Revisión de conjunto. Cirugía actual del cáncer de endometrio precoz: laparoscópica versus laparotómica

Transcripción

1 Revisión de conjunto Cirugía actual del cáncer de endometrio precoz: laparoscópica versus laparotómica Current surgery of early endom etrial cancer: laparoscopy versus laparotom y Pereira Sánchez, A.; Garrido, A. y Bajo Arenas, J. M. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. RESUM EN El estadiaje actual del cáncer de endometrio fue establecido por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en En la actualidad, algunos artículos informan sobre la ventaja del abordaje quirúrgico por vía laparoscópica del cáncer precoz de endometrio, analizando este problema en mujeres obesas. PALABRAS CLAVE Cáncer de endometrio. Cirugía. Laparoscopia. SUMMARY Since 1988, Federation International of Gynecology and Obstetrics (FIGO) established the actually endometrial cancer staging procedure. Data from literature shows that laparoscopic surgery has been more profitable in early enometrial cancer, analizing this problem in obese women. KEY WORDS Endometrial cancer. Surgery. Laparoscopy. INTRODUCCIÓN El cáncer de endometrio está considerado una enfermedad de la postmenopausia, aunque en el 30% de las pacientes se produce en la premenopausia y en un 5% antes de los 40 años. El cáncer de endometrio da síntomas precoces en el 90% de los casos, siendo el más frecuente el sangrado anormal en la postmenopausia. La apropiada evaluación de estos síntomas favorece que el 70% se diagnostiquen de forma precoz, cuando todavía esta limitado al útero (1). Desde 1988 está creado el estadiaje quirúrgico de esta enfermedad, una vez establecido el diagnóstico de adenocarcinoma de endometrio, la estadificación quirúrgica requiere de la histerectomía más doble salpingo-ooforectomía y un meticuloso examen que establezca la presencia o ausencia de diseminación de la enfermedad extraútero, valorando la presencia de metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos y citología intraabdominal (1). El estadiaje demostró un 28% de enfermedad extrauterina en pacientes que se pensaba que la enfermedad estaba localizada en útero (1). Este riesgo está incrementado en función del subtipo histológico que provoca la enfermedad. Los objetivos que se pretenden alcanzar con el tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio, son: La estadificación quirúrgica y análisis de los factores pronosticos del tumor. La extirpación de la masa tumoral uterina. Estadificación quirúrgica: Los objetivos de la estadificación quirúrgica son (2): Establecer el pronóstico de la enfermedad. Establecer el riesgo de recidivas para administrar un tratamiento complementario. Tratamiento quirúrgico estándar: Tradicionalmente el tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio se ha realizado por vía abdominal, siendo este el tratamiento estándar recomendado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (2): a) Laparotomía media infra y supraumbilical. b) Inspección de la cavidad peritoneal y toma de biopsia de zonas sospechosas. c) Revisión de la totalidad del intestino delgado y colon. Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

2 318 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA TABLA I DISTRIBUCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS PÉLVICOS Grupos pélvicos Media Rango Iliaco común Iliaco externo Iliaco interno Obturador profundo Obturador superficial Presacros Parametriales Total d) Citología peritoneal de fondo de saco de Douglas, espacios paracólicos y subdiafragmáticas. e) Histerectomía total abdominal extrafascial y doble anexectomía. La afectación del cuello desde un punto de vista clínico-patológico puede dar lugar a un planteamiento de la intervención como si fuera un carcinoma de cuello uterino. f) Linfadenectomía pélvica y aórtica bilateral hasta la salida de la arteria mesentérica inferior. Sin embargo, en los últimos años el abordaje quirúrgico del cáncer precoz de endometrio esta en revisión. La linfadenectomía es uno de los puntos clave a valorar: el cuerpo de un adulto joven normal contiene entre ganglios linfáticos, el abdomen y la pelvis contienen 250 ganglios linfáticos o más (3). El estudio de Bennedetti-Pannicci (1992) sobre 284 pacientes establece que el sistema linfático pélvico y aórtico contiene aproximadamente 81 ganglios linfáticos (rango ) (4). El sistema pélvico contiene cerca 50 ganglios linfáticos, divididos en (4): TABLA II DISTRIBUCIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS AÓRTICOS Grupo aórtico Media Rango Paracavos Precavos Retrocavos Intercavoaórticos profundos Intercavoaórticos superficiales Paraaórticos Preaaórticos Retroaórticos Total El sistema aórtico contiene cerca 31 ganglios linfáticos. El sistema linfático del útero: Se divide en vasos linfáticos superficiales, localizados debajo del peritoneo y los profundos localizados en la pared del útero (3). Cuello uterino (3): Los vasos linfáticos eferentes del cuello uterino se dirigen en tres direcciones: 1.º Lateralmente con la arteria uterina hacia los ganglios linfáticos iliacos externos. 2.º Posterolateralmente pasan por detrás del uréter hacia los ganglios linfáticos iliacos internos. 3.º Posteriormente hacia los ganglios linfáticos iliacos comunes y sacros laterales. Cuerpo uterino (3): La mayoría de los ganglios linfáticos del cuerpo uterino y fondo uterino se dirigen lateralmente por el ligamento ancho con la arteria uterina hacia los ganglios linfáticos iliacos internos. Otros continúan cranealmente con los vasos ováricos y terminan en los ganglios linfáticos lumbares, a nivel de los ganglios paraaórticos y preaórticos. Pocos canalículos linfáticos desembocan en los ganglios linfáticos iliacos externos. Aproximadamente uno o dos vasos atraviesan el canal inguinal y terminan en los ganglios linfáticos inguinales superficiales. Las linfadenectomías completas no existen, sólo obtenemos en el mejor de los casos una linfadenectomía parcial. Di Re et al (1996) clasifican la linfadenectomía en función del número de ganglios linfáticos analizados en (5): Linfadenectomía sistemática igual o mayor a 20 ganglios linfáticos. Linfadenectomía selectiva menos de 20 ganglios linfáticos. Biopsia de ganglios linfáticos menos de 5 ganglios linfáticos. a) Linfadenectomía pélvica bilateral: Debe incluir los grupos iliacos internos, externos, obturador e iliacos comunes. Los grupos linfáticos a biopsiar serían en el carcinoma de endometrio los iliacos externos (2). Se acepta no realizar la linfadenectomía pélvica si es el adenocarcinoma está limitado al endometrio, es de grado 1 y mide menos de 2 cm 2. b) Linfadenectomía aórtica bilateral: Debe incluir los ganglios linfáticos paraaórticos hasta la arteria mesentérica inferior (2). Se acepta no realizar la linfadenectomía aórtica si es un adenocarcinoma endometrioide de grado 1 y en una biopsia intraoperatoria se informa la linfadenectomía pélvica como negativa (2). Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

3 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA 319 TABLA III DETERMINACIÓN POR ANÁLISIS MULTIVARIABLE DE LOS FACTORES DE RIESGO PARA LOS GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS EN CÁNCER DE ENDOMETRIO Factor de riesgo Pélvicos Aórticos Bajo riesgo Grado 1, enfermedad limitada 0% 0% al endometrio y ausencia de enfermedadintraperitoneal. Riesgo moderado Sólo un factor 3% 2% Ambos factores 6% 2% Alto riesgo Invasión profunda aislada 18% 15% Enfermedad intraperitoneal aislada 33% 8% Ambos factores 61% 30% Datos obtenidos de Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60 (suppl 8): 2035, Se debe realizar la linfadenectomía aórtica hasta los vasos renales, si el tipo histológico fuese un carcinoma de células claras o un carcinoma papilar seroso (estadificación quirúrgica como se realiza en el cáncer de ovario) (2). ANÁLISIS DE LOS FACTORES PRONÓSTICOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE ENDOM ETRIO Factores pronósticos incluidos en la estadificación quirúrgica: Los más importantes son el grado de diferenciación tumoral, la profundidad de invasión miometrial, la extensión del tumor al cérvix o anexial, citología peritoneal positiva y la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos (6, 18). Una regla fácil para acordarse de los factores de riesgo en el carcinoma de endometrio estadio 1 es la regla del 10, que dice que existe un 10% con ganglios linfáticos pélvicos, un 10% con ganglios linfáticos para-aórticos, un 10% citología peritoneal positiva y un 10% de afectación anexial. 1.º Grado de diferenciación tumoral: El grado de diferenciación tumoral se correlaciona con la invasión miometrial, las metastasis ganglionares y supervivencia. La supervivencia en estadio I con G1 es del 94% y una recurrencia del 4%. dentro del estadio I con G1, parece que la línea de corte para la realización estadiaje quirúrgico se sitúa entre el estadio IA (2% de ganglios linfáticos pélvicos y 0% de aórticos) y el estradio IB (4% ganglios linfáticos pélvicos y aórticos ). En nuestro Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario de Getafe (HUG), la distribución de los grados de diferenciación tumoral en 69 casos de adenocarcinoma de endometrio, hasta mayo 2000, fue: G1 55% (38/69), G2 23% (16/69) y G3 22% (15/69). Entre los seis casos con enfermedad retroperitoneal positiva la gradación tumoral fue: El 3% (1/38) de los G1 y el 1% (1/69) del total. El 13% (2/16) de los G2 y el 3% (2/69) del total. El 20% (3/15) de los G3 y el 4% (3/69) del total. 2. Metástasis en los ganglios linfáticos: La enfermedad retroperitoneal es más frecuente cuando existe invasión miometrial, vascular, cervical y se asocia a TABLA IV ENFERMEDAD RETROPERITONEAL, SUPERVIVENCIA A CINCO AÑOS Y RECURRENCIA EN FUNCIÓN DEL GRADO DE DIFERENCIACIÓN TUMORAL EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIO I G1 G2 G3 Pelv Ao Sup5 Rec Pelv Ao Sup5 Rec Pelv Ao Sup5 Rec IA 2% 0% 92,3% 8% 4% 89,7% 11% 7% 81,5% IB 4% 4% 94,1% 10% 7% 84,9% 26% 16% 76,3% IC 11% 6% 83,2% 19% 14% 79,8% 34% 23% 68,3% I 3% 2% 94% 4% 9% 5% 88% 15% 18% 11% 79% 42% Datos obtenidos de Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60 (suppl 8): 2.035, 1987, para estadio la y b, datos de Ic y Sup5 obtenidos de Annual Report on the results of treatment. Gyn Cancer 1992,21:145. Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

4 320 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA TABLA V ENFERMEDAD RETROPERITONEAL EN CARCINOMA DE ENDOMETRIO ESTADIO IA Y IB N Pélvicos N Aórticos N IA 346 7% 3% IB % 8% Total 621 9% 58/621 5% 34/621 Datos obtenidos de Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60 (suppl 8): 2035, tumores alto grado de diferenciación, correlacionándose con una peor supervivencia y un mayor índice de recidivas. De los 82 casos de adenocarcinoma de endometrio diagnosticados y tratados en nuestro Servicio hasta mayo 2000, encontramos un 73% de pacientes con estadío clínico I (60 casos). Un 6% (5/82) del total de pacientes y un 8% (5/60) de las pacientes con estadío clínico I, presentaron ganglios linfáticos pélvicos (cinco casos), reestadiándose en estadio IIIc. El beneficio de este reestadiaje fue de un 5% (1/19) en estadio la, 4% (1/24) en estadio Ib y un 18% (3/17) en estadio Ic. El otro caso de enfermedad retroperitoneal positiva fue en estadio clínico IIb, siendo la incidencia de este reestadiaje a estadio IIIc, de un 10% (1/10) del estadio IIb. TABLA VII ENFERMEDAD RETROPERITONEAL Y CITOLOGÍA PERITONEAL EN CÁNCER DE ENDOMETRIO Pélvicos Aórticos Citología peritoneal negativa 7% 4% Citología peritoneal positiva 25% 19% Datos obtenidos de Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60 (suppl 8): 2035, La distribución final, en nuestro estudio después de la cirugía de estadiaje fue: el 67% (55/82) en estadio I (la un 22%, Ib 28% y le 17%), el 17% (14/82) en estadio II (IIa un 6% y IIb 11%) y 16% (13/82) en estadio III (IIIa un 6%, IIIb 2% y IIIc 7%), no teniendo casos en estadio IV. 3.º Citología peritoneal positiva: La citología positiva es un factor pronóstico de la enfermedad que está presente en los aparentes estadios I clínicos aproximadamente en el 15%. En nuestra revisión, el 16% (6/37) presentaron citología peritoneal positiva durante el acto quirúrgico de estadiaje. De las seis pacientes con citología peritoneal positiva, el 33% (2/6) presentaban enfermedad retroperitoneal positiva. La correlación entre citología peritoneal positiva y gradación tumoral fue del 0% (0/6) en G1, 33% (2/6) en G2 y 33% (2/6) en G3, desconociendo la gradación tumoral en dos casos. Parece existir en nuestra casuística una correlación entre citología positiva y ganglios linfáticos y tumores pobremente diferenciados (grados 2 y 3). En un estudio realizado por Morrow et al (1991), establece que las recurrencias con citología peritoneal positiva fueron del 29% y del 10,5% con citología TABLA VI INCIDENCIA DE CITOLOGÍA PERITONEAL POSITIVA EN ESTADIO CLÍNICO I DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO Autor N Citología % positiva Creasman ,6 Szpak et al ,2 Yazigi et al ,8 Creasman ,2 Harouny et al ,0 Hiari et al ,4 Lurain et al ,1 Total ,7 Neville F Hacker Uterine Cancer. Capítulo 10 pg TABLA VIII ENFERMEDAD RETROPERITONEAL EN RELACIÓN CON GRADO DE INVASIÓN UTERINA Pélvicos Aórticos Invasión del miometrio superficial 5% 3% Invasión del miometrio media 6% 1% Invasión del miometrio profunda 25% 17% Invasión del fondo uterino 8% 4% Invasión del cérvix 16% 14% Datos obtenidos de Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60 (suppl 8): 2035, Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

5 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA 321 peritoneal negativa. Existe una supervivencia inferior en pacientes con citología peritoneal positiva (7). 4. Invasión miometrial (estadio Ib y c) y la extensión del tumor al cérvix (estadio II) o anexial (estadio IIIa): La existencia de invasión miometrial es un factor pronóstico muy importante, se correlaciona con una mayor incidencia de metástasis linfáticas pélvicas y aórticas, citología peritoneal positiva, recurrencia en cúpula vaginal y diseminación hematógena (2, 6). El número de metástasis ganglionares se incrementa también con la afectación del cérvix y anejos (6). De los 24 casos con invasión miometrial superficial (< 50%), el número de pacientes con enfermedad retroperitoneal positiva fue de un 4% (1/24) y de los 17 casos con invasión miometrial profunda (> 50%), la incidencia de enfermedad retroperitoneal positiva fue de un 18% (3/17). De los siete casos con invasión del cérvix, el número de pacientes con enfermedad retroperitoneal positiva fue de un 14% (1/7). Factores pronósticos no incluidos en la estadificación quirúrgica Los factores pronósticos que son independientes del tratamiento estándar del cáncer de endometrio son la edad de la paciente, el tipo histológico, el tamaño tumoral, la invasión del espacio vascular y la presencia de receptores hormonales. 1. Edad: El cáncer de endometrio es una enfermedad de la postmenopausia, siendo la edad un factor pronóstico importante. Las mujeres jóvenes tienen lesiones mejor diferenciadas y con menor capacidad de invasión, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad. La supervivencia en pacientes con menos de 60 años es un 5% superior a las mayores de 60 años, un 10% superior que en pacientes de 70 años y a los 80 años un 20% a 5 años y un 30% a 10 años (8). TABLA IX SUPERVIVENCIA A 5 Y 10 AÑOS EN FUNCIÓN DE LA EDAD Años N Sup. Sup. 5 años 10 años < % 82% % 79% % 74% % 69% > % 54% National cancer data base (período ). TABLA X SUPERVIVENCIA A 5 Y 10 AÑOS EN FUNCIÓN DEL TIPO HISTOLÓGICO Años N Sup. Sup. 5 años 10 años Adenocarcinoma % 78% G % 91% G % 80% G % 51% G % 38% Carcinoma % 56% G % 72% G % 51% G3-G % 34% C. inespecífico % 67% G % 75% G % 87% G3-G % 34% Sarcoma % 39% G % 79% G % 48% G3-G % 17% Total % 74% National cancer data base (período ). 2 Tipo histológico: Según la clasificación histológica de la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecólogos de 1994 los carcinomas de endometrio se clasifican en: los adenocarcinomas endometriodes (secretores, células ciliadas, con diferenciación escamosa), los no endometriodes (papilar seroso, células claras, mucinoso, escamoso y mixto) y los indiferenciados (2). Los tipos histológicos asociados a un buen pronóstico son los adenocarcinomas endometriodes, con una supervivencia a 5 y 10 años en los G1 superior al 90%. Los tipos histológicos asociados a mal pronóstico son el carcinoma papilar seroso, que representa del 5 al 10% de todos los carcinomas de endometrio, siendo el más frecuente de todos los carcinomas no endometriodes y el carcinoma de células claras que representa del 1 al 4% de los carcinomas de endometrio. El carcinoma papilar seroso se caracteriza por su gran capacidad de invasión de estructuras vasculares, su capacidad de diseminación por superficies peritoneales y de metastatizar ganglios linfáticos hace frecuente su asociación con la presencia de enfermedad extrauterina. 3. Tamaño tumoral: Es importante valorar que el cáncer de endometrio en estadio Ia presenta una enfermedad retroperitoneal nula. Cuando el tumor supera Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

6 322 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA TABLA XI ENFERMEDAD RETROPERITONEAL EN RELACIÓN AL TAMAÑO DEL TUMOR EN CÁNCER DE ENDOMETRIO los 2 cm y afecta el miometrio el número de ganglios linfáticos asciende al 12%. 4. Invasión del espacio linfovascular: Está presente aproximadamente en el 15% de los carcinomas de endometrio. La invasión vascular intramiometrial se correlaciona directamente con el aumento de recurrencias y con una mayor mortalidad. El riesgo de metástasis ganglionares pélvicas es cuatro veces superior y dos veces superior en ganglios aórticos. El infiltrado linfocitario perivascular del miometrio, tiene el mismo valor pronóstico que la invasión vascular. 5. Receptores hormonales: El cáncer de endometrio con receptores de estrógenos y/o progesterona presentan una supervivencia mayor que el resto, persistiendo el valor pronóstico incluso en pacientes con metástasis de ganglios linfáticos. Elección de la vía quirúrgica 2 cm > 2 cm Superficie completa Endometrio 0% 0% 0% <50% miometrio 0% 12% 22% >50% miometrio 22% 26% 50% Total 4% 15% 35% Datos obtenidos de Schink JC, Lurain JR, Wallemark CB, Chmiel JS. Tumor size in endometrial cancer: a prognostic factor of lymph node metastases. Obstet Gynecol 1987;70: TABLA XII ENFERMEDAD RETROPERITONEAL Y CITOLOGÍA PERITONEAL EN CÁNCER DE ENDOMETRIO Pélvicos En la actualidad la vía quirúrgica de elección del tratamiento estándar del cáncer de endometrio es la vía abdominal, aunque la vía quirúrgica más adecuada no esté aún establecida. En este trabajo realizaremos una revisión de los artículos publicados hasta la fecha, con los resultados obtenidos en el tratamiento del carcinoma de endometrio por cirugía vaginal y laparoscópica versus cirugía abdominal. Estudio comparativo sobre el tratamiento del cáncer de endometrio en estadio I por laparotomía vs laparoscopia (9, 10): Durante estos últimos años aparecen publicados múltiples trabajos, que parecen confirmar la efectividad del tratamiento mediante histerectomía vaginal o laparoscópica y linfadenectomía por vía laparoscópica en el cáncer de endometrio precoz. Las ventajas más comentadas son: Menor pérdida de sangre (9, 10). Menor número de transfusiones (9, 10). Mejor movilidad intestinal postoperatoria (10). Menor número de días con sonda uretral (9). Aórticos Invasión vascular negativa 7% 4% Invasión vascular positiva 23% 16% Datos obtenidos de Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60 (suppl 8): 2035, Menor número de días de hospitalización (9, 10). Y las contraindicaciones para la intervención vía vaginal o laparoscópica son: Que el tamaño del útero no exceda en su diámetro transverso (8 cm 2 ) y no requiera de morcelación para su extracción (9). TABLA XIII ESTUDIO COMPARATIVO LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMÍA EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DE ENDOMETRIO ESTADIO I N Tiempo Pérdida Nº GL Días Reconversión Intervención sangre hospitalización laparotomía Laparoscopia min. 209 ml 18,5 3,1 2,6 Laparotomía min. 334 ml 18,0 6,1 Datos obtenidos de Magriña JF, Laparoscopic Surgery for Gynecologic Cancers: Clinical Obstetrics and Gynecology pg. 619, Vol. 43, Nº 3 September Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

7 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA 323 TABLA XIV ESTIMACIÓN DEL COSTE DE LA INTERVENCIÓN POR LAPAROSCOPIA Y LAPAROTOMÍA Coste en dólares Rango Coste en pesetas Coste en euros Laparoscopia $ Laparotomía $ Datos obtenidos de Magriña JF. Laparoscopic Surgery for Gynecologic Cancers: Clinical Obstetrics and Gynecology pg. 619, Vol. 43, Nº 3 September Cambio dólar-peseta-euro 24/4/01. Que la lesión se encuentre en la proximidad de la serosa uterina (Ic avanzado). Obesidad. Respecto al estado inmunológico postquirúrgico de la paciente, en un estudio preliminar parece que no existen diferencias estadísticamente significativas entre la TAH y la LAVH, aunque se observan niveles superiores de células B (CD19+) y T (CD3+) tras la cirugía laparoscópica, luego podemos decir que causa menos inmunosupresión postquirúrgica (tres días tras la intervención) que la cirugía abdominal (11). Complicaciones: Las reconversiones de laparoscopia a laparotomía fueron en la serie de Childers (1993) de un 15% y en la de Magriña (1999) 12,5%, siendo los motivos más frecuentes (13): La presencia de enfermedad metastásica extrauterina. Las grandes adherencias. La intolerancia a la intervención. El número de complicaciones intraoperatorias que motivó la reconversión a laparotomía fue sólo del 3,4-3,6%, siendo las lesiones más frecuentes (13): Lesiones de grandes vasos (vena cava). Lesiones ureterales. TABLA XV DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN EN FUNCIÓN DEL TIPO DE CIRUGÍA Tipo de cirugía Días de Rango hospitalización Laparoscopia de estadiaje 1,5 1-3,2 LAVH 3,1 2,4-4,7 Laparotomía 6,1 5-7,7 Laparotomía reconvertida 8,6 Datos obtenidos de Magriña JF, Laparoscopic Surgery for Gynecologic Cancers: Clinical Obstetrics and Gynecology pg. 619, Vol. 43, Nº 3 September Las complicaciones mayores derivadas de la cirugía laparoscópica fueron un 16,1% (13), entre las más frecuentes encontramos las atelectasias (5,4%), Ileo (5,4%), trombosis venosa profunda (3,6%), etc. Las complicaciones menores derivadas de la cirugía laparoscópica fueron un 16% (13), entre las más frecuentes están la retención urinaria (7,1%), fiebre (5,4%) y otras de menor incidencia como la presencia de náuseas, vómitos, infección urinaria, dolor torácico, anemia, sangrado, etc. Un reciente estudio en carcinomas de endometrio de tipo endometrioide de bajo riesgo (grado 1 y 2, con ganglios linfáticos negativos, sin extensión al cérvix, ni anejos) demostró una alta incidencia de positividad (10,3%) en el lavado peritoneal de pacientes intervenidas por LAVH, en comparación con pacientes intervenidas por cirugía abierta (2,8%), llegando a la conclusión de que existe la posibilidad de diseminación vía retrógrada de células tumorales a la cavidad peritoneal por manipulación del útero en LAVH (14). La hospitalización es más corta cuando la cirugía se realiza por vía laparoscópica (9). Recurrencias precoces en estadio I: En las pacientes con recurrencia de la enfermedad en cúpula vaginal, se diagnosticó por laparotomía exploradora posterior un 37,5% de enfermedad metastásica abdominal y retroperitoneal, fundamentalmente a nivel de ganglios linfáticos, metástasis peritoneales y citología abdominal positiva. La exploración por vía laparoscópica ha demostrado ser igual de efectiva para el diag- TABLA XVI RECURRENCIAS PRECOCES EN ESTADIO I A 3 AÑOS Tipo de cirugía N 3 años LAVH 45 4% Laparotomía 577 9% Datos obtenidos de Magriña JF, Laparoscopic Surgery for Gynecologic Cancers: Clinical Obstetrics and Gynecology pg. 619, Vol. 43, Nº 3 September Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

8 324 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA TABLA XVII SUPERVIVENCIA CINCO AÑOS DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO EN FUNCIÓN DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD Estudio Casos % Estadio I IA 89 IB 82 Estadio II Estadio III Estadio IV Datos obtenidos de Cáncer 1987, 60:2035 Y Sup 5 Annual Report on the results of treatment. Gyn Cancer 1994, Vol 22. nostico, pero con la ventaja de tener una menor morbilidad (9). La importancia que existe entre la recidiva aislada de la enfermedad en la cúpula vaginal y la existencia de enfermedad abdominal, es el cambio en el tratamiento de la enfermedad, administrando en el primer caso braquiterapia y en el segundo caso braquiterapia más radioterapia externa (9). Recientes informes demuestran que a pesar de la ausencia de un beneficio documentado, el 47% de las pacientes con estadio Ia y el 68% de las enfermas con estadio Ib reciben radioterapia adyuvante (1). Supervivencia en estadio I: La tasa de curaciones que se produce cuando la enfermedad está limitada al útero, es cercana al 85% (1). En un estudio realizado sobre 281 pacientes en la Clínica Mayo (9), donde la supervivencia global a cinco años es del 86% y la supervivencia causa-específica a cinco años es del 95%. La supervivencia a tres años por vía laparoscópica es muy semejante y parece mantenerse a cinco años. TRATAM IENTO DEL CÁNCER DE ENDOM ETRIO EN ESTADIO I EN M UJERES OBESAS: ESTUDIO COM PARATIVO SOBRE TRATAM IENTO POR LAPAROTOMÍA VS LAPAROSCOPIA Hasta hace poco el tratamiento por vía laparoscópica del cancer de endometrio en mujeres obesas era una contraindicación, recomendando el GOG la cirugía laparoscópica en cáncer de endometrio en mujeres con un IMC inferior a 35. Otros autores publican que no es aconsejable la cirugía laparoscópica en mujeres con un peso superior a 80 kg (15). TABLA XVIII SUPERVIVENCIA CAUSA ESPECIFICA EN ESTADIO I A 3 AÑOS Tipo de cirugía N 3 años LAVB 45 96,0% Laparotomía 56 87,4% Datos obtenidos de Magriña JF, Laparoscopic Surgery for Gynecologic Cancers: Clinical Obstetrics and Gynecology pg. 619, Vol, 43, Nº 3 September En la actualidad asistimos a nuevas publicaciones que confirman la los buenos resultados obtenidos en mujeres obesas: Kadar (1997) publica un trabajo sobre linfadenectomía pélvica como tratamiento complementario del cáncer ginecológico en mujeres obesas, seleccionando para este trabajo pacientes con un peso superior a 180 libras (81,7 kg), concluyendo que la obesidad no es una contraindicación para la linfaedenectomía pélvica por vía laparoscópica (16). Gamal et al (2000) realiza un trabajo con mayor numero de pacientes (17), en cada grupo había 40 mujeres, siendo ambos grupos homogéneos, respecto a estadio, edad, grado de diferenciación tumoral, índice de masa corporal (IMC) de cada paciente, etc. Este trabajo consideró como criterio de inclusión un (IMC) > 28 y < 60, aunque por definición la obesidad se considera con un IMC > 30. Como criterio de exclusión para una laparoscopia el IMC > 60 El 7,5% de estas pacientes fueron reconvertidas de laparoscopia en laparotomía, un 7,5% presentaron complicaciones postoperatorias mayores y un 2,5% complicaciones intraoperatorias, se pudo finalizar la intervención laparoscópica con éxito en un 88,1% de los casos. Las pacientes intervenidas por laparotomía presentaron un 10% complicaciones mayores postoperatorias. Los criterios a favor de la laparoscopia son: Mayor obtención del numero de ganglios linfáticos por linfadenectomía. Mayor concentración de hematocrito postcirugía en el grupo de las laparoscopias. Menor dolor postoperatorio que disminuyó la toma de analgésicos. Menor estancia hospitalaria. Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

9 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA 325 TABLA XIX COSTE POR INTERVENCIÓN Coste Coste Coste en dólares en pesetas en euros LAVH TAH Cambio dólar-peseta-euro 24/4/01. Los criterios en contra de la laparoscopia son: Mayor tiempo de intervención. Mayor coste económico, fundamentado este incremento del coste económico en los honorarios del cirujano (4.629 dólares para LAVH y dólares para la TAH) (17). El autor de este artículo al referirse a la supervivencia a cinco años dice ser igual en ambos grupos, nombrando los datos aportados por Magriña et al (1999) (13). El GOG recomienda la cirugía laparoscópica en cáncer de endometrio estadio I en mujeres con un IMC inferior a 35, los resultados de este estudio demuestran unos resultados óptimos en mujeres con un IMC entre 28 y 60, estando el 90,4% de estas pacientes por encima del IMC 35 (17). Los autores de este trabajo invitan al GOG a revisar este protocolo de tratamiento. Linfadenectomía pélvica y paraaórtica por vía laparoscópica: La primera linfadenectomía pélvica por vía laparoscópica la realizó Querleu et al en Querleu en un grupo de 32 pacientes estima el tiempo medio de la intervención en 90 minutos. Chu et al (1997) en un grupo de 67 pacientes realizan la linfadenectomía pélvica y aórtica por laparoscopia en un tiempo medio de 92 minutos. En la actualidad la linfadenectomía pélvica y paraaórtica por laparoscopia, sólo requiere de 23 minutos adicionales sobre el tiempo total de la intervención por vía laparotómica (histerectomía total más doble anexectomía más linfadenectomía pélvica y paraaórtica) (9). En caso de que la paciente esté intervenida en otro centro y el resultado de la anatomía patológica demuestre un carcinoma de endometrio, la vía de estadiaje quirúrgico puede ser la linfadenectomía pélvica y paraaórtica por vía laparoscópica. La linfadenectomía con técnica de ganglio centinela, actualmente vigente para el melanoma y el cáncer de mama, entra en fase de investigación para algunos tumores pélvicos seleccionados como el cáncer de colon-recto, vulva, endometrio, etc. (18, 19). En los próximos años puede que la linfadenectomía en el estadiaje del cáncer de endometrio se limite a la realización de una linfadenectomía selectiva. CONCLUSIÓN La vía laparoscópica-vaginal se perfila como el tratamiento de elección del cáncer de endometrio precoz, ofreciendo iguales o mejores resultados que la cirugía estándar por vía abdominal y menor morbilidad y hospitalización de la paciente. Si esto se confirma en los próximos años, asistiremos a un cambio de las recomendaciones oficiales (protocolos de tratamiento del cáncer de endometrio y documentos de consenso del cáncer de endometrio) desde los organismos oficiales internacionales como el Gynecologic Oncology Group (GOG) y a nivel nacional la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). BIBLIOGRAFÍA TABLA XX LINFADENECTOMÍA PÉLVICA Y PARAAÓRTICA POR VÍA LAPAROSCÓPICA Autor Tiempo de Rango Días Rango intervención hospitalización Childers , Recio ,0 Spirtos ,7 1-6 Chu , Guidelines for referral to a gynecologic oncology. Gyn Oncol. Vol 78 Núm. 3 part 2 Sept Carcinoma de endometrio. Documentos de Consenso SEGO; p : 3. Churchill Livingstone. Gray s anatomy. Chapter 10 Cardiovascular system: Lymphatic system. 38 Edition p Bennedetti-Pannicci P, Scambia G, Baiocchi G, Mantoni G, Capelli A, Mancuso S. Anatomical study of paraaortic and pelvic lymph nodes in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 1992;79: Di Re, Baiocchi G, Fontanelli R, Grosso G, Cobelli L, Raspagliesi S, et al. Systematic pelvic and paraortic lymphadenectomy for advanced ovarian cancer: Prognostic significance of node meatastases. Gynecol Oncol 1996;62: Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Séller PB. Surgical pathologic spread patterns of Toko-Gin Pract, 2001;60(6):

10 326 PEREIRA SÁNCHEZ, A., ET AL. CIRUGÍA ACTUAL DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO PRECOZ: LAPAROSCÓPICA VS LAPAROTÓMICA endometrial cancer. A gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987;60(Supl 8): Morrow CP Bundy, Kurman RJ. Relationship between surgical-pathologic risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium Gyn Oncol 1991; 40: National cancer Data base. Datos obtenidos en agosto del 2000 para el período Magiña JF. Laparoscopic Surgery for Gynecologic Cancers: Clinical Obstetrics and Gynecology pg. 619, Vol. 43, Nº 3 September Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer. A prospective randomized trial. Gyn Oncol 2001;80: Misra R, Garg PK, Das SN. Postoperative Immunosupression in patients undergoing laparoscopic assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal hysterectomy: Preliminary results. Journal of Gynecologic Surgery 1999;15: Creasman W, Odicino F, Maisonneuve P, Benedet S, et al. Carcinoma of the corpus uteri: annual report on the results of treatment in gynecologic. J Epidemiol Biostat 1998;3: Magriña JF, Mutone NF, Weaver AL, Magtibay PM, Fowler RS, Cornella JL. Laparoscopic lymphadenectomy and vaginal or laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy for endometrial cancer. Morbidity and survival. Am J Obstet Gynecol 1999;181: Sonda Y, Zerbe M, Smith A, Lin O, Barakat RR, Hoskins WJ. High incidence of positive peritoneal cytology in low risk endometrial cancer treated by laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Gyn Oncol 2001;80: Balagueró L. Tratamiento del adenocarcinoma de endometrio. VI Curso Intensivo de formación continuada. Ginecología Oncológica 1998: Kadar N. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in obese women with gynecologic malignancies. Curr Opin Obstet Gynecol 1997;9: Eltabbakh GH, Shamonki MI, Moody JM, Garafano LL. Hysterectomy for obese women with endometrial cancer: laparoscopy or laparotomy. Gyn Oncol 2000;78: Mlyncek M. Pelvic and paraaortic lymphadenectomy in gynecologic oncology. Journal of Pelvic Surgery 1999;5: McMasters KM, Martin K, Edwards MJ. Sentinel lymph node biopsy for pelvic malignancies. Journal of Pelvic Surgery 1999;5: Autoevaluación y Formación Continuada en TOKO-GINECOLOGÍA PRÁCTICA Preguntas sobre el artículo de Revisión de conjunto titulado: «Cirugía actual del cáncer de endometrio precoz: laparoscópica vs laparotómica» Para decir que se ha efectuado una linfadenectomía pélvica completa es necesario obtener: a) Entre 15 y 20 ganglios. b) Entre 21 y 40 ganglios. c) Más de 40 ganglios. d) La linfadenectomía completa no existe. En el cáncer de endometrio la enfermedad retroperitoneal es más frecuente cuando: a) Existe invasión miometrial. b) Existe invasión cervical. c) Ninguna de las dos anteriores es cierta. d) Las dos primeras respuestas son ciertas. En relación con la edad y el pronóstico del cáncer de endometrio, es cierto que: a) Las mujeres jóvenes tienen lesiones mejor diferenciadas. b) Las posibilidades de morir de cáncer de endometrio son mayores. 4 5 c) La edad no implica ningún factor pronóstico. d) Todas las respuestas anteriores son falsas. En relación con la laparoscopia en el cáncer de endometrio, es falso que: a) Se obtienen menos ganglios en la linfadenectomía. b) Se produce menos dolor postoperatorio. c) La intervención es de mayor duración. d) Hay una menor estancia hospitalaria. Entre las contraindicaciones para el abordaje laparoscópico o vaginal del cáncer de endometrio no se encuentra: a) Tamaño uterino en su diámetro transverso mayor de 8 cm. b) Necesidad de morcelación para la extracción de la pieza. c) Invasión del miometrio. d) Obesidad. (Ver respuestas correctas pág. 363). Toko-Gin Pract, 2001;60(6):