Solicitud de Seguro de Incendio

Transcripción

1 Segos Altmi, C.A Inscito en el Ministeio de Finnzs bjo el Nº 107 R.I.F. Nº J Cpitl Pgdo ,00 Solicitd de Sego de Incendio Fech de l solicitd Fech de vigenci Fech de ecibido Dí Mes Año Desde Hst (sello) Intemediio N t l Nombe y pellido Código Dtos del Tomdo Sexo Estdo civil Fech de ncimiento Pofesión Teléfono(s) / Fx E-mil Ingeso mensl Zon postl Ocpción Nombe o zón socil R.I.F. Registo mecntil Fech de inscipción No. del egisto Tomo J í d i c Cpitl pgdo Actividd Índole del iesgo Teléfono(s) / Fx E-mil Cpcidd económic Repesentnte de l empes Nombe y pellido Zon postl Cgo Cácte con el qe ctú de cobo Teléfono Refeencis comeciles / bncis Teléfono Refeencis pesonles Teléfono

2 N t l J í d i c Nombe y pellido Sexo Estdo civil Fech de ncimiento Dtos del popesto Asegdo Pofesión Teléfono(s) / Fx E-mil Ingeso mensl Nombe o zón socil R.I.F. Índole del iesgo Teléfono(s) / Fx E-mil Cpcidd económic Repesentnte de l empes Nombe y pellido Ocpción Registo mecntil Fech de inscipción No. del egisto Tomo Cpitl pgdo Cgo Reconstcción de chivos Rot de vidios y nncios Actividd Cácte con el qe ctú Zon postl Zon postl Tipo de iesgo Indstil Edccionles Oficin Sitios de enión Institcionles Almcén o depósito Comecil Residenciles Cobets Cobet básic (obligtoi) Incendio, yo, explosión, cíd de eonves objetos despendidos de ésts, g otos gentes de extinción y hmo Cobets opcionles Tss Motín, distbios poples, distbios lboles y dños Deteioo de bienes efigedos mliciosos o congeldos (especifiqe en hoj Extensión de cobet nex: tipo de mecncí, edd de Teemoto o temblo de tie los eqipos y otos fctoes de Pédids indiects: % jste de cedo l tif de Incendio) Bs. Inndción Bs. Rot de vidios o nncios Dños po g Bs. (especifiqe en hoj nex: bicciones, dimensiones y Pédid de ent (meses): vloes nitios de los vidios o Demolición, emoción o limpiez nncios qe dese seg) Bs. de escombos Honoios de: Aqitectos, Topógfos e Ingenieos Tss Tss TA: es fclttivo p el Tomdo o el Asegdo seleccion y contt n o más de ls cobets opcionles.

3 TA: es fclttivo p el Tomdo o el Asegdo seleccion y contt n o más de ls cobets opcionles. Ptids 1) Edificio, con exclsión del teeno y de los cimientos 1) Mos, cimientos y ots obs sbteánes Vloes segbles Bs. Ptids 5) Sministos 6) Mejos y bienhechís 2) Mqinis y eqipos indstiles 7) Mobiliio 8) Efectos pesonles 3) Instlciones 4) Existencis Totles vloes segbles P iesgos esidenciles indiqe ls ptids 1, 1, 6 y 8 Pime iesgo Ptid Edificción Mqinis, eqipos indstiles e instlciones Existencis y demás contenidos Ccteístics y bicción del iesgo Popietio de l edificción Nombe de l edificción Nº Clle, venid o esqin Ubnizción Cidd o poblción Estdo Pedes de Estct de Vloes segbles Bs. Pocentje (%) Pets y ventns de Pisos de Techos de Ente pisos de Existe comnicción con edificio colindnte? SÍ Si existe comnicción, cómo está ocpdo dicho edificio? Tipo de comnicción Los dtos de est sección deben sministse de cedo con lo estblecido en l tif p l cobet de teemoto o temblo de tie Vlo del iesgo Vs. Zon sísmic Tipo de edificción No. de pisos de l edificción, inclyendo semisótnos 1 Vist veticl de l edificción 2 V1 2b V2 3 V b 6c 6d Vist hoizontl de l edificción H1 H2 H3 Fchd de Ceámic oto tipo de mteil Fiso ob limpi Vidio pefbicdo Existenci de mteiles fágiles PRIMER RIESGO: Reltivo Absolto % Dedcible opcionl %

4 Clle: Clle: Note: S: Este: Oeste: Lindeos (Indiqe clmente l índole de ls ctividdes ejecids en los inmebles colindntes) Note Clle: Oeste Clle: Otos ocpntes del edificio (indiqe detlldmente todos los ocpntes y ss ctividdes) Mnzn. No. S Este Sobe el lg ocpdo, indic lo sigiente: Áe de constcción Sevicios tilizdos Electicidd Clde genedo de vpo Soldd Compesoes m2 Expliqe bevemente cómo es el poceso: Mecncís y mteis pims pedominntes: Depósitos: Congestiondos Regles Amplios No hy D detlle de l fom de lmcenmiento: Se lmcenn o mnejn podctos inflmbles? Almcenes y mnejos de podctos inflmbles El áe de lmcenmiento está Especifiqe: sepdo del iesgo Constcción del lmcén de podctos inflmbles Pedes Techos Pets Ventns Áe m2 Tiene ventilción Tipo de ventilción Podctos lmcendos y cntiddes poximds: Los envses qe contienen podctos inflmbles tienen el ótlo INFLAMABLE Existen visos lsivos l Pohibición de Fm SÍ

5 Sistem eléctico Están los tnsfomdoes en edificción independiente: Condctoes elécticos no potegidos en tbeís de segidd (poximdmente %) Tipos de dispositivos de potección tilizdos: Colocdos en cjs metálics? Tpones Fsibles Bekes Cchills SÍ En elción l cpinteí, indiqe l cntidd de sies qe sn y l potenci totl de los motoes: Potección cont incendio existente Sistem de detección Sistem de lm Extintoes Cántos? Atomático Mnl Hidntes con mnge Sistems especiles Con bomb Sin bomb Especifiqe: L Estción de Bombeos Vigilnci popi Con eloj contol Distnci Tiempo Mintos Sí Fech del último Se llevn los libos Se gdn en cj de segidd? En qé lg se gdn? inventio físico de contbilidd de Dí Mes Año cedo l Ley? SÍ Sego cont Incendio sobe los mismos bienes con ots segdos Vigentes Compñís de sego Sm segd Póliz Nº Vencimiento Anteioes Compñís de sego Póliz Nº Siniestos de incendio (inclyendo cobets dicionles) Si estvo segdo Monto de l pédid Fech Compñís de segos Póliz Nº Pecciones y/o potecciones doptds despés del siniesto

6 Fech Compñís de segos Solicitdes echzds Beneficiio pefeencil Obsevciones: Declo expesmente qe el dineo tilizdo p el pgo de l pim de l Póliz sscibi, poviene de n fente lícit y po lo tnto, no tiene elción lgn con dineo, cpitles, bienes, hbees, vloes o títlos, podcto de ctividdes o cciones qe se efiee el tíclo 37 de l Ley Ogánic sobe sstncis estpefcientes y psicotópics. Iglmente hgo const qe l infomción qe he sministdo es vez y complet, pes he indicdo todos los hechos y cicnstncis qe inflyen, indicn o peden modific l pobción del nivel de iesgo, po consigiente, me obligo tom opotnmente ls medids de pección y pevención necesis p potege los bienes segdos. Intemediio Tomdo Popesto Asegdo de l sede de Segos Altmi, C.A. Avenid Libetdo con clle Negín, Cento Comecil Av. Libetdo, pisos 1, 2, 3 y PH-1, Ubnizción L Floid, Ccs, Distito Cpitl. Apobd po l Speintendenci de Segos, Ministeio de Finnzs medinte el oficio No de fech 9 de septiembe de 2004