NEUROBIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. Jorge M. Tamayo, MD, BMSS Universidad CES, Medellín Colombia

Transcripción

1 NEUROBIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Jorge M. Tamayo, MD, BMSS Universidad CES, Medellín Colombia Santiago, enero 2009

2 Definiciones PERSONALIDAD viene del latin persona que hace referencia al carácter La personalidad es un conjunto de patrones que determinan la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí mismo y que se exhiben en un amplio rango de contextos sociales y personales Los trastornos de personalidad se definen como desviaciones de los patrones de comportamiento y experiencia interna y que se manifiestan en 2 o más de las siguientes áreas: 1) Cognición 2) Afectividad 3) Funcionamiento interpersonal 4) Control de impulsos American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual

3 Evolución n del Concepto de Trastorno de Personalidad en el Sistema DSM Skodol AE. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health 1997;3:

4 Dimensiones De Rasgos Y Componentes De Las Dimensiones En El Dsm 5 (*) Dimensiones de Rasgos (a evaluar con escalas) Emociones negativas Introversión Antagonismo Desinhibición Compulsividad Esquizotipia Aspectos que incluyen estas dimensiones Depresión, Ansiedad, Vergüenza, Culpa Retirada de las Interacciones sociales Sentimiento exagerado de autoimportancia Impulsividad Perfeccionismo, Rigidez Percepciones, Creencias Extrañas (*) Clase: Clasificaciones de Personalidad, TDP Limitrofe y Organización Limítrofe de Personalidad, Dr. Raúl Riquelme V., presentada en el Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría, Junio Organizada por la Sociedad Chilena de Salud Mental

5 Trastornos De Personalidad Incluidos Y No Incluidos En El Dsm 5 Prototipos de Personalidad propuestos para el DSM V Trastornos antisociales/psicopáticos Trastorno Evitativo Trastorno Límite Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno Esquizotípico Trastornos de Personalidad no incluidos en el DSM V Trastorno Narcisista Trastorno Paranoide Trastorno Dependiente Trastorno Histriónico (*) Clase: Clasificaciones de Personalidad, TDP Limitrofe y Organización Limítrofe de Personalidad, Dr. Raúl Riquelme V., presentada en el Curso de Preparación para la Certificación de Especialidad en Psiquiatría, Junio Organizada por la Sociedad Chilena de Salud Mental

6 Prevalencia Transversal (%) de los Trastornos de Personalidad (DSM-IV) en la Comunidad (USA) Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50: ; Sansone RA & Sansone LA. Innov Clin Neurosci. 2011; 8: 13 18

7 Heredabilidad de los Trastornos/Rasgos de Personalidad (DSM-IV) ( ). 0.5). Estudios en Mellizos Fontaine N & Viding E. Psychiatry 2008;7: ; Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:

8 El Modelo de Personalidad de 5 Factores o Rasgos Primarios (los 5 grandes) Neuroticismo: ansioso, hostil/irritable, tímido, impulsivo, vulnerable Extraversión: amigable, sociable, asertivo, activo, aventurero, entusiasta Agradabilidad: confiable, sencillo, cálido/altruista, poco demandante, modesto, amistoso Diligencia: eficiente, organizado, detallado, ambicioso/industrioso, disciplinado, analítico Apertura: fantasioso, artístico, acelerado, idealista/inventivo, poco convencional (no avalado por estudios clínicos) Siegler IC, Costa PT Jr,McCrae RR et al. Psychosom Med. 1990;52(6):644-52

9 Revisión n Meta-Anal Analítica del Modelo de Personalidad de los 5 Grandes Un meta-análisis confirma que neuroticismo, extraversión y agradabilidad son los factores que más se asocian a los trastornos de personalidad. Niveles elevados de extraversión se asocian a TP histriónico y narcisista. Bajos niveles de extraversión se asocian con aislamiento social observado en TP esquizoide, esquizotípico y evitativo.

10 Estudios de Genética Comportamental en Trastornos de Personalidad Heredabilidad Los efectos genéticos aditivos explican el 42% de la varianza en hombres y mujeres con TP limítrofe en un estudio internacional sin diferencia entre los países (Holanda, Bélgica, Australia). 1 No se ha demostrado que diferentes factores genéticos contribuyan con los Grupos A, B y C de TP. Existe un factor genético común para TP paranoide, histriónico, limítrofe, narcisista, dependiente y O-C. Los factores de riesgo ambientales son los que dan cuenta de los Grupos descritos por el DSM.2 La heredabilidad de los rasgos de personalidad primarios: 41%, 55%, 58%, 41% y 37% para neuroticismo, extraversión, apertura, agradabilidad y diligencia, respectivamente DistellMA et al. PsycholMed. 2008;38(9): ; 2. Kendler KS et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65: ; 3. Jang

11 Correlación n Genética x Entorno en TP Los factores genéticos influencian la percepción y selección de las situaciones ambientales. La personalidad modifica el riesgo de desarrollar un trastorno. P. ej. La correlación entre un trauma tipo asalto (que afectan al individuo más que a su red social) y el posterior desarrollo del TEPT es del orden de La exposición a cierto tipo de eventos depende de los rasgos de personalidad heredados. Comportamiento antisocial juvenil, falta de empatía, apertura y psicoticismo son predictivos de exposición a trauma tipo asalto. 2 El entorno por si solo no modifica los rasgos de personalidad. El entorno ayuda a consolidar rasgos de un mismo Grupo explicando las diferencias entre seres humanos expuestos a entornos similares Stein MB et al. Am J Psychiatry 2002;59: ; Jang KL et al. Psychiatry Res 2003;120:61 69; 3. LivesleyWJ et al. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:941 48

12 Interacción n Genética x Entorno en TP La presencia de ciertos polimorfismos genéticos (p.ej. MAO-A y 5-HTTLPR en TP antisocial y limítrofe) que interactúan con un entorno de maltrato en la niñez para la aparición del TP en la adultez. 1,2 La influencia genética en TP parece ser más importante en los primeros años. A medida que la indulgencia materna aumenta, la heredabilidad de la inestabilidad emocional disminuye hasta un 26%. 3 El mismo genotipo puede llevar a diferentes expresiones fenotípicas de personalidad según el tipo de entorno CaspiA et al. Science 2002;297:851 54; 2. Gunter TD et al. Behav Sci Law 2010;28: ;3. Jang KL et al. Eur J Personal 2005;19:359 72; 3. Penke L et al. Eur J Personal 2007;21:549 87

13 Estudio Colaborativo Longuitudinal de Trastornos de Personalidad (CLPS) Estudio multicéntrico del NIMH que ingresó desde 1996 hasta el 2005, 668 pacientes con trastornos de personalidad evitativo, limítrofe, obseso-compulsivo y esquizotípico. 1 Se observó una asociación entre la severidad de los TP y el número y tipo de traumas en la niñez. Los pacientes con TP limítrofe reportaron altas tasas de abuso sexual. 2 Los mellizos monocigóticos del estudio exhibían rasgos de personalidad más similares que los mellizos dicigóticos Gunderson JG et al. J Pers Disord. 2000;14(4):300-15; 2. Shirley Y et al. Journal of Nervous & Mental Disease 2002;190(8): ; 3. Markon KE et al. J Personality 2002;70:

14 Interrelación n entre los Trastornos del Eje I y Eje II La evidencia muestra que los TP presentan los mismos mecanismos de G x E que los trastornos del Eje I. La relación genética ha sido observada entre: Esquizofrenia y TP esquizoide Fobia social y TP evitativo La herencia de rasgos de personalidad como neuroticismo confiere un riesgo no sólo para los TP sino también para trastornos del Eje I acompañados de alteraciones emocionales. Una perspectiva dimensional (propuesta para el DSM-V) permite que no todos los rasgos de personalidad sean considerados diagnósticos y que los trastornos de personalidad (dificultades interpersonales crónicas) sean ubicados en el eje I. LivesleyWJ & jangkl. Annu. Rev Clin Psychol 2008;4:247 74; Torgersen S. Scand J Psychol 2009; 50:

15 Neurobiología a del TP Limítrofe Dell OssoB et al. Neuropsychobiology 2010;61:

16 Los Rasgos de Impulsividad en los Pacientes con TP Limítrofe Dependen de Anormalidades Serotoninérgicas rgicas Koch W et al, J Psychiatry Neurosci 2007;32:

17 Neuroanatomía a y TDP. VM PF C CPF O CPFL

18 BPD Alone Group Mean Differences From Normal Disminución n del Volumen del Cíngulo y CPF en Pacientes con TP Limítrofe TP Limítrofe sin TP Esquizotípico Los pacientes con TP Limítrofe (con o sin TP esquizotípico) exhiben reducciones significativas en la sustancia gris de las áreas que regulan las emociones (cíngulo y CPF) TP Limítrofe + TP Esquizotípico Hazlett EA et al. Biol Psychiatry ;58(8):614-23

19 Volúmenes Hipocámpicos Derecho e Izquierdo en Sujetos con TP Limítrofe Vs. Controles (Meta-An Análisis) Nunes PM et al. J Pers Disord 2009;23:333-45

20 Volúmenes Amigdalianos Derecho e Izquierdo en Sujetos con TP Limítrofe Vs. Controles (Meta-An Análisis) Nunes PM et al. J Pers Disord 2009;23:333-45

21 Hiperactividad Amigdaliana en Pacientes con TP Limítrofe Donegan et al. Biol Psychiatry 2003;54:

22 Conectividad Amígdala Izq. Cíngulo anterior en Pacientes con Diferentes Niveles de Neuroticísmo CremersHR et al. NeuroImage 2010;49:

23 La Importancia de la Corteza prefrontal Orbital, el Cíngulo C y la Amígdala en la Modulación n e Iniciación n de la Agresión SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:

24 Neuromoduladores y Circuitos Cerebrales Implicados en la Agresión Los estudios que permiten obtener estas conclusiones provienen de muestras de pacientes con agresión impulsiva: TP limítrofe, TP antisocial, Ttno explosivo intermitente y criminales convictos SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:

25 Anormalidades en el Sistema Serotoninérgico rgico en Pacientes con Agresión n Impulsiva SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:

26 Diferencia en los Mecanismos Neurobiológicos de la Agresión n para Diversos Trastornos SieverLJ. Am J Psychiatry 2008;165:

27 Reducción n en la Corteza Orbitofrontal en Hombres con Psicopatía Morfología cortical de 26 sujetos con psicopatía vs. 25 controles Las diferencias estadísticas en la sustancia fris de varias regiones se obtiene luego del ajuste para múltiples comparaciones izquierdo: p = , derecho: p = Marsh AA et al. Am J Psychiatry 2008; 165:

28 La Menor Reactividad Amigdala se Observa en Adolescentes con Trastornos de Conducta Marsh AA et al. Am J Psychiatry 2008; 165:

29 Emoción n en los Pacientes con TP Antisocial 1 Ausencia de miedo o ansiedad. Menor reactividad amigdaliana a los estímulos 2 Bajos niveles de conductancia en la piel (SCR) ante estresores pobre empatía Alteraciones en la conductancia en la piel a los 3 años de edad predice TPAS a los 28 años 1. Glenn AL et al. J Abnorm Psychol 2007;116:508-1; 2. BirbaumerN et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:799-8

30 Neurospect de L.B.A. Paciente mujer, de 19 años, con conducta alterada desde los 14 años. Sus alteraciones consistían en : Trastorno Explosivo Intermitente, Robos, Agresiones a terceros (desconocidos), Mitomanía, Alteraciones del ánimo. Diagnóstico: Eje I: Enfermedad Afectiva Bipolar, Trastorno Explosivo Intermitente, Robos, DDAH. Eje II: Personalidad Limítrofe con rasgos histriónicos y antisociales.

31 L.B.A

32 L.B.A

33 L.B.A

34 Efectos Sumatorios del Maltrato en la Niñez y polimorfismo en el Gen de la MAO-A en el Comportamiento Antisocial CaspiA et al. Science 2002;297:

35 Reducción n en el Volúmen del Giro Temporal Superior (BA22) en Pacientes con TP Esquizotípica La corteza de asociación auditiva aparece disfuncional en pacientes con TP esquizotípico en comparación con pacientes con TP limítrofe o controles Goldstein KE et al. SchizophrRes. 2009; 112: 14 23

36 Conclusiones Todos los rasgos de personalidad tienen un componente heredable sustancial. La importancia del entorno en los TP está confinada a los efectos NO compartidos como el maltrato en la niñez (exc. Comportamiento antisocial y criminalidad). La genética comportamental sugiere que los rasgos primarios de personalidad son las bases de la personalidad y sus trastornos. Los rasgos primarios pueden conceptualizarse como mecanismos adaptativos asociados a una vulnerabilidad genética.

37 Conclusiones (2) Los criterios categoriales del DSM-IV deben dar paso a otro esquema diagnóstico que incluya la dimensionalidad y permita entender los TP como parte del Eje I debido a la presencia de mecanismos neurobiológicos similares. La impulsividad, la irritabilidad/agresividad y las alteraciones emocionales son comunes a varios TP y están asociados a alteraciones serotoninérgicas, dopaminérgicas y glutamatérgicas. Las áreas cerebrales que controlan las emociones como la CPF y el cíngulo están disfuncionales en pacientes con TP.

38 Sobre las Bases Neurobiológicas de los TP: la evidencia en este punto es tan inequívoca que el único punto a ser resuelto es la renuencia del medio a aceptar la evidencia empírica John Livesley. J Personal Disord 2000;14: