Cintura hipertrigliceridémica y riesgo cardiometabólico en una población del Policlínico Diego Tamayo.

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1 Memorias Convención Internacional de Salud Pública. Cuba Salud La Habana 3-7 de diciembre de 2012 ISBN Cintura hipertrigliceridémica y riesgo cardiometabólico en una población del Policlínico Diego Tamayo. Autores: Abdel del Busto Mesa, 1 Julio Oscar Cabrera Rego, 2 Osmín Castañeda Chirino, 3 Ricardo Gutiérrez Saavedra.4 1 Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer grado en Endocrinología. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor. Hospital Dr. Miguel Enríquez. 2 Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer grado en Cardiología. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor. Hospital Dr. Miguel Enríquez. 3 Especialista de primer grado en MGI. Especialista de primer grado en Cardiología. Hospital Dr. Miguel Enríquez. 4 Especialista de 1er grado en MGI. Policlínico Diego Tamayo. Autor de correspondencia: Dr. Abdel del Busto Mesa. abdel@infomed.sld.cu Introducción. Las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte en nuestro país de manera consistente en los últimos años. En el 2010, la tasa de mortalidad por esta causa ascendió a por cada habitantes. 1 De hecho, la enfermedad arterial coronaria tiene un largo periodo de latencia asintomático, que provee la oportunidad de realizar intervenciones de prevención en estadios tempranos. 2 Asociada a múltiples factores de riesgo cardiovascular y a la progresión de la enfermedad aterosclerótica, la diabetes mellitus (DM) ha estado también entre las 10 primeras causas de muerte durante las últimas décadas en nuestro país, con un incremento en la tasa de prevalencia (40,4 x 1 000) y mortalidad (23,5 x ) en el 2010, en comparación con años anteriores. 1 La prevalencia actual en nuestro país es de 480 mil y para el 2030 se prevé una cifra de 855 mil casos. 3 El síndrome de insulinorresistencia se asocia con un estado inflamatorio crónico y de disfunción endotelial, de evolución continua y progresiva, que confiere al paciente una alta predisposición de riesgo metabólico para desarrollar prediabetes y DM tipo 2, así

2 como un alto riesgo aterosclerótico, que se expresa en la asociación a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, con una alta morbilidad y mortalidad. 4 La medición de la circunferencia de la cintura (CCin) ha sido planteada hace ya varios años como una herramienta fácil y útil de emplear en la práctica clínica para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes con sobrepeso u obesidad, e implementar medidas terapéuticas o preventivas destinadas a disminuir este riesgo. 5, 6 A finales del año 2005, surge y se consolida el novedoso concepto de riesgo cardiometabólico global, como fenómeno que incluye la combinación entre los factores de riesgo tradicionales y la contribución adicional del SM, en la aparición de enfermedades cardiovasculares y DM tipo II. 6 Debido a que múltiples marcadores de insulinorresistencia y SM no pueden ser utilizados en la práctica clínica diaria debido a su costo y accesibilidad algunos autores han desarrollado métodos de cribado orientados a buscar sujetos de «bajo coste sanitario». Entre estos esfuerzos destacaremos el concepto de «cintura hipertrigliceridémica» propugnado por el grupo de Lemieux 14 (cintura > 90 cm y los triglicéridos 175 mg/dl)( 1.91mmol/l), valor de corte que permite identificar aproximadamente al 80% de los sujetos con riesgo alto. 7, 8 La circunferencia de la cintura es una herramienta fácil, sin ningún costo y útil de emplear en la práctica clínica para evaluar el riesgo cardiometabólico e implementar medidas terapéuticas y preventivas encaminadas a disminuir este riesgo. Por otro lado, en los laboratorios se dispone de manera estable de la determinación de triglicéridos. A nivel de la Atención Primaria, la prevención es una tarea de primer orden, y herramientas en la estratificación de riesgo con estas características son cada vez más necesarias, debido a la limitación de los recursos disponibles. Objetivo: Establecer la asociación de la circunferencia de la cintura y cintura hipertrigliceridémica con el riesgo cardiometabólico en una población de adultos asintomáticos. Material y Métodos. Población y tipo de estudio. 2

3 Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, de casos y control, donde se incluyeron 585 pacientes adultos con edades entre 40 y 65 años pertenecientes al Policlínico Diego Tamayo, ubicado en el Municipio Habana Vieja, entre el 1ro de Julio de 2011 y el 1ro de Enero de Se excluyeron los individuos que cumplieron algunas de las siguientes condiciones: 1) Embarazo; 2) DM o cualquiera de las enfermedades endocrinas que cursan con DM (síndrome de Cushing, hipertiroidismo, feocromocitoma, glucagonoma, acromegalia) o sospecha de insulinoma; 3) Antecedentes de enfermedad hematológica o maligna, insuficiencia renal o hepática y 4) Incapacidad física o mental que impidiese la realización de la entrevista médica o la realización de los exámenes indicados. Se incluyó en el grupo de casos a los pacientes con circunferencia de la cintura aumentada según sexo y en el grupo control a los pacientes con circunferencia de la cintura normal según sexo. De 646 pacientes evaluados, 48 fueron excluidos del análisis por no acudir a la totalidad de los exámenes indicados y 13 por no desear participar en el estudio. 3.2 Procedimientos y recolección de la información. Los pacientes a incluir en el estudio fueron identificados mediante las hojas de dispensarización y fueron visitados en la labor de terreno con el objetivo de corroborar si cumplían con los criterios para ser incluidos en el estudio. Una vez identificados, fueron citados a la consulta, donde se realizó una entrevista estructurada y examen físico a cada uno de los pacientes. Al día siguiente se les realizó extracción de sangre para determinación de las variables hemoquímicas de interés. Se incluyeron variables sociodemográficas (edad y sexo); clínicas (tabaquismo, antecedentes de hipertensión arterial (HTA), presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), número de factores de riesgo; antropométricas (Indice de masa corporal (IMC) y CCin) y hemoquímicas (Glicemia, Colesterol Total y Triglicéridos). Análisis y procesamiento estadístico. Empleamos el programa estadístico SPSS 16.0 Chicago Inc, USA. Las variables cualitativas se expresaron en números absolutos y porcentaje y las continuas en media y desviación estándar. Para establecer diferencias entre los grupos de comparación, 3

4 empleamos la prueba de chi 2 para las variables cualitativas y la t de Student para las variables cuantitativas, con asociación significativa si p<0.05. Se calculó además el Odds Ratio para cada una de las variables cualitativas tomando un intervalo de confianza del 95%. Aspectos Éticos. Los estudios se condujeron de acuerdo con las guías propuestas en la Declaración de Helsinki. Se informó a todos los participantes que los hallazgos del estudio fueron almacenados en la computadora y que se manejaron como estrictamente confidenciales. Los pacientes fueron identificados a través de la documentación y evaluación por un número individual y su nombre. Los nombres fueron en todo momento mantenidos en secreto. Resultados. De un total de 585 adultos asintomáticos, 371 (63.4%) del sexo femenino y 281 (48.0%) mostraron aumento de la CCin. Más del 70% de los pacientes con aumento del perímetro abdominal eran mujeres, diferencias que fueron significativas (Tabla 1). Tabla 1. Circunferencia de la cintura según sexo. Cintura Odds Ratio Sexo Normal Aumentada (IC 95%) p n=304 n=281 Masculino 134 (44.1%) 80 (28.5%) 0.69 ( ) 0.003* Femenino 170 (55.9%) 201 (71.5%) 1.37 ( ) IC: Intervalo de Confianza; *Asociación significativa. Respecto a la edad, no se mostraron diferencias significativas entre los grupos etarios y la CCin (p=0.561) (Tabla 2). Tabla 2. Circunferencia de la cintura según grupos etarios. Cintura Grupos Normal Aumentada Odds Ratio p 4

5 Etarios n=304 n=281 (IC 95%) años 90 (29.6%) 96 (34.2%) años 123 (40.5%) 98 (34.9%) años 91 (29.9%) 87 (31%) IC: Intervalo de Confianza. En relación con las variables clínicas, existió un ligero incremento del hábito de fumar en el grupo con CCin normal, aunque estas diferencias no fueron significativas. Por el contrario, se encontró un ligero incremento no significativo de HTA en los pacientes con CCin aumentada. Los valores de PAS y PAD fueron similares para ambos grupos y tampoco mostraron diferencias significativas (Tabla 3). Tabla 3. Distribución de variables clínicas según aumento de la circunferencia de la cintura. Cintura Variables Clínicas Normal n=304 Aumentada n=281 Odds Ratio (IC 95%) p Tabaquismo 74 (24.3%) 51 (18.1%) 0.81 ( ) HTA 148 (48.7%) 156 (55.5%) 1.15 ( ) PAS (mmhg) 131±19 132± PAD (mmhg) 80±13 81± IC: Intervalo de Confianza; HTA: Hipertensión arterial; PAS: Presión arterial sistólica; PAD: Presión arterial diastólica; *Asociación significativa; Respecto a la obesidad, se demostró un incremento significativo de obesos en el grupo con CCin aumentada, en comparación con aquellos con perímetro abdominal normal (40.3% [113 de 281] vs 5.3% [16 de 304], respectivamente, p<0,001). Los rangos de glicemia en ayunas fueron bastante homogéneos para ambos grupos, no mostrando diferencias significativas. Por otro lado, hubo un aumento significativo de hipercolesterolemia en el grupo con perímetro abdominal aumentado (p=0.039). Los 5

6 pacientes con aumento de la CCin mostraron también un porcentaje significativamente mayor de hipertrigliceridemia (p=0.002) (Tabla 4). Tabla 4. Variables hemoquímicas según aumento de la circunferencia de la cintura. Cintura Variables Hemoquímicas Normal n=304 Aumentada n=281 Odds Ratio (IC 95%) p Glicemia en ayunas <5.6 mmol/l mmol/l 257 (84.5%) 37 (12.2%) 226 (80.4%) 43 (15.3%) mmol/l 10 (3.3%) 12 (4.3%) Hipercolesterolemia 74 (24.3%) 111 (39.5%) 1.17 ( ) 0.039* Hipertrigliceridemia 144 (47.4%) 181 (64.4%) 1.45 ( ) 0.002* IC: Intervalo de Confianza; *Asociación significativa. En el subgrupo de pacientes con CCin aumentada, aquellos con cintura hipertrigliceridémica mostraron un incremento significativo de HTA y de trastornos en el metabolismo de los carbohidratos (aumento significativo de trastornos en la tolerancia a la glucosa y de glicemia 7.0 mmol/l) en comparación con los pacientes que sólo tenían CCin aumentada. Por otro lado, el porcentaje de tabaquismo, obesidad e hipercolesterolemia, no mostró diferencias significativas para ambos grupos. A pesar de ello, debe señalarse que en los pacientes con aumento de la CCin la hipercolesterolemia estuvo presente en un número dos veces mayor (Tabla 5). Tabla 5. Cintura hipertrigliceridémica y su asociación con factores de riesgo cardiovascular en pacientes con aumento de la circunferencia de la cintura. Cintura Aumentada Factores de riesgo n=281 Odds Ratio p No HTG Cintura HTG (IC 95%) n=98 n=183 Tabaquismo 13 (13.3%) 37 (20.2%) 1.17 ( ) HTA 4 (4.1%) 10 (5.5%) 1.27 ( ) 0.045* 6

7 Obesidad 37 (37.8%) 77 (42.1%) 1.07 ( ) Glicemia en ayunas <5.6 mmol/l mmol/l 81 (82.7%) 15 (15.3%) 116 (63.4%) 55 (30.1%) 0.019* 7.0 mmol/l 2 (2%) 12 (6.6%) Hipercolesterolemia 17 (17.3%) 57 (31.1%) 1.26 ( ) HTA: Hipertensión arterial; HTG: Hipertrigliceridémica; IC: Intervalo de Confianza. *Asociación significativa. Por último, se demostró un incremento proporcional y significativo en el número de factores de riesgo cardiometabólico en el grupo de pacientes con CCin aumentada (p=0.049) (Tabla 6). Tabla 6. Número de factores de riesgo según cintura hipertrigliceridémica. Cintura Aumentada Número de n=281 Odds Ratio p Factores de Riesgo No HTG n=98 Cintura HTG n=183 (IC 95%) 1 63 (64.3%) 92 (50.3%) 2 29 (29.6%) 61 (33.3%) 0.049* 3 6 (6.1%) 30 (16.4%) HTA: Hipertensión arterial; HTG: Hipertrigliceridémica; IC: Intervalo de Confianza. *Asociación significativa. Discusión. En los sujetos estudiados más del 40 % de los pacientes mostraron aumento de la CCin, la cual predominó en el sexo femenino, aunque no se mostraron diferencias según grupos de edad. En el estudio se incluyeron adultos mayores de 40 años. Por tanto, las diferencias encontradas en las mujeres pueden relacionarse con la inclusión de la mayoría de estas en la etapa durante o posterior al climaterio. 1 Al respecto, se ha señalado que la ganancia de peso que se produce frecuentemente durante la menopausia se asocia 7

8 frecuentemente a un cambio en la distribución de la grasa corporal y se asocia a un riesgo mayor de HTA, elevación de los niveles de lípidos plasmáticos y resistencia a la insulina. 2 Respecto a la edad, diversos estudios han señalado una disminución de la obesidad con el aumento de la edad a partir de los 60 años. 3 No obstante, otros estudios señalan un incremento de SM (cuyo principal componente es la obesidad abdominal) a medida que aumenta la edad. 3 En un estudio de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en 858 individuos con edades entre 50 y 75 años, demostraron no sólo un predominio significativo de perímetro abdominal aumentado en las mujeres respecto a los hombres (84.8% vs 68.3%, p<0.001), sino también un incremento proporcional y significativo de SM para ambos sexos a medida que se incrementaron los deciles de edad. 4 En este estudio el tabaquismo, la HTA y los valores de PAS y PAD no fueron diferentes según la CCin. Cuba se halla en la actualidad entre los de mayor consumo per cápita de cigarrillos (más de cigarrillos/habitantes/año), un comportamiento similar al de los países europeos, pues en los adultos fuma el 40% y en el grupo de los adolescentes, a los 15 años alrededor del 52% fuma regular u ocasionalmente. Aunque el porciento de fumadores encontrado en nuestro estudio fue menor (64 de 300 [21.3%]), el porcentaje de fumadores en el grupo de pacientes con CCin normal fue mayor. En los hombres se ha demostrado que el hábito de fumar se relaciona inversamente con la obesidad, y esta reducción parece relacionada con la disminución de la ingesta calórica y el incremento del gasto energético. Además, el cese del tabaquismo también se ha relacionado con cambios en la composición grasa corporal Respecto a las variables hemoquímicas, llama la atención la no asociación entre los rangos de glucemia en ayunas y la CCin. Por el contrario, el grupo con CCin aumentada mostró hipercolesterolemia y, sobre todo, hipertrigliceridemia en un porcentaje significativamente mayor. 6 De manera general, la obesidad abdominal medida por CCin o el radio cintura/cadera ha mostrado una estrecha correlación con el desarrollo de DM o los niveles de glucosa en ayunas. 7 En investigación realizada en nuestro país, específicamente en el área de salud del Policlínico Mártires del Corintia del Municipio Plaza, donde se incluyeron un total de 8

9 1287 personas, la hipertrigliceridemia fue el factor de riesgo cardiovascular predominante. 8 Encontramos que la cintura hipertrigliceridémica mostró una presencia significativamente mayor de HTA y disglucemias en comparación con aquellos individuos con sólo circunferencia aumentada y un incremento proporcional y significativo a medida que aumentaron el número de factores de riesgo asociados. Estos resultados indican que la cintura hipertrigliceridémica tiene un valor adicional en la estratificación de riesgo cardiometabólico en comparación con la sola medición de la CCin y, por tanto, es una prometedora herramienta a ser utilizada en la atención primaria. La prevalencia de cintura hipertrigliceridémica en los sujetos estudiados fue del 31.0% (93 de 300), similar a la reportada por otros. 8 La misma se ha asociado con un incremento en la incidencia de DM tipo 2 tanto en hombres como en mujeres. 8 De hecho, se ha reportado que la prevalencia de DM tipo 2 en pacientes con este fenotipo es del 25.4% para ambos sexos, mientras que en aquellos que no muestran el fenotipo fue tan sólo del 8.0%. 27 En concordancia con lo encontrado en este estudio en relación con el número de factores de riesgo, Solati y colaboradores 9 encontraron que el 75% de los hombres con cintura hipertrigliceridémica tenían entre 4 y 6 factores de riesgo: incremento del colesterol total, del LDL-Colesterol, disminución del C-HDL, mayor PAS y PAD e incremento del IMC. En nuestra investigación, los pacientes identificados con cintura hipertrigliceridémica presentaron adicionalmente un aumento significativo de PAD, glicemia, colesterol total y disminución del C-HDL en relación con el grupo sin cintura hipertrigliceridémica; resultados idénticos se obtuvieron cuando se compararon los individuos con este fenotipo comparados con individuos con sólo CCin elevada estudiados por Solati y colaboradores. 9 Conclusiones. En adultos asintomáticos, el aumento de la circunferencia de la cintura indica un mayor riesgo cardiometabólico y, para aquellos con obesidad abdominal, la cintura hipertrigliceridémica representa un subgrupo de mayor riesgo. Referencias Bibliográficas. 9

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