Solicitud de Seguro de Poliempresa

Transcripción

1 Segos Altmi, C.A Inscito en el ministeio de finnzs bjo el Nº 107 R.I.F. Nº J Cpitl Pgdo ,00 Dí Solicitd de Sego de Poliempes Fech de l solicitd Fech de vigenci Fech de ecibido Mes Año Desde Hst (Sello) Intemediio N t l Nombe y pellido Código Dtos del Tomdo Sexo Estdo civil Fech de ncimiento Pofesión Ocpción Teléfono(s) / Fx E-mil Ingeso mensl Zon postl Nombe o zón socil R.I.F. J í d i c Registo mecntil Fech de inscipción No. del egisto Cpitl pgdo Actividd Índole del iesgo Teléfono(s) / Fx E-mil Cpcidd económic Repesentnte de l empes Nombe y pellido Tomo Zon postl Cgo Cácte con el qe ctú de cobo Teléfono Refeencis comeciles / Bncis Teléfono Refeencis Pesonles Teléfono

2 Clle: Clle: N t l J í d i c Dtos del popesto Asegdo Nombe y pellido Sexo Estdo civil Fech de ncimiento Pofesión Ocpción Zon postl Teléfono(s) / Fx E-mil Ingeso mensl Nombe y pellido o zón socil R.I.F. Registo mecntil Fech de inscipción No. del egisto Tomo Cpitl pgdo Actividd Índole del iesgo Zon postl Teléfono(s) / Fx E-mil Cpcidd económic Repesentnte de l empes Nombe y pellido Cgo Cácte con el qe ctú Lindeos (Indiqe clmente l índole de ls ctividdes ejecids en los inmebles colindntes) Note: Note Clle: S: Mnzn. Oeste Este: No. Oeste: Clle: S Ccteístics y bicción del iesgo Popietio de l Edificción Nombe de l Edificción Nº Clle, Avenid o Esqin Este Ubnizción Cidd o Poblción Estdo Pedes de Estct de Pets y ventns de Pisos de Techos de Ente pisos de Existe comnicción con edificio colindnte? SÍ NO Tipo de Comnicción Si existe comnicción, cómo está ocpdo dicho edificio? El pedio colind con: Inmeble desocpdo, bndondo o en ins Teeno sin edific Obs en demolición Río o Qebd Mts Ningno de los nteioes

3 Inteeses segbles Ptids Vloes segbles % Pime iesgo Sm segd Edificción Mqinis y eqipos indstiles Eqipos electónicos Instlciones Mobiliio Existencis Mejos y bienhechís Sministos Ot Totles Cobets Cobets básics Sm segd Incendio Extensión de cobets Pédids indiects Dños po g Inndción Motín, distbios poples, distbios lboles y dños mliciosos Fidelidd de dineo y flsificciones Robo, slto y tco Responsbilidd civil extcontctl Cobets opcionles Sm segd Teemoto o temblo de tie Rot de vidios y nncios Deteioo de bienes efigedos y congeldos Rmos técnicos de ingenieí Responsbilidd empesil Pédid de ent Pédids indiects en exceso del 30% Mecncí en tánsito Pime iesgo eltivo Pime pédid Pime iesgo eltivo po obo, slto y tco Pime iesgo bsolto El Tomdo no está obligdo solicit tods y cd n de ls cobets opcionles Extinto Potección cont incendio Hidntes pivdos Sistem de detección Sistem de ocidoes SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

4 Existe sistem de lm cont obo? SÍ NO Potección cont obo existente Sistem de lm En cso fimtivo, tiene conexión n oficin de contol de l empes instldo o de cepos de vigilnci o policí? SÍ NO Vigilnci Existe Vigilnci? Amd? Pemnente? En hos no lboles? SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Con eloj de contol? SÍ NO Compñí qe pest el sevicio Infomción complementi Cobet de vidios y nncios SÍ NO Bienes segdos Descipción (medids, intenos o extenos) Sm segd Totl Bs. Eqipo electónico SÍ NO Bienes segdos Descipción (mc, cpcidd, modelo, seil) Sm segd Cobet de ot de mqinis SÍ NO Totl Bs. Existe tlle de mntenimiento popio? SÍ NO Bienes segdos Descipción (mc, cpcidd, modelo, seil) Sm segd Totl Bs.

5 Cobet de fidelidd SÍ NO Limite po colsión y/o ño de l Póliz (Bs.) Listdo de empledos cgo Nombes y Apellidos Cédl de Identidd Cgo desempeñdo Cobet de: dineo en locl SÍ NO Dineo en tánsito SÍ NO Tiene cj fete? SÍ NO Distnci poximd ente el bnco y el locl Fecenci de los depósitos bncios: Uno diio Dos diios Otos Cobet de esponsbilidd civil de podctos SÍ NO Ingesos btos nles Bs. Beneficiio(s) pefeencil(es) Apellidos y Nombe / Rzón Socil / R.I.F. Segos sobe los mismos bienes con ots segdos Vigentes Compñís de Sego Sm segd Póliz Nº Vencimiento Anteioes Compñís de sego Póliz Nº Fech Solicitdes echzds Compñís de sego

6 Monto de l pédid Siniestos ocidos con nteioidd l pesente fech (Inclyendo cobets opcionles) Fech Si estvo segdo Compñís de segos Póliz Nº Pecciones y/o potecciones doptds despés del siniesto Obsevciones: Yo,, Cédl de identidd, Tomdo de l Póliz declo expesmente qe el dineo tilizdo p el pgo de l pim de l Póliz sscibi, poviene de n fente lícit y po lo tnto no tiene elción lgn con dineo, cpitles, bienes, hbees, vloes o títlos, podcto de ctividdes o cciones qe se efiee el tíclo 37 de l Ley Ogánic sobe Sstncis Estpefcientes y Psicotópics. Yo,, Popesto Asegdo, iglmente hgo const qe l infomción qe he sministdo es vez y complet, pes he indicdo todos los hechos y cicnstncis qe inflyen, indicn, o peden modific l pobción del nivel de iesgo, po consigiente me obligo tom opotnmente, ls medids de pección y pevención necesis p potege los bienes segdos. Intemediio Tomdo de l sede de Segos Altmi, C.A. Avenid Libetdo con clle Negín, Cento Comecil Av. Libetdo, pisos 1, 2, 3 y PH-1, bnizción L Floid, Ccs, Distito Cpitl. Apobd po l Speintendenci de segos, Ministeios de finnzs medinte oficio No de fech 31 de mzo de 2005