Optimització de l atenció al pacient amb hipertensió arterial. Gabriel Coll de Tuero, Girona Decembre, 2015

Transcripción

1 Optimització de l atenció al pacient amb hipertensió arterial Gabriel Coll de Tuero, Girona Decembre, 2015

2 Guió Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? Estratificació del ric CV i detecció de malaltia vascular subclínica. Tractament efectiu de la pressió arterial que normalitzi les xifres a la consulta i les ambulatòries Millorar l'adherència terapèutica Seguiment del pacient. La regressió de la malatia vascular subclinica com a indicador de bona evolució.

3 Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? n= Ponjoan A et al.

4 Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? Seguiment: 6 a. Ponjoan A et al.

5 El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? A tots els pacients? HOMES Haga clic para agregar texto Ponjoan A et al.

6 El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? A tots els pacients? DONES Haga clic para agregar texto Ponjoan A et al.

7 Guió Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? Estratificació del ric CV i detecció de malaltia vascular subclínica. Tractament efectiu de la pressió arterial que normalitzi les xifres a la consulta i les ambulatòries Millorar l'adherència terapèutica Seguiment del pacient. La regressió de la malatia vascular subclinica com a indicador de bona evolució.

8 Estratificació del risc i detecció de malaltia vascular subclínica. Estratificar el risc CV

9 Detecció de malaltia vascular subclínica. Descartar el diagnòstic d'hipertensió clinica aïllada OBP 140/90 and Coll de Tuero G, et al. Am J Hypertens 2012;

10 Estratificació del risc 479 hipertensos "de novo" 1 any de seguiment No diferències PA final p< 0001 Coll de Tuero G, et al.

11 Guió Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? Estratificació del ric CV i detecció de malaltia vascular subclínica. Tractament efectiu de la pressió arterial que normalitzi les xifres a la consulta i les ambulatòries Millorar l'adherència terapèutica Seguiment del pacient. La regressió de la malatia vascular subclinica com a indicador de bona evolució.

12 Control de la PA ambulatòria (AMPA) durant el tractament Disseny: cohort de pacients hipertensos; > 60 anys Seguiment: 3.2 anys End-point: mortalitat CV Criteri 1: AMPA normal vs AMPA elevada +PAC normal (RAA) Criteri 2: AMPA normal vs AMPA elevada+pac elevada (HTA e) Criteri 1 RRA = Criteri 2 RRA = NNT 51 a 3 anys NNT 69 a 3 anys Bobrie G. JAMA 2004;291:

13 Control de la PA ambulatòria (AMPA) durant el tractament Prevalença HTA mal controlada (criteri 2): 48% (CARDIORISC) Prevalença resistència ambulatoria aïllada (criteri 1): 5.4% Hipertensos no controlats a Catalunya: Per cada 10% de pacients no controlats que aconsegueix un control per AMPA < 135/85 mmhg s eviten morts CV en tres anys. Si tot els pacients amb RAA aconseguisin un control AMPA < 135/85 mmhg, s'eviten 600 morts CV en tres anys Bobrie G. JAMA 2004;291:

14 Guió Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? Estratificació del ric CV i detecció de malaltia vascular subclínica. Tractament efectiu de la pressió arterial que normalitzi les xifres a la consulta i les ambulatòries Millorar l'adherència terapèutica Seguiment del pacient. La regressió de la malatia vascular subclinica com a indicador de bona evolució.

15 Compliment els primers sis mesos de l inici de tractament amb fàrmacs Disseny: cohort de hipertensos de novo. >35 anys. Seguiment: 4 anys Mètode: recompte de comprimits retirats a la farmàcia Criteri de compliment: Bó >80%; Mig 41-79%; Baix < 40% End-point: IAM,angor, AVC, AIT Mazzaglia G. Circulation 2009;120:

16 Compliment els primers sis mesos de l inici de tractament amb fàrmacs Mazzaglia G. Circulation 2009;120:

17 Compliment els primers sis mesos de l inici de tractament amb fàrmacs NNT (Bó versus Mig, els primers 6 mesos) = a 1 any i 277 a 4 anys Prevalença HTA (ESCA) 16.9% Compliment dels hipertensos: 66% Població catalana: Hipertensos: No cumplidors (33%): Per cada 10% adicional en el nombre de hipertensos que cumpleixen s eviten events en 4 a. 378 events en 1 a. Mazzaglia G. Circulation 2009;120:

18 Guió Influència de l estació de l any en el diagnòstic d HTA. El protocol diagnòstic d HTA s ha d efectuar en algun moment concret de l any? Estratificació del ric CV i detecció de malaltia vascular subclínica. Tractament efectiu de la pressió arterial que normalitzi les xifres a la consulta i les ambulatòries Millorar l'adherència terapèutica Seguiment del pacient. La regressió de la malatia vascular subclinica com a indicador de bona evolució.

19 La regressió de la malaltia vascular subclinica com a indicador de bona evolució. Indicadors seleccionats pel seguiment dels hipertensos 1.- Regressió de la HVE per ECG durant el seguiment 2.- Regressió de la MA durant durant el seguiment

20 Valor pronóstico de la HVI por ECG y Eco 475 varones > 70 a. Producto Cornell Sundstrom J. Et al. Circulation. 2001;103:

21 Regresión de la HVE por ECG Levy D.Circulation 1994;90:

22 Regresión de HVE por Ecocardiograma Verdecchia P. Circulation 1998;97:48-54

23 Regressió de la HVE per ECG Disseny: cohort de 524 hipertensos entre 28 i 62 anys Seguiment: 2 anys End-point: malaltia coronària, ICC, AVC, AIT, claudicació intermitent o mort per qualsevol malaltia CV Criteris d inclusió: Sokolow-Lyon > 35 mm Lewis modificat (R a D1+S a D3 > 25 mm) S V1 ó V2 > 25 mm Criteri de avaluació: reducció de 6 mm en 2 anys del voltatge de Cornell (variació des de la mitjana fins el cuartil màxim o minim) RRA Homes = NNT 22 a 2 anys RRA Dones = NNT 28 a 2 anys Levy D. Circulation 1994;90:

24 Regressió de la HVE per ECG Disseny: cohort de 676 hipertensos >55 anys Seguiment: 4.5 anys End-point: mort CV, IAM no fatal, AVC no fatal. Criteris d inclusió: Sokolow-Lyon > 35 mm Criteri de avaluació: normalització del criteri de voltatge de SL (<35) Mathew J. Circulation 2001;104:

25 Mattew et al. HOPE. Circulation 2001; 104:1615 RRA = NNT= 28.5 a 4.5 anys

26 Regressió de la HVE per ECG Disseny: cohort de 9193 hipertensos amb HVE de 55 a 80 anys Seguiment: 5 anys End-point: mort CV, IAM no fatal, AVC no fatal. Criteris d inclusió: Producte de Cornell > 2440 mm x mseg Sokolow-Lyon > 38 mm Criteri de avaluació: reducció de 1050 mm x mseg reducció de 10.5 mm del voltatge de SL RRA producte de Cornell NNT= 7 a 5 anys RRA Sokolw-Lyon NNT= 6 a 5 anys Okin P. JAMA 2004;292:

27 Quin criteri utilitzar? Truong QA, et al.

28 Quin criteri utilitzar? n=1549; Seguiment 12 a. ar texto Haga clic para agregar texto Cuspidi C, et al.

29 Regressió de la HVE per ECG Criteris d aplicació: Prevalença (%) criteris de voltatge de Lewis (>17 mm) 18.8 criteris de voltatge de Sokolow-Lyon (>35 mm) 1.45 criteris de voltage de Cornell H>28 mm; D > 22 mm 7.6 producte de Cornell > 2440 mm x mseg Criteris de regressió 1 reducció de 6 mm del voltatge de Cornell ( amb qualsevol criteri d' HVE basal) en 2 a. 2 reducció de 10.5 mm del criteri de SL (encara que NO cumpleixi criteris de HVE per aquest) en 5 a. 3 normalització del criteri de SL en 4.5 a. 4 reducció de 1050 mm x mseg del producte de Cornell en 5 a. (> 200 mm x mseg en 6 mesos)

30 Regressió de la HVE per ECG Reduir el producte de Cornell 1050 mm x mseg en 5 anys redueix en els events CV a Catalunya. Avaluable als 6 mesos: reducció de > 200 mm x mseg Reduir el voltatge de Cornell 6 mm en 2 anys redueix en els events CV (incluint ICC i arteriopatia perifèrica) en els homes i en en les dones a Catalunya (1) Pacients amb qualsevol criteri de voltatge a part del Cornell (Lewis, SL) (1) Els càlculs s han efectuat en funció de si tots fossin homes o tots dones i que el 100% reduis el voltatge. La reducció real per tota la població estarà entre ambdues xifres.

31 Cociente A/C y riesgo de enfermedad cardiovascular compuesta (odds ratio) en pacientes con HTA e hipertrofia VI no diabéticos. Subestudio del estudio LIFE. 3 OR 2,5 2 OR ECV compuesta 1,5 1 0,5 0 <0,25 0,25-0,40 0,41-0,58 0,59-0,81 0,82-1,15 1,16-1,66 1,67-2,52 2,53-4,31 4,32-9,42 >=9,43 Cociente A/C: Albúmina / creatinina mg/mmol), en deciles. OR: Odds ratio. ECV: Enfermedad cardiovascular HTA: Hipertensión arterial VI: Ventrículo izquierdo Valor de microalbuminuria (cociente A/C, en mg/mmol). En los pacientes no diabéticos este riesgo se observó partir de valores del cociente A/C superiores a 1,16 mg/mmol (10,25 mg/g). Wachtell K, et al. Ann Intern Med. 2003;139:901-6.

32 Pocentaje de pacientes con un primer evento (%) Relació entre l evolució del quocient A/C i el risc de complicacions cardiovasculars. Subestudi del LIFE ECV compuesta Ictus IM Muerte CV 6 4 Cociente A/C: albúmina / creatinina (mg/mmol). CV:cardiovascular 2 0 Canvi valorable: 4.8 mg/gr <1,21 / <0,67 <1,21 / >0,67 >1,21 / <0,67 >1,21 / >0,67 Valor de microalbuminuria (cociente A/C, en mg/mmol), basal y al año de tratamiento: presentan menos complicaciones cardiovasculares aquellos pacientes con cociente A/C basal y al año bajo, y más aquellos en los que el cociente permanece elevado Ibsen H et al. Hypertens 2005; 45:

33 Evolució quocient albumina/creatinina i morbimortalitat CV. Estudi ONTARGET N= anys de seguiment Schmieder RE, et al.

34 Evolució quocient albumina/creatinina i HVE n= mesos de seguiment Regresió: >50% reducció, mitjana de 2 determinacions. Rodilla E, et al.

35 Evolució quocient albumina/creatinina i morbimortalitat CV. Estudi ONTARGET RRA NNT a 2 anys Regresió MA > 50% vs no regressió Regressió MA > 50% vs increment 100% N= anys de seguiment Schmieder RE, et al.

36 Regressió de la MA durant el tractament Disseny: cohort de 8206 pacients hipertensos amb HVE per ECG; de 55 a 80 anys amb MA basal de mg/gr Seguiment: 1 any End-point: mort CV, IAM fatal o no fatal, AVC fatal o no fatal. Criteri per avaluar: increment de la MA inferior a 6 mg/gr en 1 any RRA = NNT 24 en 1 any Ibsen H. Hypertension 2005;45:

37 Regressió de la MA durant el tractament Prevalença MA > 30 mg/gr 10% Prevalença MA > mg/gr 50% Prevalença proposada per població general de hipertensos: 30% Hipertensos amb MA > mg/gr a Catalunya: Si un 10% dels hipertensos amb MA > mg/gr no incrementen la MA o l increment és inferior a 6 mg/gr en 1 any, s eviten events CV Si un 10% dels hipertensos amb MA > mg/gr redueixen la MA per sobre del 50%, s'eviten 700 events CV Ibsen H. Hypertension 2005;45: Schmieder RE, et al.

38 I el tractament amb fàrmacs? Selección por familia farmacológica, fármaco específico o ambos?. Es decir, son todas las familias equipotentes? Son todos los fármacos equipotentes? Siempre monoterapia? Puede predecir la respuesta a los antihipertensivos el fenotipo del paciente? Estudio ATOM

39 Selección de fármaco inicial - Por familias - Por situación clínica - Por étnia (todas), edad (ISH, JNC-8, NICE) Siempre monoterapia? - Inicio con combinaciones en ESH-ESC y ISH-ASH - Inicio combinaciones algunos miembros del panel en JNC-8 - Siempre monoterapia en NICE Guidelines

40 ESTUDIO ATOM BLOOD PRESSURE-LOWERING EFFECTS OF ANTI- HYPERTENSIVE DRUGS AND COMBINATIONS: META- REGRESSION OF PUBLISHED CLINICAL TRIALS. THE ATOM STUDY Marco Paz, Alejandro de la Sierra, Marc Saez, Maria A. Barceló-Radó, Juan J. Rodríguez, Pilar Vera, Cristina Lagarón, Patricia Tarilonte, José M. Garrido, Gabriel Coll de Tuero.

41 Reducción de la PA por familias en monoterapia. Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506 Max diferencia : 4.5 mmhg y 1.9 mmhg para PAS y PAD

42 Reducción de la PA con fármacos específicos en monoterapia PAS: 9.8 mmhg PAD: 6.1 mmhg Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

43 Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

44 Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

45 Olme/Amlo Olme/HCTZ Felo/Meto Vals/HCTZ Per/Indap Los/HCTZ Vals/Amlo Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

46 OR 95% CI) Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

47 Reducción de la PA según fenotipo Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

48 Reducción de la PA según fenotipo Paz M et al. Hypertension 2014; 64, Suppl 1: A506-A506

49 LIMITACIONES DEL ESTUDIO Los datos no son individuales. No hay datos suficientes para ciertos fármacos o combinaciones (IECA/HCTZ). Los resultados se expresan para dosis medias administradas.

50 CONCLUSIONES ESTUDIO ATOM Aunque no hay diferencias entre clases de fármacos, sí las hay entre las distintas monoterapias. Las diferencias observadas pueden ser relevantes (aprox. 10/5 mmhg) Para obtener descensos de PA sistólica/diastólica de 20/10 mmhg o más, se deberían utilizar combinaciones aunque no todas alcanzan los 20/10 mmhg de reducción.

51 CONCLUSIONES ESTUDIO ATOM Existen variables fenotípicas que modulan la respuesta a los diferentes tratamientos. Las mujeres y los obesos responden, en general, mejor. La étnia negra se asocia a peor respuesta. No observamos una mejor respuesta de la étnia negra a tiazida o CCB, ni peor a IECA/ARA II.

52 CONCLUSIONES ESTUDIO ATOM El aumento de peso por encima de la normalidad se asocia a mejor respuesta en general, tanto en monoterápia como en combinación. Los hipertensos con IMC > 30 Kg/m2, tienen 20% mejor respuesta a cualquier monoterápia 25% mejor respuesta a cualquier combinación 25% mejor respuesta a un CA 30% mejor respuesta a un ARA-2

53 Moltes gràcies per la vostra atenciò!

54 Optimització de l atenció al pacient amb hipertensió arterial Gabriel Coll de Tuero, Girona Decembre, 2015

55 Control de la PA clínica durant el tractament Disseny: cohort de hipertensos entre anys. Seguiment: 6.5 anys Mètode: mesura de la PA a la consulta (mitjana del darrer any de seguiment) End-point: mortalitat total Criteri: PAS < 150 mmhg vs mmhg PAD < 90 mmhg vs mmhg PAS: Homes. RRA = NNT 64 Dones. RRA = NNT 384 ns PAD Homes RRA = NNT 61 PAD Dones RRA = NNT 158 Isles CG. J Hypertens 1986;4:

56 Control de la PA clínica durant el tractament Dades del NHANES, població blanca HTA > 140/90 mmhg ; H: 22.6%; D: 18.4% HTA grau 2 (> 160/100 mmhg) : 10% dels hipertensos Homes: 2.26% de població blanca té una HTA grau 2 Dones: 1.80% de població blanca té una HTA grau homes x = Hipertensos grau dones x = Hipertenses grau 2 Si el 10% dels hipertensos grau 2 reduissin la PAS < 150 mmhg, es reduirien events CV en homes. Si el 10% dels hipertensos grau 2 reduissin la PAD <90 mmhg, es reduirien 435 events CV en dones i events CV en homes. Isles CG. J Hypertens 1986;4: