CMV en Transplante: Estrategias Diagnósticas. Dra.Marcela Ferrés.

Transcripción

1 CMV en Transplante: Estrategias Diagnósticas Dra.Marcela Ferrés.

2 Citomegalovirus - Virus ubicuo baja proporción de la población escapa la infección en la infancia - CMV establece latencia en: polimorfonucleares linfocitos T glándulas salivales células endoteliales células epiteliales renales

3 Citomegalovirus: un desastre natural para los transplantados Principal agente viral que complica los transplantes de órganos sólidos (TOS) y transplante de precursores hematopoyéticos (TPH). En Chile se ha estimado una prevalencia global de anticuerpos IgG CMV de 60% en < de 30 años. Las tasas de mayor susceptibilidad a la infección primaria por CMV se encuentran entre los más jóvenes y de NSE alto. En teoría, un donante o un receptor chileno de 30 años ha sido infectado previamente por CMV en 80 a 90% de los casos. (IgG CMV pos) Abarca K, Vial P y cols. Rev Med Chil May;125(5):531-8

4 Definiciones asociadas a CMV y transplante Infección: detección viral en fluidos corporales o tejidos SIN síntomas. Enfermedad: infección sintomática (fiebre, CEG, leucopenia) y/o compromiso de órganos. Enfermedad tardía: enfermedad que aparece luego de terminar profilaxis AV Terapia precoz: monitoreo sistemático para detectar viremia antes del inicio de síntomas de enfermedad y para iniciar tratamiento AV Profilaxis: uso de AV en pacientes de riesgo, sin pesquisa activa de CMV, habitualmente dura tres meses Legendre and Pascual, CID 2008: 46:

5 CITOMEGALOVIRUS EN TRANSPLANTE Existen estrategias de prevención y tratamiento efectivos contra CMV El diagnóstico preciso y temprano de la etapa de la infección por CMV es una parte esencial del manejo de los pacientes INFECCIÓN PRIMARIA LATENCIA BAJO NIVEL DE REPLICACION CLINICAMENTE NO SIGNIFICATIVA ALTO NIVEL DE REPLICACION CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA ENFERMEDAD POR CMV

6 Concepto umbral de carga viral y probabilidad de enfermedad CMV Cope AV, et al. J Infect Dis, 1997, 176:

7 Factores de alto riesgo en enfermedad por CMV 1.- Condición serológica de donante (D) y receptor (R) TOS: D+ R- TPH: D- R+ 2.- Tipo de transplante TOS: hígado > pulmón> páncreas> riñón TPH: alto riesgo 3.- Fuerte inmunosupresión 4.- Menor edad y discordancia HLA

8 CITOMEGALOVIRUS EN TRANSPLANTES Manejo del paciente Tipo de transplante: órganos sólidos vs células hematopoyéticas Riesgo: estatus serólogico donante receptor régimen inmunosupresor Profilaxis Monitorización carga viral Tratamiento presuntivo

9 DIAGNOSTICO CITOMEGALOVIRUS Monitorización infección - Serología (IgM, IgG) - Cultivo (convencional y shell vial) - Antigenemia (IF Ag pp65 en leucocitos) - Histología e inmunohistoquímica - Detección de DNA cuantitativo

10 Como puede ayudar el laboratorio en el manejo del paciente transplantado Identificar en forma certera la condición serológica del donante y receptor. Disponer de un ensayo capaz de detectar CMV en forma sensible, específica, confiable y reproducible Con el objeto de: Prevenir que una infección por CMV se convierta en enfermedad. Ante diagnóstico de enfermedad, aportar con herramientas de monitoreo de un tratamiento eficiente.

11 Recursos de laboratorio en el diagnóstico y manejo de CMV en transplantados: LO IDEAL Métodos cuantitativos que detecten la circulación de virus o su genoma en sangre por su correlación con la condición de enfermedad. La sensibilidad especificidad, como la correlación entre los métodos disponibles debe ser óptima. Estudios de sensibilidad de drogas antivirales Métodos rápidos De bajo costo.

12 Detección de virus o genoma en sangre Antigenemia (IF): detección de fosfoproteína 65 en núcleos de células blancas, traduce infección activa. RCP cuantitativo: Detecta y mide n de copias del gen de la DNA polimerasa, glicoproteina B, antígenos temprano y tardío, UL 83 (pp65)

13 Problemas prácticos a resolver durante su uso Diferentes tipos de pacientes: TPH, TOS Significado de los resultados en cada grupo Con que valor hablamos de infección en riesgo de producir una enfermedad. Tenemos diferentes recursos técnicos pero aún desconocemos su equivalencia que facilite el uso alternante. Disponibilidad para centros de Santiago y regiones, costos.

14 Métodos no moleculares de monitorización de viremia Antigenemia (pp65) Método cuantitativo rápido (6-8 hrs) No necesita virus vivo El umbral clínicamente relevante difiere entre: TOS > 10/ cél En hígado se sugieren hasta 50 núcleos antes de usar AV. TPH > 1-2 / cél Transpl 2000, 70 (8); JCM 2002,40 (3),

15 Limitaciones de Antigenemia. - Se necesita procesar durante el día susceptible a inexactitud Es una técnica laboriosa Naturaleza subjetiva de la cuantificación (operador dependiente)* Requiere un número adecuado de PMN, mínimo blancos No automatizada

16 Métodos moleculares Amplificación de ácidos nucleicos PCR CMV in house cuantitativos PCR cuantitativo en plasma y leucocitos: COBAS AMPLICOR CMV MON test (Roche) * Licht Cycler Fast Start (glicoproteina B)** Abbott Diagnostics * NucliSens assay (Organon Teknika Diagnostics)* Muestras: > Q en sangre total que en plasma Sangre en tubo con EDTA, transporte a 4ºC y envío rápido. Conservación para envío diferido, separar plasma y congelar a -70ºC (- 20ºC)

17 Métodos moleculares COBAS AMPLICOR CMV MONITOR Detecta DNA por amplificación de un segmento de 365 pb del gen de la polimerasa UL54 Tarda 3-4 hrs Fue diseñado para plasma No está influenciado por leucopenia Es un ensayo estandarizado Su rango de detección es copias/ml JCM 2003, 43: (7)

18 Niveles de corte con ensayos moleculares Cada paciente o grupo de pacientes ha ido definiendo en el tiempo sus puntos de corte para predecir el paso de una INFECCION a ENFERMEDAD. Las variables en juego son: Ensayo utilizado y muestra donde se cuantifica el genoma. Sangre total copias en TPH Plasma 400 copias en TPH y copias/ml en TOS Nivel de riesgo del paciente Grado de inmunosupresión En general los ensayos moleculares han ido ayudando a reducir las terapias AV precoces Lilleri D, Gerna G et cols. Blood, 2007

19 Frecuencia de solicitud de detección de CMV en sangre Semanal durante períodos críticos o cuando se ha detectado positividad previa. La respuesta terapéutica a los 7 días. El fundamento es que durante ese plazo se alcanza el plateau de replicación viral asociada a enfermedad en TOS y TPH Cuanto es un descenso significativo? En Carga Viral mas de un log y en antigenemia dependerá fundamentalmente del nivel de riesgo de enfermedad de cada paciente. Los compromisos de órgano blanco requieren de histopatología: enterocolitis.

20 Problema EMERGENTE y transplante RESISTENCIA A ANTIVIRALES Test de susceptibilidad Ensayos genotípicos** Reconocen mutaciones especifícas en los genes UL54 y UL97 por secuenciación. Ensayos fenotípicos Evalúan la concentración de droga que inhibe la replicación viral Son lentos