arab E 1, Miguel Celis M 1, Rodrigo Carvajal G 2, Karen Junemann U 1, Bárbara Aguilera R 1, Patricio Cisterna C 3, Patricio Olfos G 4 RESUMEN Objetivos: Análisis clínico, manejo y evolución de pacientes con carcinoma seroso papilar de endometrio (CSPE). Métodos: Trabajo retrospectivo y descriptivo de dos instituciones realizado en mujeres con CSPE entre el 2003 y Resultados: Se encontraron 13 pacientes con CSPE. La mediana de edad fue 72 años. Se realizó linfadenectomía en 9 pacientes (75%) y omentectomía en 11 (92%). El 77% de las pacientes se presentaron en estadios III-IV. Se observó recidiva en 8 casos (62%) y 7 (88%) fueron extrapélvicas. El 62% de las pacientes fallecieron a causa de la enfermedad. Todas las recidivas y muertes se presenta ron en los esta dios III-IV. Conclusiones: Los estadios avanzados en CSPE tienen altas cifras de recidiva extrapélvicas no rescatables. Los distintos tipos de terapia adyuvante han tenido resultados poco favorables. Se requieren nuevos ensayos que incorporen marcadores moleculares de alto riesgo y el uso de dianas terapéuticas. Palabras clave: Ca rcinoma de endometrio, ca rcinoma seroso pa pila r. SUMMARY Objectives: Clinical analysis, management and outcome of patients with papillary serous endometria l ca rcinoma (CSPE). Ma teria ls a nd Methods: Retrospective a nd descriptive study of two Institutions conducted in women with CSPE between 2003 and Results: We found 13 patients with CSPE. The median age was 72 years. Lymphadenectomy was performed in 9 patients (75%) and omentectomy in 11 (92%). 77% of patients presented in stages III-IV. Recurrence was observed in 8 cases (62%) and 7 (88%) were extrapelvic. 62% of pa tients died of the disea se. All recurrences a nd dea ths were in sta ges III-IV. Conclusions: Advanced stages in CSPE has a high rates of unsalvageable extrapelvic relapse. The different types of adjuvant therapy have had unfavorable results. New tests are required that incorporate molecular markers of high risk and the use of therapeutic targets. Key words: Endometria l ca rcinoma, pa pilla ry serous ca rcinoma. 1 Unidad de Oncología Ginecológica. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico becario Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Unidad de Oncología Ginecológica, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Juan de Dios. 4 Instituto de Radiomedicina (IRAM), Santiago. Correspondencia a: Dr. Clemente Arab E. E mail: carab@med.uchile.cl 12

13 ASPECTOS CLÍNICOS, MANEJO Y EVOLUCIÓN DEL CARCINOMA SEROSO PAPILAR DE ENDOMETRIO INTRODUCCIÓN El carcinoma seroso papilar de endometrio representa el 3%-10% de los cánceres de endometrio (CE) 1,2. Se describió por primera vez en 1981 por Lauchlan como una entidad histológica distinta 3. Hendrickson y col, un año más tarde, observan una similitud histológica con el adenocarcinoma seroso papilar del ovario 2. Desde sus primeros reportes, CSPE ha sido reconocido por su comportamiento biológico agresivo, siendo el responsable del 40% de las muertes por CE 1-4. El 50%-70% se encuentran en estadios avanzados (EA) al momento de su diagnóstico, en contraste con el tipo histológico endometrioide, que sólo presenta 30% de enfermedad extrauterina 5. La supervivencia global (SG) a 5 años es cercana al 50%, diferente al 80% de la variante endometrioide 1,6. Debido a su tipo de diseminación se agrega a la estadificación quirúrgica recomendada por la FIGO las biopsias peritoneales y la omentectomía. No existe evidencia que la cirugía completa mejore la supervivencia, pero su práctica en la actualidad es la mejor forma de definir las pacientes que serán sometidas a observación o terapia adyuvante. El uso, el tipo y la combinación de las terapias adyuvantes, han tenido resultados poco alentadores en los EA y siguen siendo un motivo de controversia en los estadios iniciales. El objetivo principal de este trabajo es el análisis clínico, manejo y evolución de 13 pacientes con diagnóstico de CSPE. MATERIAL Y MÉTODO Un estudio retrospectivo de tipo descriptivo se realizó en dos centros académicos: Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Hospital San Juan de Dios. Se identificaron todas las pacientes con diagnóstico de CSPE entre el año 2003 y Se registró en una base de datos Microsoft Access, las variables como el tipo de cirugía realizada, estadio FIGO, invasión miometrial menor o mayor al 50%, terapia adyuvante (braquiterapia, radioterapia pélvica externa, radioterapia de abdomen total y quimioterapia), compromiso de linfonodos pélvicos y para-aórticos, tiempo de seguimiento, fecha de recidiva, localización de la recidiva (locorregional y/o a distancia) y fecha de muerte. Los datos fueron analizados mediante el programa computacional STATA10.0. RESULTADOS Se estudiaron un total de 13 pacientes con CSPE. La mediana de edad fue 72 años (rango 41 y 85). En 12 pacientes (92%) se realizó cirugía. Se efectuó linfadenectomía pélvica en 4 pacientes (33%) y paraaórtica en 9 (75%), con una mediana de 18 linfonodos pélvicos (rango 3-19) y 10 para-aórticos (rango 4-14). Se practicó omentectomía en 11 de 12 pacientes (92%) sometidas a cirugía. El 77% de las pacientes se presentaron en estadios avanzados (III-IV). La distribución por estadios fue la siguiente: IA =1 (8%), IB =2 (15%), IIIA =2 (15%), IIIB =1 (8%), IIIC =4 (31%), IVA =1 (8%), IVB =2 (15%). Se encontró invasión menor al 50% del miometrio en el 45% de los EA. Siete pacientes (54%) recibieron tratamiento adyuvante los cuales se describen en la Tabla 1. Con una mediana de seguimiento de 11 meses (rango 3-48) se observó recidiva en 8 casos (62%), 7 (88%) de las cuales fueron extra-pélvicas. Todas las recidivas se presentaron en los estadios III-IV (Tabla 1). La mediana de tiempo de recidiva fue de 3 meses (rango 2-5). Ocho pacientes (62%) fallecieron a causa de la enfermedad. El 38% de las pacientes se encuentran vivas y sin evidencia de enfermedad. Todas las pacientes fallecidas (62%) corresponden a EA. DISCUSIÓN Entre los factores pronósticos del CE se encuentra bien documentado el tipo histológico. En 1987, el Grupo de Ginecología Oncológica de Estados Unidos (GOG) publica un estudio multicéntrico que incluyó 621 pacientes en estadio clínico I, las cuales fueron estadificadas quirúrgicamente, observándose un aumento de las metástasis a nivel de linfonodos en los tipos histológicos distintos al endometrioide 7. En la serie presentada, el 77% de los casos tuvo enfermedad extrauterina. En el 45% de los EA la invasión miometrial fue menor al 50%. Lo mismo ocurrió para los 2 casos IVB con metástasis a nivel del omento por lo que se recomienda realizar una estadificación quirúrgica completa. En 1984, Boronow y col, encontraron en los endometrioides una asociación significativa entre la invasión miometrial profunda y las metástasis a nivel de linfonodos 8. En CSPE, la invasión miometrial, no es un buen predictor de compromiso extrauterino. Slomovitz y col, reportan 19% de metástasis ganglio- 13

14 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Tabla 1. Características de las pacientes Paciente Edad Estadio Invasión Tipo de cirugía LFN me- OMENT Adyu- Sitio Muerte Seguimiome- tástasis metás- vancia recidiva (meses) miento trial tasis (meses) 1 73 IA no HT+SOB+CIT - - no no no IB <50% HT+SOB+CIT+ - neg RTPE+BQT no no 48 OMENT 3 77 IB < 50% HT+SOB+CIT+LP+ neg neg no no no 3 LPA+OMENT 4 68 IIIA < 50% HT+SOB+CIT+LP+ neg neg RTPE+BQT Distancia 3 3 LPA+OMENT 5 41 IIIA >50% HT+SOB+CIT+ neg neg QMT no no 16 LPA+OMENT 6 67 IIIB <50% HT+SOB+CIT+ neg neg RTPE+BQT Vaginal LPA+OMENT +QMT 7 55 IIIC >50% HT+SOB+CIT+ pos neg RAT Distancia 6 6 LPA+OMENT 8 72 IIIC >50% HT+SOB+CIT+ pos neg no Distancia LPA+OMENT 9 78 IIIC >50% HT+SOB+CIT+LP+ pos neg no no no 11 LPA+OMENT IIIC >50% HT+SOB+CIT+LP+ pos neg RAT Distancia LPA+OMENT IVA - no - - RTPE+ BQT Distancia QMT IVB <50% HT+SOB+CIT+ - pos no Distancia 9 9 OMENT IVB <50% HT+SOB+CIT+ pos pos no Distancia LPA+OMENT HT: histerectomía, SOB: salpingooforectomía bilateral, CIT: citología peritoneal, LP: linfadenectomía pélvica, LPA: linfadenectomía para-aórtica, OMENT: omentectomía, LFN: linfonodos, BQT: braquiterapia, RTPE: radioterapia pélvica externa, RAT: radioterapia de abdomen total, QMT: quimioterapia. nares en pacientes sin invasión miometrial 6. En este estudio no se realizó omentectomía ni linfadenectomía para-aórtica de rutina. Chan y col, encontraron 25% de compromiso microscópico sólo a nivel del omento en pacientes con enfermedad uterina no invasiva 9. Los linfonodos pélvicos sin compromiso no es garantía de que los aórticos sean negativos. Goff y col, describen en los estadios IIIC 28,6% de linfonodos para-aórticos positivos en ausencia de metástasis a nivel pélvico 5. En CSPE se han descrito cifras de recidiva global de hasta el 75% a pesar de las distintas modalidades de terapia adyuvante Un trabajo del Reino Unido, publica una SG a 3 años del 40% 13. La mediana de SG para los estadios I, II, III y IV fue de 67, 43, 14 y 9 meses respectivamente 13. En la serie presentada el 80% de las pacientes en estadios III-IV fallecieron producto de la enfermedad. Estas cifras no alcanzaron significancia estadística debido al bajo número de casos que disponemos en Estadio I. 14

15 ASPECTOS CLÍNICOS, MANEJO Y EVOLUCIÓN DEL CARCINOMA SEROSO PAPILAR DE ENDOMETRIO Revisiones multicéntricas señalan que 40-50% de las pacientes en estadio I sin terapia adyuvante recurren 6,14,15. Lamentablemente la mayoría de los trabajos son retrospectivos o han incluido pacientes sin estadificación quirúrgica completa. En algunas series se consideran las histologías mixtas, en otras no existen datos como el recuento de linfonodos y el porcentaje de pacientes en las que se realizó omentectomía, lo que hace muy difícil su análisis y comparación. Kwon y col, en un trabajo prospectivo de cohorte pronóstica reclutó 22 casos de CSPE y células claras IA y IB con cirugía completa y sin tratamiento adyuvante 16. Con una mediana de seguimiento de 25 meses encontró una SG y SLE de 100% y 95%, respectivamente 16. La paciente que falló en vagina fue rescatada con radioterapia pélvica externa y braquiterapia. No existen a la fecha estudios que muestren un pronóstico tan favorable del estadio IB en ausencia de adyuvancia. Havrilesky y col, en un estudio retrospectivo multicéntrico que incluyo 83 pacientes en estadio I con estadificación quirúrgica completa, reportaron 29% de recidivas en IB y IC comparado con 9% para los IA 17. Kelly y col, en una serie retrospectiva de 74 pacientes en estadio I, constatan una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y SG en el subgrupo que recibió quimioterapia (QMT) 18. Sin embargo, este trabajo no menciona el recuento de linfonodos en la cirugía estadificadora. Un estudio prospectivo del GOG evaluó el uso de radioterapia de abdomen total (RAT) en 19 pacientes en estadios iniciales (estadios I-II). Ocho de 19 mujeres (42%) murieron producto de su enfermedad, y en más de la mitad, las recidivas se presentaron dentro del campo de radiación por lo que los autores plantean el uso QMT 19. Alektiar y col, revisan 25 pacientes en estadios I y II con cirugía completa y adyuvancia de carboplatino/taxol más braquiterapia. Con una mediana de seguimiento de 30 meses la SLE y SG fue de 88% 20. En la serie estudiada, el 77% de las pacientes corresponden a EA, las cuales presentaron altas cifras de recidiva extra-pélvicas no rescatables. En el año 2006 se publica un estudio prospectivo randomizado fase III que comparó el uso de QMT vs RAT en 422 pacientes en estadios III y IV abdominales con masa residual posquirúrgica menor a 2 cm. Los resultados mostraron en la rama de QMT una mejor SLE y SG 21. Sin embargo, este trabajo reclutó sólo 83 pacientes con CSPE y en este subgrupo el análisis mostró un beneficio leve en la SLE y SG 21. La combinación de QMT y RAT también ha sido estudiada en los EA. Algunas instituciones han empleado lo que se denomina terapia sandwich que consiste en indicar luego de la cirugía 3 ciclos de QMT seguidos de RAT y posteriormente 3 ciclos adicionales de QMT. Un estudio multicéntrico que incluyo 356 pacientes en estadios avanzados concluyó que la terapia combinada mejora la SG y supervivencia libre de progresión 22. En el análisis por subgrupo, el CSPE resultó ser un factor de mal pronóstico en comparación con los otros tipos histológicos. Los estudios retrospectivos, normalmente tienen sesgo de selección y los prospectivos están limitados por la baja incidencia. Se requieren nuevos estudios con mayor número de pacientes para diseñar nuevas estrategias. Identificar marcadores moleculares independientes de mal pronóstico y recidiva podría dar inicio a nuevos ensayos que identifiquen a las pacientes de alto riesgo Probablemente debiese indicarse adyuvancia en estadios IA y IB que no tengan un incremento en la sobreexpresión de p53 y HER 2/ neu. Las dianas terapéuticas son un aspecto interesante de considerar. Durante el último tiempo ha sido objetivo de investigación en CE, el uso de anticuerpos monoclonales como el trastuzumab en pacientes con sobreexpresión de HER2/neu 24,25. El protocolo GOG-0181-B que investigó la actividad del trastuzumab como agente único en EA, enfermedad persistente o recurrente mostró una actividad mínima en pacientes con alta sobreexpresión de HER2/neu 26. Otros estudios a pesar del bajo número de casos reclutados han descrito respuestas más favorables debido a una mejor metodología empleada para la medición de HER2/neu y a la combinación de trastuzumab con QMT 25,27. Recientemente se ha descrito en CSPE la sobreexpresión de claudin-3 y claudin-4, que son receptores epiteliales de la enterotoxina del Clostridium perfrigens 28. Las investigaciones en el campo de biología molecular podrían contribuir al descubrimiento de nuevos agentes específicos contra esta variante del CE. 15

16 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): REFERENCIAS 1. HAMILTON CA, CHEUNG MK, OSANN K, CHEN L, TENG NN, LONGACRE TA ET AL. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrioid corpus cancers. Br J Ca ncer 2006; 94(5): HENDRICKSON M, ROSS J, EIFEL P, MARTINEZ A, KEMPSON R. Uterine papillary serous carcinoma: a highly malignant form of endometrial adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6: LAUCHLAN SC. Tubal (serous) carcinoma of the endometrium. Arch Pathol Lab Med 1981; 105: CIRISANO FD JR, ROBBOY SJ, DODGE RK, BENTLEY RC, KRIGMAN HR, SYNAN IS ET AL. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared with endometrioid carcinoma. Gynecol Oncol 2000; 77(1): GOFF BA, KATO D, SCHMIDT RA, EK M, FERRY JA, MUNTZ HG ET AL. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread. Gynecol Oncol 1994; 54(3): SLOMOVITZ BM, BURKE TW, EIFEL PJ, RAMONDETTA LM, SILVA EG, JHINGRAN A ET AL. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution review of 129 cases. Gynecol Oncol 2003; 91(3): CREASMAN WT, MORROW CP, BUNDY BN, HOMESLEY HD, GRAHAM JE, HELLER PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60 (8 Suppl): BORONOW RC, MORROW CP, CREASMAN WT, DISAIA PJ, SILVERBERG SG, MILLER A ET AL. Surgical staging in endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63: CHAN JK, LOIZZI V, YOUSSEF M, OSANN K, RUTGERS J, VASILEV SA ET AL. Significance of comprehensive surgical staging in noinvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 2003; 90: ZANOTTI KM, BELINSON JL, KENNEDY AW, WEBSTER KD, MARKMAN M. The use of paclitaxel and platinumbased chemotherapy in uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 74: SOOD BM, JONES J, GUPTA S, KHABELE D, GUHA C, RUNOWICZ C ET AL. Patterns of failure after the multimodality treatment of uterine papillary serous carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57: MALLIPEDDI P, KAPP DS, TENG NN. Long-term survival with adjuvant whole abdominopelvic irradiation for uterine papillary serous carcinoma. Ca ncer 1993; 71: FARATIAN D, STILLIE A, BUSBY-EARLE RMC, COWIE VJ, MONAGHAN H. A review of the pathology and management of uterine papillary serous carcinoma and correlation with outcome. Int J Gynecol Ca ncer 2006; 16: HUH WK. Uterine papillary serous carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 2001; 97: GALLION HH, VAN NAGELL JR JR, POWELL DF, DONALDSON ES, HIGGINS RV, KRYSCIO RJ ET AL. Stage I serous papillary carcinoma of the endometrium. Ca ncer 1989; 53: KWON JS, ABRAMS J, SUGIMOTO A, CAREY MS. Is adjuvant therapy necessary for stage IA and IB uterine papillary serous carcinoma and clear cell carcinoma after surgical staging? Int J Gynecol Ca ncer 2008; 18 (4): HAVRILESKY LJ, SECORD AA, BAE-JUMP V, AYENI T, CALINGAERT B, CLARKE-PEARSON DL ET AL. Outcomes in surgical stage I uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2007; 105: KELLY MG, O MALLEY D, HUI P, MCALPINE J, DZIURA J, RUTHERFORD TJ ET AL. Patients with uterine papillary serous cancers may benefits from adyuvant platinum-based chemo-radiation. Gynecol Oncol 2004; 95: SUTTON G, AXELROD JH, BUNDY BN, TAPAN R, HOMESLEY H, LEE RB ET AL. Adjuvant whole abdominal irradiation in clinical stages I and II papillary serous or clear cell carcinoma of the endometrium: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 2006; 100 (2): ALEKTIAR KM, MAKKER V, ABU-RUSTUM NR, SOSLOW RA, CHI DS, BAKARAT RR ET AL. Concurrent carboplatin/ paclitaxel and intravaginal radiation in surgicalstage I II serous endometrial cancer. Gynecologic Oncology 2009; 112: RANDALL ME, FILIACI VL, MUSS H, SPIRTOS NM, MANNEL RS, FOWLER J, THIGPEN JT ET AL. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006; 24: ALVAREZ SECORD A, HAVRILESKY LJ, BAE-JUMP V, CHIN J, CALINGAERT B, BLAND A ET AL. The role of multimodality adjuvant chemotherapy and radiation in women with advanced stage endometrial cancer. Gynecol Oncol 2007; 107 (2): CORONADO PJ, VIDART JA, LÓPEZ-ASENJO JA, FASERO M, FURIO-BACETE V, MAGRINA J, ESCUDERO M. P53 overexpression predicts endometrial carcinoma recurrence better than HER-2/neu overexpression. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 98: SLOMOVITZ BM, BROADDUS RR, BURKE TW, SNEIGE N, SOLIMAN PT, WU W. Her-2/neu overexpression and 16

17 ASPECTOS CLÍNICOS, MANEJO Y EVOLUCIÓN DEL CARCINOMA SEROSO PAPILAR DE ENDOMETRIO amplification in uterine papillary serous carcinoma. J Clin Oncol 2004; 22: VILLELLA JA, COHEN S, SMITH DH, HIBSHOOSH H, HERSH- MAN D. HER-2/neu overexpression in uterine papillary serous cancers and its possible therapeutic implications. Int J Gynecol Ca ncer 2006; 16: FLEMING GF. Phase II evaluation of trastuzumab in patients with advanced or recurrent endometrial carcinoma: a report on GOG 181B. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 453 Abstract SANTIN AD, BELLONE S, ROMAN JJ, MCKENNEY JK, PECORELLI S. Trastuzumab treatment in patients with advanced or recurrent endometrial carcinoma overexpressing HER2/neu. Int J Gyna ecol Obstet 2008; 102(2): SANTIN AD, BELLONE S, MARIZZONI M, PALMIERI M, SIEGEL ER, MCKENNEY JK ET AL. Overexpression of claudin-3 and claudin-4 receptors in uterine serous papillary carcinoma: novel targets for a type-specific therapy using Clostridium perfringens enterotoxin (CPE). Ca ncer 2007; 109(7):

18 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Pacientes con síndrome de ovario poliquístico hiperandrogenémicas y normoandrogenémicas Cristián Herrera G, Rodrigo Carvajal G, Arnaldo Porcile J RESUMEN El Síndrome de Ova rio Poliquístico (SOP) es uno de los desórdenes endocrinos meta bólicos má s frecuentes en la mujer en eda d fértil, y sus criterios dia gnósticos fueron esta blecidos por el consenso de Rotterdam del año Objetivo: Determinar si existen diferencias clínicas o de laboratorio entre las pacientes con SOP hipera ndrogenémica s y la s no hipera ndrogenémica s. Método: Fueron evaluadas 102 pacientes con criterios de SOP, siendo divididas según la presencia de hiperandrogenemia, definida como un índice de andrógenos libres (IAL) mayor a 4. Fueron comparadas en cuanto a consultorio y causa de derivación, evaluación del ciclo menstrual, edad, peso, talla, IMC, hirsutismo, aspecto ultrasonográfico de los ovarios, perfil lipídico, glicemia, FSH, LH, testosterona, SHBG, DHEA sérica e IAL. Resulta dos: 102 mujeres cumplieron con los criterios de dia gnóstico de SOP, 85 (83,3%) con hiperandrogenemia y 17 (16,7%) normoandrogenémicas. Existieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo con hiperandrogenemia y el que no lo presentaba en cuanto a: IAL [2,8±1 vs 31,1±89 (p ~0)], niveles séricos de testosterona total [3,2±1,4 nmol/l vs 1,7±0,7 nmol/l (p ~0)], SHBG [26,7 nmol/l vs 72,2 nmol/l (p ~0)], IMC [32±6 vs 27,8±10,2 (p 0,002)] y HDL [43,6±8,3 mg/dl vs 54,3±15,5 mg/dl (p 0,004)]. Conclusión: Según el consenso de Rotterda m se pueden configura r dos subgrupos de pa cientes en cuanto a la presencia o ausencia de hipereandrogenemia. Las pacientes sin hiperandrogenemia presentan un IMC más bajo y un HDL más alto, por lo cual podrían presentar un espectro fenotípico de menor riesgo cardiovascular a largo plazo. Palabras clave: Síndrome Ova rio Poliquístico, hipera ndrogenemia, consenso de Rotterda m. SUMMARY The Polycystic Ova ry Syndrome (PCOS) is one of the more frequent endocrine disorder in the woman of fertile age. The diagnosis criteria were established by the consensus of Rotterdam in Objective: To determine clinica l or la bora tory differences between PCOS pa tients with hypera n- drogenemia a nd those with not. Methods: 102 patients with PCOS were evaluated, being divided according to the presence of hyperandrogenemia, defined as a free androgen index (IAL) greater than 4. They were compa- Médicos Unidad de Ginecoendocrinología, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Cristián Herrera G. E mail: drcristianherrera@gmail.com 18

19 PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO HIPERANDROGENÉMICAS Y NORMOANDROGENÉMICAS red in terms of cause derivation, menstrual cycle, age, weight, charts, IMC, hirsutism, echographics a spect of ova ries, lipidic profile, glicemia, FSH, LH, testosterone, SHBG, DHEA a nd IAL. Results: 102 women fulfilled the dia gnosis of PCOS, 85 (83.3%) with hypera ndrogenemia a nd 17 (16.7%) nonhyperandrogenemics. It exists statistically significant differences between the two groups in IAL [2,8±1 vs (31,1±89 p ~0)], tota l testosterone [3.2±1.4 nmol/l vs 1.7±0.7 nmol/ L (~0 p)], 26,7 SHBG [nmol/l versus 72,2 nmol/l (~0 p)], IMC [32±6 versus 27.8±10.2 (p 0,002)] a nd 43.6±8.3 HDL [mg/dl versus 54.3±15.5 mg/dl (p 0,004)]. Conclusion: According to the consensus of Rotterda m two sub-groups of pa tients in terms of the presence or a bsence of hypera ndrogenemia ca n be formed. The pa tients without hypera ndrogenemia presents a lower IMC and a higher HDL, these could translate into a lower cardiovascula r risk phenotype. Key words: Polycystic Ova ry Syndrome, hypera ndrogenemia. INTRODUCCIÓN El síndrome de ovario poliquístico tiene una prevalencia de 6,5%-8% en la población femenina en edad reproductiva, siendo reconocido como uno de los desórdenes endocrinos más frecuentes en la mujer 1-3. Se caracteriza por una disfunción ovárica, cuyas expresiones principales son el hiperandrogenismo y la morfología poliquística del ovario 4,5. Desde su descripción en 1935 por Stein y Leventhal 6 los criterios diagnósticos han sido modificados en reiteradas oportunidades 7,8. Dado el amplio espectro de modalidades clínicas que se han comunicado en relación a este síndrome, una reunión multidisciplinaria efectuada el año 2003 en Rotterdam entregó sus conclusiones 9 expresando el consenso logrado en relación a criterios para su diagnóstico. En ese consenso se definieron para el diagnóstico de PCOS al menos dos de los siguientes elementos (Tabla 1): óligo o anovulación, hiperandrogenismo clínico o hiperandrogenemia, presencia de ovarios poliquísticos en ecografía. Condicionado a la exclusión de otras etiologías como: hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, déficit de 17 hidroxilasa no clásico, tumores productores de andrógenos, síndrome de Cushing y otras formas de hiperandrogenismo 9,10. Hay pacientes que cumpliendo con criterios de diagnóstico de SOP, no se les encuentra hiperandrogenemia. Ese grupo de pacientes podría tener otras características clínicas diferentes que las que tienen hiperandrogenemia. Identificar la frecuencia relativa y las características clínicas y de laboratorio de las pacientes con SOP que tienen normoandrogenemia en comparación con las que tienen SOP con hiperandrogenemia para conocer si difieren, es el objetivo de este estudio puesto que las diferencias que se espera encontrar podrían ser de importancia clínica. Tabla 1. Criterios diagnósticos usados para SOP adaptados desde el consenso de Rotterdam Criterios dia gnósticos pa ra SOP 1. Oligo-anovulación. 2. Signos clínicos o bioquímicos de hiperandro- Hiperandrogenismo: escala para hirsutismo genismo. Moncada Lorenzo modificada >5 Hiperandrogenemia: IAL >4. 3. Ovario poliquístico. 12 o más folículos de 2 9 mm de diámetro en ovario y/o volumen ovárico >10 ml. Si hay un folículo dominante >10 mm o un cuerpo lúteo, repetir examen en próximo ciclo. Sólo un ovario suficiente para definir PCO. 4. Exclusión de otras patologías. 19

20 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): PACIENTES Y MÉTODOS Entre enero de 2004 y diciembre de 2006 concurrieron a la Unidad de Reproducción Humana, Policlínico de Ginecoendocrinología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse para atención médica especializada 102 mujeres que cumplían con los criterios diagnósticos de SOP según consenso de Rotterdam adaptado (Tabla 1); y que no estaban usando tratamientos hormonales, y se había descartado hiperplasia suprarrenal, síndrome de Cushing, patología tiroidea, tumores androgenizantes, y uso de andrógenos exógenos. La derivación a la unidad especializada se realizó desde 11 consultorios de atención primaria del SSMO, cuyo detalle es: 19,6% de Lo Hermida, 17,6% de San Luis, 16,7% de Carol Urzúa, 13,7% de Félix de Amesti, 7,8% de Santa Julia, 6,9% de La Faena, 5,9% de Salvador Bustos, 4,9% de Apoquindo, 2,9% de Rosita Renard, 2,9% de Lo Barnechea, 0,9% de La Reina. Se registraron los siguientes datos: consultorio de atención primaria del SSMO de donde fueron derivadas y la causal de derivación a la unidad especializada, evaluación del ciclo menstrual, edad, peso, talla, IMC (Kg/m 2 ), puntaje de hirsutismo según Moncada Lorenzo modificada 11,12, aspecto ecográfico de los ovarios (según criterios de Rotterdam), ecografía ginecológica 9,13-15, perfil lipídico, glicemia en ayunas, glicemia poscarga (eventual), progesterona sérica en día 23 del ciclo (eventual), FSH, LH, testosterona sérica, SHBG (globulina ligante de hormonas sexuales) sérica, DHEA sérica, índice de Figura 2. Gráficos de la comparación de edad, escore de hirsutismo, LH/FSH y volumen ovárico, en los cuales no se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados. andrógenos libres (IAL =testosterona total en nmol/l dividido por SHBG en nmol/l). Además, TSH y tiroxina libre séricas, pool de prolactina sérica, 17- hidroxiprogesterona sérica, y medición de cortisol urinario e insulinemia en casos seleccionados. Se define como grupo de hiperandrogenémicas a 85 de las mujeres seleccionadas que registraron IAL >4 9,16,17, y como grupo de normoandrogenémicas a las 17 mujeres restantes con registros de IAL de 4 o <4. Para dilucidar si hay otras diferencias entre ambos grupos se compararon los datos registrados. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS Posterior al test de Shapirowilk, en aquellas variables con distribución normal se aplicó t-student, y para las que no distribuyen normalmente, el test de Mann-Whitney. Se consideró significancia estadística con un p <0,05. RESULTADOS Figura 1. Gráficos de la comparación de IMC, HDL, testosterona y SHBG, en los cuales se encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados. De las 102 mujeres seleccionadas que cumplieron con los criterios de diagnóstico de SOP, el 83,3% acreditaron ser hiperandrogenémicas y 16,7% de ellas normoandrogenémicas. Las pacientes con SOP mostraron la siguiente distribución según el consultorio de procedencia: Lo Hermida 20 pacientes (19,6%), San Luis 18 pacientes (17,6%), Carol Urzúa 17 pacientes (16,7%), Félix de Amesti 14 pacientes (13,7%), Santa Julia 8 (7,8%), La Faena 7 pacientes (6,9%), Salvador Bustos 6 pacientes (5,9%), Apoquindo 5 pacientes (4,9%), Rosita Renard 3 pacientes (2,9%), 20

21 PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO HIPERANDROGENÉMICAS Y NORMOANDROGENÉMICAS Tabla 2. Resultado de la comparación estadística de los grupos hiperandogenémico y normoandrogenémico en SOP Características Normo- Hiper- Valor P androgenémicas androgenémicas (N=17) M±DE # (N=85) M±DE # Testosterona total (nmol/l) 1,7 ± 0,7 3,2 ± 1,4 0 SHBG* (nmol/l) 72,2 ± 54,9 26,7 ± 13,1 0 IAL* 2,8 ± 1 31,1 ± 89 0 Edad (años) 28,5 ± 6,9 26,7 ± 6,8 0,423 IMC* 27,8 ± 1 0,2 32 ± 6 0,002 Hirsutismo puntaje 6,2 ± 3,2 7,3 ± 3,9 0,330 Colesterol (nmol/l) 178,7 ± 42,6 171,4 ± 32,1 0,466 LH/FSH 4,4 ± 3 3,5 + 2,3 0,630 HDL* (nmol/l) 54,3 ±1 5,5 43,6 ± 8,3 0,004 LDL (nmol/l) 109,6 ± 40,9 101,4 ± 33 0,173 TGL (nmol/l) 104,6 ± 54,3 151,4 ± 94 0,076 Vol, ovárico promedio (ml) 9,26 ± 3,89 8,57 ± 2,68 0,745 ITU (cm 2 ) 16,28 ± 6,65 18,01 ± 7,09 0,268 Consenso ecográfico 83% 76% 0,295 a # : media ± desviación estándar *: p <0,005 a : Prueba comparación de proporciones Lo Barnechea 3 pacientes (2,9%), La Reina 1 paciente (0,9%). Las causales por las cuales solicitaron atención especializada y fueron derivadas a la Unidad de Reproducción Humana, Policlínico de Ginecoendocrinología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el grupo con hiperandogenemia fue: oligomenorrea (n =52), hirsutismo (n =13), amenorrea (n =8), menorragia (n =4), infertilidad (n =3), acné (n =1) y dismenorrea (n =1); y en el grupo normoandrogenémico: oligomenorrea 14 pacientes e hirsutismo 4 pacientes. En la Tabla 2 se puede comprobar la gran diferencia en el IAL que registraron los 2 grupos de pacientes en estudio [2,8+1 vs 31,1+89 (p ~0)]. Las variables del IAL también difieren, encontrándose niveles séricos de testosterona notablemente más bajos en el grupo normoandrogenémico [1,7+0,7 nmol/l vs 3,2+1,4 nmol/l (p ~0)] y SHBG sérica claramente disminuida en el grupo hiperandrogénico [72,2 nmol/l vs 26,7 nmol/l (p ~0)]. Además, se puede observar que entre los 2 grupos estudiados (hiperandrogenémicas y normoandrogenémicas) no hay diferencias con significancia estadística en la edad, puntaje de hirsutismo (Moncada Lorenzo modificado), colesterol total, colesterol LDL, triglicéridos (TGL), relación sérica de LH/FSH, índice de tamaño uterino (ÍTU =- diámetro antero posterior/diámetro bicornual) y volumen ovárico promedio según ecografía; y tampoco difieren en el porcentaje de cumplimiento de los criterios ecográficos según el consenso de Rotterdam. También se señala en la Tabla 2 al grupo normoandrogenémico con un IMC significativamente más bajo (p 0,002) que las hiperandrogenémicas (27,8+10,2 vs ). En cambio, el colesterol HDL sérico se encuentra más elevado (p 0,004) en las 21

22 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): normoandrogenémicas (54,3+15,5 mg/dl vs 43,6+8,3 mg/dl). DISCUSIÓN El SOP es una de las endocrinopatías más frecuente en la mujer 1-3, que se presenta con un amplio espectro de manifestaciones 4-8, y según la morbilidad expresada podría condicionar un aumento del riesgo cardiovascular El consenso logrado en Rotterdam el año ha sido considerado un aporte conveniente para identificar a las pacientes con SOP, identificando los diferentes fenotipos que pueden estar presentes en este multifacético síndrome. Sin embargo, persisten aún muchas interrogantes. Ha sido tradicional que predominen en este síndrome las manifestaciones hiperandrogénicas y/o hiperandrogenémicas 4,5 ; y la presencia en este estudio de 16,7% de las mujeres con diagnóstico de SOP con andrógenos en niveles séricos normales justificaría hacer estudios prospectivos a largo plazo para conocer si estas mujeres tienen menor riesgo cardiovascular. Las mujeres con SOP normoandrogenémicas, en las características que se estudiaron, no fueron diferentes de las que tenían andrógenos aumentados, salvo en las variables IMC y colesterol HDL. En las hiperandrogenémicas, el IMC se encontró significativamente incrementado y el colesterol HDL claramente disminuido, observándose niveles séricos anormales, por debajo de 50 nmol/l. La asociación de la masa corporal aumentada, la dislipidemia representada por un colesterol HDL <50 nmol/l, y los niveles elevados de andrógenos orientan hacia un mayor riesgo cardiovascular para las mujeres con PCOS hiperandrogenémicas En consecuencia, es posible postular que en casos con SOP que presenten normalidad en sus andrógenos séricos, no tendrían esa asociación, y por ende, no tendrían un pronóstico de mayor riesgo cardiovascular aunque tengan el diagnóstico de SOP. CONCLUSIÓN Existe dentro de las mujeres con diagnóstico de SOP, según los criterios consensuados en 2003, un subgrupo que presenta niveles séricos normales de andrógenos. Estas mujeres tienen menor IMC y mayor colesterol HDL que las hiperandrogenémicas. Aunque se ha comunicado que el SOP condiciona un mayor riesgo cardiovascular, este subgrupo podría tener un mejor pronóstico cardiovascular. REFERENCIAS 1. AZZIZ R, WOODS KS, REYNA R ET AL. The prevalence and features of the polycistic ovary syndrome in an unselected population. The Journa l of clinica l Endocrinology a nd Meta bolism 2004; 89: KNOCHENHAUER ES, KEY TJ, KAHSAR-MILLER M, WAGGONER W, BOOTS LR, AZZIZ R. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white women of the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: GOODARZI M, AZZIZ R. Diagnosis, epidemiology, and genetics of the polycyistic ovary syndrome. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2006; 20: LAVEN JS, IMANI B, EIJKEMANS MJ, FAUSER BC. New approaches to PCOS and other forms of anovulation. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: CARMINA E, ROSATO F, JANNÌ A, RIZZO M, LONGO RA. Relative prevalence of different androgen excess disorders in 950 women referred because of clinical hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Meta b 2006; 91: STEIN AND LEVENTHAL. Am J Obstet Gynecol 1935; 29: ZAWADSKI JK, DUNAIF A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: towards a rational approach. In: Dunaif A, Givens JR, Haseltine F, eds. Polycystic ovary syndrome. Boston: Blackwell Scientific, 1992; LAVEN JS, IMANI B, EIJKEMANS MJ, FAUSER BC. New approaches to PCOS and other forms of anovulation. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003; 81: CARMINA E. The spectrum of androgen excess disorders. Fertil Steril 2006; 85(6): MONCADA LORENZO E. Familial study of hirsutism. J Clin Endocrinol Meta b 1970; 31: DEVOTO E, ARAVENA L. Eficacia de la flutamida en el tratamiento del hirsutismo. Contribución del uso combinado con anticonceptivos orales en mujeres normoandrogénicas. Rev Méd Chile 2004; 132: BALEN AH, LAVEN JS, TAN SL, DEWAILLY D. Ultrasound assessment of the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum Repr Upda te 2003; 9(6):

23 PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO HIPERANDROGENÉMICAS Y NORMOANDROGENÉMICAS 14. SWANSON M, SAUERBREI EE, COOPERBERG PL. Medical implications of ultrasonically detected polycystic ovaries. J Clin Ultra sound 1981; 9: PORCILE A, VENEGAS E, GALLARDO E. Tratamiento de la anoulación en el síndrome de ovarios poliquísticos con citrato de clomifeno en períodos de 10 dias. Rev Chil Obstet Ginecol 1989; 54(2): VERMEULEN A, VERDONCK L, KAUFMAN JM. A critical evaluation of simple methods for the estimation of free testosterone in serum. J Clin Endocrinol Meta b 1999; 84: BOOTS LR, POTTER S, POTTER HD, AZZIZ R. Measurement of total serum testosterone level using commercial kits: high degree of variability and inaccuracy. Fertil Steril 1997; 69: DEWAILLY D, CATTEAU-JONARD S, REYSS A, LEROY M, AND PIGNY P. Oligoanovulation with Polycystic Ovaries But Not Overt Hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Meta b 2006; 91(10): GRUNDY SM, CLEEMAN JI, DANIELS SR, ET AL. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: ORIO F, PALOMBA S, SPINELLI L ET COLS. The Cardiovascular Risk of Young Women with Polycystic Ovary Syndrome: An Observational, Analytical, Prospective Case-Control Study. J Clin Endocrinol Meta b 2004; 89: WILD S, PIERPOINT T, MCKEIGUE P, JACOBS H. Cardiovascular disease in women with polycystic ovary syndrome at long-term follow-up: a retrospective cohort study. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52: VIGNESH J, MOHAN V. Polycystic ovary syndrome: A component of metabolic syndrome? J Postgra d Med 2007; 53(2): YEN S. Anovulación crónica hiperandrogénica. En: Yen S., Jaffe R., Barbieri R (eds.) Endocrinología de la reproducción. Cuarta Edición. Bs. Aires, Bogotá, Caracas, Ciudad de México, Sao Paulo. Editorial Panamericana 2001; PASQUALI R, GAMBINERI A, PAGOTTO U. The impact of obesity on reproduction. in women with polycystic ovary syndrome. BJOG 2006; 113: FERRIMAN D, GALLWEY JD. Clinical assessment of body hair growth in women. J Clin Endocrinol Meta b 1961; 21:

24 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Cáncer de mama en el hombre: Experiencia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Karen Rojas R 1, Andrea Osorio O 2, Paula Escobar O 3,4, Alonso Uribe O 3,4, Fancy Gaete V 5 RESUMEN El cáncer de mama en el hombre es una patología muy poco frecuente. Reportes señalan que representa el 1% de todos los cánceres de mama y menos del 1% de todos los cánceres en hombre. El objetivo de este estudio es caracterizar los casos de cáncer de mama masculino tratados en la Unida d de Ma stología del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. Palabras clave: Cáncer mama, hombres, ganglio centinela. SUMMARY Male breast cancer in men is a rare disease. It is reported to represent 1% of all breast cancers and less than 1% of all cancers in men. The aim of this study is to characterize cases of breast cancer in men treated at our Breast Unit. Key words: Brea st ca ncer, Men, sentinel node. 1 Capacitante Cirugía General Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Becada Obstetricia y Ginecología, Universidad Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Servicio Obstetricia y Ginecología, Unidad de Mastología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Profesor Asistente Universidad de Chile. 5 Unidad de Anatomía patológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. INTRODUCCIÓN El cáncer de mama en hombre es una entidad infrecuente que representa menos del 1% de todos los cánceres masculinos, con una relación de incidencia de 1:100 en hombre vs mujer. Afecta a una Correspondencia a: Paula Escobar O. E mail: paulaescobaro@yahoo.com población 5 a 10 años mayor que en las mujeres, con un alza de incidencia entre 60 y 70 años 1. La incidencia anual en Europa es de 1 en casos, siendo el principal tipo histológico el carcinoma ductal 2. Se han descrito algunos factores de riesgo, tales como, cáncer de mama en familiares de primer grado, lesiones previas benignas en la mama e irradiación en pared torácica 3. También se ha relacionado con niveles altos de estrógeno y con el gen BRCA2 2. Debido a la baja sospecha de este diagnóstico en hombres, generalmente se diagnostica en estadios más avanzados que en la mujer. Por esto, a pesar de que la enfermedad se comporta de manera similar en ambos sexos y el manejo es igual, la sobrevida en hombres es menor que en mujeres 4. Existe poca información nacional del tema lo que nos motivó a analizar la presentación clínica y manejo de los pacientes con cáncer de mama atendidos en la Unidad de Mastología de nuestro Hospital. 24

25 CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE: EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE MATERIAL Y MÉTODO Se realizó estudio retrospectivo de todos los casos de hombres con diagnóstico de cáncer de mama, atendidos en la Unidad de Mastología del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse desde octubre de 2002 hasta octubre de La información se obtuvo a partir de las fichas clínicas de los pacientes e informes de biopsia de la unidad de anatomía patológica del hospital. Tabla 1. Principales síntomas Características clínicas Tumor palpable 6 Telorragia 1 Prurito 1 Retracción del pezón 1 Ulceración piel 1 RESULTADOS Durante el tiempo estudiado, un total de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama fueron manejadas en la Unidad. De éstos, sólo 7 casos correspondieron a hombres, equivalente a 0,6%. El promedio de edad fue 70,9 años con un rango entre 58 a 81 años. El motivo de consulta más frecuente fue tumor palpable en 6 de los 7 casos (85%) (Tabla 1). Un paciente consultó por derrame pleural, cuyo estudio histológico reveló metástasis de origen mamario. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la primera consulta fue entre 12 a 60 meses con un promedio de 39 meses. En cuanto al método de estudio imagenológico, se realizó mamografía en cuatro pacientes y ecotomografía mamaria en cinco casos. Se indicó biopsia Core en 5 pacientes previo a resolución quirúrgica. La ubicación de la lesión fue en mama derecha en 4 pacientes y 3 en mama izquierda, todos retroareolares (Figura 1). El tipo histológico más común correspondió a carcinoma ductal infiltrante que se presentó en 5 Figura 1. Tumor retroareolar izquierdo con compromiso cutáneo. casos. El tamaño tumoral promedio fue de 22 mm, con un rango de 11 a 38 mm. Todas las biopsias se informaron como grado nuclear 2 ó 3. En cuanto a status ganglionar, se informó compromiso axilar en 2 casos. Todos los tumores fueron receptores de estrógeno positivo, RE (+). Los estadios fueron 0 (1); I (2); IIa (2); IIb (1) y IV (1). (Tabla 2). No se reportaron complicaciones quirúrgicas. El manejo quirúrgico fue mastectomía total extendida en todos los pacientes, excepto en el caso del paciente en estadio IV quien se manejó en forma paliativa. Se realizó disección de linfonodo centinela en 3 casos, resultando dos positivos, por lo que se continúo con disección axilar (Tabla 3). En cuanto a la adyuvancia, tres pacientes recibieron quimioterapia, dos radioterapia por compromiso cutáneo o axilar importante y seis de ellos Tamoxifeno. Respecto al seguimiento, 5 pacientes continúan en control en este centro permaneciendo sin evidencia de enfermedad, un paciente falleció a los 47 días Tabla 2. Características tumorales Número de pacientes 7 Edad 70.9 años (58-81) Histología CDIS 1 CDI 5 Carcinoma papilar 1 Tamaño tumoral Estadio enfermedad 0 1 I 2 IIa 2 IIb 1 III 0 IV 1 22 mm (11-38 mm) 25

26 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Tabla 3. Estudio y manejo de los casos Caso Mamografía Ecografía Cirugía Histología Estadio Tamo- Radio- Quimio- BIRADS mamaria xifeno terapia terapia 1 B0 Nódulo LC + MT CDI T1 N0 Mx Si No No 2 - Nódulo sólido LC + MTE CDI T1 N1 Mx Si Si Si 3 B5 - MTE CDI T2 N1 Mx Si Si Si NO CDI Tx Nx M1 Si No No 5 B0 Lesión papilar MT CDIS Tis Nx Mx Si No No 6 - Nódulo sólido LC + MT Carcinoma T1 N0 Mx No No No papilar 7 B5 Nódulo sólido MTE CDI T2 N0 Mx Si Si No LC: Linfonodo centinela, MT: Mastectomia total, MTE: Mastectomia total extendida CDI: carcinoma ductal Infiltrante, CDIS: carcinoma ductal in situ. del diagnóstico (paciente en etapa IV con metástasis pulmonar) y otro se trasladó a Temuco. CONCLUSIONES En el cáncer de mama en hombre es fundamental la sospecha clínica. Especial atención merecen aquellos pacientes con factores de riesgo tales como, antecedentes familiares, radiación torácica, y exposición a altos niveles estrogénicos, aunque constituyen un número reducido. La sospecha debe incluir pacientes con nódulo mamario, aumento volumen unilateral de crecimiento rápido y en edades en que no se considera un aumento fisiológico, además, de telorragia y cambios cutáneos. El estudio inicial frente a un hombre con aumento de volumen o nódulo mamario palpable debiera incluir mamografía y ecotomografía mamaria. Se ha descrito en la mamografía 90% de sensibilidad y 90% de especificidad para diferenciar lesión maligna en hombre. La biopsia es el único método para poder establecer el diagnóstico definitivo de cáncer de mama y debiera realizarse en todo paciente con masa irregular o asimétrica, descarga por pezón, adenopatía axilar o masa adherida a piel, siendo la biopsia percutánea el método de elección. El tipo histológico principal en cáncer de mama en hombres corresponde a carcinoma ductal, siendo raro el tipo lobulillar. El 90% de los cánceres de mama en hombres presentan receptores estrógeno y progesterona positivos, siendo indicado el manejo posterior con tamoxifeno. El manejo quirúrgico recomendado es la mastectomía total independiente del tamaño tumoral con disección de linfonodo centinela en los casos con axila clínicamente negativa, o, disección axilar en los casos de examen axilar positivo. Se indica radioterapia en tumores voluminosos, márgenes o piel comprometida, ganglios metastáticos o carcinoma inflamatorio. La experiencia en el uso de inhibidores de aromatasa en hombres es limitada. Los resultados presentados coinciden con la información obtenida en la literatura respecto a la baja incidencia de esta enfermedad en hombres. Esta se presenta a edades mayores que en mujeres, en nuestra serie: 70,9 años. El manejo que se realizó en los pacientes no difiere del tratamiento ofrecido en mujeres, incluido el uso de tamoxifeno 20 mg/día por cinco años. El diagnóstico en estadios más tempranos en cáncer de mama en hombre ha ido aumentando desde inicios de los ochenta. Persiste como una patología poco sospechada lo que traduce un diagnóstico poco oportuno. Es por esto que aun cuando la sobrevida en hombres y mujeres debiera ser similar al compararla según estadio, en hombres al pesquisarlo en estadio más avanzado, la sobrevida global es menor. Creemos que la educación de la población y del personal de salud en cuanto a la existencia del cáncer de mama en el hombre, facilitarían un diagnóstico más oportuno. 26

27 CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE: EXPERIENCIA DEL HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE REFERENCIAS 1. LUINI A, GATTI G, BRENELLI F, SILVA LS, IVALDI G, VENTO AR, GENTILINI O. Male breast cancer in a young patient treated with nipple-sparing mastectomy: case report and review of the literature. Tumori 2007; 93(1): MENVIELLE G, KUNST AE, STIRBU I ET AL. Educational differences in cancer mortality among women and men: a gender pattern that differs across Europe. Br J Cancer 2008; 98(5): CRATTO S, IOSSA A, BONARDI R, ET AL. Male breast carcinoma: review of multi center series of 150 cases. Tumori 1990; 76: SASCO AJ, LOWREFELS AB, PASSER-DE-JONG P. Epidemiology of male breast cancer. A meta-analysis of published case-control studies and discussion of selected etiological factors. Int J Ca ncer 1993; 53:

28 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): CASO CLÍNICO Análisis del control y tratamiento de paciente con púrpura trombocitopénico idiopático crónico activo y del recién nacido con trombocitopenia severa inmune neonatal pasiva Ramón Almuna V 1, Emilia Zamora G 1 RESUMEN Se presenta pa ciente con púrpura trombocitopénico idiopá tico (PTI), sometida a tra ta miento médico permanente, desde su diagnóstico a los 4 años de edad y, después de esplenectomía a los 6 años. Se analiza la evolución y tratamiento durante el embarazo, debido a la falta de respuesta satisfactoria al tratamiento, limitado al uso de prednisona. El control del recién nacido necesitó múltiples terapias, ya que al nacer el recuento de plaquetas fue de por mm 3. Palabras clave: Prednisona, recuento de pla queta s, inmunoglobulina s endovenosa s. SUMMARY Presents patient with PTI, subject to permanent medical treatment, since his diagnosis to 4 years old and, after splenectomy at age 6. Analyzes the evolution and treatment during pregnancy, due to lack of satisfactory response to treatment, limited to the use of prednisone. The control of the newborn required multiple therapies, since the birth of the platelet was in 3000 by mm 3. Key words: Prednisone, pla telet, intra venous immunoglobulins. INTRODUCCIÓN Púrpura trombocitopénico idiopático (PTI) es una enfermedad inmunohematológica caracterizada por trombocitopenia adquirida sin enfermedad subyacente, sangrado mucocutaneo y normal o hipermegacariocitos en la médula ósea 1,2. La incidencia de PTI en la población general es de 1/ y entre las mujeres embarazadas se estima que ocurre entre 1 a 1 Médicos Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Ramón Almuna V. E mail: ramon.almuna@gmail.com 2 por cada embarazos 3. Se presenta con mayor frecuencia en la mujer y la relación mujer/hombre varía entre 4:3 y 2:1. En mujeres menores de 16 años la relación es mayor y predomina en la raza blanca 4. Tanto los adultos como los niños con PTI producen un autoanticuerpo del tipo inmunoglobulina G asociado a las plaquetas, PAig (sigla en inglés), contra las glicoproteínas específicas de las plaquetas del tipo IIb/IIIa, Ib/IX, Ia/II, IV y V, originando destrucción de las plaquetas circulantes vía secuestración esplénica 1,3,5. Cuando la mujer queda embarazada estos anticuerpos pueden cruzar la placenta, pudiendo producir una trombocitopenia feto-neonatal y, peor, una hemorragia en la forma de hemorragia intracraneal 6. La incidencia de trombocitopenia en los hijos de madres con PTI varía entre 10% y 15%, para aquellos con recuento plaquetario al nacer menor de por mm 3 y 5,5% para los que tienen 28

29 ANÁLISIS DEL CONTROL Y TRATAMIENTO DE PACIENTE CON PTI CRÓNICO ACTIVO Y DEL RECIÉN NACIDO CON TROMBOCITOPENIA SEVERA INMUNE NEONATAL PASIVA recuento plaquetario al nacer menor de por mm 3. 7 El riesgo de hemorragia intracraneal varía entre 0,7% y 3% 2. El embarazo no aumenta el riesgo de desarrollo de PTI ni exacerba el cuadro ya existente 1. En la evolución del recuento de plaquetas en estas pacientes se aprecia que al menos la mitad de ellas presenta un progresivo descenso, que se hace más manifiesto durante el tercer trimestre 1, pero a pesar de esta evolución la mayoría de las pacientes no presenta alteración de la hemostasia; el 65% no presenta morbilidad hemorrágica 7. El recuento de plaquetas durante el embarazo se ha definido como normal cuando es mayor de plaquetas por mm 3, alteración mínima cuando es entre y plaquetas por mm 3, alteración moderada entre y plaquetas por mm 3 y alteración severa cuando es menor de plaquetas por mm 3. 3 El tratamiento de la paciente corrientemente se inicia cuando el recuento plaquetario cae por debajo de a plaquetas por mm 3 o cuando se presentan manifestaciones de sangrado (petequias, equimosis, etc.) 8. La terapia con prednisona es la primera línea de tratamiento en la no gestante y en la embarazada; en aquellas pacientes que no responden a esta terapia se puede utilizar inmunoglobulina en altas dosis (IVIg) 5, la cual también se ha utilizado como primera línea 1 en hemorragia aguda o inmediatamente antes del parto 9. La experiencia con inmunoglobulina anti D (Rhogam ) es limitada, aunque ha demostrado ser efectiva 1. El uso de Rituximab, por falta de seguridad en cuanto a efectos secundarios, debe ser evitado durante el embarazo 10. En cuanto al uso de agentes citotóxicos e inmunosupresores, su indicación debe limitarse a casos severos, refractarios a otro tipo de tratamiento; igual indicación tiene la esplenectomía durante el embarazo, la que puede realizarse en el segundo trimestre por vía laparoscópica 1. Entre las controversias en el control y tratamiento de los embarazos con PTI destaca: a) Es posible predecir qué fetos y recién nacidos serán severamente trombocitopénicos? y b) Si se conoce la gravedad de la trombocitopenia el manejo obstétrico debe ser diferente?, en otras palabras, preferir el parto mediante cesárea electiva con el fin no totalmente aceptado de disminuir el riesgo de hemorragia intracraneana? 6. En cuanto a la primera pregunta, los estudios han sido dirigidos hacia la determinación de niveles de anticuerpos maternos, toma de muestra de sangre fetal (cordocentesis) y recuento de plaquetas en muestra de sangre tomada en el cuero cabelludo del feto durante el trabajo de parto 6. La respuesta final a estas dos preguntas ha sido y es motivo de discusión a nivel de expertos que sólo coinciden en algunos aspectos 11. La finalidad de presentar este caso clínico, seleccionado por la falta de respuesta a tratamiento médico por parte de la madre y, por la severa trombocitopenia del recién nacido, es considerar si en estas pacientes se están aplicando las normas de tratamiento indicadas actualmente 11. CASO CLÍNICO Paciente A.I.C.D. de 28 años, primigesta, con antecedentes de PTI diagnosticado a los 4 años y, por falta de respuesta a tratamiento médico, sometida a esplenectomía a los 6 años de edad. Posteriormente tratada con Prednisona y Ciclofosfamida. A los 10 años de edad se diagnostica un cuadro hipertensivo, sin diagnóstico específico (no se realizó biopsia renal). Inicia el control de embarazo a las 7 semanas en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, remitida desde el Servicio de Hematología del Hospital Salvador, con indicación de Prednisona en dosis de 40 mg/día. Los recuentos plaquetarios realizados durante todo el control de embarazo no demostraron recuperación (Tabla 1), variando entre y plaquetas por mm 3. Por este motivo se modificaron las dosis de Prednisona en varias ocasiones, sin obtenerse resultados satisfactorios; sólo en dos ocasiones se obtuvieron recuentos plaquetarios superiores a por mm 3. La morbilidad que destaca en la evolución de esta paciente es una infección urinaria, diagnosticada y tratada en dos ocasiones y, el aumento de las cifras tensionales, que fluctuaron entre 130/90 mmhg, indicándose por este motivo mantener un régimen hiposódico; en controles externos se indica ingerir metildopa en dosis de 250 mg cada 12 horas, la que después fue reemplazada por los médicos tratantes por Nifedipino en dosis de 10 mg/día; posteriormente los valores de presión arterial no presentan mayores modificaciones; los exámenes de laboratorio seriados de ácido úrico, deshidrogenasa láctica, creatininemia y proteinuria en orina de 24 horas se mantienen dentro de límites normales. A las 16 semanas, sin presentar manifestaciones hemorrágicas y, por indicación del hematólogo, se inicia terapia con ácido tranexámico (Espercil ) en dosis de 500 mg/día, la que se mantiene hasta el posparto. La primera hospitalización fue a las 33 y media semanas por presentar la segunda infección urinaria 29

30 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Tabla 1. Recuentos plaquetarios, tratamientos aplicados, transfusiones de plaquetas y observaciones según fecha, durante el control de embarazo en Unidad Alto Riesgo Obstétrico del Hospital Dr. Luis Luis Tisné Brousse Fecha Recuento Prednisona Espercil Transfusion Observaciones plaquetario Plaquetas 11/07/08 40 mg/d 25/06/ /07/ /08/ /08/ unidades 12/08/08 ITU 19/08/ /08/ /08/ mg/d 26/08/08 30 mg/d 15/09/ mg/d 06/10/ /10/08 10 mg/d 14/11/08 Metildopa 500 mg/d 05/12/08 19/12/ mg/d 6 unidades Hospitalización 21/12/ /12/ /12/ /01/09 Hospitalización 05/01/ /01/ unidades Cesárea Nota: las celdas sombreadas indican continuidad del tratamiento asociada a náuseas y vómitos, que se trató con Cefadroxilo en dosis de 500 mg cada 12 horas por vía oral; se mantuvo la dosis de nifedipino indicada; también en esta hospitalización se realizó maduración pulmonar fetal con betametasona a las dosis habituales y, a pesar de no presentar manifestación hemorrágicas, se trasfunden 6 unidades de concentrado de plaquetas, por segunda vez. El control de la unidad fetoplacentaria se realiza con ecotomografías, que no demuestran alteración del crecimiento fetal ni disminución del líquido amniótico. Se hospitaliza por segunda vez a las 36 semanas, con indicación de cesárea electiva el día subsiguiente; el recuento de plaquetas previo a la operación indicaba plaquetas por mm 3 y por este motivo se transfunden 6 unidades de plaquetas antes de la administración de la anestesia epidural. La interrupción fue sin complicaciones y la paciente fue dada de alta al cuarto día, con indicación de control en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. EVOLUCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Recién nacido de pretérmino 36 semanas, adecuado a la edad gestacional, sexo femenino, peso: gramos, apgar al minuto y a los cinco minutos fue 30

31 ANÁLISIS DEL CONTROL Y TRATAMIENTO DE PACIENTE CON PTI CRÓNICO ACTIVO Y DEL RECIÉN NACIDO CON TROMBOCITOPENIA SEVERA INMUNE NEONATAL PASIVA 9-9. Termorregulación normal. Al examen físico destacaba la presencia de múltiples petequias generalizadas, desde el cuello hasta las extremidades inferiores y equimosis múltiples con distribución heterogénea en extremidades superiores, inferiores, región inguinal y abdomen; mucosas indemnes. Se palpaba polo inferior de bazo a 3 cm bajo reborde costal y el de hígado a 1 cm bajo reborde costal. El recuento de plaquetas tomado directamente de sangre del recién nacido (no se tomó muestra de sangre del cordón) indicaba plaquetas por mm 3. La medición del hematocrito indicaba 53,6% y hemoglobina de 17,5 mg/dl; recuento de glóbulos blancos normal. Se manejó con transfusión de plaquetas en tres ocasiones y gammaglobulina endovenosa en dosis de 400 mg/kg/día durante 5 días. Evolucionó con hiperbilirrubinemia, por lo que fue necesario aplicar fototerapia por 4 días. Al segundo día de vida se realizó una ecotomografía cerebral, resultando normal. En ninguna ocasión presentó signos de hemorragia. Dada su buena respuesta a tratamiento, fue dada de alta con su madre al octavo día. El tratamiento aplicado y su evolución posterior se resume en la Tabla 2. DISCUSIÓN En algunas mujeres con PTI, los principales problemas asociados con el embarazo, parto y recién nacido son la hemorragia en la madre y la trombocitopenia y hemorragia intracraneal en el recién nacido. El tratamiento durante el embarazo es importante y la respuesta a la terapia en la madre puede ser completa, parcial o ninguna: es completa, si el recuento plaquetario aumenta a más de por mm 3 durante o después de la terapia; parcial, si el recuento plaquetario aumenta a más de pero menos de por mm 3 y, ninguna, si el recuento plaquetario permanece bajo por mm 3 durante o después de la terapia 7. En dos estudios, que incluyen más de 100 embarazadas el primero 7 y más de 200 embarazadas el segundo 2, el porcentaje de pacientes que requirió tratamiento durante el embarazo fue de 31,1% (37 pacientes) y 33,1% (94 Tabla 2. Evolución del recién nacido Fecha Recuento Bilirrubinemia Exámenes y plaquetario (mg/dl.) tratamientos (por mm 3 ) efectuados 06/01/ Transfusión de plaquetas Vitamina K 07/01/ Ecotomografía cerebral normal Transfusión de plaquetas Gammaglobulina 400 mg/kg/d 08/01/ Gammaglobulina Fototerapia 09/01/ ,6 Gammaglobulina Fototerapia 10/01/ ,4 Gammaglobulina Fototerapia 11/01/ Transfusión de plaquetas Gammaglobulina Fototerapia 12/01/ Fototerapia Suspender gammaglobulina 13/01/09 11,2 Suspender fototerapia Traslado a cuidados básicos 14/01/ ,9 Alta con su madre 31

32 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): pacientes) respectivamente. De las 37 pacientes tratadas por K. Webert (2002) 7 se administró inmunoglobulina intravenosa en altas dosis (IVIg) a 20 pacientes en una o más ocasiones, en 8 pacientes se usó corticoides en una o más ocasiones, 7 pacientes fueron tratadas con corticoides e IVIg, 1 paciente recibió corticoides e inmunoglobulina anti D (Rhogam ) y en 1 paciente fue necesario usar corticoides, IVIg y anti D. Con el fin de prevenir la hemorragia o aumentar el recuento de plaquetas en la madre antes del parto, K. Fujimura (2002) 2 utilizó IVIg en el 20,4%, esteroides en el 13,6%, transfusión de plaquetas como única indicación en el 8,9% y en un porcentaje algo menor fue necesario utilizar IVIg, esteroides o transfusión de plaquetas; el menor porcentaje de aumento de plaquetas al parto se encontró en las pacientes tratadas sólo con corticoides 2. La terapia con medicamentos antifibrinolíticos (ácido epsilón aminocaproico) fue usada durante el embarazo en una sola paciente, en un estudio realizado entre 1989 y La transfusión de plaquetas generalmente no está indicada en el PTI debido a su falta de eficacia (la sobrevida de las plaquetas transfundidas dependerá del tiempo transcurrido entre la medición y la administración y del promedio de destrucción). En casos de severa hemorragia o inmediatamente antes de una cirugía o parto, la transfusión proporcionará un leve aumento plaquetario 1. En los hijos de madres con PTI, el recuento de plaquetas es diferente si la muestra se toma en el momento de nacer o a los 4 ó 5 días después, que es cuando alcanza el más bajo nivel 2. Se ha señalado que el recuento de plaquetas está por debajo de por mm 3 en el 5,5%; el 4,6% tiene un recuento entre y plaquetas por mm 3 ; la mayoría de los recién nacidos, o sea 71%, tiene un recuento superior a plaquetas por mm 3. 7 Para recuentos plaquetarios inferiores a por mm 3, no hay estudios, sólo casos aislados; por ejemplo C. Godelieve (1997) 6 señala 2 casos aislados de un total de 68 recién nacidos; ambos evolucionaron con hemorragia intracraneal. Todos los estudios demuestran que, ni el recuento de plaquetas, ni el nivel de anticuerpos en la madre tienen utilidad en predecir la trombocitopenia en el feto o recién nacido 1,2,6,7. El único factor predictivo de trombocitopenia neonatal es la presencia de trombocitopenia en un hermano en embarazo anterior 6. Si se conoce y se relaciona el recuento de plaquetas en el feto para decidir la vía de parto, la Sociedad Americana de Hematología sugiere que es suficiente un recuento igual o superior a por mm 3 para un parto por vía vaginal o cesárea; en cambio si el recuento plaquetario en el feto es inferior a por mm 3, se considera apropiado realizar una cesárea 11. La analgesia regional durante el trabajo de parto en pacientes con PTI es controversial; algunos autores indican un mínimo de plaquetas por mm 3, basados en la falta de complicaciones en pacientes con recuento inferior a plaquetas por mm 3 11 y otros no refieren complicaciones en pacientes con menos de plaquetas por mm El análisis del caso clínico presentado demuestra que los controles realizados en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico se ajustan a los indicados en la mayoría de las publicaciones: un control mensual durante el primer y segundo trimestre, después un control cada 15 días y después de las 30 semanas un control semanal 1, realizados por médico obstetra con experiencia y por médico hematólogo de acuerdo a criterio personal. En los controles, además de solicitar los exámenes de rutina y ecotomografías obstétricas, se solicita tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno, que resultan dentro de límites normales (no se solicita tiempo de sangría). En el análisis destaca la falta de respuesta a la prednisona, al inicio y durante todo el embarazo (Tabla 1). De acuerdo a la revisión presentada, se considera que debió administrarse IVIg a la dosis habitual (400 mg/kg/día por 5 días), evaluar la respuesta y, de acuerdo a los resultados, repetir la dosis según necesidad. Llama también la atención la transfusión de plaquetas en dos ocasiones durante el transcurso del embarazo, cuando hoy día existe indicación de realizar transfusión sólo en caso de manifestaciones hemorrágicas o en situación de urgencia inmediata (ninguno de estos dos requisitos presentaba la paciente); en cambio la indicación de transfusión antes del parto era indispensable (Tabla 1). El uso de antifibrinolíticos (ácido tranexámico) no se menciona dentro de las terapias actuales aceptadas en el manejo de las pacientes con PTI. La decisión de realizar una operación cesárea se basó en los malos antecedentes de la paciente, el cuadro hipertensivo y lo señalado por varios autores: ante una severa historia materna, o historia activa, que requirió esplenectomía y falta de respuesta a tratamiento médico, se incrementa el riesgo de severa trombocitopenia fetal 1,2,6. En este caso en particular, la indicación de cesárea fue favorable, ya que el recién nacido tuvo un recuento plaquetario al nacer de por mm 3. Ahora bien, los fundamentos para decidir cesárea en esta paciente deben ser considera- 32

33 ANÁLISIS DEL CONTROL Y TRATAMIENTO DE PACIENTE CON PTI CRÓNICO ACTIVO Y DEL RECIÉN NACIDO CON TROMBOCITOPENIA SEVERA INMUNE NEONATAL PASIVA dos, a lo más, como un aporte aislado para recordar en casos similares y no como evidencia totalmente aceptada. En las pacientes con PTI y que presentan cuadros hipertensivos durante el embarazo, consideramos que no debe utilizarse Metildopa, ya que se ha señalado que aumenta los niveles de anticuerpos plaquetarios 13. El tratamiento aplicado al recién nacido fue, sin lugar a dudas, el más adecuado. REFERENCIAS 1. SUKENIK-HALERY R, ELLIS M, FAJGIN M. Management of Inmune Thrombocytopenic Purpura in Pregnancy. Obstetrical and Gynecological Surney 2008; 63: FUJIMURA K, HARADA Y, FUJIMOTO T, KURAMOTO A, IKEDA Y, AKATSUKA K, OMINE M, MIZAGUCHI H. Nationwide Study of idiopathic Thrombocytopenic purpura in Pregnant Women and the Clinical Influence on Neonates. Int J Hema tol 2002; 75: SURI V, AGGARWAL N, SAXENA S, MALHOTRA P, VARMA S. Maternal and perinatal outcome in idiopathic thrombocytopenic purpura with pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: WINTROBE M. Hematología Clínica. Tercera edición. Inter-Médica 1969 pág CLARK A, STANLEY A. Clinical user of intravenous inmunoglobulin in pregnancy. Am J Obstet Ginecol 1997; 176: GODELIEVE C, CHISTIAENS M. L, NIEUWENHUIS K, BUSSEL J. Comparison of Platelet Counts in First and Second Newborns of Mother With Inmune Thrombocytopenic Purpura. Obstet Ginecol 1997; 90: WEBERT K, MITTAL R, SIGOUIN CH, HEDDLE N, KELTON J. A retrospective 11- year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102: KELTON JG. Idiopathic thrombocytopenic purpura complicating pregnancy. Blood 2002; 16: LAW C, MARCACCIO M, TAM P. High-dose intravenous inmune globulin and the response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1997; 336: CINES DB, BUSSEL JB. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2005; 106: GERNSHEINER T, MCCRAE K. Inmune Thrombocytopenic purpura in pregnancy. Curr Opin Hematol 2007; 14: E KATHRYN E, MITTAL R, SIGOUIN A ET AL. A retrospective 11- year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood 2003; 102: MARCUS GF, STEVENSON M, BROWN T. Alpha-methyldopa induced immune thrombocytopenia. Am J Pa thol 1975; 64 (1):

34 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): CASO CLÍNICO Inyección local de corticoides, alternativa de tratamiento para el síndrome del túnel carpiano durante el embarazo Ramón Almuna V 1, Juan Tenorio N 2, José Manuel Matamala C a RESUMEN Respuesta a infiltración de túnel carpiano con corticoides, en una paciente con este síndrome y tercer trimestre de gesta ción. Revisión de la litera tura científica. Palabras clave: Túnel ca rpia no, infiltra ción, nervio media no, corticoides. SUMMARY Answer to infiltration of carpal tunnel with corticoids, in a patient with this syndrome and third trimester of gesta tion. Revision by scientific litera ture. Key words: Ca rpa l tunnel, infiltra tion, media n nerve, corticosteroid. INTRODUCCIÓN El síndrome del túnel carpiano (STC) corresponde a la mononeuropatía compresiva de más frecuente ocurrencia 1. Este síndrome es consecuencia de la lesión compresiva del nervio mediano a nivel de la muñeca. El STC afecta al 0,1% a 0,5% de la población general, siendo más frecuente en grupos de riesgo determinados 2. La causa más frecuente es la idiopática, sin embargo se ha asociado su ocurrencia a múltiples causas: trauma local, estrés ocupacional, diabetes mellitus, insuficiencia renal, gota, hipotiroidismo, acromegalia, artritis reumatoide y obesidad 1,2. 1 Médico Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico becado Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. a Interno Medicina, Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Ramón Almuna V. E mail: ramon.almuna@gmail.com La condición fisiológica que más se ha relacionado al STC es el embarazo 3. La incidencia del STC en el embarazo fluctúa entre 1% a 50% entre las diferentes series, dependiendo básicamente del método diagnóstico utilizado 4. La mayor parte de los casos se presentan durante el tercer trimestre del embarazo y suele tener un compromiso bilateral 3,4. Una de las principales hipótesis que explica la alta frecuencia de STC durante el embarazo plantea que la retención de fluidos que ocurre durante la gestación provocaría edema y aumento de volumen de partes blandas a nivel del ligamento transverso del carpo, determinando de este modo un efecto compresivo a nivel del nervio 4,5. Los síntomas más frecuentes de presentación son la presencia de parestesias distales y dolor nocturno regional, sin embargo también puede manifestarse a través de hipoestesia en el territorio del nervio mediano y debilidad y/o atrofia muscular asociada 3,4. El diagnóstico del STC se realiza en base a una historia clínica sugerente, elementos en el examen físico neurológico concordantes con compromiso del nervio mediano, y estudio electrofisiológico (velocidad de conducción nerviosa y electromiografía) que permite determinar la severidad del daño neural. 34

35 INYECCIÓN LOCAL DE CORTICOIDES, ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO DURANTE EL EMBARAZO Dado que los síntomas del STC generalmente disminuyen luego de finalizado el embarazo, correspondiendo por lo tanto a una patología transitoria asociada a un fenómeno fisiológico 3, los tratamientos recomendados son en general sintomáticos y conservadores. Entre las alternativas de tratamiento conservador disponibles se encuentran las férulas de relajación, sin embargo hay pacientes que, dada la severidad del cuadro, persisten con importante sintomatología a pesar de su uso. En pacientes con sintomatología severa y fracaso al tratamiento ortopédico, existe una alternativa descrita, la inyección local de corticoides 7. En relación al uso de corticoides intralesionales en el tratamiento del STC, hay revisiones sistemáticas realizadas en población general que concluyen la existencia de eficacia sintomática transitoria con su uso, sin modificar la historia natural de la enfermedad 7. Son escasos los estudios en la literatura internacional sobre el uso de corticoides locales en el tratamiento del STC en el embarazo, no existiendo estudios randomizados que hayan evaluado la eficacia de esta alternativa terapéutica. El siguiente artículo corresponde al primer caso de inyección local de corticoides como alternativa al manejo conservador en una paciente embarazada con STC sintomático, sin respuesta al tratamiento ortopédico, atendida en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente de 45 años, estado civil casada y ocupación técnico paramédico. No presenta antecedentes mórbidos de importancia. Entre los antecedentes gineco-obstétricos destaca: doble cicatriz de cesárea, sin antecedentes de patologías ni de sintomatología sugerente de STC en embarazos previos. La fecha de última menstruación el 25 de febrero de El 12 de junio de 2008 inicia cuadro clínico caracterizado por parestesia e hipoestesia en el dedo anular derecho, agregándose posteriormente dolor en muñeca y mano derecha, con irradiación a hombro ipsilateral, de predominio nocturno, progresivo y de intensidad 5/10. Debido a su sintomatología se realiza evaluación neurológica, destacando hipoestesia al tacto y al alfiler en territorio de nervio mediano de la mano derecha, signo de Phannel positivo, signo de Tinel negativo, sin evidencia de compromiso motor asociado, diagnosticándose, por la historia y examen físico, un STC derecho. El 1 de julio se le realiza estudio electrofisiológico, evidenciándose prolongación de las latencias distales motoras y sensitivas en el nervio mediano derecho, compatibles con una neuropatía compresiva del nervio mediano a nivel del carpo, de carácter leve. Hecho el diagnóstico, se indica a la paciente uso de férula de relajación durante las 24 horas del día, sin resultados satisfactorios luego de 70 días de uso. Durante este periodo evoluciona con aumento del dolor en mano derecha, hasta alcanzar intensidad 10/10, tanto en el día como en la noche, con impotencia funcional asociada. Debido a la presencia de intenso dolor, y a la falta de respuesta al uso continuo de la férula de relajación, se decide realizar infiltración, inyectándose 1,5 mg de acetato de betametasona (Dacam ) en ambos túneles carpianos. La paciente evoluciona satisfactoriamente con disminución considerable del dolor a las 24 horas de realizado el procedimiento (intensidad 2/10, sólo nocturno) manteniéndose en dichas condiciones por un lapso de 15 días. Posteriormente reaparece el dolor, de carácter progresivo y constante, motivo por el cual se infiltra en el túnel carpiano derecho acetato de metilprednisolona 40 mg con clorhidrato de lidocaína 10 mg (Depomedrol ), evolucionando sin mejoría evidente, pero con capacidad para realizar sus actividades diarias. DISCUSIÓN En esta paciente la infiltración del túnel carpiano se realiza dos meses después de hecho el diagnóstico, y por falta de respuesta al tratamiento ortopédico mantenido por ese período de tiempo. Al considerar la evolución del cuadro clínico y tratamiento, persiste la inquietud de dar respuesta a dos preguntas: la primera, la respuesta habría sido más efectiva si la infiltración se hubiera realizado antes, y la segunda, la falta de respuesta al infiltrar posteriormente con acetato de metilprednisolona. La respuesta más simple sería atribuir ambas situaciones al posible mayor edema y/o inflamación, y a otras modificaciones del medio local producido por la primera infiltración; por ahora no es posible dar respuesta a estas preguntas, ya que estas interrogantes han sido comentadas en las publicaciones revisadas, aunque en varias publicaciones se señala que la respuesta a la infiltración de corticoides en el STC, es menos efectiva cuando las manifestaciones clínicas se presentan en etapas iníciales del embarazo o son de larga duración 3,7,8. En conclusión: 1. Creemos que está justificado iniciar esta terapia alternativa en pacientes seleccionadas por la 35

36 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): severidad de su cuadro clínico y falta de respuesta al tratamiento ortopédico. 2. No hay consenso si usar corticoides de depósito o solubles en agua. 3. Que la intervención la realice un profesional con experiencia para evitar complicaciones (daño de nervio mediano). En resumen, paciente con diagnóstico de STC e inicio de cuadro clínico en el segundo trimestre, es sometida a infiltración de túnel carpiano en el tercer trimestre con acetato de betametasona, evolucionando sin molestias por 15 días. La infiltración posterior de acetato de metilprednisolona no mejora el cuadro clínico. REFERENCIAS 1. KATZ JN, LARSON MG, SABRA A, KRARUP C, STIRRAT CR, SETHI R, EATON HM, FOSSEL AH, LIANG MH. The carpal túnel síndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990; 112: PALUMBO CF, SZABO RM. Examination of patientd for carpal tunnel syndrome sensibility, provocative, and motor testing. Ha nd Clin 2002; 18: SEROR P. Pregnancy Related Carpal Tunnel Syndrome. Journal of Hand Surgery 1998; 23: WAND JS. Carpal tunnel syndrome in pregnancy and lactation. J Hand Surg 1990; 15: PADUA L, APRILE P, CALIANDRO T, AND COLS. Symptoms an neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clinica l Neurophysiology 2001; 112: MARSHALL S, TARDIF G, ASHWORTH N. Inyección local de corticosteroides para el síndrome del túnel carpiano (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochra ne Plus, Issue 2, SUNYARN N, PRAKASIT S, THANAPONG W, CHAYANIN A. Local Injection of Dexamethasone of the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome in Pregnancy. J Med Assoc Thai 2007; 12: COLE B, SCHUMACHER R. Injectable Cortocosteroids in Modern Practice. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13:

37 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): CASO CLÍNICO Anticuerpos Irregulares Anti-E Ramón Almuna V 1, Rodrigo Carvajal G 2 RESUMEN Desde la introducción de profilaxis anti-rh para embarazadas Rh negativas, otros anticuerpos diferentes han cobrado importancia relativa y son ahora responsables de una mayor proporción de enfermeda d hemolítica perina ta l. Entre los a nticuerpos irregula res, el Kell, E y c son los más comúnmente implicados. Dada la importancia reciente, comparada con la isoinmunización anti-d, existe poca información actualizada en la literatura. En esta ocasión se da a conocer un caso clínico de Anticuerpos Irregulares Anti-E y se discute su manejo en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. Palabras clave: Enfermeda d Hemolítica Perina ta l, Anticuerpos Irregula res, Isoinmuniza ción Anti-E. SUMMARY Since the introduction of anti-rh prophylaxis for Rh negative pregnant women, other antibodies have acquired importance and are now responsible for a greater proportion of perinatal hemolytic disease. Within the irregular antibodies, the Kell, E and c are more commonly implica ted. Given the recent importa nce, compa red with the a nti-d isoinmuniza tion, little information exists in the literature. In this occasion we present a case of Irregular Anti-E Antibodies a nd we discuss its clinica l ma na gement. Key words: Perina ta l Hemolytic Disea se, Irregula r Antibodies, Anti-E Isoinmuniza tion. INTRODUCCIÓN La enfermedad hemolítica perinatal secundaria a isoinmunización anti-rh (D) fue un importante contribuyente de morbilidad y mortalidad neonatal 1,2. Debido al uso profiláctico de gammaglobulina anti-rh, ésta es cada vez más infrecuente, alcanzando una prevalencia de sólo 1-6 por cada 1000 recién nacidos vivos versus 43,3 por 1000 antes de la introducción de la vacuna al mercado Médico Unidad Alto Riesgo Obstétrico. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico Becado Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Ramón Almuna V. E mail: ramon.almuna@gmail.com Sin embargo, por la no existencia de profilaxis contra los restantes 43 antígenos del sistema Rh, por procedimientos invasivos maternos (biopsia vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis) y por el desarrollo de técnicas de detección más sensibles, se ha producido un aumento relativo de anticuerpos irregulares como causa de anemia hemolítica 3-5. Resulta por lo tanto importante conocer los riesgos y las opciones de manejo de las mujeres embarazadas portadoras de títulos significativos de estos anticuerpos (anti Kell, Kid, Anti-E, etc.). Lo anterior, no resulta sencillo debido a la poca experiencia internacional frente a anticuerpos Anti-E como causa de anemia hemolítica del recién nacido y a la discordancia en los elementos clásicos de control 5. En esta ocasión se da a conocer el diagnóstico, manejo y evolución de una paciente portadora de altos títulos de anticuerpos anti-e. Ella representa la primera paciente manejada completamente en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. 37

38 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Luis Tisné Brousse, que atiende aproximadamente partos al año 6. CASO CLÍNICO Embarazo 18+0 semanas Embarazo 22+0 semanas Embarazo 26+0 semanas Embarazo 28+0 semanas Tabla 1. Titulación anticuerpos maternos Semanas de gestación Titulación AC Anti-E 1:128 1:128 1:32 1:128 1:128 Paciente de 35 años, con antecedentes mórbidos de asma bronquial moderada, hipotiroidismo, insuficiencia tricúspide leve y trastorno del ánimo en tratamiento. Como antecedentes obstétricos presenta G4P3A1, doble cicatriz de cesárea anterior de pretérmino por deterioro de la unidad feto placentaria y un mortineonato con el diagnóstico anatomopatológico de mesidiodisplasia con hiperplasia Islotes de Langerhans y múltiples malformaciones congénitas del tracto gastrointestinal. Cursando embarazo de 5 semanas inicia control en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por sus antecedentes obstétricos. En los exámenes de control inicial presentó un grupo sanguíneo OIV Rh+ y test de Coombs Indirecto +++. Estudios posteriores revelaron que se trataba de anticuerpos irregulares Anti-E, con una titulación inicial de 1:128. Interrogando a la paciente se confirmó que no había recibido trasfusiones sanguíneas ni tampoco había estado expuesta a glóbulos rojos extraños. El grupo sanguíneo del padre (primos de segundo grado) era OIV Rh+ E+, concordante con el riesgo de isoinmunización Anti-E. Se realiza control ultrasonográfico a las 11 y las 14+3 semanas de embarazo que confirma feto único, viable, sin anormalidades estructurales importantes, placenta posterior, líquido amniótico en cantidad normal y se corrobora la edad gestacional. Se realiza titulación seriada de anticuerpos anti-e que muestran una estabilidad a lo largo Semanas de de su embarazo (Tabla 1). gestación Mediante un control ecográfico a las 21 semanas se pesquisó Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) menor al percentil 5 con doppler fetal normal y leve aumento de la resistencia de la arteria uterina izquierda. Se descartó patología infecciosa, hormonal, hematológica y abuso de sustancias que explicara el RCIU. Se mantuvo bajo el percentil 5 a lo largo del embarazo, sin signos ecográficos de hidrops. Estudios doppler de la arteria umbilical, pea k sistólico de arteria cerebral media y ductus venoso se realizaron en forma seriada a lo largo del embarazo resultando repetidamente dentro de rangos normales (Tabla 2). A las 28 semanas de embarazo se diagnostica diabetes gestacional mediante prueba de tolerancia a la glucosa alterada, manejándose con régimen dietético. Cursando 32 semanas se decide inducir madurez pulmonar con betametasona 12 mg. cada 24 horas por dos veces por los altos títulos de anticuerpos maternos (Tabla 1), a pesar de no existir signos ecográficos ni al doppler sugerentes de anemia fetal. Por su antecedente de trastorno del ánimo, sumado al estrés y angustia de un nuevo resultado perinatal adverso, la paciente comienza con crisis de angustia y solicita repetidamente la interrupción de su embarazo cursando apenas 32 semanas. Se hace consejería sobre el bajo riesgo de anemia fetal dado la evidencia de los estudios ya realizados. Se expone el caso a la Unidad de neonatología, quienes sugieren realizar amniocentesis para certificar madurez pulmonar e idealmente cordocentesis Tabla 2. Monitorización doppler materno-fetal Doppler materno fetal Doppler M-F normal. Leve aumento resistencia Arteria Uterina Izquierda (AUI) Doppler materno-fetal normal. Arteria Cerebral Media (ACM) normal Leve aumento resistencia AUI. ACM normal Embarazo 29+0 semanas ACM p90-95 Embarazo 32+2 semanas Leve aumento resistencia AUI. ACM normal 38

39 ANTICUERPOS IRREGULARES ANTI-E Tabla 3. Relación grupo sanguíneo, test de Coombs y fenotipo probable Madre Padre Hija Grupo O IV O IV O IV Rh + Rh + Rh + Test Indirecto Directo Coombs Anti E+++ (1/128) Fenotipo Dce/DCe DCe/DcE Dce/DCe Probable Tabla 4. Hematocrito y bilirrubina neonatal Edad Hematocrito Bilirrubina (%) (mg/%) (Cordón) 28 1,7 2 horas 43 1,8 9 horas 45,4 2,3 1 día días 3,9 3 días 48 4,7 para establecer estado hematológico fetal y descartar una anomalía genética que explicara la restricción del crecimiento. Se explica a la paciente sobre los peligros de procedimientos diagnósticos invasivos, como la amniocentesis y cordocentesis, por lo cual decide abstenerse. A las 33 semanas de embarazo la paciente comienza con trabajo de parto prematuro. Se realiza operación cesárea de urgencia por sus antecedentes de doble cicatriz de cesárea anterior y esterilización tubaria. Se obtiene recién nacido de sexo femenino, g, Apgar 9-9. El grupo sanguíneo del recién nacido fue OIV Rh+ E-, con Test de Coombs Directo también negativo (Tabla 3). El hematocrito de cordón fue 28%, recuperándose a las dos horas hasta 43%, explicado posiblemente por hemólisis (Tabla 4). Se solicita cariograma fetal y estudio anatomopatológico de la placenta. El recién nacido evoluciona satisfactoriamente, con niveles normales de bilirrubina (Tabla 4), sin requerimientos de fototerapia ni transfusión sanguínea. Es observado en Unidad de cuidados mínimos de neonatología por su bajo peso y prematuridad y dado de alta a los 7 días en buenas condiciones generales. El resultado del cariograma es insatisfactorio por mala muestra y el estudio de la placenta no muestra signos de edema vellositarios que sugieran hidrops. COMENTARIO La utilidad del Test de Coombs de rutina, en madres Rh negativas no tiene discusión para la detección y manejo de la isoinmunización Anti-D 1,2. Pero en pacientes Rh positivas, esto no está del todo claro 7. Existen muchos reportes en la literatura sobre anemia hemolítica fetal debido a anticuerpos irregulares 3-5. Hay estudios costo-beneficio sobre la implementación a toda la población de embarazadas que muestran que económicamente no serían convenientes, dado que menos del 1% de los embarazos presentaría anticuerpos irregulares y menos de 1/ presentaría anemia hemolítica por anticuerpos atípicos 4,7. Por otro lado, aunque son escasos, su importancia relativa es cada vez mayor por la profilaxis con gammaglobulina Anti D que ha disminuido drásticamente su prevalencia 1-5,7. Es por esto que se recomienda realizar Test de Coombs Indirecto a todas las embarazadas en su primer control prenatal 1-3,5. En el caso presentado, probablemente la madre se haya sensibilizado en un embarazo previo porque a pesar de títulos de anticuerpos altos, desde muy temprano estos fueron estables durante el curso del embarazo (Tabla 1). Si bien el recién nacido tenía grupo OIV Rh+ E- y por lo tanto no podría haber presentado una anemia hemolítica, la paciente al negar realizarse un procedimiento diagnóstico invasivo transforma el manejo perinatal empírico y hace aún más relevante la discusión de estas patologías. Es difícil predecir el comportamiento clínico y la severidad de la enfermedad. Se ha visto que existe una disparidad importante entre los títulos de anticuerpos y el nivel de anemia en el neonato, descrito tanto en isoinmunización anti-d y anticuerpos irregulares 5,8-10. En isoinmunización anti-e se ha descrito aun más heterogéneo e irregular; existiendo óbitos e hidrops con títulos de hasta 1/8, como en el caso presentado. Aún así en general, se sugiere vigilancia estricta de anemia fetal a partir de títulos de 1/ Otra dificultad sobre la valoración del estado anémico fetal es asumir que la fisiopatología de los anticuerpos irregulares es igual a la del grupo Rhesus y que usar métodos estandarizados para este último son los óptimos. Un ejemplo son los anticuerpos del grupo Kell que además de producir anemia hemolítica, desarrollan supresión de la hematopoyesis fetal; por lo que las Curvas de Liley y Quennan subestiman la severidad de la enfermedad 8. Por lo anterior, en caso de anticuerpos irregulares del grupo Kell (anti K1 y anti K2) se sugiere iniciar un control de anemia fetal a partir de títulos 1/

40 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Tradicionalmente se ha usado la amniocentesis y la cordocentesis para detectar y tratar la enfermedad hemolítica perinatal 1,2. Sin embargo, estas pruebas invasivas pueden activar la memoria inmunológica, aumentando drásticamente la titulación y severidad de la hemólisis 13. En los últimos años se ha desarrollado la técnica de detección de DNA libre fetal en sangre materna para el diagnóstico de alloinmunización antirh, pero también se ha estandarizado para anti K1, C, c, y anti-e que sería muy útil para los casos de padres heterocigotos y con antecedentes de embarazos previos con enfermedad hemolítica perinatal no anti-d 2,14. Asimismo se describen bradicardia fetal, ruptura prematura de membranas y pérdida fetal 13. Por lo anterior, es lógico buscar técnicas no invasivas como la ecografía y el doppler para la monitorización fetal. La ecografía puede usarse para detectar cambios hidrópicos fetales que reflejan hemólisis y anemia severa, pero es un evento tardío y terminal 1,2,13. Estos signos ecográficos tardíos incluyen oligoamnios, tamaño del hígado, bazo, espesor de la piel, placenta y diámetro biventricular 1,2,13. Sin embargo, estos signos son de manifestación variable y de baja sensibilidad para predecir anemia. Además pueden ocurrir cambios rápidos en el hematocrito fetal sin producir manifestaciones morfológicas evidentes o parecer incluso normales ecográficamente 13. Por lo tanto, el doppler se presenta como la herramienta que puede acusar tempranamente cambios hemodinámicos fetales sugerentes de anemia fetal, recomendando su uso bisemanal a partir de las 18 semanas una vez confirmada la incompatibilidad 2,13, La respuesta hemodinámica compensatoria frente a la anemia incluye un aumento en el gasto cardíaco y cambios en la resistencia vascular periférica. Si agregamos la reducción de la viscosidad sanguínea por la anemia, se produce un aumento del suministro sanguíneo a órganos vitales como el corazón, suprarrenales y cerebro 15. La arteria cerebral media responde rápidamente a la hipoxemia y el doppler ha mostrado ser una excelente herramienta para estudiarla. El peak sistólico de la velocidad de la arteria cerebral media es mayor en fetos con anemia comparada con fetos normales, mientras que es menor en fetos con poliglobulia Más aún, hay estudios que reportan una sensibilidad cercana al 100% para predecir anemia moderada y severa usando como punto de corte 1.5 Mo 15. En nuestro caso clínico la monitorización del doppler de la arteria cerebral media siempre estuvo dentro de límites normales descartando una anemia moderada y severa, en concordancia con los resultados neonatales (Tablas 3 y 4) y demostrando su utilidad para evitar procedimientos más invasivos y riesgosos. Por otro lado es importante recordar, que la mayoría de los estudios han sido realizados en isoinmunización anti-d por lo que no pueden extrapolarse completamente a la de anticuerpos inesperados. Las publicaciones referentes a anticuerpos irregulares son mayoritariamente series clínicas previas a la introducción del método doppler. Utilizan esquemas de manejo basados en titulación de anticuerpos y amniocentesis diseñados para anti-d, con una gran disparidad entre los títulos de anticuerpos, Curvas de Liley, Curvas de Quennan y la severidad de la enfermedad 5,8-12. De esta forma, existe controversia sobre el momento óptimo de interrupción del embarazo en estas situaciones. A pesar de un examen doppler normal, de igual forma se puede presentar una anemia leve y considerando que las complicaciones de la prematuridad en recién nacidos de embarazos mayores a las 34 semanas son muy bajas, es una opción razonable para algunos autores Finalmente aunque la información del uso del doppler de arteria cerebral media proviene principalmente de la isoinmunización anti-d y puede no ser ampliamente aplicada a todos los anticuerpos irregulares, la evidencia actual recomienda los mismos principios de control. Mientras que la enfermedad hemolítica perinatal severa causada por anticuerpos irregulares es una condición rara y por lo tanto su detección no es costo-efectiva, creemos que realizar el Test de Coombs Indirecto a todas las embarazadas se justifica clínicamente al existir actualmente una herramienta no invasiva, sensible y específica para casos de enfermedad hemolítica moderada y severa como es el doppler de arteria cerebral media. 40

41 ANTICUERPOS IRREGULARES ANTI-E REFERENCIAS 1. MOISE KJ JR. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: UF HARKNESS, JA SPINNATO. Prevention and management of RhD isoimmunization. Clin Perina tol 2004; 31: KJ MOISE JR. Fetal anemia due to non-rhesus-d redcell alloimmunization. SEMINARS IN FETAL & NEONATAL MEDICINE 2008; 13: LEE CK, MA ES, TANG M, LAM CC, LIN CK, CHAN LC. Prevalence and specificity of clinically significant red cell alloantibodies in Chinese women during pregnancy-a review of cases from 1997 to Transfus Med 2003; 13: SPONG CY, PORTER AE, QUEENAN JT. Management of isoimmunization in the presence of multiple maternal antibodies. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: LATTUS J, PAREDES A, FREZ J. Las Espátulas Thierry. Rev Obstet Hosp Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse 2006; 1: ANITA S. ANDESEN, LISBETH PRATORIUS, HENRIK L. Jorjensen, Kirsten Lyllof and Kim T. Larsen. Prognostic value of screening for irregular antibodies late in pregnancy in rhesus positive women. Acta Obstet Gynecol Sca nd 2002; 81: VAUGHAN JI, MANNING M, WARWICK RM, LETSKY EA, MURRAY NA, ROBERTS IA. Inhibition of erythroid progenitor cells by anti-kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N Engl J Med 1998; 338: HACKNEY DN, KNUDTSON EJ, ROSSI KQ, KRUGH D, O SHAUGHNESSY RW. Management of pregnancies complicated by anti-c isoimmunization. Obstet Gynecol 2004; 103: TO WW, HO SN, MOK KM. Anti-E alloimmunization in pregnancy: management dilemmas. J Obstet Gynecol Res 2003; 29: MORAN P, ROBSON SC, REID MM. Anti-E in pregnancy. BJOG 2000; 107: SAJU D. JOY, KAREN Q. ROSSI, DAVE KRUGH AND RICHARD W. O Shaughnessy. Management of Pregnancies Complicated by Anti-E Alloimmunization. Obstet Gynecol 2005; 105: OEPKES D. Invasive versus non-invasive testing in red-cell alloimmunized pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Biol 2000; 92: FINNING K, MARTIN P, SUMMERS J, ET AL. Fetal genotyping for the K (Kell) and RhC, c, and E blood groups on cell-free fetal DNA in maternal plasma. Transfusion 2007; 47: MARI G. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: DETTI L, MARI G. Noninvasive diagnosis of fetal anemia. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: DW BIANCHI, NEIL D AVENT, JEAN-MARC COSTA, AND C ELLEN VAN DER SCHOOT. Noninvasive Prenatal Diagnosis of Fetal RhD. Obstet Gynecol 2005; 106:

42 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): CASO CLÍNICO Talasemias y embarazo: Caso clínico y revisión de la literatura Angélica Díaz R 1, María Eugenia Urrutia E 2, Andrés Roos T 3, Grace Lagos R 4 RESUMEN Las talasemias son enfermedades hereditarias caracterizadas por falla en la producción de cadenas peptídicas que forman parte de la Globina La ß talasemia menor es la segunda hemoglobinopatía más frecuente en las gestantes después del ra sgo fa lciforme. Es infrecuente que la ta la semia ma yor represente un problema pa ra el obstetra, pues, a menudo, estas pacientes son infértiles y anovulatorias. Sin embargo, la talasemia mayor no sólo es peligrosa para el feto el que generalmente muere, si no también para la madre que puede resultar con graves secuelas. Se presenta el ca so clínico de pa ciente porta dora de beta ta la semia menor que ingresa a la Unida d de Alto Riesgo Obstétrico del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse cursando embarazo de 30+5 semanas. Palabras clave: Talasemia, Embarazo, Hemoglobinopatía. SUMMARY Thalassemias are inherited diseases characterized by a failure in the synthesis of peptidic chains which make up globin. Minor ß Thalassemia is second most frequent hemoglobinopathy in pregnant women after falciform anemia. It is rare for major thalassemia to become a problem to obstetricians, for this patients are usually infertile and have anovulatory cycles. However, major thalassemia is not only dangerous for the fetus who usually dies, but also for the mother who may result severely damaged. We present a case of a patient diagnosed with a minor Thalassemia beta who is admited with 30+5 weeks, to Obstetrics a nd Gyna ecology Depa rtment, Hospita l Dr. Luis Tisné Brousse. Key words: Tha la ssemia, Pregna ncy, Hemoglobinopa thy. 1 Médico Coordinador Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico Becado Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Médico Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Interna de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dra. Angélica Díaz R. E mail: draangelicadiaz@gmail.com 42

43 TALASEMIAS Y EMBARAZO: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA CASO CLÍNICO Paciente 22 años, primigesta cursando embarazo de 30+5 semanas, diagnosticada con talasemia menor beta en su infancia, tras recibir múltiples dosis de hierro por una supuesta anemia ferropriva. La paciente presentaba una historia familiar de enfermedades cardiovasculares no bien precisadas (por parte de la familia de su padre) y una hermana con el mismo diagnóstico de beta talasemia menor. Se presenta el genograma (Figura 1). El 7 de enero de 2009 consulta en la Unidad de Urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por presentar contracciones uterinas dolorosas de más de 24 horas de evolución. Se comprueba cervicometría de 22 mm y al examen ginecológico se describe tacto vaginal con cuello uterino blando, central, borrado 60%, permeable a dos dedos, membranas íntegras, cefálica apoyada. Con lo anterior la paciente es admitida a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro Servicio con diagnóstico de Amenaza de Parto Prematuro. Se inicia tratamiento con hidratación endovenosa e inhibidores de la contractilidad uterina vía oral (nifedipino) y se inicia terapia con corticoides para la maduración pulmonar fetal. Entre los exámenes solicitados al ingreso destaca hemograma que confirma hematocrito 25%, hemoglobina 8 mg/dl, HCM de 22,2 Fl y Volumen Corpuscular Medio (VCM) de 69,1 Pg. Se realiza estudio de fierro y se confirma ferropenia (ferritina 3,9, saturación transferrina 12,2%, Total Iron Binding Capacity (TIBC): 402. Figura 1. Genograma que muestra historia familiar de enfermedades cardiovasculares no bien precisadas. Dado el antecedente de talasemia se solicita evaluación cardiológica en la cual el electrocardiograma fue normal y el ecocardiograma mostró solamente Insuficiencia Tricuspídea leve, concluyendo finalmente que el examen se encontraba en límites normales. Se manejó en forma conservadora, con suplementación de ácido fólico en dosis de 5 mg al día y vigilancia estricta de su condición general, especialmente del estado hemodinámico y cardiovascular. El parto se inició en forma espontánea a las 34 semanas de edad gestacional. El embarazo se resuelve con parto eutócico y recién nacido de sexo masculino, g, Apgar 9-9. Tanto la madre como el recién nacido fueron dados de alta al tercer día posterior al parto. El recién nacido no presentó evidencias de anemia al momento del alta. COMENTARIO Las talasemias son un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por falla en la producción de una o varias cadenas peptídicas que forman parte de la Globina. La gravedad y el tipo de anemia dependen del número de genes que estén afectados. En 1925, Thomas Cooley y Pearl Lee describieron una forma de anemia severa, que ocurría en niños de origen italiano asociado a esplenomegalia y cambios característicos en los huesos 1. Debido a que esta enfermedad está ampliamente extendida por la región del mar mediterráneo fue llamada Talasemia derivada de la palabra griega para mar, «thalassa» 2, alcanzando frecuencia en algunas zonas de 3 a 10% 3, área denominada el cinturón talasémico. Debido a las migraciones continuas de población de unas áreas a otras, virtualmente no existe ningún país en el mundo en el cual la talasemia no afecte a un cierto porcentaje de sus habitantes. La absorción anormal del hierro resulta en un incremento en los depósitos de hierro de 2 a 5 g por año. El depósito de hierro constituye la complicación más importante es, por ende, la principal preocupación en el manejo. 4-6 Al incrementar progresivamente los depósitos de fierro, la capacidad de la transferrina sérica, puede ser excedida y una fracción no unida puede promover a la generación de radicales libres hidroxilo, lo que causa daño

44 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): La acumulación de hierro resulta en una disfunción progresiva del corazón, hígado y glándulas endocrinas, la cual puede evitarse sólo con terapias de quelación de hierro. 5 La sobrevida de las pacientes con beta Talasemia está determinada por la magnitud de hierro depositado dentro del corazón. 9,10 El hierro depositado en la hipófisis anterior es la causa principal de alteraciones de la madurez sexual, reportado en 50% de las personas afectadas con esta condición. 11 El depósito de hierro a largo plazo produce daño en la tiroides, paratiroides y glándula adrenal 12,13, y puede provocar hipertensión pulmonar, dilatación ventricular derecha y enfermedad pulmonar restrictiva La eritropoyesis inefectiva severa resulta en expansión de la médula que resulta en deformaciones características del esqueleto y la cara, así como de osteopenia y defectos focales en la mineralización ósea 17,18 y puede ser agravada por un síndrome doloroso periarticular. Es infrecuente que la talasemia mayor represente un problema para el obstetra, dado que la sobrecarga de hierro asociada a esta patología suele provocar falta de crecimiento puberal y retraso del desarrollo sexual. A menudo, estas pacientes son infértiles y anovulatorias, y presentan hipogonadismo hipogonadotrófico por depósito de hemosiderina en el hipotálamo y la hipófisis 19. Se han descrito alrededor de 14 embarazos en este grupo con cinco pérdidas fetales. El embarazo puede precipitar una insuficiencia cardíaca. 20 Sin embargo, la talasemia mayor no sólo es peligrosa para el feto el que generalmente muere, si no también para la madre que puede resultar con graves secuelas. Existen distintos tipos de talasemias y hemoglobinas anormales dependiendo del gen que esté afectado y del número de deleciones que le afecten. Las alfa talasemias que se produce por mutaciones en la cadena alfa de la molécula de hemoglobina; hay dos genes de la cadena alfa en cada cromosoma 16 (4 en total). La forma en que se alteran estos genes determina el tipo específico de alfa talasemia en un niño: Alfa talasemia grave (4-αtalasemia, hidropesía fetal por α-talasemia), Enfermedad de la hemoglobina H (3-α-talasemia), Portador de alfa talasemia (2-α-talasemia, Enfermedad de Bart o Alfa - Talasemia Menor), Portador silencioso de alfa talasemia donde un gen de la cadena alfa se ha eliminado. La beta talasemia es causada por mutaciones en la cadena beta de la molécula de hemoglobina. Existe un gen para la cadena beta en cada cromosoma número 11, con un total de dos genes. La talasemia se hereda por un gen autosómico recesivo. La forma en que se alteran estos genes determina el tipo específico de beta talasemia: beta talasemia mayor (Homocigoto Anemia de Cooley ), beta talasemia menor o rasgo talasémico (heterocigoto). La ß talasemia menor es la segunda hemoglobinopatía más frecuente en las gestantes después del rasgo falciforme. Estas pacientes presentan anemia hipocrómica y microcítica, con niveles de hemoglobina entre g/dl. Los pacientes con talasemia menor tienen 50 por ciento de probabilidades de transmitirles el gen a sus hijos, quienes también tendrían talasemia leve. El cuadro suele confundirse con una anemia ferropriva, las pacientes son tratadas repetidamente con elevadas dosis de hierro oral, y a veces con hierro parenteral, sin que se obtenga respuesta terapéutica alguna y más aún, exponiéndolas a altos niveles de fierro, lo cual es altamente perjudicial en pacientes portadores de talasemia. Para evitar esta situación, debieran realizarse determinaciones de las hemoglobinas A2 y fetal, y de los niveles séricos de los componentes del metabolismo del hierro, en toda paciente con anemia microcítica e hipocrómica que no responda a la administración oral de hierro con un aumento de los reticulocitos o de la concentración de la hemoglobina. Como se mencionó anteriormente, es poco probable que el obstetra se encuentre en la situación de enfrentarse a una gestante con diagnóstico de talasemia mayor dado que estas pacientes presentan, en general, infertilidad primaria. Sin embargo, en el caso de que esto ocurra, se recomienda el manejo en centros de alta complejidad dado que requerirán de transfusiones repetidas, terapia de quelación de hierro y, eventualmente, esplenectomía. 21 Existen una serie de fórmulas que fueron elaboradas con el fin de diferenciar el rasgo talasémico de la ferropenia. El Índice de Shine [VCM (elevado a exponente 2) x HCM x 0.01] presenta los mejores resultados en cuanto a sensibilidad y especificidad, observándose para el Punto de Corte 1100 una sensibilidad de 96 y una especificidad de En el caso presentado, se trata de paciente portadora de beta talasemia menor, por lo que el manejo de la anemia no es en general tan agresivo. En estos casos son fundamentales los suplementos de ácido fólico 23, así como el rápido diagnóstico y tratamiento de cualquier circunstancia que pueda deprimir la hematopoyesis materna, como las infecciones. Un amplio rango de test de laboratorio ha aportado sólida evidencia de la existencia de un estado de hipercoagulabilidad crónica en la talasemia, particularmente, en pacientes esplenectomiza- 44

45 TALASEMIAS Y EMBARAZO: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA das con talasemia intermedia que reciben transfusiones regulares. Los pacientes talasémicos tienen bajos niveles de proteína C y S. 21,24,25 En el caso presentado no existió evidencia alguna de eventos trombóticos pasados ni durante el embarazo que justificaran el uso de terapia antitrombótica. REFERENCIAS 1. COOLEY TB, LEE P. A series of cases of splenomegaly in children with anemia and peculiar bone changes. Trans Am Pediatr Soc 1925; 37: WHIPPLE GH, BRADFORD WL. Mediterranean diseasethalassemia (erythroblastic anemia of Cooley): associated pigment abnormalities simulating hemochromatosis. J Pedia tr 1936; 9: WEATHERALL DJ. The thalassemias. In: Stamatoyannopoulos G, Nienhuis AW, Majerus PH, Varmus H (eds). The molecular basis of blood disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Sa unders 1994; OLIVIERI NF, BRITTENHAM GM. Iron-chelating therapy and the treatment of thalassemia. Blood 1997; 89: (Erratum, Blood 1997; 89: 2621). 5. PIPPARD MJ, CALLENDER ST, WARNER GT, WEATHERALL DJ. Iron absorption and loading in beta-thalasemia intermedia. La ncet 1979; 2: POOTRAKUL P, KITCHAROEN K, YANSUKON P ET AL. The effect of erythroid hyperplasia on iron balance. Blood 1988; 71: HERSHKO C, WEATHERALL DJ. Iron-chelating therapy. Crit Rev Clin La b Sci 1988; 26: HERSHKO C, KONIJN AM, LINK G. Iron chelators for thalassaemia. Br J Ha ema tol 1998; 101: BRITTENHAM GM, GRIFFITH PM, NIENHUIS AW ET AL. Efficacy of deferoxamine in preventing complications of iron overload in patients with thalassemia major. N Engl J Med 1994; 331: OLIVIERI NF, NATHAN DG, MACMILLAN JH ET AL. Survival in medically treated patients with homozygous _- thalassemia. N Engl J Med 1994; 331: Italian Working Group on Endocrine Complications in Non-endocrine Diseases. Multicentre study on prevalence of endocrine complications in thalassaemia major. Clin Endocrinol (Oxf) 1995; 42: MAGRO S, PUZZONIA P, CONSARINO C ET AL. Hypothyroidism in patients with thalasemia syndromes. Acta Haematol 1990; 84: SKLAR CA, LEW LQ, YOON DJ, DAVID R. Adrenal function in thalassemia major following long-term treatment with multiple transfusions and chelation therapy: evidence for dissociation of cortisol and adrenal androgen secretion. Am J Dis Child 1987; 141: DU ZD, ROGUIN N, MILGRAM E, SAAB K, KOREN A. Pulmonary hypertension in patients with thalassemia major. Am Heart J 1997; 134: DU ZD, ROGUIN N, MILGRAM E, SAAB K, KOREN A. Pulmonary hypertension in patients with thalassemia major. Am Heart J 1997; 134: TAI DYH, WANG YT, LOU J, WANG WY, MAK KH, CHENG HK. Lung in thalassaemia major patients receiving regular transfussion. Eur Respir J 1996; 9: RIOJA L, GIROT R, GARABEDIAN M, COURNOT-WITMER G. Bone disease in children with homozygous betathalassemia. Bone Miner 1990; 8: ORVIETO R, LEICHTER I, RACHMILEWITZ EA, MARGULIES JY. Bone density, mineral content, and cortical index in patients with thalassemia major and the correlation to theri bone fractures, blood transfusions, and treatment with desferrioxamine. Calcif Tissue Int 1992; KANHAI HH. Management of severe red cell inmunization in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990; 42: S EVANS G. Talasemia asociada a embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol, 2003; 68 (2): ESPEJO R. Argentina. Foro Bioquímico Argentino. /orbita.starmedia.com/~forobioq/art_anemias.html 22. FERRER I, LATORRE JC, MOLINA R, PASCUAL L, SASTRE J, COLOMINA P, SOLER J, GARCÍA A. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. España. XII Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Año España. 23. Leung CF, La o TT, Cha ng AM. Effect of folate supplement on pregnant women with beta-thalassemia minor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 33: 209. Published Online, January 1, CAPPELLINI MD, ROBBIOLO L, BOTTASSO BM, COPPOLA R, FIORELLI G, MANNUCCI AP. Venous thromboembolism and hypercoagulability in splenectomized patients with thalassemia intermedia. Br J Ha ema tol 2000; 111: HASSOUN H, WANG Y, MOHINI VJ ET AL. Targeted inactivation of murine band 3 (AEI) gene produces a hypercoagulable state causing widespread thrombosis in vivo. Blood 1998; 92:

46 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): CASO CLÍNICO Mioma uterino y embarazo: Un caso de miomectomía durante el embarazo y revisión del tema Angélica Díaz R 1, Paula Vanhauwaert S 2, Juris Liepins B 3, Eduardo Faúndez P 4, Fancy Gaete V 5 RESUMEN Los miomas son los tumores benignos más frecuentes en la mujer. Su incidencia en el embarazo es desconocida, aunque se han publicado cifras tan altas como 12%. Se han descrito distintas complicaciones en el embarazo, entre ellas infertilidad, metrorragia, abortos tempranos, distocias, mayor incidencia de cesáreas, etc., la más frecuente es el dolor. Alrededor de un 5% de las embarazadas con miomas se presentarán con síntomas y evidencias radiológicas de cambios degenerativos. El tratamiento de éstas es principalmente conservador, planteándose la miomectomía anteparto sólo en casos extremos. Se presenta el caso de una paciente embarazada con un mioma uterino sintomático, con evidencias de degeneración. Dado que el tratamiento conservador no fue exitoso se realizó miomectomía anteparto con extracción de mioma pedicula do con degenera ción hemorrá gica de g de peso. La cirugía tuvo excelentes resulta dos sin complica ciones ma terna s ni feta les. Palabras clave: Mioma s, Emba ra zo, Miomectomía. SUMMARY Uterine fibroids a re the most common benign tumors in women. The incidence during pregnancy is unknown, but some reports are as high as 12%. Different pregnancy complications have been related to them, such as infertility, bleeding, miscarriage, higher cesarean section incidence, etc. being pain the most common. About 5% of pregnant women with fibroids will have symptoms and radiological evidences of degenerative changes. The treatment is above all conservative, leaving antepartum myomectomy as a last resource. We report a case of a pregnant patient with a symptomatic fibroid and evidences of degenerative changes. The pain was 1 Médico Coordinador Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico becado. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Médico. Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 4 Médico Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 5 Unidad de Anatomía Patológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dra. Angélica Díaz R. E mail: draangelicadiaz@gmail.com 46

47 MIOMA UTERINO Y EMBARAZO: UN CASO DE MIOMECTOMÍA DURANTE EL EMBARAZO Y REVISIÓN DEL TEMA resistant to medical treatment and antepartum myomectomy was performed. A pedunculated fibroid of 2660 g with red degenera tion wa s removed. The surgery wa s successful without complica tions for either the mother or the fetus. Key words: Fibroids, pregna ncy, myomectomy. INTRODUCCIÓN Los miomas son tumores benignos del músculo liso miometrial. La incidencia varía ampliamente según el método diagnóstico utilizado, encontrándose alrededor del 30% en mujeres de 35 años y sobre el 60% en mujeres mayores de 45 años. Son los tumores pélvicos sólidos más frecuentes en la mujer. 1,2 Durante el embarazo la incidencia es baja, detectados por ultrasonografía se presentarían en un 0,1 a 3,9% de las pacientes, de los cuales menos de la mitad son detectados clínicamente. 3 Aunque la mayoría de las pacientes con miomas son asintomáticas, 1 éstos pueden causar morbilidad y afectar la calidad de vida de las mujeres. Tradicionalmente se han asociado a sangrado uterino anormal, dolor e infertilidad. 1,2 Durante el embarazo los miomas pueden crecer, no modificar su tamaño o incluso pueden reducirse. Alrededor de un 5% de las mujeres que tienen miomas se presentarán con síntomas y evidencias ecográficas de cambios degenerativos 4. En el caso de miomas pediculados, estos se pueden torcer, siendo causa de dolor abdominal durante la gestación. El cuadro de degeneración caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, leucocitosis y dolor abdominal generalizado, debe considerarse en la gestante con útero miomatoso. Los miomas complicados durante el embarazo son causa de preocupación del equipo obstétrico, se preconiza desde antaño el manejo expectante de estos casos, conteniendo el dolor con analgésicos y reservando la resolución quirúrgica como última elección por el riesgo de parto prematuro, aborto e histerectomía. Presentamos un caso clínico de mioma gigante durante el embarazo resuelto exitosamente por miomectomía. CASO CLÍNICO Paciente de 33 años, multípara de 1, parto normal, Índice de Masa Corporal (IMC) 26, cursando embarazo no deseado, no controlado, con antecedente de resistencia a la insulina en tratamiento con metformina, y depresión con uso de benzodiazepinas. Con- sulta en la Unidad de Urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por cuadro de tres días de evolución, de dolor punzante en hemiabdomen derecho, asociado a aumento de volumen en epigastrio e hipocondrio derecho. Sus signos vitales al ingreso eran normales, pero durante ese mismo día presentó fiebre hasta 38º C, la cual cedió con acetaminofeno. Al examen presentaba abdomen muy distendido, con altura uterina correspondiente a embarazo de segundo trimestre, y por sobre el útero, ocupando epigastrio e hipocondrio derecho, se palpaba tumor de aproximadamente 20 cm de diámetro, bien delimitado, indurado y muy sensible. Al examen con espéculo presentaba vulva y vagina normales, cuello uterino de aspecto sano. Se tomaron cultivos del flujo vaginal. A la palpación bimanual el cérvix no presentaba modificaciones y por encima del útero grávido se palpaba tumor de aproximadamente 20 cm de diámetro, sensible, móvil. La paciente fue hospitalizada con los diagnósticos de embarazo no controlado, edad gestacional dudosa y tumor abdómino pélvico en estudio. Evaluada por equipo de cirugía se planteó posible patología hepática dada ubicación del tumor. Se solicitaron exámenes de laboratorio entre los que destacan: hematocrito 29,6%; leucocitos ; plaquetas ; pruebas hepáticas normales; amilasa y lipasa normales; función renal normal. La ultrasonografía gíneco-obstétrica confirmó la presencia de un embarazo viable de 20 semanas según biometría. En el fondo uterino y cuerno izquierdo se describe mioma de 124 mm x 120 mm. La ecografía abdominal describe tumor ubicado a nivel de hemiabdomen superior, aparentemente en relación al fondo uterino, sin identificarse su origen a nivel de hígado, riñones ni retroperitoneo. El tumor se describe de aspecto hipoecogénico, heterogéneo, de medidas 138 mm x 209 mm, sin señal al doppler y que no alteraba la transmisión del haz de ultrasonido. Pese al manejo con analgésicos la paciente evolucionó con persistencia del dolor y deterioro del estado general. Se controlaron exámenes destacando una caída progresiva del hematocrito que llegó a 22,3% al 47

48 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): remisión del dolor, siendo dada de alta a los 7 días de post-operada. Una semana después la paciente se encontraba bien y no presentaba complicaciones de su embarazo. COMENTARIO Aunque la fisiopatología no está bien determinada, se han hecho grandes avances en su entendimiento. No se ha logrado establecer una progresión de estos tumores hacia sarcomas y existe consenso en que se trata de patologías diferentes. 1,4 Se han propuesto varias teorías sobre los gatillantes de estos tumores, entre ellas: que la alta tasa de mitosis en respuesta a las hormonas aumentaría la probabilidad de mutaciones somáticas; que el crecimiento sería en respuesta a una injuria (isquemia durante la menstruación); que habría una alteración intrínseca del miometrio en esa zona; que existe una predisposición genética, etc. 5 Varios avances se han hecho al respecto. Figura 1. Mioma pediculado. cuarto día de hospitalización, los otros exámenes no registraron variaciones. Se realizó resonancia nuclear magnética (RNM) la cual describe la presencia de un tumor sólido, de señal heterogénea, predominantemente hipodensa en T2, con áreas de degeneración quística, de 202 x 128 x 151 mm. Este tumor se encontraba conectado al fondo uterino mediante un pedículo. Con el uso de contraste endovenoso se producía un refuerzo periférico. Con esto se planteó el diagnóstico radiológico de un mioma subseroso pediculado dependiente del fondo uterino. Al quinto día de hospitalización la paciente fue sometida a laparotomía exploradora en la cual se confirmó la presencia de un gran mioma subseroso pediculado, el cual fue removido mediante la ligadura del pedículo que medía alrededor de 3 cm de diámetro, sin complicaciones. (Figura 1) El estudio anátomo-patológico confirmó el diagnóstico de leiomioma infartado de 22 x 15 cm, con pedículo de 3 x 3,5 cm, peso g. Su aspecto era sólido, arremolinado, con extensas áreas violáceas con aspecto de infartos. La citología de líquido peritoneal fue negativa para células neoplásicas. La paciente evolucionó favorablemente en el post operatorio con mejoría de su estado general y Genética Los miomas son monoclonales, y de ellos el 40% presenta alteraciones cromosómicas conocidas, la mayoría de ellas involucran los cromosomas 12 y 14. Se conocen más de 100 genes cuya expresión estaría alterada, modificando la respuesta de estas células a factores de crecimiento y estímulos hormonales. Algunos de estos genes también participan en la regulación del ciclo celular. 4,5 Se ha propuesto un modelo en que la célula del mioma es similar a la célula miometrial hacia el término del embarazo (en cuanto al tipo de moléculas expresadas, receptores, etc.) pero se diferencian en que es incapaz de remodelarse mediante la apoptosis o la desdiferenciación (volver a un estado pre embarazo ). No se sabe si este proceso es activo o pasivo, pero pareciera ser que estrógenos, progesterona y prostaglandinas juegan un rol importante. A diferencia del miometrio normal, los miomas serían incapaces de censar la señal de involución permaneciendo activos. 6,7 Hormonas Tanto estrógenos como progesterona estarían involucrados en el desarrollo de miomas. En modelos animales la ooforectomía suprime completamente el desarrollo de estos tumores. 4,7 Aunque los niveles de estrógenos son similares a los de mujeres no afectadas, la concentración en torno al mioma estaría aumentada. Distintos mecanismos se han propuesto, entre ellos, producción in 48

49 MIOMA UTERINO Y EMBARAZO: UN CASO DE MIOMECTOMÍA DURANTE EL EMBARAZO Y REVISIÓN DEL TEMA situ (apoyada por la presencia de aromatasa), baja conversión de estrógenos a estrona y sobre-regulación de los receptores de estrógeno y progesterona. Además las células del mioma tendrían una respuesta exacerbada frente al estímulo estrogénico a nivel transcripcional en comparación a las células miometriales normales. En concordancia los miomas presentan un índice de proliferación mayor al miometrio normal durante el ciclo menstrual. 4,5,7 La concentración de receptores de progesterona A y B está aumentada en los miomas, y el mayor índice mitótico se produce durante el pea k de progesterona. 4,7 Una respuesta a la existencia de diferentes efectos del embarazo sobre el crecimiento de los miomas, estaría dada por una acción dual de la progesterona en las células miometriales. Se ha visto que por una parte la progesterona aumenta la expresión de EGF y Bcl-2 y disminuye la expresión de TNF los cuales en conjunto promueven el crecimiento miometrial. Sin embargo se ha visto también que disminuye la expresión de IGF-1 la cual ejerce el efecto contrario. 8 Otros Numerosos factores de crecimiento, proteínas y otras moléculas, que son normalmente producidos por miocitos y fibroblastos, se encuentran sobreexpresados en los miomas. (TGFb, bfgf, EGF, PDGF, TGF-b, IGF, VEGF). 4,5 Dia gnóstico Menos de la mitad de los miomas son detectados por el examen clínico. Actualmente el medio de elección, por su accesibilidad y buenos resultados es la ultrasonografía transvaginal, que es útil en su diagnóstico y diferenciación de otras patologías uterinas. 2,4 Las características ecográficas de los miomas están bien documentadas. En la pre menopausia tienden a ser tumores uterinos bien definidos, heterogéneos, en su mayoría hipoecogénicos. Se pueden ver áreas quísticas en su interior si existe degeneración. La asociación de ecografía transvaginal y abdominal es necesaria para asegurar el diagnóstico de los miomas pediculados y subserosos, ya que en ocasiones un mioma pediculado puede confundirse con un tumor anexial y viceversa, la RNM es el examen que mejor permite asegurar el diagnóstico en estos casos. 9 En otras ocasiones es difícil determinar los límites del endometrio, principalmente cuando la cavidad está distorsionada por grandes miomas, en estas ocasiones también es útil la RNM. 10 La RNM es un examen no invasivo y eficiente, incluso mejor que el ultrasonido en estos casos. 11 Tiene las ventajas de no ser dependiente del operador en su realización y tampoco existe gran discrepancia en su interpretación posterior. Es excelente para precisar el número, tamaño, ubicación y grado de penetración de los miomas en el miometrio. 4 En el caso de tumores parauterinos es superior al ultrasonido, en el cual los pedículos pueden pasar desapercibidos. Por último, permite un mejor análisis de la anatomía pélvica. 11 Sin embargo es más costosa y no se encuentra siempre disponible. La gran diferencia de intensidad que existe entre el endometrio (hiperintensa en T2) y miometrio (hipointensa en T2) permiten definir con gran exactitud la anatomía uterina. 10 El aspecto de los miomas en la RNM también está bien definido. Los miomas no complicados generan una señal hipo-intensa homogénea en T2 e iso-intensa en T1 en comparación con el miometrio. Los miomas que han degenerado generan una señal heterogénea hiper-intensa en T2 e hiper o iso-intensa en T1 (dependiendo del tipo de mecanismo: isquémico o hemorrágico), pero no permite determinar con seguridad el tipo de degeneración, ni hacer el diagnóstico de malignidad cuando no existe invasión o metástasis. Los miomas no presentan refuerzo con el contraste, sólo a veces se puede ver un halo periférico hipointenso en T2 e hiperintenso en T1 dado por la obstrucción al flujo venoso. 10,11 En un estudio que incluyó 81 tumores de origen indeterminado por la ultrasonografía, la RNM detectó exitosamente el origen del 98%. El 68% correspondía a miomas, de ellos, el 17% tenía imágenes compatibles con degeneración. En este estudio el establecimiento de la continuidad entre el tumor y el útero fue esencial para la identificación del mioma y su diferenciación de patologías anexiales. 10 EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE LOS MIOMAS El efecto del embarazo sobre los miomas es inpredecible, dependiendo de factores individuales. En tres estudios prospectivos se afirma que entre 50%-60% de los miomas no modifican su tamaño, entre 22%- 32% crecen y entre 8%-27% disminuyen su tamaño. Los miomas con mayor riesgo de crecer serían los mayores a 5 cm y experimentarían el mayor crecimiento el primer trimestre del embarazo. 4,12 Donnez y cols. reportaron el caso de un mioma de 7 cm de diámetro previo al embarazo que creció hasta tener 22 cm de diámetro a las 25 semanas, momento en que se realizó miomectomía. El mioma pesó g (muy similar al caso que se presenta)

50 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Alrededor de 5% de las mujeres que tienen miomas se presentarán con síntomas y evidencias ultrasonográficas de cambios degenerativos. Se piensa que esta degeneración podría ser secundaria a cambios en la orientación del mioma debido al crecimiento uterino, y de esta manera se obstruiría su irrigación sanguínea. 4 En el caso de miomas pedunculados, estos se pueden torcer o puede ocurrir un prolapso a través del cérvix. El cuadro de degeneración se caracteriza por compromiso del estado general, fiebre, leucocitosis y dolor abdominal generalizado. Mientras más grande el mioma (>5 cm) más probable que tenga cambios degenerativos. 4,9,14 La degeneración hialina es la más común, en esta las células musculares son reemplazadas por colágeno de apariencia uniforme, pálido, eosinofílico, dando una apariencia que se describe como vidrio esmerilado. Los vasos sanguíneos dentro del área sufren el mismo proceso y se pueden ver como líneas pálidas (a diferencia de los sarcomas en que los vasos sanguíneos se conservan). 14 La degeneración roja (necrobiosis) ocurre principalmente en el embarazo. El aspecto que toma el tejido es más homogéneo que el tejido sano, con pérdida del aspecto arremolinado. El color se vuelve un rosado más intenso o rojo debido a la tinción con sangre fresca. A diferencia de la degeneración hialina, se pueden ver los fantasmas de las células musculares con sus núcleos. Posteriormente la superficie de estos miomas se vuelve blanca y se puede calcificar. 14 Efecto de los miomas sobre el embarazo Es muy raro que la presencia de miomas altere el resultado del embarazo. Su influencia va a depender principalmente del tamaño. Otros factores a considerar son su ubicación (submucosos, segmento uterino inferior, etc.) y la presencia de múltiples miomas. 3,4 Se han planteado diversos mecanismos por los cuales los miomas alterarían un embarazo: Una marcada distorsión de la cavidad uterina podría afectar el proceso normal de implantación, así como el transporte de los espermatozoides, de esta manera se los puede relacionar con infertilidad (poco frecuente) 1. Asimismo, la distorsión de la cavidad uterina, la compresión miometrial o la alteración de su irrigación, también serían causantes de metrorragias y abortos de primer trimestre. 1,12 Se cree que el crecimiento rápido de un mioma aumentaría la contractibilidad uterina, además se ha sugerido que el útero miomatoso es menos distensible que el útero normal y que en la zona de ubicación del mioma estaría aumentada la actividad oxitocinasa (aumento de concentración de esta hormona), favoreciendo el parto prematuro. 3,12 La presencia de miomas se ha asociado a mayor riesgo de trabajo de parto disfuncional (por la alteración de la triple gradiente descendente), y muchos estudios son consistentes en cuanto a la asociación de miomas y el mayor número de cesáreas, que puede aumentar incluso al doble, lo cual también sería explicado por la mayor incidencia de distocias de presentación. Por este mismo mecanismo se cree que los miomas podrían aumentar el riesgo de metrorragia posparto, lo cual no ha podio ser demostrado. 3,4,12 La presencia de miomas en la cercanía del lecho placentario podría afectar su irrigación, pudiendo conducir a isquemia placentaria. No se ha podido establecer causalidad en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, incidencia de preeclampsia ni de placenta previa. Tampoco se ha establecido una relación con restricción del crecimiento intrauterino. 12 Algunos estudios sugieren que la tasa de malformaciones fetales sería mayor en estas pacientes, aun se desconoce el motivo. 12 Existe un estudio anatomopatológico de Matsunaga E. y Shiota K. (1980) en fetos de pacientes con útero miomatoso en el cual la incidencia malformaciones congénitas fue mayor a la de la población general. 15 Tra ta miento El principal síntoma de los miomas durante el embarazo es el dolor. La mayoría de los estudios sugieren que entre 5-15% de estas mujeres requerirán de hospitalización, por este motivo. El manejo debe ser por sobre todo conservador, incluyendo reposo, hidratación, analgésicos, narcóticos, AINES y sólo en casos extremos se debe considerar la miomectomía anteparto. 3,12 La miomectomía previa al embarazo parece mejorar el outcome de mujeres con abortos recurrentes sin otra causa conocida. 3,12 La miomectomía anteparto parece ser una alternativa relativamente segura en el primer y segundo trimestre del embarazo aunque debe evitarse por todos los medios. El dolor intratable es la indicación más frecuente, pero hay escasas publicaciones. Estos reportes refieren un bajo riesgo de aborto, sin embargo aumentaría el riesgo de parto prematuro. 3,12 Existe actualmente consenso en que la miomectomía durante la cesárea no debe realizarse por el gran riesgo de hemorragia de la cirugía, que en muchos casos requiere de transfusión materna e incluso de histerectomía obstétrica. Sólo debiera realizarse si el mioma impide el cierre de la histerectomía. 1,3,12 50

51 MIOMA UTERINO Y EMBARAZO: UN CASO DE MIOMECTOMÍA DURANTE EL EMBARAZO Y REVISIÓN DEL TEMA REFERENCIAS 1. WALLACH E, VLAHOS N. Uterine Myomas, An Overview of Development, Clinical Features, and Management. Obstet Gynecol 2004; 104: STEWART E. Uterine fibroids. Lancet 2001; 357: COOPER N, OKOLO S. Fibroids in Pregnancy: Common but poorly understood. Obstet Gynecol Survey 2005; 60(2): PARKER W. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril 2007; 87: FLAKE G, ANDERSEN J, DIXON D. Etiology and Pathogenesis of Uterine Leiomyomas: A Review. Environ Hea lth Perspect 2003; 111: CESEN-CUMMINGS K, COPLAND J., BARRETT J, WALKER C, DAVIS B. Pregnancy, Parturition, and Prostaglandins: Defining Uterine Leiomyomas. Environ Hea lth Perspect 2000; 108(suppl 5): WALKER C. Role of Hormonal and Reproductive Factors in the Etiology and Treatment of Uterine Leiomyoma. Recent Prog Horm Res 2002; 57: Review 8. Maruo T y cols. Effects of progesterone on growth factor expression in human uterine leiomyoma. Steroids 2003; 68: JERMY K, BOURNE T. The role of ultrasound in the management of the acute gynecological abdomen. Reviews in Gynaecological Practice 2004; 4: CHANG S, COOPERBERG P, WONG A, LLEWELLYN A, BILBEY J. Limited-sequence magnetic resonance imaging in the evaluation of the ultrasonographically indeterminate pelvic mass. Can Assoc Radiol J 2004; 55(2): MARCOTTE-BLOCH C Y COLS. Torsion of a uterine leiomyoma: MRI features. Clinica l Ima ging 2007; 31: OUYANG D, ECONOMY K, NORWITZ E. Obstetric Complications of Fibroids. Obstet Gynecol Clin N Am 2006; 33: DONNEZ J Y COLS. Unusual growth of a myoma during pregnancy. Fertil Steril 2002; 78: ROBBOY S, BENTLEY, BUTNOR K, ANDERSON M. Pathology and Pathophysiology of Uterine Smooth-Muscle Tumors. Environ Hea lth Perspect 2000; 108(suppl 5): MATSUNAGA E, SHIOTA K. Ectopic pregnancy and myoma uteri: teratogenic effects and maternal characteristics. Tera tology 1980; 21:

52 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Resultados de la vigilancia en Infecciones Intrahospitalarias, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse año 2008 Ana M Demetrio R 1, Jorge Varas C 2 RESUMEN Las Infecciones Intrahospitalarias (IIH) constituyen uno de los principales problemas en la atención hospitalaria y están consideradas entre los indicadores de calidad de los establecimientos asistenciales. La mayoría de ellas puede ser prevenida mediante programas de intervención adecuados entre los que se considera la mantención de un sistema de vigilancia epidemiológica a ctiva. Se presentan los resultados de la vigilancia en IIH, realizada en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante el año Palabras clave: Infecciones nosocomia les, infecciones intra hospita la ria s. SUMMARY Nosocomial Infections make up one of the main problems in clinical services and are considered a mong the indica tors of qua lity in hea lth ca re esta blishments. The ma jority of this infection can be prevented by means of a competent intervention program. Among the ones considered is the maintenance program of an active epidemiologic system watch. The results of this system in the Dr. Luis Tisné Brousse hospital during year 2008, are presented. Key words: Nosocomia l Infection. INTRODUCCIÓN 1 Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 2 Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias. Correspondencia a: Ana M Demetrio R. E mail: amdemetrio@hsoriente.cl Las Infecciones Intrahospitalarias (IIH) también denominadas infecciones derivadas de la atención sanitaria, son complicaciones frecuentes, severas y de alto costo que afectan a un número importante de pacientes, sin embargo muchas de ellas pueden ser prevenidas cuando se realizan programas de intervención apropiados. Las principales características de un programa efectivo de prevención y control de IIH considera la existencia de un equipo compuesto por médico y enfermera especialista en control de infecciones nosocomiales con horas formalmente asignadas al programa, apoyo efectivo de laboratorio de microbiología, compromiso operativo de los servicios clínicos y respaldo irrestricto de la dirección del establecimiento. La recolección, análisis y difusión de la información de los resultados de la vigilancia de infecciones en el hospital, constituyen el factor fundamental en la prevención de las infecciones nosocomiales, ya que son el insumo que permite a los jefes y supervisores de los servicios clínicos utilizar esa información, para implementar las medidas correctivas y posteriormente evaluar si las acciones realizadas fueron efectivas y tuvieron impacto en las tasas. 52

53 RESULTADOS DE LA VIGILANCIA EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE AÑO 2008 Tabla 1. Incidencia de ITU en pacientes con CUP año 2008 Servicio UCI IMQ MED CIR Hospital Nº de ITU Nº de días Tasa/1.000 días CUP 7,8 3,2 8,3 1,3 6,6 URN* 6,7 6,7 7,3 6,8 * Umbral Referencia Nacional El sistema de vigilancia de IIH local se basa en estándares internacionalmente conocidos como efectivos. Ellos son: recolección de datos en forma activa por personal capacitado en vigilancia, visitas periódicas a los servicios con revisión de los expedientes, análisis de la información y divulgación de los resultados. 1 MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo del seguimiento de pacientes expuestos a procedimientos invasivos, tales como catéter urinario permanente, dispositivos vasculares centrales, ventilación mecánica, determinadas intervenciones quirúrgicas e intervenciones obstétricas, con el fin de dimensionar la incidencia de infecciones intrahospitalarias asociadas a estos procedimientos. De acuerdo a los resultados obtenidos se proponen las recomendaciones para cada localización en particular. Estudio realizado durante el año 2008 en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse en el contexto de la vigilancia epidemiológica activa permanente. RESULTADOS I. Infección Tra cto Urina rio en pa cientes con catéter urinario permanente La vigilancia de las infecciones del tracto urinario (ITU) se concentraron en las que se asocian a catéter urinario permanente (CUP) 24 horas o más en los servicios de UCI, IMQ, Medicina y Cirugía. Se utiliza este indicador, puesto que tanto la indicación así como los días de permanencia de estos dispositivos son un factor de riesgo gravitante de ITU. Durante el año 2008, se registraron días de exposición al factor de riesgo CUP en pacientes, notificándose 44 ITU. El resultado fue una tasa final para el hospital de 6,6 por días. En UCI se vigilaron días de exposición notificándose 13 IIH alcanzando una tasa de 7,8 por días. En IMQ se vigilaron 941 días detectándose 3 ITU con tasa 3,2 x 1000 días. En Medicina se vigilaron días de exposición, notificándose 27 IIH con una tasa acumulada de 8,3 x días. En Cirugía se vigilaron 771 días de exposición notificándose 1 ITU con una incidencia de 1,3 x días (Tabla 1) Las tasas acumuladas de ITU/CUP para los servicios de medicina y UCI se encuentran por sobre los umbrales de referencia nacional, en tanto IMQ y cirugía permanecen bajo dichos umbrales. La tasa del hospital aumentó de 3,4 en el año 2007 a 6,6 por días en el año El equipo de IIH a través de la vigilancia activa que realiza en forma permanente, observó un aumento sostenido de esta localización los primeros meses del año en el servicio de medicina. Por tal motivo y a fin de identificar los factores de riesgo que pudieran estar gravitando en el aumento sostenido de las tasas ITU/CUP se realizaron las siguientes acciones: Aplicación de pautas de observación de manejo y mantención de CUP. Estudio de indicación y retiro de CUP. Difusión del resultado de ambos estudios. Si bien es cierto que con las acciones descritas se identificaron los factores de riesgo que influían en el aumento de la tasa ITU/CUP y en reunión con el servicio de medicina, se acordaron medidas para Figura 1. Tendencia ITU /CUP año Servicio Medicina 53

54 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): revertir el problema, el comportamiento de esta IIH el segundo semestre fue al aumento sostenido y no a la disminución como se esperaba (Figura 1). Con relación al tiempo de exposición a CUP como factor gravitante de ITU, en el servicio de medicina durante el año 2008 fue en promedio 7 días, cifra superior al año anterior la que alcanzó a 5,9 días en promedio. Desde el año 2007 en este servicio se incorpora como nueva información la incidencia de exposición a los CUP, la que se obtiene del siguiente cálculo estadístico: Nº de pacientes nuevos que se le indica CUP durante el mes/ egresos mensuales del servicio amplificado por 100. El resultado obtenido el año 2008 fue 20,1% y el 2007 fue 16,4%. Esto significa que la probabilidad de un paciente ingresado a este servicio sea expuesto a CUP fue mayor el año En el caso de ITU/CUP en Unidad de Cuidados Intensivos adulto, su comportamiento durante el año 2008 se presenta en la Figura 2. En él se observa que la tasa ITU superó el percentil 75 (6,7x 1000 días de exposición) los meses de febrero y abril. Al evaluar los pacientes que presentaron ITU se comprobó que fueron pacientes críticos con necesidad de diuresis estricta y que el promedio de exposición a CUP fue de 20 días por paciente, factor de riesgo comprobado para ITU. El comportamiento de la tasa ITU/CUP en este servicio para el segundo semestre fue hacia la disminución, situación diferente a medicina durante el II. Infecciones del Torrente Sa nguíneo Las infecciones del torrente sanguíneo (ITS), bacteriemias, septicemias, fungemias, viremias, tienen gran cantidad de factores de riesgo. Los principales son el uso de dispositivos vasculares centrales (DVC) como factor de riesgo de la atención clínica y como factores del huésped, inmunosupresión severa y edades extremas de la vida. En nuestro establecimiento se vigilaron los catéteres venosos centrales Figura 2. Tendencia ITU/CUP UCI año Unidad Cuidado Intensivo Adulto Tabla 2. Incidencia de ITS en pacientes con catéter venoso central año 2008 MED CIR UPC Hospital UCI IMQ Nº ITS Nº Pacientes Nº Días Tasa x ,0 0,0 1,9 1,8 1,5 URN* 2,9 2,9 2,9 2,9 * Umbral Referencia Nacional Tabla 3. Incidencia de ITS en pacientes con CVC para NPT año 2008 MED CIR UPC Hospital UCI IMQ Nº ITS Nº Pacientes Nº Días Tasa x ,0 21,6 3,9 9,9 7,8 URN* 3,9 3,9 3,9 3,9 * Umbral Referencia Nacional para monitoreo hemodinámico (CVC) y los dispositivos centrales para nutrición parenteral total (NPT) en los servicios de UCI, IMQ, Medicina y Cirugía. Durante el año 2008, se vigilaron días en 414 pacientes con CVC y 771 días de NPT en 71 pacientes en los servicios anteriormente mencionados. Se detectaron 4 ITS/CVC con tasa de 1,5 x días y 6 ITS/NPT, con tasa de 7,8 x días de exposición a estos dispositivos (Tablas 2 y 3). Con respecto a las ITS en los servicios donde se vigiló pacientes con CVC las tasas se encuentran bajo los umbrales de referencia nacional, sin embargo el problema lo presenta las ITS donde se utilizan estos dispositivos para administrar NPT. En Cirugía la tasa ITS/CVC es 2,2 veces superior a IMQ y 5,5 veces mayor que el umbral de referencia nacional. En IMQ la tasa supera la cifra del umbral en 2,5 veces. Cabe hacer notar que durante el año 2008 se fusionan UCI e IMQ, creándose la Unidad de Paciente Crítico (UPC). Cuando se analiza como Unidad de Paciente Crítico, la tasa disminuye a 4,9 x

55 RESULTADOS DE LA VIGILANCIA EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE AÑO 2008 días, cifra que se acerca bastante Tabla 5. Incidencia de ITS en RN con DVC año 2008 al umbral de referencia, aun cuando sigue por sobre éste. Bacteriemias Dispositivos vasculares centrales (Epicutáneo + CUM) La tendencia de ITS/DVC en los últimos años es a la disminución, sin embargo el año 2008 tuvo un aumento importante. Contribuyó a este aumento los CVC utilizados para NPT en sala hospitalizados de cirugía, donde IIH Días Tasa Referencia > ,0 3, ,0 4, ,0 6,9 < ,7 11,3 Todos ,3 6,5* la manipulación de los circuitos * Promedio UCIN es mayor y el personal que los manipula no se encuentra entrenado como el de una UCI o UPC (Figura 3). Unida d de Cuida do Intensivo Neona ta l (UCIN) En UCIN se vigilan ITS en pacientes con NPT y Catéteres Umbilicales (CUM). Durante el año 2008 se vigilaron 214 recién nacidos con NPT en días de exposición, independientemente si NPT fue administrada por vía central o periférica y 39 recién nacidos en 70 días de CUM, detectándose 8 ITS en recién nacidos con NPT con una incidencia de 6,2 por días de exposición. No se presentaron ITS/CUM. Por otra parte si sólo se realiza el cálculo de tasa de las ITS/NPT administradas por vía central, ésta aumenta a 8,1 x días, sin embargo esta cifra tampoco supera los umbrales locales calculados endémicamente (Tabla 4). Como información adicional, el año 2005 se inicia el seguimiento de las ITS/NPT administradas por vía central, separadas de las administradas por vía periférica a fin de evaluar el riesgo relativo de los recién nacidos con NPT expuestos a CVC de los no expuestos a este dispositivo. Tabla 4. Incidencia de ITS en pacientes según tipo de indicación. UCIN año 2008 Figura 3. Tendencia de ITS según tipo de indicación DVC El año 2008 se detectaron 5 ITS en 611 días de recién nacidos expuestos a CVC y 3 ITS en 672 días de seguimiento de recién nacidos que recibieron NPT por vía periférica. La tasa calculada para el grupo de los expuestos fue de 8,1 x días de exposición. La tasa calculada para el grupo no expuesto fue de 4,5 x días. Se calculó el Riesgo Relativo (RR) de los recién nacidos expuestos a CVC. La razón de tasa fue 1,8 veces mayor que el de los no expuestos, el Riesgo Atribuible (RA) de 3,6 x 1000 y la Fracción Etiológica de Riesgo (FER) de 41%. Otro indicador que se incorporó a la vigilancia en UCIN a partir del 2006, son las ITS en RN con uno o más dispositivos vasculares centrales independientemente de NPT. El cálculo de la tasa es: Procedimientos NPT CUM Total ITS Nº de ITS Nº Pacientes Nº de días Tasa por 1000 días 6,2 0,0 5,9 UR * 8,5 ** 7,7 *** * Umbral Referencia ** Local *** Nacional Nº de episodios de ITS en RN con uno o más DVC x Nº de días de exposición a uno o más DVC La referencia de comparación es la recomendada por el National Nosocomial Surveillance System (NISS) de los EE.UU., ya que a nivel nacional aun no se cuenta con estándares propios. Durante el año 2008, se vigilaron 145 RN en 935 días con DVC detectándose 5 ITS, todas se presentaron en RN con peso inferior a gramos alcan- 55

56 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Tabla 6. Incidencia de neumonías asociadas a VM año 2008 Tipo pacientes Adulto Neonatos Hospital Nº de neumonías Nº de días Tasa por 1000 días 18,7 9,8 16,0 URN* 24,8 10,1 * Umbral Referencia Nacional zando una tasa de 10,7 x para este grupo y 5,3 x para toda la UCIN. La vigilancia de los RN con DVC el año 2008 muestra que las ITS se concentran en los recién nacidos con peso inferior a gramos y la tasa en este grupo es inferior al umbral de referencia (Tabla 5). III. Infecciones respira toria s inferiores Las infecciones respiratorias inferiores constituyen un grupo variado de cuadros clínicos que incluyen desde neumonías a bronquitis y traqueitis. El sistema vigila sólo los pacientes conectados a ventilación mecánica en busca de neumonías nosocomiales (NN) tanto en adultos como en neonatos. El denominador que se utiliza son días de ventilación mecánica. La selección de este indicador se basa en su alta letalidad y por constituir una IIH prevenible. Durante el año 2008 se vigilaron días de exposición a VM en 166 pacientes adultos detectándose 31 NN alcanzando una tasa anual de 18,7 x días. En neonatos se notificaron 7 NN/VM en 716 días de exposición con una incidencia final de 9,8 x días de exposición al factor de riesgo (Tabla 6). La tasa de NN/VM en adultos se encuentra bajo el umbral de referencia. En neonatos si bien la incidencia no alcanza al umbral de referencia (10,1 x 1.000) la tasa se acerca mucho al umbral permitido, aumentando de 8,0 x el año 2007 a 9,8 x días el año IV. Infección de herida opera toria Las infecciones de herida operatoria (IHO) pueden observarse en todo tipo de cirugía, sin embargo para efectos de la vigilancia se han seleccionado algunos tipos de intervenciones que representen a la herida limpia (HL) y herida limpia contaminada (HLC). A nivel nacional estas intervenciones las constituyen: herida operatoria en cesárea (Ces), hernias inguinales (HI), colecistectomía laparoscópica (Col. Laparos.) y colecistectomía por laparotomía (Col. Laparot.). En el caso de nuestro establecimiento se incorporaron las operaciones de mamas para representar las HL y las histerectomías (HTT) por vía abdominal como indicador de HLC. Durante el año 2008 se vigilaron cesáreas presentándose 22 IHO con incidencia de 1,2%, 328 histerectomías por vía abdominal detectándose 7 IHO con incidencia de 2,1%, 344 intervenciones de mamas notificándose 3 IHO con incidencia de 0,9%. La vigilancia de IHO en colecistectomía fueron 631 laparoscópicas y 90 por laparotomía, se pesquisó 1 IIH en cirugía por laparoscopia con incidencia de 0,15% y ninguna IHO en colecistectomía por laparotomía. En las 140 hernias inguinales vigiladas no se detectaron IHO (Tabla 7). De acuerdo a los resultados observados, las IHO en HTT por vía abdominal presentan la mayor incidencia y se encuentra por sobre el umbral de referencia. Tabla 7. Incidencia de infección de herida operatoria año 2008 Tipo Ces HTT Mama HI Col. * Col. ** Hospital Intervención Laparos. Laparot. IHO (n) Pacientes operados (n) Tasa x 100 1,2 2,1 0,9 0, 0,15 0,0 1,0 Umbral de referencia 1,6 1,6 1,1 1,1 0,6 1,6 * Colecistectomía por laparoscopia. ** Colecistectomía por laparotomía. 56

57 RESULTADOS DE LA VIGILANCIA EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE AÑO 2008 Tabla 8. Incidencia endometritis puerperal posparto año 2008 Tipo de Parto Vaginal Cesárea Hospital Endometritis (n) Partos (n) Tasa por 100 partos 1,1 0,7 1,0 Umbral referencia 1 0,8 V. Endometritis puerpera l Las tasas de endometritis puerperal (EP) se obtienen separadas de acuerdo al tipo de parto, ya que los umbrales de referencia para la respectiva comparación son diferentes. Durante el año 2008 se vigilaron partos, de los cuales correspondieron a cesáreas (28%) y a partos vaginales (72%). Se detectaron 51 endometritis relacionadas con los partos vaginales con una incidencia de 1,1% y 12 endometritis en partos cesárea con una incidencia de 0,7% (Tabla 8). En esta localización las tasas de IIH para los partos vaginales son superiores al umbral de referencia. Con respecto a EP/PC, si bien la tasa local se encuentra bajo el umbral permitido, al analizar en Figura 4. Comportamiento indicadores obstétricos año 2008 Figura 5. Absceso cúpula vaginal año forma separada las EP en cesáreas electivas la tasa se elevó al límite del umbral máximo. Con respecto al comportamiento de los indicadores obstétricos durante el año 2008, se observa una clara tendencia al aumento de las EP/PV el último trimestre (Figura 4). VI. Absceso cúpula vaginal A partir del mes de abril del año 2004 se inició la vigilancia de absceso de cúpula vaginal asociada a histerectomía total. Durante el año 2008 se vigilaron 508 intervenciones, notificándose 5 abscesos de cúpula vaginal, con incidencia de 1%. Las tasas en esta localización en el período se mantienen estables, el año 2007 la tasa disminuye y vuelve a elevarse en forma importante el año 2008 (Figura 5). COMENTARIO Y RECOMENDACIONES I. Infección urina ria en pa cientes con ca téter urina rio perma nente En medicina el año 2008 la tasa de ITU/CUP tuvo un aumento sostenido, finalizando el año con una incidencia acumulada sobre el umbral de referencia nacional. El promedio de días de exposición a CUP se mantuvo alrededor de los 7 días y la incidencia de exposición a CUP alcanzó una tasa de 20,1%, ambas situaciones no deseables. En UCI la incidencia acumulada de ITU/CUP año 2008 también alcanzó tasa superior al umbral de referencia nacional, sin embargo la tendencia durante el año fue a la disminución, terminando el año con tasa bajo el umbral de referencia nacional. Recomenda ciones Al igual que en los informes trimestrales del año 2008, se reitera la normativa ministerial respecto a indicación de CUP 2. A este respecto se recomienda realizar un nuevo estudio para evaluar el grado de cumplimiento de la indicación de CUP en el servicio de medicina por parte del cuerpo médico, también es importante que se evalúe el registro médico del fundamento de la indicación en ficha clínica. El año 2008 el equipo de IIH realizó esta evaluación documentándose indicación ajustada a norma sólo en un 32% y registro en un 40% 3. 57

58 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): En este mismo contexto el equipo de IIH durante el año 2008, aplicó pautas de observación durante el manejo y mantención de estos dispositivos para monitorear el grado de cumplimiento de medidas efectivas en prevención de ITU/CUP, evidenciándose un cumplimiento parcial a mínimo. Por este motivo se recomienda al cuerpo de enfermeras aplicar al menos 30 pautas de observación estructuradas durante un período determinado, analizarlas, difundir los resultados al interior del servicio y diseñar un programa de supervisión a fin de intervenir las áreas deficitarias que se encuentren. II. Infecciones del torrente sa nguíneo en pa cientes con dispositivos vasculares centrales 4-8 La tendencia de ITS en pacientes adultos con dispositivos vasculares centrales desde el año 2003 al 2007 fue hacia la disminución, sin embargo el año 2008 tuvo un aumento importante. Contribuyó a este aumento los CVC utilizados para NPT en sa la hospitalizados de cirugía. En este servicio se presentaron 3 ITS durante el año 2008 alcanzando tasa 5,5 veces superior al umbral de referencia nacional. Uno de ellos fallece. En UPC la incidencia acumulada es 1,2 veces superior al umbral de referencia, por lo cual se debe estar alerta en cuanto a la tendencia que presente esta localización durante el primer semestre Recomenda ciones El manejo de los pacientes con dispositivos vasculares centrales en salas de hospitalizados constituye un alto riesgo de ITS, ya que el personal que los manipula no se encuentra entrenado como el de una UCI o UPC. Otro agravante es la sobrepoblación de pacientes lo que facilita mayores quiebres en la técnica aséptica y dificulta la supervisión. Por lo anteriormente descrito, se recomienda prescindir de este procedimiento en salas de hospitalizados y de ser imperioso utilizarlos, retirar estos dispositivos apenas se cumpla el objetivo por el cual fue indicado. Uno de los momentos donde se hipotecan las ITS, es durante la instalación de los CVC, por este motivo esta práctica debe ser realizada por profesionales entrenados. Se recomiendan la existencia de un grupo de médicos acreditado (anestesistas y utiólogos del staff) quienes instalen este tipo de dispositivos. Por otra parte es recomendable que en UPC se evalúe a través de pautas estructuradas al menos en dos períodos del año el manejo y mantención de CVC y CVC para NPT. Otra de las medidas que se requieren tomar al respecto de prevención de ITS en pacientes con dispositivos vasculares centrales es la actualización de la respectiva Guía de Práctica Clínica (GPC). En la unidad de cuidado intensivo neonatal, la tasa de ITS/NPT, se mantuvo estable durante el año y la incidencia acumulada año 2008 finalizó bajo los umbrales de referencia local. No se presentaron ITS/ CUM año No hay recomendaciones para esta IIH. III. Neumonías nosocomiales en pacientes conectados a ventilación mecánica en adultos y neonatos 9 En unidad de cuidado intensivo adulto las NN/VM no constituyeron problema el La tasa se encuentra bajo el umbral de referencia nacional y se mantuvo estable durante el año. En unidad de cuidado intensivo neonatal, si bien la incidencia no alcanza al umbral de referencia (10,1 x 1.000) la tasa se acerca mucho al umbral permitido (9,8 x días). El aumento de la incidencia con respecto al año anterior tiene su fundamento en que 5 de las 7 NN/VM se presentaron en un solo RN con displasia pulmonar severa, conectado a respirador durante cuatro meses. No hay recomendaciones para esta IIH. IV. Infección de herida opera toria según tipo de intervención La infección de herida operatoria no constituyó problema de IIH a nivel de hospital, sin embargo en histerectomía total por vía abdominal presentó una tasa levemente superior al umbral de referencia. No hay recomendaciones para esta IIH V. Endometritis puerperal según tipo de parto Con respecto a endometritis puerperal, las asociadas a parto vaginal tuvieron tendencia al aumento, finalizando con tasa acumulada por sobre el umbral de referencia nacional. La tasa fue 1,8 veces superior a la tasa del año Con relación a EP/PC si bien en su conjunto (cesárea de urgencia y electiva) no constituyen problemas, es importante hacer notar que la tasa de EP/PC electivas se encuentra en el límite permitido de acuerdo al umbral de referencia. Recomenda ciones En partos vaginales uno de los factores de riesgo gravitantes es el número de tactos que se realizan durante la conducción del parto (a mayor número de tactos mayor riesgo de EP). El año 2007 se realizó un estudio caso-control a fin de evidenciar la validez de este factor, concluyéndose su significancia estadística. La recomendación en ese momento fue la necesidad de normar a nivel local el número de tactos vaginales. 58

59 RESULTADOS DE LA VIGILANCIA EN INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS, HOSPITAL DR. LUIS TISNÉ BROUSSE AÑO 2008 Por todo lo anterior se recomienda constatar la existencia de dicho documento en sala de pre-parto, determinar si está accesible a los profesionales que deben cumplirla y si los involucrados conocen el contenido de la norma. En el mismo contexto es necesario evaluar a través de una revisión aleatoria de fichas clínicas, el número de tactos en partos vaginales resueltos el cuarto trimestre del año 2008 y su posterior auditoría clínica si los resultados de la revisión lo ameritan. Con relación a EP/PC electivas por el momento no requiere recomendaciones, se debe observar el comportamiento de esta IIH durante el primer semestre año VI. Absceso cúpula vaginal Esta IIH alcanzó una tasa de 1%, cifra bajo el umbral de referencia, por cuanto no constituiría problema hasta el momento. Recomenda ciones Absceso de cúpula vaginal es un indicador seleccionado localmente, con umbral de cumplimento elaborado endémicamente, ya que no existen a nivel nacional otros servicios de ginecología con quien compararnos. Por tal motivo sería recomendable realizar durante el año 2009 estudio de los abscesos de cúpula detectados desde que se inició la vigilancia a fin de evaluar los factores de riesgo de esta localización. Infecciones intrahospitalarias y factores administra tivos En la génesis de las IIH, así como el impacto de las medidas en este indicador, confluyen diversos factores, clínicos, epidemiológicos y de gestión. Para conducir de manera eficiente un programa de IIH se requiere del apoyo fundamental de la organización del sistema hospitalario. El apoyo irrestricto de las autoridades de salud, así como su permanencia en el tiempo son factores que pueden influir en el buen desarrollo de dicho programa. Durante el año 2008 ocurrieron cambios a distintos niveles de la organización que pudieran haber influido en que las recomendaciones efectuadas oportunamente no lograran el objetivo planteado. REFERENCIAS 1. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Infecciones Intrahospitalarias: Medidas de intervención. Rev Obstet Ginecol Hosp. Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 3 (1): Norma General Técnica Nº 95, de prevención de infecciones del tracto urinario asociadas a uso de catéter urinario permanente en adultos (ITU/CUP). Resolución Exenta Nº 457 de 8 de mayo de Ministerio de Salud. 3. VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Evaluación de prácticas médicas: catéter urinario permanente. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 3 (1): Guía para la prevención de infecciones asociadas a procedimientos invasivos. Resolución Exenta , 29 de noviembre de Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 5. O GRADY NP, ALEXANDER M, DELLINGER EP, GERBERDING JL, HEARD SO,MAKI DG, ET ALS. Guidelines for the prevention of intravascular catheter - related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23 (12): SOIFER NE, BORZAK S, EDLIN BR, WEINSTEIN RA. Prevention of peripheral venous catheter conplications with an intravenous therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1998; 158 (5): MAKI DG, RINGER M, ALVARADO CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with venous and arterial catheters. La ncet 1991; 338 (8763): MAKI DG, RINGER M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters. JAMA 1987; 258(17): Guidelines for prevention of Nosocomial Pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1997 Jan 3; 46 (RR-1): MANGRAM AJ, HORAN TC, PEARSON ML, SILVER LC, JARVIS WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (4): DEMETRIO AM, VARAS J, GAYÁN P. Infección de herida operatoria cesárea: Incidencia período Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 3 (3): DEMETRIO AM, VARAS J, GAYÁN P. Infección de herida operatoria cesárea: Estudio de costo. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse Vol 3 (3): WENZEL RP. Prevention and Control of Nosocomial Infections in Obstetrics and Gynecology. Cap. 42: Williams & Wilkins 2ª edición

60 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): SMAILL F, HOFMEYR GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD DEMETRIO AM, VARAS J, GAYÁN P. Comportamiento histórico de Endometritis Puerperal en el Servicio de Obstetricia y Ginecología: Hospital del Salvador - Hospital Dr. Luis Tisné Brousse ( ). Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 3 (1): MAMANI ME, DEMETRIO AM, AEDO S, VARAS J, LATTUS J, GAYÁN P. Tacto vaginal e instrumentación uterina: Factores de riesgo para Endometritis Puerperal. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 3 (1): VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Endometritis puerperal: Estudio de costo. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse; Vol 3 (1):

61 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Higiene de manos y resistencia bacteriana a los antibióticos Ana M. Demetrio R 1, Jorge Varas C 2 RESUMEN Estudios convincentes demuestra n que una mejor higiene de ma nos puede reducir la frecuencia de infecciones relacionadas con la atención sanitaria. El incumplimiento de dicha higiene se considera la principa l ca usa de esta s infecciones, fa cilita la propa ga ción de orga nismos multirresistentes y contribuye a brotes infecciosos. Los beneficios que puede reporta r la promoción efica z de higiene de la s ma nos supera n los costos, por lo que debe apoyarse su amplia difusión. La trascendencia de las infecciones intrahospitalarias (IIH) es enorme, ya que afecta la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, con costos adicionales evitables. Palabras clave: Higiene de ma nos, resistencia ba cteria na, brote epidémico. SUMMARY Convincing studies demonstrate that better hands hygiene can reduce the frequency of infections related to the sanitary attention. The breach of this hygiene considers the main cause of these infections, facilitates the propagation of bacterial resistance and contributes to epidemic outbreak. The benefits that can report the effective promotion of hands hygiene surpass the costs, reason why its ample diffusion must be done. The importance of nosocomial infections (IN) is enormous, since it affects the quality of the attention and the security of the patients, with avoidable additional costs. Key words: Ha nd hygiene, ba cteria l resista nce, epidemic outbrea k. INTRODUCCIÓN Las infecciones intrahospitalarias, también denominadas infecciones nosocomiales o infecciones relacionadas con la atención sanitaria afectan a miles de pacientes en todo el mundo. Son consecuencia involuntaria de dicha atención, y a su vez ocasionan afecciones más graves, hospitalizaciones más prolongadas y discapacidades de larga duración. Representan además un alto costo 1 Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias. 2 Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias. Correspondencia a: Ana M. Demetrio R. E mail: amdemetrio@hsoriente.cl imprevisto para los pacientes y sus familias, una carga económica adicional para el sistema de salud y elevan la mortalidad. Su etiología es multifacética y se relaciona con los procesos de prestación sanitaria, las limitaciones económicas y con el comportamiento humano condicionado por la educación. La mayoría de las complicaciones y defunciones derivadas de infecciones relacionadas con la atención sanitaria pueden evitarse. La higiene de las manos sigue siendo la medida principal para reducir su incidencia y detener la diseminación de la resistencia a los antimicrobianos, lo que mejora la seguridad del paciente en todos los ámbitos. Sin embargo, la adhesión a esta práctica es muy deficitaria en todo el mundo, por tanto se hace indispensable realizar los esfuerzos necesarios para incentivar 61

62 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): la higiene de manos y cautelar que existan los recursos suficientes para que resulte eficaz. El Desafío Mundial por la Seguridad del Paciente diseñado por la OMS Una a tención limpia es una a tención má s segura, centra su atención en mejorar las normas y prácticas de higiene de manos en la atención sanitaria. Este desafío es una realidad a nivel mundial, ya que actualmente no existe sistema sanitario que pueda negar la importancia del cumplimiento de estas recomendaciones. La idea que una atención más limpia es una atención más segura no es una opción, sino un derecho de los pacientes a una atención de calidad. 1,2 EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se producen tanto en países desarrollados como en aquellos con escasos recursos. Constituyen una de las principales causas de muerte de pacientes de todas las edades y especialmente en aquellos más vulnerables. Cuanto más enferma esté la persona, mayor es el riesgo que contraiga alguna infección de este tipo y muera a consecuencia de ella. Los hospitales han sido concebidos para curar a los enfermos, pero también son fuentes de infección. Es una ironía que los avances médicos puedan ser parcialmente responsables de que las infecciones nosocomiales se cuenten entre las principales causas de muerte en algunas partes del mundo. En países desarrollados, entre 5 y 10% de los pacientes hospitalizados en centros para enfermedades agudas, contraen una infección que no padecían o no estaban incubando al momento de ingresar. En los Estados Unidos de América, uno de cada 136 pacientes ingresados se enferma gravemente por infecciones contraídas en el hospital. Ello equivale a dos millones de casos y aproximadamente muertes anuales. En países en los que el sistema de salud debe enfrentar la falta de recursos humanos y técnicos, la sobrecarga que representan las infecciones relacionadas con la atención sanitaria es aún más importante. 1,2 En nuestro país se estima que alrededor del 3% de las IIH se asocian a muerte de pacientes o contribuyen fuertemente a este desenlace 3. Por otra parte, patógenos resistentes a muchos antibióticos son cada vez más frecuentemente aislados en los cultivos de las actuales infecciones, haciendo cada vez más difícil encontrar tratamientos efectivos para su control. Otro problema que se agrega es la diseminación de bacterias multirresistentes al interior de los hospitales por las manos de los trabajadores de la salud, constituyéndose en el modo primario de transmisión de estos patógenos. La higiene correcta de las manos es la medida más simple para prevenir el desarrollo y expansión de la resistencia bacteriana. Sin embargo en la mayoría de los centros asistenciales, la adhesión a esta práctica es inaceptablemente baja. En la literatura se describe que raramente excede el 40%. 4 La higiene de manos se realiza en diferentes situaciones durante la atención de pacientes: antes de instalar vías venosas centrales, realizar procedimientos quirúrgicos entre otros. En estos casos los funcionarios son muy cuidadosos de realizar higiene de manos, sin embargo es durante la atención rutinaria cuando esta práctica es olvidada, comprometiendo la seguridad del paciente y aumentando el riesgo de diseminación de microorganismos multirresistentes. La necesidad urgente de mejorar la adhesión a higiene de manos deriva del aumento acelerado de la resistencia bacteriana y posterior diseminación a través de las manos de los trabajadores de la salud. Ejemplo de ello son Sta phylococcus a ureus meticilino resistente (SAMR), Enterococo vancomicina resistente, enterobacterias productoras de betalactamasa de espectro expandido (BLEE) y bacterias resistentes a carbapenémicos. Esto es especialmente importante en caso de brotes epidémicos, en que los establecimientos sanitarios actúan como multiplicadores de la enfermedad. 2,5,6 Las causas principales para el aumento de estos microorganismos multirresistentes son complejas. Las prácticas de aislamiento inconsistentes, la irracionalidad en el uso de antibióticos y la escasa adhesión a higiene de las manos de rutina son los principales causantes de este incremento en la resistencia bacteriana. Las razones por las cuales los trabajadores de la salud no realizan higiene de manos durante la atención rutinaria de pacientes, incluyen la carencia del conocimiento científico, falta de conciencia sobre los riesgos, errores conceptuales (por ejemplo, el uso de guantes no necesita la higiene previa de las manos ), carencia de modelos entre colegas o superiores, sobrepoblación de pacientes y falta de prioridad institucional para esta medida. FLORA MICROBIANA DE LA PIEL La piel normal habitualmente posee bacterias, frecuentemente entre 10 2 y 10 6 Unidades Formadoras 62

63 HIGIENE DE MANOS Y RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS de Colonias (UFC)/cm cuadrado. Durante las actividades diarias los funcionarios de la salud acumulan microorganismos de manera progresiva en sus manos por el contacto con pacientes o con superficies o aparatos contaminados. Podemos distinguir dos tipos de flora microbiana: residente o colonizante y transitoria o contaminante. La flora residente coloniza las capas más profundas de la piel y son más resistentes a su remoción que la flora transitoria. Habitualmente está compuesta por estafilococos coagulasa negativos y corinebacterias que se multiplican en los folículos pilosos. La flora residente tiene menor potencial patogénico que la transitoria y se la considera muy importante para prevenir la colonización por otros microorganismos potencialmente más patogénicos. La flora transitoria se encuentra en la superficie de la piel, por períodos cortos, y son transferidas a las manos del personal de salud generalmente por el contacto con otro paciente o superficies contaminadas. Se eliminan fácilmente por medios mecánicos como el lavado de las manos. La flora transitoria está compuesta habitualmente por Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos o especies de Candida responsables de la mayoría de las infecciones asociadas a la atención sanitaria y posterior diseminación de la resistencia microbiana. Una de las medidas más importante para la prevención y control de infecciones nosocomiales es la higiene de manos. La forma más frecuente de transmisión de microorganismos patógenos entre pacientes se produce a través de las manos del personal sanitario (transmisión cruzada). La fuente de estos microorganismos la forman no sólo los pacientes con infecciones activas, sino también aquellos pacientes que están colonizados por los mismos. Otra manera de transferir microorganismos a las manos del personal es el contacto directo con superficies ambientales del entorno cercano al paciente (mobiliarios, equipos, artículos, etc.). HIGIENE DE MANOS Es durante la atención convencional de pacientes cuando se produce el riesgo de transmisión de microorganismos por parte del personal. El desafío en la actualidad es por una parte lograr una mayor adhesión a la práctica de higiene de manos en la atención rutinaria de pacientes y por otra garantizar la eliminación de microorganismos multirresistentes y su posterior diseminación, es decir no sólo necesitamos manos limpias sino además manos seguras para el paciente. En lo que se refiere al cuidado directo de pacientes se han definido dos tipos de eliminación de microorganismos de las manos del personal: 1. Higiene o lavado clínico, cuyo principio se sustenta en el arrastre mecánico. El procedimiento consiste: en manos libres de accesorios, mojar manos y muñecas con agua corriente, aplicar jabón, friccionar palmas, dorso y espacios interdigitales, enjuagar con abundante agua, secar con toalla desechable o de un solo uso y cerrar el grifo sin contaminar. Se recomienda al personal del equipo de salud que este procedimiento lo realice: Cuando las manos están visiblemente sucias o contaminadas con sangre u otros fluidos corporales. Antes de comer y después de usar los sanitarios. Cuando se sospecha o se confirma pacientes portadores de bacilos esporulados, ya que todos los antisépticos tienen pobre actividad contra las esporas. 2. Higiene o descontaminación de manos con antiséptico. Consiste en: cuando las manos no se encuentren visiblemente sucias aplicar gel antiséptico y friccionar palmas, dorso y espacios interdigitales hasta que las manos se sequen. Existen cinco momentos críticos en atención de pacientes donde se pueden transferir microorganismos a las manos, incluidos los multirresistentes y, por tanto, se recomienda la descontaminación rutinaria con un antiséptico 7. Estos momentos son (Figura 1): 1. Antes del contacto directo con la piel indemne de pacientes (valoración física, toma de signos vitales, auscultación y cuando se acondiciona a los pacientes). 2. Antes de instalación o manipulación de procedimientos invasivos que no sea de tipo quirúrgico. 3. Después del contacto con fluidos corporales, membranas mucosas, piel no intacta aun cuando se porten guantes. 4. Después del contacto con piel intacta de pacientes (valoración física, toma de signos vitales, auscultación y cuando se acondiciona a los pacientes). 5. Después de tocar objetos inanimados de la proximidad inmediata a los pacientes (incluye equipamiento médico). En la actualidad se dispone de diversos tipos de agentes antisépticos tanto jabonosos como solucio- 63

64 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Figura 1. Descontaminación de manos. Cinco momentos intransables nes antisépticas que no requieren de la utilización de agua para conseguir este objetivo. Algunos avances recientes, como la disponibilidad de soluciones alcohólicas, pueden ayudar a mejorar el cumplimiento de la descontaminación de manos, por su rapidez y facilidad de utilización. ALCOHOLES Y SOLUCIONES ALCOHÓLICAS Los alcoholes utilizados habitualmente como antisépticos de manos son isopropanol y etanol. Las soluciones que contienen 70%-95% de alcohol son las más eficaces. Éstas tienen una excelente actividad in vitro frente a bacterias gram positivas y gram negativas, incluyendo microorganismos multirresistentes: Sta phylococcus a ureus resistentes a meticilina, Enterococcus resistentes a vancomicina, Mycoba cterium tuberculosis, ciertos hongos y virus con envuelta lipídica (incluyendo VIH, virus influenza y el virus sincicial respiratorio, VHB y VHC). Sin embargo, tienen escasa actividad frente a esporas bacterianas, y virus sin envuelta lipídica. Además de la actividad in vitro, su eficacia in vivo se ha comprobado en numerosos estudios. El mecanismo de acción del alcohol es por desnaturalización de las proteínas y tiene una excelente actividad en la reducción de la carga bacteriana, siendo su acción germicida inmediata 8. En resumen las manos del personal de salud constituyen el modo más frecuente de transmisión de patógenos a los pacientes. La higiene correcta de manos puede prevenir el desarrollo de infecciones hospitalarias y la diseminación de la resistencia antimicrobiana. Los beneficios que implica el uso de soluciones alcohólicas o alcohol gel en los cinco momentos descritos en esta revisión son irrefutables para la prevención de infecciones nosocomiales y diseminación de microorganismos hospitalarios multirresistentes. 64

65 HIGIENE DE MANOS Y RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS REFERENCIAS 1. CDC BOYCE JM, PITTET D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection. Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51 (No. RR16): Disponible en Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS Sobre Higiene de las manos en la atención sanitaria (borrador avanzado) Resumen. Geneva: Organitzazió Mundial de la Salut (en castellano). Disponible en: centre/spanish HH Guidelines.pdf 3. Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias. Ministerio de Salud LARSON EL ET AL. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Interna tiona l Journal of Behavioral Medicine, 2000, 26: HART CA, KARIUKI S. Antimicrobial resistance in developing countries. British Medica l Journa l, 1998, 317: DUCKRO AN. Transfer of vancomycin-resistant enterococci via health care workers hands. Archives of Interna l Medicine 2005; 165: PITTET D, DHARAN S, TOUVENEAU S, SAUVAN V, PERNEGER TV. Bacterial contamination of the hands of hospital staff during routine patient care. Arch Intern Med 1999; 159: MACDONALD A ET AL. Performance feedback of hand hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly affected by MRSA and antibiotic costs. Journa l of Hospita l Infection, 2004, 56:

66 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): ARTÍCULO DE REVISIÓN Trauma obstétrico. Parálisis braquial obstétrica José Lattus Olmos 1, Daniela Pesse B 2 RESUMEN. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, nace un promedio de niños en un año, 27,7% por operación cesárea y 7,1% por parto instrumentado. La parálisis braquial obstétrica (PBO) es una rara complicación que bordea el 0,5, y como consecuencia de partos complejos, con fetos de un peso superior al estimado, o expulsivos prolonga dos que requieren resolución con instrumento. Lo a nterior a umenta significa tiva mente la temida retención de hombros en aquellos fetos con peso mayor a g y sobre todo en hijos de madres diabéticas por las características anatómicas diferentes a los fetos macrosómicos de madres sanas. Palabras clave: Tra uma obstétrico, pa rá lisis bra quia l obstétrica, retención de hombros. SUMMARY In the Obstetrics and Gynecology Department of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, was an average of children in a year, 27.7% by caesarean section and instrumental delivery by 7.1%. The PBO is a rare complication that borders the 0.5, and as a result of complex births with a feta l weight grea ter tha n estima ted, or expelled tha t require long-resolution instrument, which significantly increases the dreaded shoulder retention in those with weight greater than 4300 g, especially in children of diabetic mothers by the anatomical characteristics different from hea lthy mothers of ma crosomic fetuses. Key words: Birth tra uma, obstetric bra chia l plexus pa lsy, shoulders distocia. INTRODUCCIÓN Y REVISIÓN HISTÓRICA La PBO fue descrita por primera vez por Smellie en Cien años después en 1872 Duchenne la estudió magistralmente y fue planteada la tracción del miembro superior como causa de esta afección, 1 Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico becado. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. José Lattus Olmos. E mail: drjose.lattus@gmail.com aunque el mérito de descubrir su causa corresponde a Erb, dos años después, quien determina que los nervios involucrados son el C5 y C6. Seeligmüller en 1877 describe la lesión total del plexo y en 1885 Klumpke la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial 1. Su frecuencia es variable de un servicio a otro, y de un país a otro, la literatura indica, 1 cada partos, otros 1 por partos, es más común en el parto en podálica, otros datos 0,3 por mil nacidos vivos a 1-2 por mil nacidos vivos. Tendencia francamente en disminución en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas, y la aplicación de la mal praxis a la obstetricia tradicional 2. Hoeksma AF, y colaboradores, realizaron el seguimiento de 13,366 nacimientos encontrando una 66

67 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA incidencia de 4,6 por mil parálisis braquiales; el 72,6% tuvo una recuperación completa 3. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en estadísticas presentadas por Varas y colaboradores, informa de un 1,4 de PBO, como indicador de evento adverso (EA). Destaca como ejemplo en su análisis, que los EA en general como las fracturas de clavícula, son 5,5 veces mayor cuando el parto es asistido con espátulas de Thierry que cuando el parto es espontáneo 4. Meca nismo: la PBO es una lesión local, que afecta exclusivamente al miembro superior. Ocurre con más frecuencia en partos inducidos e instrumentados que en espontáneos, ya que muchas veces requieren maniobras, especialmente en pelvis estrechas o planas no diagnosticadas, y feto grande no pesquisado en las maniobras de Leopold, o en aquellos casos de dificultad para el desprendimiento de los hombros como en pacientes diabéticas con fetos macrosómicos. Algunos autores han sostenido que muchas veces son los dedos del operador quien ejerce una compresión en las raíces nerviosas, o por instrumentos como el fórceps, las espátulas o el vacumm. Los músculos afectados con mayor frecuencia son inervados por las raíces C5 y C6 cervicales, se creyó que la compresión se produce a nivel del punto de Erb (apófisis transversa de la C6). Pero este punto es muy limitado y resulta difícil ejercer presión sobre él. Por otra parte no se explica la gravedad de la compresión, si se tiene presente que el nervio facial, mucho más intensamente comprimido se recupera en pocos días. Por ello el mecanismo de la compresión ya no es aceptado. Se considera que la lesión es provocada por el estiramiento de las raíces C5 y C6 cervicales. Su dirección descendente y muy oblicua, hace que sufran una mayor distensión que las tres restantes C7, C8 y T1 que son horizontales y ascendentes, cuando se imprime a la cabeza fetal una inclinación más o menos acentuada sobre el otro hombro, tal como suele hacerse, al pretender vencer un desprendimiento dificultoso del hombro anterior y al mismo tiempo ejercer tracción1, 2. Presentación: La pelviana tiene 5 veces más riesgo de PBO. Es rara en niños que nacen sin ayuda artificial. Peso al nacer: Macrosómico (superior a los g); en general, g por encima de la media. Generalmente es unilateral, bilateral sólo en el 5% de los casos. Miembro afectado: El miembro superior derecho es el más afectado, producto de ser más frecuente la presentación occípito ilíaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesión depende de la rotación de la cabeza a través del canal del parto. Tipo: El tipo de lesión varía según la presentación. El superior (C5-C6) es el más frecuente, en proporción de 4:1. CONCEPTO 1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una parálisis. 2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial. 3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO. 4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial. 5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia y axonotmesis) hasta totales (neurotmesis). SEGÚN LA INTENSIDAD DEL DAÑO Neuropraxia Consiste en el deslizamiento de la mielina sobre el axón, en los casos más severos, en una desmielinización segmentaria. El axoplasma, las células de EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: Tiende a disminuir en los últimos años, sobre todo por el empleo de mejores prácticas obstétricas. Figura 1. Esquema anatómico del plexo braquial. 67

68 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): brazo, extensión de muñeca, y la sensibilidad de la cara lateral del antebrazo y primero y segundo dedos de la mano. C7- Tríceps, ancóneo, extensores del antebrazo, (extensión del codo y de los dedos, sensibilidad dedo medio). C8- Flexión de los dedos, la sensibilidad de la cara medial del antebrazo y cuarto y quinto dedos. T1- Interóseos, (juntar y separar los dedos). Factores contribuyentes 1 Figura 2. Tracción de la cabeza distendiendo la zona cervical y difícil extracción de hombros por un feto macrosómico Parto instrumentado (uso de fórceps, espátulas o vacumm). Distocia de hombros. Parto prolongado. Contractura de los músculos pélvicos maternos. Schwann y el tejido conectivo perineural quedan indemnes. Axonotmesis Existe lesión axonal con desmielinización, permaneciendo intactos el tejido conectivo y las células de Schwann. Neurotmesis Discontinuidad de axoplasma, mielina, células de Schwann y tejido conectivo perineural, no produciéndose nunca la regeneración espontánea. El plexo braquial está constituido por 5 raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y T1 que salen de la médula espinal a nivel de la columna cervical. (Figura 1) Las raíces se fusionan para formar los nervios espinales que darán origen al tronco primario superior (C5 y C6), el tronco primario medio (C7) y el tronco primario inferior (C8 y T1). Las división en ramas menores de los troncos primarios debajo de la clavícula formarán los troncos secundarios y seguidamente estos troncos se organizan para formar las ramificaciones distales; el nervio músculo cutáneo, el radial, el circunflejo, el cubital y el mediano. Función C5- Inerva deltoides y romboides (abducción de hombro y flexión de codo) y la sensibilidad de la cara lateral del brazo. C6- Bíceps braquial, braquial anterior, coracobraquial, (flexión de codo, supinación de ante- Lattus Figura 3. Mecanismo de distocia de hombro 68

69 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA Tabla 1. A: Distocia de hombros en partos vaginales espontáneos y partos instrumentales según peso. B: Fórceps alto se asocia a mayor tasa de distocia de hombros y PBO. SD=Distocia hombros. PBO=Parálisis braquial. Relajación de los músculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparición de PBO en niños nacidos por cesáreas). Exceso de volumen del feto. Presentación pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. Uso de más de dos maniobras en caso de retención de hombro. En el parto en cefálica el estiramiento se observa: Si el parto es en presentación de cara, y Al efectuar el desprendimiento de los hombros, sobre todo en fetos de peso mayor de 4 kg, al inclinar la cabeza hacia el hombro contrario al que se debe desprender. (Figuras 2 y 3). En la Tabla 1 se muestra el impacto de la instrumentación sobre la incidencia de distocia de hombros en partos vaginales, según peso. En la sección A se puede ver que la utilización de fórceps o vacumm para forzar un parto detenido se asocia a aumento de la incidencia de distocia, sobre todo cuando se aplican en plano demasiado alto. En la sección B se observa que la aplicación de fórceps alto se asocia a una incidencia significativamente mayor de complicaciones, tanto distocia de hombros como PBO. Al traccionar la cabeza con el fórceps, estando el hombro retenido por el pubis, o si una de las cucharas o ambas están demasiado introducidas. En el parto en podálica o pelviano: 1. Con la maniobra de Mauriceau, si se tracciona mucho el hombro y los dedos del operador están muy cerca del cuello, o las maniobras de lateralidad. En la cesárea que debe cumplir los mismos tiempos del parto vaginal, no debe realizarse maniobras de lateralidad, el feto debe ser traccionado en el eje materno, con rotación y tracción adecuada. 2. Con la maniobra de Praga, al pretender encajar la cabeza que se encuentra en el estrecho superior, siendo la pelvis aplanada, se efectúan movimientos de lateralidad, con el fin de provocar un asinclitismo que contribuya a hacer descender el parietal posterior, esta maniobra está proscrita por la ACOG. 3. Con la maniobra de Champetier de Ribes, por el hecho de que el ayudante tira del feto desde los pies hacia abajo. 69

70 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Figura 7. En este caso el síndrome de Claude Bernard Horner es otro signo de severidad: del lado paralizado, el ojo está ligeramente cerrado, con lagrimeo y miosis. Este signo corresponde generalmente al arrancamiento de la raíz T1 de la médula espinal. Figura 4 casos antiguos, fenómenos degenerativos y proliferaciones cicatriciales. En la vaina: hemorragia, edema, tejido cicatricial. En la raíz: edema, discreta hemorragia intraneural, pequeños desgarros de fibras. SINTOMATOLOGÍA Y FORMAS CLÍNICAS Figura 5. Secuela importante de lesión grave del plexo braquial. Figura 6 Ana tomía pa tológica. Simples estiramientos, sin alteraciones comprobables, desgarros y sección de nervios, congestión de las vainas nerviosas, extravasaciones sanguíneas, hasta hematomas importantes que provocan compresión y edema; en casos graves se comprueba verdaderos arrancamientos de las raíces con lesiones medulares (hematomielia), en Teniendo en cuenta que en el parto de vértice la lesión ocurre en las raíces superiores, rara vez en todo el plexo, y en el parto pelviano la lesión asienta en las raíces inferiores y raramente en todo el plexo, en general en el examen del recién nacido se puede observar: Ausencia del reflejo de Moro en el lado afectado. Brazo flexionado en el codo y apoyado contra el cuerpo. Disminución del agarre en el lado afectado. Falta de movimiento espontáneo en la parte superior o inferior del brazo o en la mano. A largo plazo podemos observar: Según los componentes del plexo braquial lesionados: 1. Tipo brazo superior o Duchenne - Erb, o monoparesia braquial la más frecuente, lesión de raíces C5 y C6 cervicales, afecta los músculos del hombro. Ocasionalmente C7. Músculos comprometidos: Deltoides. Supra e infraespinoso. Redondo menor. Bíceps braquial. Coracobraquial. Supinador corto y largo. (Figuras 4, 5 y 6). 2. Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke, seis veces menos frecuente, compromete las raíces C8 y T1, y afecta los músculos inervados por el mediano cubital, flexores de la mano y antebrazo. 3. Parálisis brazo total, compromete todo el plexo, se paralizan todos los músculos del brazo, antebrazo y mano, y además perturbaciones óculo 70

71 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA pupilares. Evoluciona hasta una parálisis de tipo superior. Lesión de C 5, 6, 7, 8 y T1. (Figura 7). 4. Parálisis aisladas, o tronco radicular, afecta un solo nervio, la más común es la lesión del radial C7, acompaña a las fracturas diafisiarias del húmero. Menos frecuente es la parálisis del circunflejo, complicación de la fractura de clavícula y desprendimientos epifisiarios del húmero. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La duda se plantea con la luxación de hombro, el desprendimiento epifisiarios y la fractura del húmero, que presenta gran dolor, deformación y crepitación ósea, la radiografía permite efectuar tal diagnóstico. La fractura no excluye la coincidencia con una parálisis braquial. Además tener en cuenta la parálisis braquial de origen central, que se acompaña de síntomas cerebrales, y la parálisis de origen espinal, que suele ser bilateral y se acompaña de síntomas bulbares. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO En la práctica el diagnóstico es eminente clínico, y la evolución durante los primeros días nos permite establecer el pronóstico, el inicio precoz de la fisioterapia ha cambiado en gran medida la evolución del proceso y reducido considerablemente las lesiones permanentes, de forma general los complementarios se emplean como un medio para establecer un mejor pronóstico, determinar el sitio de la lesión y su magnitud, especialmente en los casos de niños mayores, donde al existir secuelas permanentes se plantea la posibilidad de tratamiento quirúrgico 2. IMAGENOLOGÍA Radiografías simples de columna cervical, hombro, tórax y brazo, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear, pueden ofrecer elementos de interés aunque no se indican de rutina. NEUROFISIOLÓGICOS Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen: Velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva. Electromiografía (EMG). Potenciales evocados somato sensoriales (PESS). A menudo las lesiones retroceden y curan en seis meses, sin dejar secuelas, sin embargo puede quedar como definitiva una incapacidad funcional. PRONÓSTICO El pronóstico de estas lesiones varía desde la recuperación completa hasta la presencia de secuelas permanentes en los casos de lesiones severas e irreversibles del plexo. El 80-90% de los niños obtienen una función normal o cerca de la normalidad. Es importante diferenciar entre lesiones pre y postganglionares. Las lesiones preganglionares tienen peor pronóstico. La recuperación del bíceps braquial en los primeros seis meses es signo de buen pronóstico. El 10% a 20% de los afectados presentarán secuelas invalidantes permanentes que pueden dificultar su plena integración social. El inicio precoz del tratamiento rehabilitador y el empleo de las técnicas micro quirúrgicas en determinados casos mejoran considerablemente el pronóstico. Entre los potenciales indicadores pronósticos más reconocidos están los siguientes: Naturaleza del daño (avulsión o ruptura). Extensión del daño (lesión del plexo superior, inferior o completo). Peor pronóstico Klumpke. Recuperación del daño temprana (< a 3 meses) clínica y EMG, buen pronóstico. Signo de Horner ipsilateral, fracturas asociadas, lesión nervio frénico, ensombrecen el pronóstico. Lesión preganglionar/postganglionar. Peor pronóstico preganglionar. Buena calidad y sistematicidad en la realización del tratamiento fisioterapéutico, factor favorable a la recuperación En caso de ser necesario calidad del tratamiento quirúrgico empleado, puede ayudar a la recuperación funcional. Una recuperación completa será posible si la flexión del codo (bíceps) y la abducción del hombro (deltoides) se recuperan antes de los dos meses de edad. Si se recuperan más allá de los cuatro/cinco meses la recuperación puede ser funcional aunque en ocasiones sea incompleta. Muchos autores recomiendan el tratamiento micro quirúrgico si no hay una función del bíceps y del deltoides desde los seis meses. Es altamente improbable que la reconstrucción quirúrgica de una lesión obstétrica del plexo braquial le permita al niño llegar a tener una extremidad absolutamente normal y simétrica con el lado ileso. 71

72 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): En muchos casos, sin embargo, una exitosa reparación inicial de los nervios, combinada con apropiados procedimientos reconstructivos del hombro, resulta en una extremidad que, aunque no sea perfecta, tiene un nivel funcional sumamente elevado y una activa gama de movimientos. Cuando se está en reposo, la extremidad parece ser completamente normal, sin discrepancia significativa de longitud con la otra. Para la edad de dos a tres años el niño ya no va a tener una mejoría ni recuperación espontánea de la Parálisis del Plexo Braquial. Todavía existe la posibilidad de poder hacerle cirugía reconstructiva secundaria 1,2. TRATAMIENTO El manejo de la PBO requiere de un equipo multidisciplinario integrado por: Pediatras, Neurólogos, Rehabilitadores, Fisioterapeutas y Cirujanos Ortopédicos especializados en la Microcirugía de la PBO. Una vez diagnosticada la afección se impone el inicio precoz del tratamiento conservador, su principal objetivo es mantener al máximo la integridad funcional del miembro evitando complicaciones osteomioarticulares y contribuir a la recuperación funcional del plexo, de modo que al ir recuperando el plexo su actividad funcional se encuentra con un miembro funcional, y en caso de quedar lesiones permanentes facilita el éxito de los tratamientos quirúrgicos. El tratamiento quirúrgico se recomienda sólo en aquellos casos donde exista fracaso del tratamiento conservador. Tratamiento postural Es importante educar a los padres en la protección del miembro superior afectado especialmente en los primeros días para ayudar a la recuperación del componente inflamatorio de la lesión manteniendo el miembro superior en una postura correcta, evitando que quede comprimido por el cuerpo o asuma posturas anormales como resultado de la parálisis. Moviliza ciones pa siva s De cada arco articular comprometido en la lesión en todos sus arcos de movimiento varias veces al día, lo que además de conservar la capacidad funcional de la articulación constituye una fuente de estímulos propioceptivos importantes para la recuperación de la lesión del nervio. Los movimientos a ctivos Deben comenzar a partir de que se observen los primeros signos de re inervación con el objetivo de conseguir la maduración funcional de las unidades motoras. Es difícil en el niño pequeño, pero se puede conseguir hacer trabajar uno o varios grupos musculares. Se debe trabajar la musculatura que lucha contra la actitud postural del miembro paralizado, generalmente la abducción del deltoides, la rotación externa del hombro, la flexión del codo, la extensión de la muñeca y del pulgar y la supinación del antebrazo. Masajes Son muchos sus efectos sobre el miembro afectado, facilita la circulación y el suministro de nutrientes a los músculos paralizados, normaliza el tono, evitando contracturas, previene las atrofias y retracciones. Estimulación manual de puntos motores Representa un medio no invasivo de estimular la recuperación de la contracción muscular, pues el estímulo manual sobre el punto motor es un facilitador de la contracción voluntaria. Férula s Durante muchos años se empleaban en el recién nacido las férulas de hombro en abducción y rotación externa, pero más tarde se demostró que determinaban complicaciones como la contractura en abducción de hombro o la luxación posterior de la cabeza humeral. Hoy en día se emplean en el postoperatorio inmediato del tratamiento quirúrgico de la PBO. Nunca las empleamos en el niño pequeño en el que la fisioterapia constituye el principal tratamiento, después de los 3 años se recomiendan las férulas dinámicas que permiten ganar extensión para el tratamiento de la limitación en flexión de codo. Estimula ción eléctrica Se debe emplear de forma racional, permite evitar la atrofia, mejorar la irrigación sanguínea y estimular la regeneración, la indicación del tipo e intensidad de la corriente se adapta a las características particulares de cada caso. El juego Cualquier actividad con un sentido terapéutico si se desarrolla como un juego tiene un mayor impacto sobre la recuperación funcional, son muchos los juegos en el que el uso de la mano y del miembro superior es parte fundamental; emplearlos representa un aspecto esencial a desarrollar por la familia y el terapeuta. Especialmente útiles son aquellos juegos 72

73 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA que requieren del uso de las dos manos que contribuyen a la integración cortical de los patrones de movimiento. La estimulación táctil Empleando un cepillo de cerda fina, estimula los receptores situados en la piel y envía impulsos que recorren las vías ascendentes y contribuyen a su reparación. Los aspectos sensitivos se deben trabajar con estimulaciones repetidas con materiales de distintas consistencias, temperaturas y formas. Actividades de la vida diaria Se debe estimular al niño a participar en estas, especialmente en aquellas que imponen el desarrollo de habilidades manuales, vestirse solo, comer, bañarse, son algunas de las más importantes. Actividades de Terapia Ocupacional Modelar, recortar, armar y desarmar, pintar tiene entre otras actividades un importante sentido terapéutico. También debemos proponer actividades que contribuyan a mejorar la percepción del esquema corporal. El deporte Representa la posibilidad de realizar ejercicios con un indiscutible efecto terapéutico en un ambiente agradable y que al satisfacer al niño y realizarlo en un medio no restrictivo lo practica de forma sistemática. Rehabilitación comunitaria mediante visitas a domicilio Es muy importante a partir de que el tratamiento tiene una larga duración, programar el seguimiento mediante la visita del fisioterapeuta a la casa del niño, espacio que se utiliza para evaluar el comportamiento evolutivo, y recomendar ejercicios de acuerdo a la evolución e insistiendo sobre todo en lograr la mayor independencia funcional a pesar de que existan secuelas permanentes. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía se emplea en aquellos casos en los que el tratamiento conservador fracasa y quedan secuelas discapacitantes que tienen criterio de ser tratadas por este proceder. De forma general se pueden dividir en dos grandes grupos: Microcirugía del plexo Ha ido ganando en popularidad a medida que se han perfeccionado los procederes con el desarrollo de la microcirugía, se indica en caso de secuelas permanentes que no van a mejorar con el tratamiento conservador, el gran problema radica en poder definir precozmente los criterios de selección del candidato a este tipo de tratamiento. Resulta esencial disponer de un profesional experimentado en la técnica y los recursos necesarios para realizarla, se emplean criterios de selección basados en la evolución clínica y los resultados de complementarios como la electromiografía. Se plantea que después de estar sin inervación por más de un año el músculo no recupera la función normal a pesar del tratamiento, por lo que se recomienda su empleo precoz en cuanto existan los elementos clínicos que la justifiquen, a partir de una valoración individual de cada caso, siempre después del cuarto mes de vida y nunca después del año. Entre las técnicas empleadas tenemos: La neurólisis. (Para eliminar el tejido cicatrizal en aquellos casos con una buena conducción nerviosa a través del neuroma). Neurorrafias termino terminal, (cuando es posible unir sin tensión los extremos nerviosos), injertos nerviosos (indicados para restaurar la continuidad nerviosa), transferencia de nervios (consisten en reinervar empleando un nervio donante generalmente vecino). Tra ta miento quirúrgico de los problema s ortopédicos Generalmente se recomiendan cuando las posibilidades de recuperación nerviosa son pocas, consisten en actuaciones sobre partes blandas (se realizan después de los dos años), y la cirugía sobre elementos óseos no se emplean hasta después de completado el crecimiento para evitar dañar el mismo. Tiene como objetivo reconstruir la biomecánica funcional del miembro reparando deformidades, restableciendo equilibrios musculares, entre las técnicas empleadas tenemos: transferencias musculares, tenodesis, osteotomías, artrodesis. Sus objetivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar deformidades. Reposo del brazo, con aparatos que lo mantengan en buena posición, abducción del hombro, flexión del codo, supinación del antebrazo, extensión de la muñeca. Calor local. Masaje muscular desde el día 15 o electroterapia y estimulación a partir del día 20 al 25. La cirugía efectuada por un neurocirujano de gran experiencia está indicada en los casos graves en que debe suturar o reunir los nervios seccionados, neuroanastomosis 2. 73

74 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): DISCUSIÓN La expresión Primun non nocere de Hipócrates, que significa lo primero o a nte todo es no ha cer da ño, se ubica de manera prioritaria entre las obligaciones éticas de los médicos. Esta idea incide en la calidad de atención y seguridad de la paciente, que ha sido relevante en la última década 5. Nuestra especialidad, no está ausente de EA, y más aún teniendo presente que son dos los pacientes involucrados. Los EA en la práctica obstétrica han sido evaluados durante todo este tiempo por estudios retrospectivos, estos eventos pueden o no ocasionar daño, ser atribuibles o no a un error, o deberse a factores humanos, organizacionales o técnicos 6. Este análisis indica que la tasa de los EA ha sido estimada entre 4% y 17%, y que los factores humanos pueden atribuirse a cansancio físico, estrés psicológico y/o sobrecarga asistencial 5-7. La relación directa que vemos entre la retención de hombros y la PBO, nos insta a hacer un análisis somero de lo que literatura nos informa respecto a estos EA en nuestra especialidad. distocia de hombros, produciendo, en cambio, aumento del número de cesáreas. Por otra parte, la conducta de someter a cesárea electiva a todas las pacientes portadoras de macrosomía fetal, que en teoría tienen mayor riesgo de retención de hombros, es poco eficiente y muy costosa. Por lo tanto, frente a una distocia de hombros no queda más que ofrecer un manejo obstétrico adecuado, a cargo de un operador experimentado que tenga claros los siguientes conceptos: 8-10 Es fundamental mantener la calma. Se debe pedir colaboración para resolver el problema en equipo, sea con otro obstetra o con CONDUCTA FRENTE A DISTOCIA DE HOMBROS Se realizó un estudio en el cual se buscó la frecuencia de subestimación de peso previo al parto en aquellos partos que resultaron con distocia de hombros (206 partos), con y sin lesión posterior. No hubo diferencias entre el grupo de estudio y el grupo control (9,8% vs 12,8%; P =.38), por lo que se concluye que la subestimación de peso del 20% es un evento infrecuente en la distocia de hombros y se presenta con la misma frecuencia que en los partos normales 7. En pacientes con diabetes gestacional, la macrosomía fetal fue el predictor de mayor importancia para distocia de hombros. A lo anterior se asocial el hecho de que la macrosomía fetal y la distocia de hombros de asocian directamente a eventos de hiperglucemia en ayuno en estas pacientes 8. Si bien se ha asociado la obesidad materna con aumento en la distocia de hombros y por ende con la PBO, esta variable se relaciona directamente con la macrosomía fetal que se presenta en hijos de madres obesas, ya que se ha visto que en aquellos casos de obesidad materna, sin diabetes gestacional y sin macrosomía fetal no hay mayor incidencia de distocia de hombros 9. Las publicaciones disponibles demuestran que la inducción del parto no mejora el resultado de la Figura 8. Utilidad de las maniobras de Mc Roberts y de presión suprapúbica para resolver la distocia de hombros. 74

75 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA Figura 9. Rotación del hombro posterior, con el fin de obtener el desanclaje del hombro anterior. una matrona instruida en el tema y que posea experiencia suficiente. Se debe mantener la noción del tiempo: mientras más tiempo pasa por sobre los 60 segundos entre el parto de la cabeza y el de los hombros, mayor es la incidencia de complicaciones, sobre todo si durante el proceso se aplican maniobras de tracción. Se debe efectuar episiotomía, con la finalidad de disponer de un canal suficientemente amplio para proceder. La maniobra más común es la hiperflexión de muslos sobre el abdomen, conocida como maniobra de Mc Roberts, que genera un cambio en los diámetros entre pubis y sacro-coxis. Con esta maniobra se resuelve la mayoría de los casos. La maniobra de presión suprapúbica directamente sobre el hombro también suele ser exitosa, especialmente si la aplica una segunda persona mientras el operador principal efectúa la de Mc Roberts. Se considera útil la fractura de las clavículas, tampoco exenta de riesgos, pero disminuye el diámetro de los hombros y puede ser una maniobra de salvataje frente a la gran urgencia obstétrica que produce esta condición feto-materna. En el esquema de la Figura 8, se ilustra lo que ocurre con la anatomía materna cuando se realiza la maniobra de hiperflexión de muslos y cómo esta maniobra contribuye a ampliar el diámetro de salida, al igual que la maniobra de presión suprapúbica, que genera una rotación forzada del hombro anterior, permitiendo un avance más apropiado. El pubis de una posición diagonal, pasa a una posición horizontal, lo que permite desplazar al hombro impactado tras el hueso pubiano. Las maniobras descritas no están exentas de complicaciones, desde lesiones traumáticas hasta rotura uterina, pero son riesgos que se debe asumir. Entre las lesiones asociadas a PBO se describen la fractura de clavícula, fractura de extremidad proximal del húmero o de su diáfisis, fractura de escápula, fracturas costales, fracturas de apófisis transversa cervicales, céfalohematomas, parálisis facial, hemorragia intracraneana y hematomielia, lesión de nervio frénico, luxación congénita de cadera, y tener en cuenta que estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, dependiendo de la fuerza traumatizante 2. Si este manejo fracasa se debe recurrir a otras maniobras que tienen mayor riesgo, porque se aplican en niveles más altos, donde el espacio es extremadamente estrecho. La primera maniobra es la rota ción de hombro posterior en sentido inverso al que se pretende que rote el hombro anterior; el ideal es lograr el parto del hombro posterior, con lo cual disminuye el perímetro torácico, aunque con alto riesgo de fractura de húmero (Figura 9). Esta maniobra está siempre dificultada por el espacio muy estrecho entre la gran cabeza fetal y el canal, donde la mano del operador apenas cabe 11. La maniobra de Rubin consiste en girar 30º el hombro que se encuentra en el diámetro antero posterior, en el caso de girar el hombro anterior en contra del sentido del reloj, es Rubin anterior, y al girar el hombro posterior en el sentido del reloj es el Rubin posterior. En un estudio con un modelo en laboratorio se observó que las maniobras de Rubin requerían menor fuerza de tracción que McRoberts (8,8 ± 2,2 lbs posterior, 6,5 ± 1,8 lbs. anterior v/s 16.2 ± 2.1 lbs. para McRoberts) (P=.0001), siendo mejor la maniobra de Rubin anterior 12. Se ha descrito la maniobra de tracción axilar posterior en aquellos casos en los que no se puede Lattus Figura 10. Se aprecian los dos operadores, uno tracciona el feto desde su axila, el otro desde la cabeza. 75

76 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): producir el parto del hombro posterior, ya que se encuentra en una posición en la que no se puede extraer, en estos casos se puede realizar una tracción con ambos índices, ayudado por un segundo operador que flecta la cabeza. El riesgo de esta técnica es la fractura del húmero posterior y los desgarros peri anales y rectales 13,14 (Figura 10). Es importante recordar que la distocia de hombros tiene un alto índice de recurrencia: cuando hay antecedente de parto anterior con distocia de hombros, el riesgo de que se presente esta complicación en el parto actual oscila entre 10% y 21%, dependiendo de la casuística que se analice. Similar correlación se puede establecer con la paresia o PBO. Se debe efectuar episiotomía, con la finalidad de disponer de un canal suficientemente amplio para proceder. Si bien la episiotomía permite ampliar el canal en aquellos partos en los cuales sólo se realiza episiotomía se ha visto una mayor incidencia de PBO que en aquellos en los que sólo se realiza manipulación fetal (59,1% v/s 35,1%, P=.05). Además el trauma sobre el esfínter anal es mucho mayor en aquellas pacientes en las que se realiza episiotomía 15. En un análisis realizado en el sur de California al evaluar los partos en 10 años se encontró una tasa de distocia de hombro del 0,6%. Se observó que los factores de riesgo históricos para distocia de hombros (macrosomía (>4.000 g), diabetes materna, obesidad materna, parto inducido, parto pos término, multiparidad, uso de epidural), no son predictores útiles para los eventos, si bien la macrosomía, la inducción del parto y el uso de oxitocina si tuvieron valores significativos a favor de la distocia de hombros, su sensibilidad como predictores es del 12,4%. La macrosomía fetal en cuyo caso hay claramente una mayor incidencia de distocia de hombros, se ha puesto en duda como predictor dado las limitaciones actuales que existen para estimar el peso fetal en forma exacta a término 16. Si estas maniobras fracasan, se puede decir que el feto va a morir por asfixia, debido a la incapacidad de expandir el tórax en presencia de compresión del cordón umbilical; en este caso, la única solución posible es la maniobra de Zavanelli, en la cual uno de los operadores trata de reposicionar la cabeza del feto dentro de la pelvis mientras el resto del equipo se prepara para efectuar una cesárea, maniobra de gran complejidad, que descrita en la literatura, no ha sido informada en la literatura nacional. Es una maniobra muy difícil y se debe recurrir a ella sólo si se tiene la seguridad de que es factible; para ello se debe efectuar la flexión de la cabeza en relación al cuello fetal, para luego proceder a empujar en forma persistente, incluso con ayuda de otro operador, por vía abdominal. Una última maniobra posible es la sinfisiotomía, pero sólo tiene importancia histórica, ya que es muy raro que se recurra a ella en la actualidad. REFERENCIAS 1. MARRERO LO, CABRERA N, RODRÍGUEZ-TRIANA JA, NAVA- RRO A, CASTRO A, TARRAGONA R, HERNÁNDEZ R. Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998; 12 (1-2): PIMIENTO LG, GARRAHAM JP. Parálisis del plexo braquial de origen obstétrico. U del Norte Barranquilla. Soc Colombiana de Neonatología. UCIN. 2007; Vol 7 (1): HOEKSMA AF, TER STEEG AMT, DIJKSTRA P, NELISSEN RG, BEELEN A, DE JONG BA. Shoulder contracture and osseous deformity in obstetrical brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg A 2003; 85(2): ANDERSON J, WATT J, OLSON J, VAN AERDE J. Perinatal brachial plexus palsy. Pa edia tr Child Hea lth 2006; Vol 11 (2): VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Eventos adversos perinatales: Indicadores epidemiológicos. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; vol 3 (29): VARAS J. Error en Medicina y su trascendencia. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse Vol 2 (2): VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P. Seguridad del paciente y calidad de atención hospitalaria: Desafíos permanentes. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse Vol 3 (1): MEHTA SH, BLACKWELL SC, HENDLER I, BUJOLD E, SOROKIN Y, AGER J, KRAEMER T, SOKOL RJ. Accuracy of estimated fetal weight in shoulder dystocia and neonatal birth injury. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun; 192(6): ATHUKORALA C, CROWTHER CA, WILLSON K. Women with gestational diabetes mellitus in the ACHOIS trial: risk factors for shoulder dystocia. Austrailian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007 Feb; 47(1): ROBINSON H, TKATCH S, MAYES DC, BOTT N, OKUN N. Is maternal obesity a predictor of shoulder dytocia? Obstet Gynecol 2003 Jan; 101(1):

77 TRAUMA OBSTÉTRICO. PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA 11. MENTICOGLOU S. A Modified Technique to Deliver the Posterior Arm in Severe Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol 2006; 108: GUREWITSCH ED, KIM EJ, YANG JH, OUTLAND KE, MCDONALD MK, ALLEN RH. Comparing McRoberts and Rubin s maneuvers for initial management of shoulder dystocia: an objective evaluation. Am J Obstet Gynecol 2005 Jan; 192(1): OUZOUNIAN JG, GHERMAN RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005 Jun; 192(6): KWEK K, YEO GS. Shoulder dystocia and injuries: prevention and management. Curr Opin Obstet Gynecol 2006 Apr;18(2): GUREWITSCH ED, DONITHAN M, STALLINGS SP, MOORE PL, AGARWAL S, ALLEN LM, ALLEN RH. Episiotomy versus fetal manipulation in managing severe shoulder dystocia: a comparison of outcomes. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): CHAUHAN SP, COLE J, LAYE MR, CHOI K, SANDERSON M, MOORE RC, MAGANN EF, KING HL, MORRISON JC. Shoulder dystocia with and without brachial plexus injury: experience from three centers. Am J Perinatol 2007 Jun; 24(6): Epub 2007 Jun

78 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): ARTÍCULO DE REVISIÓN Gases en cordón umbilical Ximena Alegría P 1, Magdalena Cerda P 2 RESUMEN La asfixia intraparto es una importante complicación perinatal que ocurre cuando la placenta por a lguna ra zón es hipoperfundida, produciéndose como consecuencia retención de dióxido de carbono con acidosis respiratoria, que si no es corregida a tiempo se agrava con un componente meta bólico, es por esto que los ga ses de cordón representa n una medición objetiva de la condición fetal previa al nacimiento, y sus valores nos permiten hacer el diagnóstico de asfixia neonatal. Los criterios dia gnósticos pa ra a sfixia perina ta l incluyen: ph, Apga r, ma nifesta ciones neurológicas y disfunción de dos o más órganos. La recomendación para tomar gases es cuando ha ocurrido a lgún hecho intra pa rto que pudiese tener efectos a dversos en el recién na cido. La técnica es muy importa nte pa ra que los resulta dos sea n interpreta dos en forma correcta: hasta 30 minutos después del parto, posterior al clampeo del cordón, con jeringa con flushed de heparina, la muestra debe ser de arteria y vena, y se recomienda que el análisis de la muestra sea hecho dentro de la hora siguiente de la toma. Otro elemento útil para el diagnóstico de asfixia perinatal es la medición de lactato. Dada la importancia en la técnica de toma de muestra de gases de cordón para el diagnóstico de asfixia perinatal, es importante mantenerse al día respecto de las actualizaciones acerca de la técnica, tiempos de toma de muestra, etc., razón por la cual se decidió hacer una revisión a cerca del tema y de nuevos elementos que nos a yuda n a l dia gnóstico. Palabras clave: Asfixia perina ta l, ga ses de cordón, ph. SUMMARY Intrapartum asphyxia is an important perinatal complication that occurs when the placenta is hipoperfused for some reason, with retention of carbon dioxide with respiratory acidosis as a result, that if not corrected in time is compounded by a metabolic component, which is why cord gases represent an objective measurement of the fetal condition prior to birth, and their values allow us to make the diagnosis of neonatal asphyxia. The diagnostic criteria for perinatal asphyxia include: ph, Apgar, neurological manifestations, and dysfunction of two or more organs. The recommendation for measuring gasses is when an intrapartum event has occurred that could have adverse effects on the newborn. The technique is very importa nt to interpret the results correctly: until 30 minutes a fter birth, after clamping the umbilical cord, with a syringe flushed with heparin, the sample must be 1 Médico. Servicio Neonatología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Interno Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P. E mail: xalegría@yahoo.com 78

79 GASES EN CORDÓN UMBILICAL taken from the artery and vein and it is recommended that the analysis of the sample is made within an hour after the sample is taken. Another element useful for the diagnosis of Perinatal Asphyxia is the measurement of lactate. Given the importance in the technique of cord gas sampling for the diagnosis of perinatal asphyxia, it is important to remain aware of updates regarding the technique, sampling times, and so on. This is the reason for which it was decided to review the subject and new elements that help us to diagnose. Key words: Intrapartum Asphyxia, cord gases, ph. INTRODUCCIÓN La asfixia fetal intraparto es una importante com plicación perinatal. La disminución de oxigenación fetal y la acidemia están involucrados en el desarrollo de encefalopatía hipóxico isquémica, parálisis cerebral y otros trastornos del neurodesarrollo. 1 La asfixia intraparto generalmente ocurre cuando la placenta por alguna razón es hipoperfundida, con lo cual se produce retención de dióxido de carbono y una marcada acidosis respiratoria. Si la asfixia no se corrige se desarrolla una acidosis metabólica, produciéndose así una acidosis de carácter mixta. El análisis de los gases de cordón nos permite evaluar la condición ácido base del recién nacido inmediatamente después del parto, lo que refleja de muy buena manera el estado ácido base previo al nacimiento, por lo tanto los niveles de gases de cordón corresponden a un criterio para definir un evento agudo intraparto. 2 Numerosos trabajos reportan valores de ph en sangre de vasos umbilicales, obtenida, ya sea por cordocentesis o al momento de nacer para conocer el estado bioquímico del feto o neonato respectivamente. Tabla 1 VALORES NORMALES DE PH En recién nacidos de pre término los rangos normales de ph demostrados en un estudio con más de 1000 neonatos por parto vaginal fueron: ph arterial promedio 7,28 (p5:7.14; p95: 7.4). En recién nacidos de término los rangos normales fueron determinados en un estudio con más de neonatos nacidos por parto vaginal: ph arterial promedio 7,27 (p5:7.15; p95: 7.38). 5 Es importante destacar que los valores normales promedio de gases de arteria y vena son diferentes. Valores de referencia se adjuntan en la tabla a continuación. 3,8 Tabla 2 Además se debe tener en cuenta al momento de analizar los gases que existen factores que afectan el ph del recién nacido y no se relacionan necesariamente con efectos adversos dentro de los cuales se encuentran: paridad, madre fumadora, altitud, parto en podálica o cefálica, oxigenoterapia en intervalos, anestesia regional. 3 Tabla 1: Estudios que reportan valores de gases de cordón umbilical 3 Estudio Huisjes and Aarnoudse, 1979 (n = 852) 7,20 ± 0,09 (7,02-7,38) Sykes et al, 1982 (n = 899) 7,20 ± 0,08 (7,04-7,36) Eskes et al, 1983 (n = 4667) 7,23 ± 0,07 (7,09-7,37) Yeomans et al, 1985 (n = 146) 7,28 ± 0,05 (7,18-7,38) Low, 1988 (n = 4500) 7,26 ± 0,07 (7,12-7,40) Ruth and Raivio, 1988 (n = 106) 7,29 ± 0,07 (7,15-7,43) Ramin et al, 1989 (n = 1292) 7,28 ± 0,07 (7,14-7,42) Riley and Johnson, 1993 (n = 3522) 7,27 ± 0,07 (7,13-7,41) Nagel et al, 1995 (n = 1614) 7,21 ± 0,09 (7,03-7,39) ph Tabla 2. Valores normales promedio de gases de cordón umbilical tomados en arterias y venas Parámetro Arteria Umbilical Vena Umbilical Promedio (SD) Promedio (SD) ph 7,28 (0.05) 7,35 (0.05) po2 18 mmhg (6,2) 29,2 mmhg (5,2) pco mmhg (8,4) 38,2mmHg (5,6) BE -3 meq/l -2 meq/l Bicarbonato 22,3 meq/l (2,5) 21 meq/l 79

80 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): DEFINICIONES Para realizar el diagnóstico de asfixia la Academia Americana de Pediatría propone la utilización de los siguientes criterios 4 : 1. Apgar a 3 al minuto. 2. ph de arteria umbilical < a Manifestaciones neurológicas: hipotonía, convulsiones o coma. 4. Evidencia de disfunción 2 o más órganos. Se ha definido como valor de corte un ph < 7.0 porque es improbable que valores mayores se asocien a parálisis cerebral, y dado que es el componente metabólico de la acidosis lo que provocaría el daño se utiliza para la definición de asfixia además del ph el BE con un valor -12 mmol/l. Si sólo analizamos estos valores, es decir determinamos que existe acidemia, podemos saber que existe hipoxia, pero no el momento en que ésta se estableció, situación que cambia si encontramos además del componente metabólico un componente respiratorio donde podemos decir que el inicio de la hipoxia es de alrededor 20 a 30 minutos antes de la toma de la muestra. 2 Este último punto es importante, ya que se ha demostrado que a nivel de la arteria umbilical la acidemia está presente en un 38% de los recién nacidos de término con Apgar bajo y esto está asociado a enfermedad crónica vascular del útero, las infecciones intrauterina y los eventos agudos intraparto no están significativamente asociado con acidemia en la arteria umbilical. 3-7 Cuándo tomar gases de cordón? El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda tomar gases de cordón cuando exista algún hecho intraparto que pudiese estar relacionado con un pronóstico adverso para el recién nacido. Además la medición de gases de cordón son útiles para diferenciar eventos agudos de crónicos, por que lo también se recomienda tomar gases en caso de Apgar bajo al minuto 1 y 5, frecuencia cardiaca fetal baja, restricción crecimiento intrauterino, meconio espeso y embarazos múltiples. 2,5 ASPECTOS TÉCNICOS DE LA MUESTRA GASES DE CORDÓN Cuándo tomar la muestra de gases de cordón? La muestra debe tomarse inmediatamente posterior al parto, previo doble clampeo del cordón umbilical, dejando un segmento de cm entre los clamps. El retardo en el clampeo puede resultar en una disminución del ph asociado a un incremento de la PO2 y BE. 3,5 Sitio de la muestra Las venas umbilicales transportan oxígeno al feto, mientras que las arterias transportan sangre baja en oxígeno desde el feto a la placenta, por lo tanto la vena refleja el estado ácido base materno-fetal, mientras que la sangre arterial refleja el estado ácido base del feto. El grupo de estudios de vigilancia fetal intraparto del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda obtener muestras de vena y arteria en forma separada, realizando un análisis de las diferencias entre ambas muestras, lo que nos ayudaría a diferenciar eventos agudos de crónicos. Una gran diferencia entre el BE venoso y arterial indicaría un evento agudo, mientras que una diferencia mínima indicaría que la acidosis es de curso crónico. 2,3 Es importante que la muestra sea tomada inmediatamente después del parto y en forma correcta. Existen diferencias en la literatura sobre el sitio de muestreo, aun así la mayoría concuerda con que la muestra debería ser tomada en la arteria umbilical y proximal al sitio de inserción del cordón de recién nacido. 2,3 Efecto del tiempo El tiempo de demora en la toma de muestra es un determinante importante para que los resultados puedan ser interpretados en forma adecuada. Las guías actuales sugieren que la toma podría ser hasta 1 hora después del parto, pero diversos estudios han demostrado que luego de 30 minutos, la muestra ya no sería representativa del evento. Por lo tanto se sugiere que si es imposible tomar la muestra inmediatamente después del parto, que sería lo ideal, la toma no debería retrasarse más de 30 minutos. 2,3 Incluso existen algunos estudios que demostrarían que las muestras tomadas después de 20 minutos del parto no son fiables para la medición de lactato y BE, aún si el vaso ha sido doblemente clampeado. 6 Efecto de la tempera tura Estudios sugieren que después de la toma de la muestra, ésta puede ser mantenida a temperatura ambiente hasta 1 hora, luego debe ser refrigerada, aunque lo ideal es que el análisis se haga tan pronto como se tome la muestra. 2,3 80

81 GASES EN CORDÓN UMBILICAL Efecto de la heparina La heparina al ser ácida podría alterar los valores de ph y PCO2, si el volumen excede al 10% de la muestra, por lo tanto se recomienda utilizar jeringas flushed con heparina. 2,3 OTRAS HERRAMIENTAS PARA EVALUAR ACIDOSIS METABÓLICA EN EL RECIÉN NACIDO La evaluación el estado de recién nacido generalmente se basa en el Apgar y los parámetros de los gases de cordón umbilical (ph, PCO2, PO2, BE, Bicarbonato), sin embargo estos valores no siempre resultan ser suficientes para predecir un outcome adverso del recién nacido, en este sentido el lactato podría ser un buen predictor de asfixia, ya que durante el metabolismo anaeróbico aumenta su producción, lo que contribuye a la acidosis metabólica. Se ha demostrado que el aumento del lactado es propio del feto y no influye la producción materna o útero-placentaria, por otro lado el BE estándar es el parámetro que mejor se relaciona con la asfixia y la morbilidad a largo plazo. Los niveles de BE son resultado de la producción de lactato, por lo que el nivel de éste es un representante más directo de la severidad de la acidosis metabólica y tiene la ventaja que es medible directamente y no mediante fórmulas. Se estima que un valor de lactato de 8 mmol/l sería indicador de asfixia intraparto, demostrándose que valores > a 9 mmol/l se asocian a encefalopatía moderada a severa. 8,9 CONCLUSIONES Se recomiendan realizar gases de cordón cuando algún hecho intraparto pudiese estar relacionado con un pronóstico adverso, siendo las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos: Doble clamp del segmento umbilical del cordón inmediatamente después del nacimiento. Obtener muestra de sangre en jeringa flushed con heparina. Obtener muestra de arteria y vena. Si el RN se ve vigoroso el segmento de cordón clampeado puede ser desechado. Se recomienda análisis de la muestra dentro de los 60 minutos posterior a la obtención de ella. Por lo tanto, los gases deben ser tomados con una técnica adecuada, para una correcta interpretación. La enfermedad vascular crónica in útero se asocia a acidemia en arteria umbilical y las infecciones intrauterinas y los eventos intraparto no están significativamente asociados. Por último, la medición de niveles de lactato es una alternativa al ph como indicador de asfixia intraparto, con un valor de corte sobre 8 mmol/l. Las muestras de cordón tomadas sobre los 20 minutos del RN no son fiables para la medición de lactato. REFERENCIAS 1. LEUNG W, LYNDON C. The effect of placental isolation on umbilical artery blood gas measurements. America n Journa l of Obstetrics a nd Gynecology Mayo BLICKSTEIN I, GREEN TAMAR. Umbilical Cord Blood Gases. Clin Perina tol 2007; 34: THORP J, RUSHING S. Umbilical Cord Blood Gas Analysis. Obstetrics a nd Gynecology Clinics Vol 26, Issue 4. Dec LEUTHNER S, DAS U. Low Apgar scores and the definition of birth asphyxia. Pedia tric clinics of North America 2004; 51: YEOMANS E, RAMIN S. Umbilical cord blood Acid-Base analysis. Up to Dato ARSMTRONG L, STENSON B. Effect of delayed sampling on umbilical cord aterial and venous lactate and blood gases in clamped and unclamped vessels. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed 2006; 91; LOCATELLI A, ET AL. Factors associated with umbilical artery acidemia in term infants with low Apgar Scores at 5 min. Eur J Obstet Gynecol 2008; doi: /j.ejogrb GOLDABER K, GILSTRAP L. Correlations Between Obtetric Clinicl Events And Umbilical Cord Blood Acid- Base and Blood Gas Values. Clinica l Obsretrics a nd Gynecology 1993; 36,1: GJERRIS AC, ET AL. Umbilical cord blood lactate: A valuable tool in the assessment of fetal metabolic acidosis. Eur J Obstet Gynecol (2007), doi: / j.ejogrb

82 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): NOTA ESTADÍSTICA Docimasia de Hipótesis Sócrates Aedo M 1 NOTA ESTADÍSTICA El análisis de estudios clínico-epidemiológicos con frecuencia exige la comparación entre varios tratamientos o entre diferentes grupos de sujetos con respecto a una respuesta de interés. Por ejemplo, puede interesarnos comparar la eficacia de un nuevo fármaco frente a otro estándar en el tratamiento de una patología determinada, o bien establecer la asociación entre la exposición a un factor de riesgo y el desarrollo de cierta enfermedad. Problemas de este tipo pueden plantearse como un contraste de hipótesis o docimasia de hipótesis 1-3. Una hipótesis estadística, o solo hipótesis, es una afirmación acerca: a) Del valor de un solo parámetro (característica de la población o característica de una distribución de probabilidad). b) De los valores de varios parámetros c) De la forma de una distribución de probabilidad. En cualquier problema de contraste de hipótesis, hay 2 hipótesis contradictorias en consideración. Una hipótesis podría ser la afirmación que la edad media de la menopausia en la mujer chilena es 49 años y la otra que dicha media de edad es distinta a 49 años. El objetivo es decidir, con base en la información de la muestra, cuál de las 2 hipótesis es correcta. Hay una analogía con esto en un juicio penal. Una afirmación posible es la aseveración de que el individuo acusado es inocente. En el sistema judicial de Estados Unidos, ésta es la afirmación que al principio se cree cierta ( Es inocente ha sta que se demuestra que es culpa ble ). Sólo ante la evidencia 1 Diplomado en Bioestadística Aplicada. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M E mail: saedo@vtr.net contundente de lo contrario, el jurado debe rechazar esta afirmación a favor de la aseveración alternativa que el acusado es culpable. En este sentido, la afirmación de inocencia es la hipótesis favorecida o protegida, y la carga de demostración se coloca en quienes creen en la afirmación alternativa. De manera similar, al probar hipótesis estadísticas, el problema se formulará de modo que desde el principio se favorezca una de las afirmaciones. Esta afirmación favorecida al inicio, no se rechazara a favor de la afirmación alternativa a menos que la evidencia de la muestra la contradiga y proporcione un fuerte respaldo a la aseveración alternativa. La hipótesis nula, denotada H 0, es la afirmación que se supone al principio como cierta (La afirmación de creencia previa ). La hipótesis a lterna tiva, denotada H 1 es la aseveración que es contradictoria a H 0. La hipótesis nula se rechaza a favor de la alternativa sólo si la evidencia de la muestra hace pensar que H 0 es falsa. Si la muestra no contradice en forma contundente a H 0, se mantiene la creencia de que la hipótesis nula es verdadera. Las dos conclusiones posibles de un análisis de docimasia de hipótesis son entonces rechazar H 0 o no rechazar H 0. En la investigación científica por lo común se requiere tratar de decidir si una explicación plausible y satisfactoria del fenómeno en investigación debe reemplazar la teoría actual. Un método conservador es identificar la teoría actual con la hipótesis nula (H 0 ) y la explicación alternativa del investigador con hipótesis alternativa (H 1 ).Entonces el rechazo de la teoría actual ocurre solo cuando la evidencia es mucho más consistente con la nueva teoría. En muchas situaciones, H 1 se denomina Hipótesis del investigador, puesto que es la afirmación que al investigador le gustaría validar. La palabra nula significa De ningún va lor, efecto o consecuencia, lo cual hace pensar que H 0 se debe identificar con la hipótesis de ningún cambio (con respecto a la opinión actual), ninguna diferencia o mejoría, etcétera. 82

83 DOCIMASIA DE HIPAÓTESIS Suponga por ejemplo, en la menopausia el empleo de calcio y el riesgo cardiovascular 4-5, podríamos sugerir la afirmación de que El suplemento de calcio afecta el riesgo cardiovascular lo cual es diferente a todo lo que conocemos, pues sin lugar a dudas no existen estudios que permitan avalar de manera fisiopatológica, ni clínica esta hipótesis. En este caso la hipótesis nula sería que En la menopa usia el suplemento de calcio no produce riesgo cardiovascula r y las hipótesis alternativas podrían ser: 1. En la menopausia el suplemento de calcio aumenta el riesgo cardiovascular. 2. En la menopa usia el suplemento de ca lcio disminuye el riesgo cardiovascular. 3. En la menopausia el suplemento de calcio afecta el riesgo cardiovascular. En el manejo de la docimasia de hipótesis siempre la hipótesis nula (H 0 ) será expresada como una afirmación de igualdad. Si 0 denota el parámetro de interés, la hipótesis nula tendrá la forma H 0 : 0 = 0 0, donde 0 0 es un número especificado denominado valor nulo del parámetro (valor que se afirma para 0 en la hipótesis nula). Para el caso antes expuesto la hipótesis nula refleja el no cambio: En la menopausia el suplemento de calcio no produce riesgo cardiovascular DOS COLAS, COLA IZQUIERDA, COLA DERECHA Las colas de una distribución son las regiones extremas delimitadas por valores críticos. En nuestro ejemplo la dócima de hipótesis puede ser efectuada de 3 formas posibles, dependiendo de la hipótesis alternativa que deseamos evaluar.en otras palabras, la afirmación alternativa (H 1 ) a la hipótesis nula (H 0 ) se asemejara a una de las tres afirmaciones siguientes (figura1): 1) H 1 : 0 > 0 0 en este caso estamos afirmando que el parámetro de interés es mayor que el valor del parámetro especificado en la hipótesis nula (0 0 ). Considerando el ejemplo anterior esta hipótesis alternativa se podría expresar como En la menopausia el suplemento de calcio aumenta los eventos cardiovasculares. En este caso la hipótesis nula implícita es Este contraste de hipótesis es conocido como una prueba de una cola (cola derecha) 2) H 1 : 0 < 0 0 en este caso estamos afirmando que el parámetro de interés es menor que el valor del parámetro especificado en la hipótesis nula (0 0 ). Considerando el ejemplo anterior esta hipótesis alternativa se podría expresar como En la menopa usia el suplemento de ca lcio disminuye los eventos cardiovasculares. En este caso la hipótesis nula implícita es Este contraste de hipótesis es denominado también como prueba de una cola (cola izquierda). 3) H 1 : en este caso estamos afirmando que el parámetro de interés es distinto que el valor del parámetro especificado en la hipótesis nula (0 0 ). Considerando el ejemplo anterior esta hipótesis alternativa se podría expresar como En la menopausia el suplemento de calcio afecta los eventos cardiovasculares. En este caso la hipótesis nula implícita es Este contraste de hipótesis es denominado también como prueba de dos colas. Región crítica señalado en achurado Figura 1. La hipótesis nula establece una distribución de probabilidad, que en esta figura coincide con la forma de campana (distribución Gaussiana). La dócima de hipótesis puede ser realizada de 3 maneras diferentes, dependiendo la hipótesis alternativa (H 1 ). En el caso de prueba cola derecha e izquierda, para rechazar H 0 es necesario que los valores observados en la muestra caigan fuera de la región crítica. En cambio, en una prueba de dos colas, para rechazar H 0, los valores observados en la muestra deben caer por fuera de la región crítica tanto a derecha como a izquierda, en otras palabras los valores observados son diferentes a lo aceptado en la hipótesis nula y es más difícil rechazar H 0. 83

84 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): Indiscutiblemente siempre es más fácil decir que algo es mayor o igual, pero en cambio es más difícil decir que es diferente. Siempre que realizamos una dócima de hipótesis debemos prefijar el tipo de hipótesis alternativa que deseamos evaluar, pues esto determinara la región crítica de rechazo o aceptación de la hipótesis nula. Habitualmente los software estadísticos para un contraste de hipótesis nos otorgan un valor p que es a dos colas, por tanto en caso de que nuestra hipótesis alternativa sea a una cola deberemos dividir este valor p por 2 para obtener el real valor p. Cuando tenemos ocasión de evaluar estudios clínicos, debemos exigir del investigador en forma explícita el tipo de contraste de hipótesis efectuado, pues como ya hemos señalado el valor p es diferente según si dicho contraste se efectuó a una o dos colas. En el fondo, el contraste de hipótesis juzga la veracidad de la hipótesis de investigación en un entorno probabilístico 6 y destaca en forma crucial la información que posee el investigador respecto del problema a estudiar para definir el uso de una prueba a una o dos colas en la dócima de hipótesis. REFERENCIAS 1. DEVORE J. Prueba de hipótesis con base a una sola muestra. En Devore J, ed.probabilidad y estadística para ingeniería y ciencias sexta edición. Ciudad de México: Editorial Thomsom, 2005; MARTÍNEZ M, ESTÉVEZ I. Intervalos de confianza y contraste de hipótesis. En: Martínez M, Sánchez A, Faulin J, eds. Bioestadística amigable. España: Editorial Díaz de Santos, 2006; TAUCHER E. Docimasia de hipótesis. En: Taucher E, ed. Bioestadística. Santiago: Editorial Universitaria, 1997; BOLLAND MJ, BARBER PA, DOUGHTY RN, MASON B, HORNE A, AMES R, ET AL. Vascular events in healthy older women receiving calcium supplementation: randomised controlled trial. BMJ 2008; 336(7638): HSIA J, HEISS G, REN H, ALLISON M, DOLAN NC, GREENLAND P, ET AL. Women s Health Initiative Investigators. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events. Circula tion 2007; 115(7): AEDO S. La bioestadística: una ciencia que reduce el azar en obstetricia y ginecología. Rev Obstet Ginecol Hosp Dr. Luis Tisné Brousse 2008; 3(3):

85 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): NOTA HISTÓRICA Recordando al Profesor Dr. Luis Tisné Brousse * Dr. José Lattus Olmos El siglo XX fue testigo de numerosos hechos que han influido en el desenvolvimiento de nuestro país, hechos internacionales y nacionales, se caracterizó este siglo por el gran avance de la tecnología; medicina y ciencia en general; el fin de la esclavitud (al menos nominalmente); liberación de la mujer en la mayor parte de los países; pero también por crisis y despotismos humanos, que causaron efectos tales como las Guerras Mundiales; el genocidio y el etnocidio, las políticas de exclusión social y la generalización del desempleo y de la pobreza, por la pésima distribución de la riqueza entre los países. Entre los grandes adelantos tecnológicos, el automóvil ocupa un lugar destacado y Henry Ford adelantó una verdadera revolución en el sistema de producción industrial que puso a prueba con la fabricación de su Modelo T. En los últimos años del siglo, especialmente a partir de con el derrumbe de los regímenes colectivistas de Europa, comenzó el fenómeno llamado globalización o mundialización. Recordamos las increíbles imágenes de la caída del muro de Berlín. Los avances en Medicina han permitido que la calidad de vida mejore notablemente y el promedio de vida se acerque a los 90 y 100 años. Quedamos estupefactos con el primer hombre en la Luna. Nos han sobrepasado los avances comunicacionales y lo que ocurre en otro lado del planeta lo sabemos al segundo. El genoma humano, un proyecto terminado. Aun hoy no somos capaces de imaginar cómo funciona un computador, solo apretamos una tecla y ya. Siglo XX, cambalache Este es el siglo de nuestro querido Maestro y Profesor Dr. Luis Tisné Brousse, que vivió y creció en gran parte de él, podríamos decir que el Profesor creció con el siglo, creo que está de acuerdo conmigo la mayoría de este auditorio, fue un siglo difícil, de contrastes extremos, inesperados y que nuestros padres superaron estoicos con fuerza y empuje. Le llamábamos cariñosamente el profe. Nació el profesor Tisné un día jueves 15 de abril de 1909 en Santiago, bajo el signo de Aries y un cielo azul, el menor de cuatro hijos de Bertrand Tisné Bayle y Ema Brousse Welter, parisinos avecindados en Chile. Gobernaba el país Don Pedro Elías Pablo Montt Montt (Santiago de Chile, 29 de junio de Bremen, Alemania, 16 de agosto de 1910). Presidente de Chile entre los años 1906 y 1910, y aún no * Discurso del Dr. José Lattus Olmos, en homenaje al Profesor Dr. Luis Tisné Brousse, en la celebración del día del médico, año Ginecólogo-Obstetra. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile. Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. José Lattus O. E mail: drjose.lattus@gmail.com Profesor Dr. Luis Tisné Brousse ( ) 85