Puede que sí, puede que no, lo más probable es que quizás

Transcripción

1 Puede que sí, puede que no, lo más probable es que quizás

2 Caso Clínico 1 Paciente de 67 años, sexo masculino. FRCV HTA, sedentario, sobrepeso Sin antecedentes coronarios. Antecedentes familiares: -PADRE HTA Y DLP. FALLECIÓ POR IAM A LOS 62 AÑOS. -MADRE FALLECIÓ DE CA DE MAMA A LOS 53 AÑOS. -3 HERMANOS (1 DE ELLOS HIPERTENSO Y DIABÉTICO).

3 Caso Clínico Enfermedad Actual: ANTECEDENTES DE VALORES FLUCTUANTES DE PA. HACE 2 AÑOS TOMO POR POCO TIEMPO UNA MEDICACIÓN ANTIHIPERTENSIVA INDICADA POR SU CLÍNICO. LA DEJO POR MOLESTIAS DE GARGANTA (PRESUMIBLEMENTE ERA UN IECA).

4 Caso Clínico Peso: 88 Kg Talla 1,75 BMI PA EN CONSULTORIO: 1 visita 2 visita -153/ / /94-157/94-133/95-148/91-131/83-144/89

5 Caso Clínico Laboratorio Hto 41 % Leu PLQ Glucosa 120 HbA1c 6.3% Col total 191 mg/dl HDL 36 mg/dl LDL 110 mg/dl Triglicéridos 226 mg/dl HOMA 7.16 U 42 Cr 1.10 Albúminuria negativa Análisis de orina normal

6 Caso Clínico ECG

7 Caso Clínico Ecocardiograma Doppler - No HVI. - Patrón de llenado diastólico del ventrículo izquierdo con relajación prolongada. - Presiones de llenado del VI normales. - Esclerosis aórtica y mitral leve. - IT leve. PSAP 31mmhg.

8 Caso Clínico Eco Doppler carotídeo. - Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas no estenosantes. Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales. Cámara Gamma. - Sin evidencia de isquemia hasta doble producto alcanzado. Función ventricular izquierda normal. TC de Tórax. - Calcificación de la aorta y esteatosis hepática. Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).

9 Es hipertenso este paciente? 1. Si 2. No 3. No se 66% 23% 11%

10 Tiene daño de órgano blanco? A. 1- Si B. 2- No 51% 34% C. 3- No se 15% A. B. C.

11 Que conducta seguiría con este paciente? 1. Lo medico con drogas antihipertensivas 2. No lo medico 3. Solo indico tratamiento no farmacológico 73% 6% 21%

12 MAPA

13 Caso Clínico Eco Doppler carotídeo. - Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas no estenosantes. Flujo anterógrado normal de las arterias vertebrales. Cámara Gamma. - Sin evidencia de isquemia hasta doble producto alcanzado. Función ventricular izquierda normal. TC de Tórax. - Calcificación de la aorta y esteatosis hepática. Score de calcio 101 (Moderado riesgo de enfermedad coronaria).

14 Que conducta seguiría con este paciente? 1. Lo medico con drogas antihipertensivas 100% 2. No lo medico 3. Solo indico tratamiento no farmacológico 0% 0%

15 Caso Clínico 2 Paciente de 61 años, sexo masculino. FRCV Obeso, niega HTA Sin antecedentes coronarios. Antecedentes familiares: - PADRES SANOS FALLECIDOS A LOS 80 AÑOS SIN EVENTOS CORONARIOS.

16 Caso Clínico Peso: 103 KG TALLA 1,80 M BMI 31.8 PA EN CONSULTORIO: 1 visita 2 visita -148/96-157/ /91-149/99-135/86-142/92-129/83-136/83

17 Caso Clínico Laboratorio Hto 41 % Leu PLQ Glu 134 HbA1c 6.6% Col total 194 mg/dl HDL 47 mg/dl LDL 118 mg/dl Triglicéridos 146 mg/dl HOMA 6.81 U 51 Cr 1.30 albúminuria negativa Análisis de orina normal

18 Caso Clínico ECG

19 Caso Clínico Eco Estrés - Sin evidencia de isquemia hasta el doble producto alcanzado.

20 Caso Clínico Eco Doppler carotídeo - Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas poco protruyentes. - Flujo anterógrado en arterias vertebrales normal.

21 Caso Clínico Eco Doppler color cardíaco - Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve disfunción diastólica. TC de Tórax. - Calcificación de la aorta y coronaria. Score de calcio 498 (Elevado riesgo de enfermedad coronaria).

22 Es o no es hipertenso? 1. Si 64% 2. No 3. No se 9% 27%

23 Tiene daño de órgano blanco? 1. Si 87% 2. No 3. No se 5% 8%

24 Que conducta seguiría con este paciente? 1. Lo medico con drogas antihipertensivas 2. No lo medico 26% 43% 30% 3. Solo indico tratamiento no farmacológico

25 MAPA

26 Caso Clínico Eco Doppler carotídeo - Engrosamiento parietal difuso con placas fibrolipídicas poco protruyentes. - Flujo anterógrado en arterias vertebrales normal.

27 Caso Clínico Eco Doppler color cardíaco - Hipertrofia septal basal, leve aumento de AI y leve disfunción diastólica. TC de Tórax. - Calcificación de la aorta y coronaria. Score de calcio 498 (Elevado riesgo de enfermedad coronaria).

28 Que conducta seguiría con este paciente? 1. Lo medico con drogas antihipertensivas 2. No lo medico 3. Solo indico tratamiento no farmacológico 0% 0% 0% Contador de contestaciones 30

29 Revisión bibliográfica

30 HTA de Bata blanca HTA oculta 140 Hipertensión Oculta Hipertensión Verdadera MAPA (mmhg) 135 Normotensión Hipertensión de Bata blanca Presión Sistólica en Consultorio (mmhg) From Pickering, Hypertension 1992

31 HTA de Bata blanca Presión elevada en consultorio y normal en ambulatorio Abarca alrededor del 20% de las presiones elevadas en el consultorio. Es más frecuente en mujeres y en la 4ta década. Se asume usualmente que se debe a respuestas exageradas al estrés de la visita médica. Sin embargo esto no es siempre así ya que hay factores genéticos asociados. El riesgo cardiovascular parece intermedio.

32 HTA oculta o enmascarada Presión normal en el consultorio y elevada en la casa. Abarca alrededor del 8-20 % de las HTA en consultorio. Existen factores de riesgo asociados (varones, edad, BMI, tabaquismo, etc). Para su diagnóstico es de gran utilidad el MAPA o el MDPA Su incidencia aumenta con la edad. El riesgo cardiovascular es elevado.

33 Alterations of Cardiac Structure in Patients with Isolated Office, Ambulatory, or Home Hypertension. Circulation 2001, 104:

34 Segunda parte

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36 1- ANTIENDOTELINAS (BOSENTAN) SOLO PARA HTA PULMONAR 2- BLOQUEANTES CANALES DE POTASIO 3- BOMBA DE SODIO 4- GLIPTINAS / GLIFOCINAS 5- RENALASA 6- LCZ 7- VACUNA ANTIHIPERTENSIVA

37 Nuevas drogas? Puede cambiar? 1- VARIAS EMPRESAS DE PRIMERA LINEA, HAN CERRADO LOS CENTROS DE INVESTIGACIÓN EN EL ÁREA CARDIOVASCULAR. 2- EL DESARROLLO DE UNA NUEVA DROGA CUESTA HOY, NO MENOS DE MILLONES DE DOLARES, CON ALTO RIESGO DE FRACASO. 3- SOLO SE INVESTIGAN PRODUCTOS DE NICHO DE ALTO RENDIMIENTO ECONÓMICO (TERAPIA GÉNICA).

38 ???

39 Sigue usted alguna guía? 1- Por qué sigue una guía? 2- Habiendo muchas guías nacionales e internacionales, Cuál y por qué eligió considerar una? 3- Siempre tienen las guías una base científica? 4- Quién y por qué inventaron las guías?

40 Cómo iniciaría usted el tratamiento farmacológico de esta paciente? Mujer de 62 años con PA 166/98 mmhg, promedio de 3 visitas y confirmada por mediciones domiciliarias y por MAPA de 24 hs. Asintomática, sin otras co-morbilidades. Cumple dieta y ejercicio y no tiene otros factores de riesgo CV.

41 Cómo iniciaría usted el tratamiento farmacológico de esta paciente? 1. Diuréticos tiacídicos 2. Beta bloqueantes 3. Calcioantagonistas 4. IECA o ARA II 5. Calcioantagonista + IECA o ARA II 6. Diurético + IECA o ARA II Contador de contestaciones 0% 0% 0% 0% 0% 0%

42 Tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA JNC VIIVIII ESH/ESC NICE La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA - Cuando la PA es > 20/10 mmhg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV - Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmhg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un control adecuado de la PA El razonamiento fisiopatológico sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más joven) son combinaciones lógicas JSH The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension 2009 Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en combinación para lograr el control deseado de la PA Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja 42 Chobanian et al. JAMA. 2003;289: ; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28: ; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII

43 1950 Sólo se reconocía a la hipertensión maligna como una entidad nosológica y por ende era la única que merecía tratamiento.

44 La publicación en 1969 del Estudio de los Veteranos, demostró que el tratamiento de la hipertensión severa (no maligna), reducía la morbimortalidad CV. Un año después, el estudio en hipertensos moderados sólo mostró una tendencia al beneficio, pero no logró reducir la morbimortalidad.

45 Con estos resultados se concluyó que existía una NUEVA enfermedad: la hipertensión arterial. Se planteó entonces, cómo lograr que el cuerpo médico la conociera, la diagnosticara y la tratara en forma eficiente, en el menor tiempo posible.

46 JNC 1 Moser et al. High Blood Pressure. JAMA, jan,1977;vol 237, Nº 3

47 JNC 2 Arch Intern Med. High Blood Pressure. Vol 140, Oct 1980

48 JNC 3 Arch Intern Med. High BP. Vol 144, May 1984

49 JNC 4 Arch Intern Med. Vol 148, May 1988

50 JNC 5 Arch Intern Med. Vol 153, Jan 1993

51 Alderman M,JAMA,1992:267:20: 2786

52 JNC 6 Arch Intern Med. Vol 157, Nov 1997

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55 JNC 7 (2003)

56 JNC VII Mensajes centrales (1) Si la PA es > 20/10 mm Hg del objetivo, se debe considerar el uso inicial de 2 drogas asociadas, usando un diurético Muchos pacientes requieren de 2 o más drogas para lograr objetivos, particularmente en diabéticos y renales.

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58 Esquema Terapéutico: Monoterapia y terapia combinada Considerar: Nivel de PA sin tratamiento Ausencia o presencia de DOB Factores de riesgo Elegir entre Monodroga a baja dosis Si no se alcanza el objetivo de PA Terapia combinada a baja dosis Misma droga a dosis plena Cambiar de droga a baja dosis Misma combinación a dosis plena Agregar 3 a droga baja dosis Si aún no se alcanza el objetivo de PA Combinación de 2 a 3 drogas Monodroga a dosis plena Combinación de 3 drogas a dosis efectiva PA: Presión Arterial / DOB: Daño de órganos Blanco Fuente: Guías para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Sociedad Europea de HTA / Cardiología 2003.

59 V. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling Indications TARGET <140/90 mmhg INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY Lifestyle modification therapy Thiazide ACE-I ARB Longacting CCB Betablocker* * BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above 2006 Canadian Hypertension Education Program Recomendations

60 British Hypertension Society. Jun 2006

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65 Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA FARMACOS DE PRIMERA ELECCION EN HIPERTENSOS ESENCIALES NO COMPLICADOS (1) En pacientes con HTA nivel 1, el grado de evidencia para la indicación de combinaciones farmacológicas es IB

66 Consenso Argentino de Hipertensión Arterial 2012 SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA COMBINACIONES FARMACOLÓGICAS RECOMENDADAS LAS LINEAS LLENAS INDICAN LAS COMBINACIONES DE PRIMERA ELECCION EN HIPERTENSOS ESENCIALES NO COMPLICADOS. LAS LINEAS PUNTEADAS INDICAN COMBINACIONES UTILES EN SITUACIONES ESPECIALES O CUANDO SE REQUIERE LA UTILIZACION DE > 2 FARMACOS

67 Tratamiento combinado para alcanzar los objetivos de PA JNC VIIVIII ESH/ESC NICE La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus objetivos de PA - Cuando la PA es > 20/10 mmhg sobre el objetivo, debe considerarse la posibilidad de iniciar el tratamiento con dos fármacos El tratamiento combinado debe ser considerado como primera opción cuando hay alto riesgo CV - Es decir, en individuos en los que la PA se encuentre notablemente por encima del umbral de hipertensión (> 20/10 mmhg),o esté asociada a múltiples factores de riesgo, daño subclínico en órganos, diabetes, enfermedad renal o CV Muchos pacientes requerirán más de un medicamento para lograr un control adecuado de la PA El razonamiento fisiopatológico sugiere que la adición de un IECA/ARA a un BCC o a un diurético (o viceversa en el grupo más joven) son combinaciones lógicas JSH The Japanese Society of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension 2009 Con frecuencia, es necesario el uso de dos o tres fármacos en combinación para lograr el control deseado de la PA Debe incluirse en esta combinación un diurético a dosis baja 67 Chobanian et al. JAMA. 2003;289: ; Mancia et al. Eur Heart J. 2007;28: ; Ogihara et al. Hypertens Res. 2009;32:3-107./ESH/ESC 2013, JNC VIII

68 OMS-ISH Usando cualquiera de las drogas antihipertensivas de uso habitual en monoterapia, en pacientes con PA basal de 160/95 mm Hg, la reducción ajustada por placebo es: Reducción Reducción Monoterapia 4 8 % PAS 7-13 mm Hg PAD 4-8 mm Hg Combinación de drogas 8 15 % PAS mm Hg PAD 7-14 mm Hg

69 Qué eligen los médicos? En casi todo el mundo los médicos prefieren iniciar el tratamiento de la hipertensión arterial con IECA o ARA II

70 Achieving Adequate Blood Pressure Control Combination Therapy is the Key Kenneth A. Jamerson, MD Professor of Cardiovascular Medicine University of Michigan Medical Center Ann Arbor, MI

71 Objetivo Primario Tasa acumulativa de eventos IECA / HCTZ CA / IECA 20% Reducción Riesgo p = HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) Tiempo al primer evento de morbimortalidad CV (días)

72 ACCOMPLISH: Tasa de control Control rate (%) Baseline Control Rates ACEI / HCTZ N=5733 CCB / ACEI N=5713 P<0.001 at 30 months follow-up Control defined as <140/90 mmhg

73 INSIGHT: Alteraciones electrolíticas % de los pacientes ,9 6,2 Hipopotasemia p < 0,0001 0,3 Nifedipina OROS Combinación diurética 1,9 Hiponatremia p < 0,0001

74 INSIGHT: Reacciones Adversas metabólicas % de los pacientes ,7 5,6 Hiperglicemia p < 0,001 6,3 4,0 Hipercolesterolemia Nifedipina OROS Combinación diuréticadiuré 6,4 1,3 Hiperuricemia p < 0,0001 p < 0,0001

75 INSIGHT: Estudio de calcificación coronaria Efecto sobre la progresión del índice de calcificación total Incremento (%) Basal HCTZ/ Amilorida Nifedipina OROS 27 p= año p= p= años 3 años

76 Reducción de PAS medida por MAPA vcc PAS inicial (mmhg). Análisis por ITT A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bobrie et al. ESH Meeting. Milan 2011

77 Control de presión sistólica y diastólica vcc Por MAPA: PA < 135/85 mmhg A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona Bobrie et al. ESH Meeting. Milan 2011

78 Sin embargo Dependiendo de regiones o países, aún hoy en día el 80% de los pacientes no está bien controlado, aún tomando combinaciones de 2 fármacos. En todo el mundo, la mitad de los pacientes abandona el tratamiento antes de un año.

79 1 problema adicional Adherencia al tratamiento crónico.

80 Adherencia con polifarmacia En personas de la tercera edad, la polifarmacia está presente, 50% de los pacientes >65 años toman más de 5 pastillas al día Adherencia (%) Número de Pastillas Dusing, Vetter German Survey

81 ASOCIACIONES FIJAS

82 Lo nuevo son las Asociaciones fijas 1960 * Alfametildopa + Hidroclorotiazida * Reserpina + Hidroclorotiazida 1970 * Hidroclorotiazida + Amiloride * Hidroclorotiazida + Espironolactona * Beta-bloqueante + hidroclortiazida 1980 * Inhibidores de la enzima + Hidroclorotiazida 1990 * Beta-bloqueantes + Calcioantagonistas * Inhibidores de la enzima + Calcioantagonistas * Antagonistas AT-1 + Hidroclorotiazida * Antagonistas AT-1 + Calcioantagonistas

83 Gracias, por su atención...