Bases genéticas del cáncer

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1 Guía de referencia rápida sobre Cáncer Hereditario para Atención Primaria Capítulo 1 Bases genéticas del cáncer Grupo de Trabajo de la SEMFYC Genética Clínica y Enfermedades Raras Comisión de Cáncer Hereditario de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH)

2 Bases genéticas del cáncer c1 La identificación e interpretación de las alteraciones genómicas presentes en la célula cancerosa han sido el objetivo de la investigación oncológica durante más de un siglo. Con la secuenciación exhaustiva del genoma del cáncer en una amplia variedad de tumores humanos, estamos entrando en lo que parecen ser, las fases finales de esta investigación. En el próximo decenio, estarán disponibles catálogos completos de mutaciones somáticas en decenas de miles de distintos cánceres humanos. Esta información genómica está ya siendo utilizada para mejorar el diagnóstico y dirigir el tratamiento de la enfermedad 1. El cáncer es una enfermedad genética, consecuencia de mutaciones somáticas en una o varias células que se expanden clonalmente de manera desregulada. Las mutaciones somáticas son de diversos tipos: sustituciones, inserciones o deleciones de bases; reordenamientos más extensos, variaciones en el número de copias, etc; junto a cambios epigenéticos que se heredan de forma estable en cada división celular. Además el cáncer ocurre en un individuo con una determinada constitución genética, expuesto a factores ambientales y con un estilo de vida, específicos, circunstancias que pueden influir en la aparición y progresión del tumor. Las mutaciones somáticas ocurren más o menos por azar probablemente en todas las células del organismo y se distribuyen a lo largo de todo el genoma. En las células cancerosas identificaremos mutaciones somáticas que afectan a genes claves, llamados genes del cáncer, que van a tener capacidad para subvertir los mecanismos de control de la célula, alterando la proliferación y diferenciación, y confiriendo la capacidad para invadir tejidos vecinos y lejanos. Son las mutaciones conductoras (drivers) que dotan a la célula de ventaja para crecer más que sus células vecinas. En cada célula cancerosa hay un número reducido de mutaciones conductoras. Por el contrario las mutaciones pasajeras (passengers) aparecen en gran número en la mayoría de los tumores y, por definición, no confieren ventaja selectiva a la célula. Algunas de estas mutaciones somáticas pasajeras podrían estar presentes en la célula incluso antes de la iniciación del tumor 2. El 90-95% de los individuos que desarrolla un cáncer lo hace de forma esporádica, es decir, no existe ningún factor hereditario que aumente la probabilidad de padecer la enfermedad. En estos casos la enfermedad suele aparecer a una edad avanzada y generalmente como consecuencia de la acumulación gradual de las mutaciones somáticas ocurridas desde el estado de embrión hasta la edad adulta del individuo. Existe, en cambio, un pequeño porcentaje de pacientes, entre un 5 y un 10%, en el que la aparición del cáncer guarda una estrecha relación con la presencia de factores genéticos de susceptibilidad que porta el individuo desde su nacimiento (germinalmente). Se habla entonces de cáncer hereditario, en el que el individuo tiene una probabilidad mucho mayor que la población general a desarrollar cáncer, y generalmente este cáncer aparece a edades tempranas. 2

3 Bases genéticas del cáncer c1 Tabla 1.* Ejemplos de oncogenes y genes supresores de tumores en cáncer hereditario. Función/mutación Gen Oncogenes Proliferación/ RET: Neoplasia endocrina multiple de tipo 2 crecimiento incontrolado H-Ras: Síndrome de Costello Genes guardianes Control del ciclo-apoptosis/ p53: Síndrome de Li-Fraumeni crecimiento incontrolado RB: Retinoblastoma VHL: Síndrome de von Hippel-Lindau NF1: Neurofibromatosis tipo 1 SDH: Feocromocitoma familiar Genes cuidadores Reparación/ BRCA1, BRCA2 y ATM: Cáncer de mama Acumulación de APC, MLH1 y MSH2: Cáncer colorrectal mutaciones en el ADN htert: Disqueratosis congénita * Tomado de Cascón A 3 Las células normales poseen genes -proto-oncogenes- encargados de regular funciones celulares esenciales, como son el crecimiento y la diferenciación celular. La integridad de estos genes es condición obligatoria para el funcionamiento normal de los tejidos. La alteración de alguno de estos genes hace que la célula adquiera propiedades nuevas que la capacitan para proliferar de manera diferente al resto de las células del mismo tejido. Pero la célula también posee otros genes -genes cuidadores- que detectan cualquier cambio en el ADN y que activan la maquinaria para su reparación. Si estos genes están inactivos se favorece la acumulación de alteraciones en la célula. Finalmente, si se producen cambios y fallan los mecanismos de reparación, la célula aún posee un tercer tipo de genes -genes guardianes-, con capacidad para detener el ciclo celular y arrastrar a la célula a la muerte programada o apoptosis. La inactivación de estos dos últimos tipos de genes que se engloban bajo el nombre de genes supresores de tumores -, incrementa el número de mutaciones que se irán acumulando en la célula, a la vez que ésta aumenta su ventaja para dividirse. Aparecerán nuevos vasos sanguíneos para poder abastecer de alimento y oxígeno angiogénesisa la creciente masa de células, y finalmente desencadenarán otros mecanismos para invadir nuevos tejidos metástasis-. En el cáncer hereditario la persona nace con una copia alterada en un gen del cáncer, bien en un proto-oncogen, o en un gen supresor de tumores (algunos ejemplos de estos genes aparecen en la Tabla 1). Todas las células de su organismo poseen la copia alterada. En el caso de los proto-oncogenes es suficiente la alteración de una sola copia, que activa la proteína para llevar a cabo funciones anómalas, convirtiéndola en un oncogen con capacidad para desarrollar el tumor. En el segundo caso, es necesaria la alteración de las dos copias del gen, la segunda ocurrirá somáticamente, para inactivar la proteína y promover la tumorogénesis (Figura 1). 3

4 Bases genéticas del cáncer c1 Figura 1.* Mecanismo de tumorogénesis propuesto por Knudson para genes supresores de tumores como el Retinoblastoma. * Tomado de Cascón A 3 En el momento actual se está realizando un gran esfuerzo para censar y catalogar todos los genes cuyas mutaciones han sido causalmente implicadas en el cáncer. Se conocen 400 genes del cáncer si bien esta cifra cambia constantemente y el catálogo se actualiza periódicamente ( En la actualidad, más del 1% de todos los genes humanos están implicados en el cáncer. De estos, aproximadamente el 90% tienen mutaciones somáticas identificadas en cánceres, el 20% tienen mutaciones en la línea germinal que predisponen al cáncer ( y el 10% presenta ambas mutaciones somáticas y en línea germinal. 4

5 Bases genéticas del cáncer c1 Bibliografía 1 Stratton MR. Exploring the Genomes of Cancer Cells: Progress and Promise. Science, 331: , Tomasetti C, Vogelstein B, Parmigiani G. Half or more of the somatic mutations in cancers of selfrenewing tissues originate prior to tumor initiation. PNAS doi/ /pnas , Cascón A. Bases genéticas de la susceptibilidad al cáncer. En Bandrés F y Urioste M: Planteamientos básicos del cáncer hereditario: Principales síndromes, Fundación Tejerina: Madrid, 2011, pp Autores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Mónica Blanco Marenco. Centro de Salud Aravaca. C/Riaza, s/n Madrid. monicablanco@bamaroil.com Esther Cabrera Torres. Escuela Superior de Ciencias de la Salud. Tecno-Campus Mataró-Maresme (Edifici Universitari). Avinguda Ernest Lluch, 32 (Porta Laietana) Mataró (Barcelona). ecabrera@tecnocampus.cat Rafael de Celada Pérez. Centro de Salud Las Américas-Parla. Avenida de América, Parla. (Madrid). rafael.celada@salud.madrid.org Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Gema Esteban Bueno. Unidad de Gestión Clínica Garrucha. Área de Gestión Clínica Norte de Almería (AGSNA). Avenida de París, s/n Mojácar Pueblo. (Almería). aswolfram@hotmail.com Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Imma Garrell Lluis. Centre d Atenció Primària Borrell. C/Borrell, Barcelona. igarrell@clinic.ub.es Josu Ibarra Amarica. Centro de Salud de Zaramaga. C/Puerto de Azáceta, Vitoria. (Álava). josuibarra@gmail.com Vicente Martín Gutiérrez. Centro de Salud de Rociana del Condado. Plaza del Llano, s/n Rociana del Castillo. (Huelva). vimaguda@hotmail.com Mª Mercedes Mingarro Castillo. Departamento 5 de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario. Valencia. merchemingarro@yahoo.es José Vicente Sorlí Guerola. CSI Xirivella. Avenida Virgen de los Desamparados, Xirivella. (Valencia). CIBER obn y Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Avenida Blasco Ibáñez, Valencia. sorli@uv.es Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). murioste@cnio.es 5

6 Bases genéticas del cáncer c1 Editores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). 6

7 Guía de referencia rápida sobre Cáncer Hereditario para Atención Primaria Capítulo 2 Detección de síndromes hereditarios, ante qué síndrome nos encontramos? Grupo de Trabajo de la SEMFYC Genética Clínica y Enfermedades Raras Comisión de Cáncer Hereditario de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH)

8 Detección de síndromes hereditarios, ante qué síndrome nos encontramos? c2 El cáncer es una enfermedad frecuente y en la mayoría de los casos (90-95%) no es hereditario 1. No obstante, se han descrito más de 200 síndromes de predisposición hereditaria al cáncer y la mayoría de los especialistas sanitarios tratarán en uno u otro momento con pacientes y familias que presentan un riesgo superior al poblacional de desarrollar un cáncer. Es importante que los profesionales de la salud sepan identificar un posible caso de cáncer hereditario para poner en marcha el proceso del consejo genético cuyo objetivo final es reducir el impacto que el cáncer tiene en estas familias. Dentro del 5-10% de cánceres que tienen una base hereditaria 2, están incluidos todos los síndromes de predisposición al cáncer (SPC, en la Tabla I se muestran algunos de los más comunes). En los SPC, el cáncer suele ser la alteración fenotípica más severa y, en muchos casos, la más característica aunque pueden aparecer otras manifestaciones. La mayoría de los SPC son poco frecuentes, y en todos ellos el riesgo para cáncer excede el riesgo poblacional, si bien las cifras de riesgo son muy diferentes de unos a otros. Además, estos síndromes manifiestan una gran variabilidad en su expresividad, de modo que, dentro de una misma familia podemos observar marcadas diferencias en la edad de aparición, el tipo de tumor, su localización, o en la agresividad del mismo. Las principales características de los síndromes de predisposición hereditaria al cáncer son: Alta incidencia de cáncer en la familia. Suele ser la señal de alarma más común y la principal causa de consulta. En estas familias se observa una elevada agregación de cánceres que va más allá de la mera concurrencia debida al azar. Ocurrencia del mismo tipo de cáncer. Generalmente se observa cómo el mismo tipo de cáncer aparece en generaciones sucesivas de acuerdo a los modelos mendelianos de herencia. A veces puede observarse una frecuencia anormalmente elevada de tumores en una única generación, cuya explicación podría estar en la existencia en la familia de una posible mutación en un gen autosómico recesivo. Cáncer diagnosticado a edad temprana. Los SPCs son en su mayoría entidades con expresión en la edad adulta. El cáncer hereditario suele aparecer antes de la edad en la que es frecuente la aparición de la forma esporádica de ese mismo tipo de cáncer. Bilateralidad en el caso de afectación de órganos pares. Es frecuente observar bilateralidad en los casos hereditarios de retinoblastoma, de cáncer de mama, en los cánceres renales, etc. Multifocalidad. Los tumores hereditarios pueden iniciarse de manera independiente en varios focos repartidos por el órgano donde asientan, en vez de aparecer en un único foco. Aparición de varios cánceres en el mismo individuo. Es importante descartar que se trate de recurrencias de un tumor anterior. Sólo cuando se trata de varias neoplasias primarias es más probable que exista un síndrome de cáncer hereditario. Asociación del cáncer con defectos del desarrollo. Muchos de los síndromes de cáncer hereditario se caracterizan por presentar un fenotipo complejo, donde el cáncer es un rasgo más dentro de un conjunto de manifestaciones o signos, en el que son comunes defectos del desarrollo mayores y menores. 2

9 c21 Título Detección de Capítulo de síndromes hereditarios, Título ante de qué Capítulo síndrome nos encontramos? Cómo detectarlos? La historia familiar es una herramienta importante para valorar la probabilidad de que una familia tenga un síndrome de predisposición al cáncer, y debe ser el primer paso a partir del cual se llevará a cabo todo el proceso de identificación y valoración. La información familiar se recoge en el árbol familiar que consiste en la representación gráfica de las relaciones y de las características que nos interesan de los distintos miembros de la familia. Para la elaboración del árbol familiar se utilizan una serie de símbolos estandarizados 3. Cuando en un paciente o en una familia, se observa alguna o varias de las características resumidas en los siete puntos previos, es conveniente remitirlos a una unidad especializada en cáncer hereditario para asesoramiento y realización de pruebas genéticas específicas, si procede. Tras su evaluación y estudio, es muy posible que la familia llegue a conocer sus riesgos para cánceres específicos, y se podrán, además, establecer las oportunas medidas de vigilancia y seguimiento y programar aquellas que permitan hacer una prevención primaria de los tumores en los individuos a riesgo. Es decir, la identificación y evaluación de familias con SPCs facilita una efectiva reducción de la mortalidad por cáncer. Tabla I. Síndromes de predisposición al cáncer más frecuentes. NOMBRE DEL GENES MODELO DE RIESGO SÍNDROME RESPONSABLES Nº OMIM HERENCIA PENETRANCIA INCIDENCIA CÁNCER Adenoma de hipófisis aislado familiar AIP AD Desconocida? Anemia de Fanconi FANCA FANCB FANCC FANCD1(BRCA2) FANCD2 FANCE FANCF FANCG FANCL FANCI FANCJ FANL FANCM FANCN (PALB2) FANCO FANCP AR 100% en hh 1/ % Ataxia-telangiectasia ATM AR 100% en hh 1/ / % Birt-Hogg-Dubè, síndrome de FLCN AD Desconocida, Reducida Raro? 3

10 Detección de síndromes hereditarios, ante qué síndrome nos encontramos? c2 NOMBRE DEL GENES MODELO DE RIESGO SÍNDROME RESPONSABLES Nº OMIM HERENCIA PENETRANCIA INCIDENCIA CÁNCER Bloom, síndrome de RECQL AR 100% Raro 20% Cáncer de mama y ovario hereditarios BRCA1 BRCA AD 60% 1/500-1/ % Carcinoma gástrico difuso hereditario CDH AD 70-80% Raro 70-80% Complejo de Carney PRKRA1A AD Desconocida, reducida Raro? Costello, síndrome de HRAS AD 10-15% Esclerosis Tuberosa TSC1 TSC AD % 1/ ? Gorlin, síndrome de* PTCH1 PTCH AD 90-97% 1/ % Hiperparatiroidismo HRPT AD 90% Raro Leiomiomatosis uterina y cancer renal hereditarios FH AD Desconocida Raro 15-60% Li-Fraumeni, síndrome de TP AD 90-95% Raro 90% Lynch, síndrome de MLH1 MSH2 MSH6 PMS AD 80-90% 1/200-1/ % (?) Melanoma maligno Familiar CDKN2A CDK4 TERT AD 30% a los 50a 1/ % Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 MEN AD 100% a los 60ª 2-10/ <10% Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2 RET AD % 1/ % a los 70a Neurofibromatosis 1 NF AD 100% 1/ % Neurofibromatosis 2 NF AD 100% a los 60a 1/40000 Nijmegen, síndrome de NBS AR 100% Raro Paraganglioma familiar SDHB SDHC SDHD SDH5 SDHAF AD 75% SDHB 90% SDHD Resto desconocida Raro 75% SDHB 90% SDHD Resto? Peutz-Jeghers, síndrome de STK AD % 1/ % 4

11 Detección de síndromes hereditarios, ante qué síndrome nos encontramos? c2 NOMBRE DEL GENES MODELO DE RIESGO SÍNDROME RESPONSABLES Nº OMIM HERENCIA PENETRANCIA INCIDENCIA CÁNCER PTEN-hamartomas, síndrome de PTEN PIK3CA AKT AD y esporádico (en función del síndrome asociado) Cowden: 99% Cowden: 1/ Cowden50% Poliposis Adenomatosa Familiar** APC AD 100% 1/6000-1/ % Poliposis asociada a MUTYH MUTYH AR Alta en hh Raro Alto Poliposis juvenil SMAD4 BMPR1A AD % 1/ % Retinoblastoma hereditario RB AD 90% 1/ / % Rothmund-Thomson, síndrome de RECQL AR 100% en hh Raro? Simpson-Golabi- Behmel, síndrome de GPC3 CXORF LX-R Desconocida Raro Síndrome linfoproliferativo ligado al X SH2D1A LX-R Desconocida Raro Sotos, síndrome de NSD esporádico 100% Raro 2-3% Tumor de Wilms familiar WT AD 100% 1/ % von Hippel-Lindau, síndrome de VHL AD 90-95% 1/ / % Werner, síndrome de RECQL AR 100% 1/ / % Xeroderma pigmentosum XPA XPC ERCC2 ERCC3 ERCC4 ERCC5 DDB2 POLH AR 100% 1/ / % Modificado de Urioste M 2. AD: autosómico dominante; AR: autosómico recesivo; LX-R: ligado al X recesivo; hh: homocigotos. * Mutaciones germinales que predisponen a la aparición de meduloblastoma se han descrito en el gen SUFU (OMIM#607035). ** Otras formas de susceptibilidad a cáncer colorrectal se han asociado a mutaciones en el gen AXIN2 (OMIM#604025, en POLE (OMIM#174762) y POLD1(OMIM#174761). 5

12 Detección de síndromes hereditarios, ante qué síndrome nos encontramos? c2 Bibliografía 1 Frank SA. Genetic predisposition to cancer -insights from population genetics. Nat Rev Genet 5(10): , Urioste M. Detección e identificación de síndromes de susceptibilidad al cáncer. En Bandrés F y Urioste M: Planteamientos básicos del cáncer hereditario: Principales síndromes, Fundación Tejerina: Madrid, 2011, pp Bennett RL. The practical guide to the genetic family history. Wiley-Blackwell, Hoboken, NJ, 2nd edition, Autores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Mónica Blanco Marenco. Centro de Salud Aravaca. C/Riaza, s/n Madrid. monicablanco@bamaroil.com Esther Cabrera Torres. Escuela Superior de Ciencias de la Salud. Tecno-Campus Mataró-Maresme (Edifici Universitari). Avinguda Ernest Lluch, 32 (Porta Laietana) Mataró (Barcelona). ecabrera@tecnocampus.cat Rafael de Celada Pérez. Centro de Salud Las Américas-Parla. Avenida de América, Parla. (Madrid). rafael.celada@salud.madrid.org Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Gema Esteban Bueno. Unidad de Gestión Clínica Garrucha. Área de Gestión Clínica Norte de Almería (AGSNA). Avenida de París, s/n Mojácar Pueblo. (Almería). aswolfram@hotmail.com Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Imma Garrell Lluis. Centre d Atenció Primària Borrell. C/Borrell, Barcelona. igarrell@clinic.ub.es Josu Ibarra Amarica. Centro de Salud de Zaramaga. C/Puerto de Azáceta, Vitoria. (Álava). josuibarra@gmail.com Vicente Martín Gutiérrez. Centro de Salud de Rociana del Condado. Plaza del Llano, s/n Rociana del Castillo. (Huelva). vimaguda@hotmail.com Mª Mercedes Mingarro Castillo. Departamento 5 de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario. Valencia. merchemingarro@yahoo.es José Vicente Sorlí Guerola. CSI Xirivella. Avenida Virgen de los Desamparados, Xirivella. (Valencia). CIBER obn y Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Avenida Blasco Ibáñez, Valencia. sorli@uv.es Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). murioste@cnio.es 6

13 Detección de síndromes hereditarios, ante qué síndrome nos encontramos? c2 Editores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). 7

14 Guía de referencia rápida sobre Cáncer Hereditario para Atención Primaria Capítulo 3 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario Grupo de Trabajo de la SEMFYC Genética Clínica y Enfermedades Raras Comisión de Cáncer Hereditario de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH)

15 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario c3 Principales Síndromes de Predisposición al Cáncer Con el fin de contribuir a mejorar la identificación y diagnóstico de los síndromes de predisposición al cáncer (SPC), se han elaborado una serie de criterios clínicos que constituyen herramientas de trabajo útiles en la consulta diaria, que ayudan a sospechar un determinado síndrome, a hacer una primera evaluación del riesgo, o a valorar la indicación del estudio genético 1. A continuación se muestran los criterios definidos para los SPC más frecuentes 2. Cáncer de mama/ovario 1. Familias de alto riesgo Un caso de cáncer de mama a edad 40 años. Cáncer de mama y cáncer de ovario en la misma paciente, a cualquier edad. Dos o más casos de cáncer de mama, uno de ellos diagnosticado a edad 50 años, o bilateral. Un caso de cáncer de mama diagnosticado a edad 50 años o bilateral, y un cáncer de ovario en un familiar de primer o segundo grado. Tres casos de cáncer de mama u ovario (al menos uno de ovario), en familiares de primer o segundo grado. Dos casos de cáncer de ovario en familiares de primer o segundo grado. Un caso de cáncer de mama en varón, y otro caso de cáncer de mama (varón o mujer) u ovario en un familiar de primer o segundo grado. 2. Familias de riesgo moderado: Dos cánceres de mama en parientes de primer grado, diagnosticados entre los 51 y 60 años. Un cáncer de mama en un familiar de primer grado y otro en un familiar de segundo grado, si la suma de las edades al diagnóstico es 118 años. Cáncer colorrectal Criterios de Ámsterdam I/II: Para el diagnóstico deben de cumplirse todos los siguientes criterios: Al menos tres familiares con cáncer asociado al Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico o HNPCC (cáncer colorrectal, de endometrio, estómago, ovario, uréter/pelvis renal, cerebro, intestino delgado, conducto hepatobiliar y cutáneo tumores sebáceos ), confirmados mediante estudio histopatológico. Un caso debe ser pariente en primer grado de los otros dos. Al menos dos generaciones sucesivas afectadas. Al menos uno de los casos debe ser diagnosticado antes de los 50 años. La Poliposis Adenomatosa Familiar debe estar excluida como posibilidad diagnóstica. Criterios de Bethesda Si se cumple al menos uno de los siguientes criterios, debe realizarse un cribado del síndrome de Lynch (inestabilidad de microsatélites y estudio inmunohistoquímico) en tejido tumoral: Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años de edad. 2

16 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario c3 Presencia de tumores colorrectales sincrónicos, metacrónicos, u otros tumores asociados a HNPCC, independientemente de la edad. Cáncer colorrectal con una histología asociada a la inestabilidad de microsatélites diagnosticado en pacientes con edad <60 años Al menos un pariente de primer grado con cáncer colorrectal o un tumor asociado a HNPCC y diagnosticados antes de los 50 años. Al menos dos parientes de primer o de segundo grado con cáncer colorrectal o tumor asociado con HNPCC diagnosticados a cualquier edad. Cáncer de próstata Familias de alto riesgo Tres casos de cáncer de próstata a cualquier edad. Dos casos de cáncer de próstata, uno diagnosticado antes de los 60 años, en parientes de primer y segundo grado. Melanoma familiar Dos o más casos de melanoma invasivo en familiares de primer grado. Síndrome de Li-Fraumeni Para su diagnóstico deben cumplirse todos los criterios siguientes: Probandus con sarcoma diagnosticado antes de los 45 años. Un familiar de primer grado con cualquier cáncer antes de los 45 años. Un familiar de primer o segundo grado con cáncer antes de los 45 años o sarcoma a cualquier edad. Se han definido unos criterios para lo que se conoce como Síndrome de Li-Fraumeni-like. Para su diagnóstico la familia debe cumplir todos los criterios siguientes: Probandus con cualquier cáncer infantil o un sarcoma, tumor cerebral o tumor adrenocortical diagnosticado antes de los 45 años Un familiar de primer o segundo grado con cualquier cáncer asociado típico del síndrome Li-Fraumeni (sarcoma, mama, cerebro, leucemia, suprarrenal), a cualquier edad. Un familiar de primer o segundo grado con cualquier cáncer antes de los 60 años de edad. Síndrome de Peutz Jeghers (PJ) Debe sospecharse el síndrome cuando en la familia se cumple al menos uno de los siguientes criterios: Familiar de primer o segundo grado con tres o más pólipos PJ, histológicamente confirmados. Familiar de primer o segundo grado con pólipos PJ (cualquier número) e historia familiar sugestiva del síndrome. Familiar de primer o segundo grado con la pigmentación característica y una historia familiar sugestiva del síndrome. Familiar de primer o segundo grado con pólipos PJ (cualquier número) y pigmentación característica. 3

17 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario c3 Síndrome de Cowden Criterios patognomónicos: Lesiones mucocutáneas: tricolemomas faciales, queratosis acral, pápulas papilomatosas, lesiones mucosas. Criterios mayores: Carcinoma de mama. Carcinoma de tiroides (no medular), especialmente el folicular. Macrocefalia, megalencefalia (PC 97 percentil). Enfermedad de Lhermitte-Duclos (LDD). Carcinoma de endometrio. Criterios menores Otras lesiones de tiroides (adenoma, bocio multinodular, etc.). Retraso mental (IQ 75). Hamartomas gastrointestinales Mastopatía fibroquística. Lipomas. Fibromas. Tumores o malformaciones gastrointestinales. Debe sospecharse el síndrome en un individuo que presenta: Sólo las lesiones mucocutáneas patognomónicas si: a) hay 6 o más pápulas faciales, siendo 3 o más tricolemomas, o b) pápulas cutáneas faciales y papilomatosis de la mucosa oral, o c) papilomatosis de la mucosa oral y queratosis acral, o d) queratosis palmoplantar, 6 o más. Dos criterios mayores, pero uno debe ser macrocefalia o LDD. Un criterio mayor y tres menores. Cuatro criterios menores. En una familia con un individuo diagnosticado de Cowden, debe sospecharse el síndrome en aquellos miembros con: Alguno de los criterios patognomónicos. Cualquiera de los criterios mayores, con o sin menores. Dos criterios menores. Neoplasia Endocrina Múltiple, tipo I Dos casos de tumores enteropancreáticos, hiperplasia paratiroides y/o adenoma de hipófisis en parientes de primer o segundo grado o en un mismo individuo. 4

18 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario c3 Neoplasia Endocrina Múltiple, tipo 2 Dos casos de Carcinoma Medular de Tiroides (CMT) en parientes de primer y segundo grado. Un pariente de primer o segundo grado con CMT y otro con hiperplasia de paratiroides o adenocarcinoma (puede ser la misma persona). Síndrome de von Hippel Lindau Sin historia familiar de la enfermedad: Dos o más hemangioblastomas retinianos o cerebelares. Hemangioblastoma retiniano o cerebelar único en presencia de otrotumor visceral asociado. Con historia familiar de la enfermedad: Hemangioblastoma único de retina. Hemangioblastoma único de cerebelo. Carcinoma renal de células claras. Feocromocitoma. Cistoadenoma seroso microquístico en el páncreas. Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) Dos o más de los siguientes rasgos: Seis o más manchas café con leche : De 1,5 cm o mayor en individuos adultos. De 0,5 cm o mayor en individuos prepuberales. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o uno, o más neurofibromas plexiformes. Efélides axilares o inguinales. Glioma óptico. Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas de iris). Lesión ósea característica (pseudoartrosis, arqueamiento tibia, defectos vertebrales, escoliosis, etc.). Displasia del esfenoides. Displasia o adelgazamiento del córtex óseo. Pariente en primer grado con NF1. Bibliografía 1 Foulkes WD. Inherited susceptibility to common cancers. N Engl J Med. 359(20): , Urioste M. Detección e identificación de síndromes de susceptibilidad al cáncer. En Bandrés F y Urioste M: Planteamientos básicos del cáncer hereditario: Principales síndromes, Fundación Tejerina: Madrid, 2011, pp

19 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario c3 Autores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Mónica Blanco Marenco. Centro de Salud Aravaca. C/Riaza, s/n Madrid. monicablanco@bamaroil.com Esther Cabrera Torres. Escuela Superior de Ciencias de la Salud. Tecno-Campus Mataró-Maresme (Edifici Universitari). Avinguda Ernest Lluch, 32 (Porta Laietana) Mataró (Barcelona). ecabrera@tecnocampus.cat Rafael de Celada Pérez. Centro de Salud Las Américas-Parla. Avenida de América, Parla. (Madrid). rafael.celada@salud.madrid.org Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Gema Esteban Bueno. Unidad de Gestión Clínica Garrucha. Área de Gestión Clínica Norte de Almería (AGSNA). Avenida de París, s/n Mojácar Pueblo. (Almería). aswolfram@hotmail.com Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Imma Garrell Lluis. Centre d Atenció Primària Borrell. C/Borrell, Barcelona. igarrell@clinic.ub.es Josu Ibarra Amarica. Centro de Salud de Zaramaga. C/Puerto de Azáceta, Vitoria. (Álava). josuibarra@gmail.com Vicente Martín Gutiérrez. Centro de Salud de Rociana del Condado. Plaza del Llano, s/n Rociana del Castillo. (Huelva). vimaguda@hotmail.com Mª Mercedes Mingarro Castillo. Departamento 5 de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario. Valencia. merchemingarro@yahoo.es José Vicente Sorlí Guerola. CSI Xirivella. Avenida Virgen de los Desamparados, Xirivella. (Valencia). CIBER obn y Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Avenida Blasco Ibáñez, Valencia. sorli@uv.es Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). murioste@cnio.es 6

20 Criterios diagnósticos en los síndromes de cáncer hereditario c3 Editores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). 7

21 Guía de referencia rápida sobre Cáncer Hereditario para Atención Primaria Capítulo 4 El asesoramiento genético oncológico. Aspectos generales, éticos, legales y psicológicos en el contexto de la práctica del médico de familia. Grupo de Trabajo de la SEMFYC Genética Clínica y Enfermedades Raras Comisión de Cáncer Hereditario de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH)

22 El asesoramiento genético oncológico. Aspectos generales, éticos, legales y psicológicos en el contexto de la práctica del médico de familia. c4 La identificación de genes implicados en la predisposición a desarrollar diferentes tumores hace posible identificar individuos con un riesgo mayor de desarrollar cáncer que el resto de la población general. Mediante el estudio de estos genes, estudio genético, es posible identificar personas con un riesgo aumentado de sufrir cáncer a quienes se les pueden ofrecer medidas para evitar que aparezca el cáncer o medidas encaminadas al diagnóstico precoz adecuadas a su riesgo aumentado y mejorar, de esta forma, su supervivencia. Los estudios genéticos para determinar una posible predisposición al cáncer, además de tener beneficios, también presentan limitaciones y posibles riesgos. Es por ello que diferentes instituciones nacionales e internacionales como la Comisión Europea, la Sociedad Española de Oncología Médica, la Sociedad Americana de Oncología Clínica y la Sociedad Europea de Genética Humana entre otras, han recomendado que toda prueba genética deba ir acompañada del oportuno asesoramiento, tanto antes como después de los procedimientos. De esta manera, se ha establecido como norma general, la necesidad de que los pacientes tributarios de un estudio genético reciban un apropiado consejo genético. La Ley de Investigación Biomédica 14/2007 en su artículo 3, define el consejo genético como aquel procedimiento destinado a informar a una persona sobre las posibles consecuencias para él o su descendencia de los resultados de un análisis o cribado genético, sus ventajas y riesgos y, en su caso, asesorarla en relación con las posibles alternativas derivadas del análisis. Tiene lugar tanto antes como después de una prueba o cribado genético e incluso en ausencia de los mismos. Por su parte, la American Society of Human Genetics define el asesoramiento genético como un proceso de comunicación que trata con los problemas asociados con la aparición, o con el riesgo de aparición, de una enfermedad genética en una familia, en el caso que nos ocupa, del cáncer hereditario. El proceso de Consejo Genético incluye como elementos fundamentales la recopilación de información clínica personal y familiar, la evaluación y el asesoramiento del riesgo de desarrollar una enfermedad, la comunicación de información, y el ofrecimiento de un soporte continuado. Se consideran individuos candidatos a recibir asesoramiento genético en cáncer a aquellas personas que: han sido diagnosticadas de un cáncer a una edad atípicamente joven, su diagnóstico es muy inusual, presenta neoplasias múltiples, neoplasias asociadas a defectos congénitos o existen múltiples miembros de la familia afectos de la misma neoplasia o asociadas (Tabla I). Es importante resaltar que el consejo genético es un proceso de comunicación y que puede, o no, incluir una prueba o test genético. Es decir, no debemos confundir consejo genético y diagnóstico genético. Este último es un elemento más del consejo genético, no la esencia. Este asesoramiento, que en muchas ocasiones requiere dos o más visitas, debe realizarse por profesionales con formación específica en asesoramiento genético.. Las visitas de consejo genético deben comprender: a) evaluación del riesgo individual y familiar; b) educación sanitaria y promoción de la salud; c) individualización de las medidas de prevención primaria y secundaria acordes al riesgo personal y familiar; d) evaluación de las necesidades psico-sociales; y e) seguimiento de los pacientes con elevado riesgo. 2

23 El asesoramiento genético oncológico. Aspectos generales, éticos, legales y psicológicos en el contexto de la práctica del médico de familia. c4 El Consejo Genético es en ocasiones un proceso complicado. Las personas deben asimilar conceptos nuevos para poder tomar decisiones adecuadas en relación a su salud. Términos como prevención, screening o cribado, ADN, medidas de profilaxis, mutaciones genéticas, nombre de genes como BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, u otros, son palabras que deben tener un significado comprensible para las personas que reciben el asesoramiento genético. Se trata de un proceso psico-educativo que exige tiempo y esfuerzo por parte de los profesionales. Además, la información se debe adecuar a las necesidades del paciente. Las habilidades de comunicación del profesional marcan la calidad del proceso de asesoramiento. Durante el proceso de consejo genético pueden aflorar alteraciones emocionales derivadas del propio proceso y de la información que en él se va transmitiendo. Tener buena predisposición a recibir la información, optimismo y una buena cohesión familiar se asocia a la satisfacción de la intervención de consejo genético. Sin embargo el distrés, la ansiedad y la excesiva preocupación disminuyen la eficacia de la intervención. No debemos olvidar el alcance social del consejo genético en predisposición hereditaria al cáncer en países con sistemas sanitarios universales, como es el caso de España. Es importante considerar los costes y beneficios económicos y sociales del test genético, en un sistema sanitario con recursos limitados. Se recomienda ofrecerlo cuando existe una historia personal o familiar sugestiva, se pueden interpretar los resultados del estudio genético y estos ayudarán en el diagnóstico o influirán en el manejo médico o quirúrgico del individuo o de sus familiares de riesgo. No se considera apropiado en individuos asintomáticos sin ningún factor de riesgo. En general podemos afirmar que los estudios genéticos permiten mejorar el manejo del riesgo de cáncer, personalizando las medidas preventivas y disminuyendo la ansiedad de los individuos. Debido a las características de la información genética, su capacidad predictiva y el vínculo que establece entre el individuo y su familia, existe un marco normativo y jurídico que regula todo este proceso. Se tendrán en cuenta los principios de bioética, priorizando el de autonomía a través de un adecuado proceso de consentimiento informado, y el de no maleficiencia, sobre el de beneficiencia y justicia. A veces se produce colisión entre estos principios, situaciones que pueden ser prevenidas. No habrá que olvidar el derecho a la intimidad, privacidad y protección de la confidencialidad, así como el derecho del individuo y sus familiares a no ser informados. Facilitar el consejo genético a individuos con historia familiar de cáncer se ha convertido actualmente en una de las estrategias preventivas más crecientes dentro del campo de la oncología. El rol de Atención Primaria es fundamental para el correcto manejo de los pacientes y familias con predisposición hereditaria al cáncer. La identificación de las mismas, una correcta información, derivación y seguimiento si procede, son elementos claves para garantizar la adecuada atención sanitaria. 3

24 El asesoramiento genético oncológico. Aspectos generales, éticos, legales y psicológicos en el contexto de la práctica del médico de familia. c4 Tabla 1. Criterios generales de sospecha de predisposición hereditaria al cáncer. Historia familiar del mismo tumor. El mismo tumor, o tumores relacionados, se repiten en una misma rama de la familia. Diagnóstico a temprana edad. El tumor se diagnostica a una edad inusual, mucho antes de lo habitual para ese tumor. Múltiples tumores primarios. Un mismo paciente es diagnosticado de varios tumores. Afectación bilateral o multifocal. En los órganos dobles, como la mama, la paciente es diagnosticada de cáncer en las dos mamas. Alta incidencia de cáncer en la familia. Un gran número de familiares directos (padres, hijos, hermanos) han sido diagnosticados de cáncer. Varios tumores que se asocian a síndromes de cáncer hereditario específicos (colon, endometrio, SNC). Evidencia de transmisión autosómica dominante. El mismo tumor se presenta generación tras generación. Bibliografía 1 Foulkes WD. Inherited susceptibility to common cancers. N Engl J Med 359: , Urioste M. El consejo genético como herramienta para el manejo de las familias con susceptibilidad genética al cáncer. En Bandrés F y Urioste M: Planteamientos básicos del cáncer hereditario: Principales síndromes, Fundación Tejerina: Madrid, 2011, pp Robson ME, Storm CD, Weitzel J, Wollins DS, Offit K. American Societu of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic and Genomic Testing for Cancer Susceptibility. J Clin Oncol 28: , Cabrera, E.; Zabalegui, A.; Blanco, I. Consejo Genético en predisposición hereditaria al cáncer. En: El paciente oncológico. Atención integral a la persona. Formación Alcalá (Ed). Alcalá la Real: Jaén, 2009 Autores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Mónica Blanco Marenco. Centro de Salud Aravaca. C/Riaza, s/n Madrid. monicablanco@bamaroil.com Esther Cabrera Torres. Escuela Superior de Ciencias de la Salud. Tecno-Campus Mataró-Maresme (Edifici Universitari). Avinguda Ernest Lluch, 32 (Porta Laietana) Mataró (Barcelona). ecabrera@tecnocampus.cat 4

25 El asesoramiento genético oncológico. Aspectos generales, éticos, legales y psicológicos en el contexto de la práctica del médico de familia. c4 Rafael de Celada Pérez. Centro de Salud Las Américas-Parla. Avenida de América, Parla. (Madrid). rafael.celada@salud.madrid.org Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Gema Esteban Bueno. Unidad de Gestión Clínica Garrucha. Área de Gestión Clínica Norte de Almería (AGSNA). Avenida de París, s/n Mojácar Pueblo. (Almería). aswolfram@hotmail.com Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Imma Garrell Lluis. Centre d Atenció Primària Borrell. C/Borrell, Barcelona. igarrell@clinic.ub.es Josu Ibarra Amarica. Centro de Salud de Zaramaga. C/Puerto de Azáceta, Vitoria. (Álava). josuibarra@gmail.com Vicente Martín Gutiérrez. Centro de Salud de Rociana del Condado. Plaza del Llano, s/n Rociana del Castillo. (Huelva). vimaguda@hotmail.com Mª Mercedes Mingarro Castillo. Departamento 5 de Atención Primaria. Hospital Clínico Universitario. Valencia. merchemingarro@yahoo.es José Vicente Sorlí Guerola. CSI Xirivella. Avenida Virgen de los Desamparados, Xirivella. (Valencia). CIBER obn y Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública. Avenida Blasco Ibáñez, Valencia. sorli@uv.es Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). murioste@cnio.es Editores Ignacio Blanco Guillermo. Unidad de Consejo Genético. Programa de Cáncer Hereditario. Instituto Catalán de Oncología. Gran Vía de l Hospitalet, L Hospitalet. (Barcelona). iblanco@iconcologia.net Ismael Ejarque Doménech. Centro de Salud de Requena. Avenida Constitución, s/n Requena. (Valencia). ejarque_ism@gva.es Miguel García Ribes. Centro de Salud Cotolino II. C/San Andrés, s/n Castro Urdiales. (Cantabria). gribesm@gmail.com Miguel Urioste Azcorra. Unidad Clínica de Cáncer Familiar. Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO). C/Melchor Fernández Almagro, Madrid. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER). 5

26 Guía de referencia rápida sobre Cáncer Hereditario para Atención Primaria Capítulo 5 El rol del médico de familia ante el cáncer hereditario. Grupo de Trabajo de la SEMFYC Genética Clínica y Enfermedades Raras Comisión de Cáncer Hereditario de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH)

27 El rol del médico de familia ante el cáncer hereditario c5 El cáncer es una de las patologías más prevalentes en el mundo civilizado, siendo una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados. Aproximadamente una de cada tres personas de nuestro entorno fallecen de cáncer. Si bien en principio suele aparecer como una patología aislada en la que pueden identificarse una serie de factores de predisposición por lo general ambientales o de estilo de vida, en ocasiones aparece de forma agregada en algunas familias, lo que suele crear inquietud en sus miembros. Tabla 1: Conceptos básicos en cáncer hereditario Genético: Relativo a la genética o al origen de las cosas. Parte de la biología que trata de la herencia y de lo relacionado con ella. Familiar: Que se da en una familia. Hereditario: Que pasa de padres a hijos. Aclaración importante: El término cáncer genético es incorrecto y ambiguo en este contexto dado que el 100% de los cánceres son de origen genético ya que en todos ellos ocurren una alteraciones en el ADN de la célula. Existe la posibilidad de que aparezcan varios casos de cáncer en una misma familia con lo que hablaríamos de cáncer familiar, pero no todos ellos van a ser hereditarios porque no en todos se transmite la susceptibilidad para el cáncer de padres a hijos. Sólo entre el 5-10% de los cánceres van a ser hereditarios con un nexo genético identificado, un gen que se transmite. El término más preciso para definir esta área de conocimientos es el de cáncer hereditario porque es la característica que el Médico de Familia ha de intentar identificar para luego remitirlos a las correspondientes unidades especializadas. Cabe decir que todo lo hereditario es genético, pero no todo lo genético es hereditario. Todo lo hereditario es familiar, pero no todo lo familiar es hereditario. Hoy en día sabemos que existe una clara agregación familiar en algunos tipos de cáncer1, como el de colon, mama u ovario, y que la identificación de estas familias y la precocidad en la detección de pacientes con riesgo de padecerlo puede ser determinante en su supervivencia. Para conseguir este objetivo hay que introducir el concepto de cáncer hereditario en las consultas de Atención Primaria, puerta de acceso de los ciudadanos al Sistema Nacional de Salud. La formación al respecto del cáncer hereditario por parte del colectivo de Médicos de Familia es, en general, escasa2. Se centra más en el control de factores ambientales de riesgo o en las campañas de detección precoz de cánceres muy prevalentes. De esta forma cuando los pacientes consultan sus dudas acerca del riesgo que tienen de padecer estas patologías, normalmente porque en su familia se han dado varios casos, los Médicos de Familia se limitan a remitir al paciente al servicio especializado correspondiente. Y si esto es lo que sucede en el colectivo de pacientes sensibilizados, imaginemos lo que debe ocurrir en el colectivo ajeno al riesgo. 2

28 El rol del médico de familia ante el cáncer hereditario c5 Así, la actitud del Médico de Familia con respecto al cáncer hereditario precisa de una actualización que podemos resumir en 3 puntos: 1. Adquisición de conocimientos: es fundamental que el Médico de Familia renueve sus conocimientos en lo que a la elaboración de árboles genealógicos se refiere. Los estudios sobre cáncer hereditario suelen ser complejos y a menudo exigen ampliar la genealogía familiar un mínimo de tres generaciones, aunque a veces incluso más. Por otra parte, se hace necesaria una puesta al día en temas de asesoramiento genético, bien para explicar los patrones de la herencia a los pacientes que consultan, bien para traducir al paciente el informe que les ha redactado el especialista. 2. Conocimiento de la historia familiar del paciente: el Médico de Familia es la persona que más debería conocer la historia familiar de los pacientes de su cupo para lo que hay que hacer una anamnesis concienzuda del árbol genealógico que no incluya sólo patología crónica, sino también casos de cáncer en la familia. 3. Coordinación de los pacientes con riesgo y sus familias: una vez detectada una familia a riesgo, el Médico de Familia debe coordinarse con el Genetista Clínico u Oncólogo correspondiente para que valoren el riesgo del paciente, realicen los estudios genéticos y programen las pruebas de detección precoz. Dado que estamos hablando de riesgo y patología cuasi-crónica, el Médico de Familia debe hacer gala de sus habilidades de comunicación para explicar de forma clara y objetiva lo que supone una situación delicada para el paciente y su familia que a menudo se prolonga en el tiempo y precisa controles durante muchos años para conseguir el diagnóstico lo más precoz posible 3. Junto a la actitud del Médico de Familia ante el cáncer hereditario también debe quedar claro cual ha de ser su rol en esta área de conocimientos. Para ello véase la tabla 2. Tabla 2. Habilidades que todo Médico de Familia debe conocer para desarrollar correctamente su rol dentro del área de conocimientos del cáncer hereditario. (Tomado de Ejarque I et al 2008) 1 1 Saber construir un árbol genealógico detallado y de tres generaciones. 2 Conocer los diversos patrones de herencia genética y saberlos identificar en el árbol genealógico de las familias atendidas. 3 Calcular los riesgos que posee cada familia para presentar un cáncer hereditario. 4 Conocer y saber identificar los síndromes de predisposición familiar más frecuentes: colorrectal y mama-ovario. 5 Saber comunicar al paciente los posibles problemas genéticos a los que se enfrenta con un lenguaje accesible al entendimiento de la población general. Hay que ser empático poniéndose en la situación de cada paciente/familia. 6 Conocer los límites éticos y legales que implica conocer el estado genético de una determinada persona de una familia. El Médico de Familia debe respetar la confidencialidad de la información genética. 3