Control de la Hipertensió Arterial: pros i contres dels objectius segons les diferents guies. P.Torguet Nefrologia, Hospt Dr J.

Transcripción

1 Control de la Hipertensió Arterial: pros i contres dels objectius segons les diferents guies P.Torguet Nefrologia, Hospt Dr J. Trueta, Girona

2 Guió: Introducció Evidències / opinions de les diferents guies Estudi SPRINT Conclusions

3 Les guies son absolutament necessaries en la nostra pràctica clínica

4 Les guies responen a preguntes ( donen solucions a problemes)? El meu malalt pertany a un grup de risc: Gestor Sanitari de Proximitat? Quina és la millor opció per el meu malalt: Metge Assistèncial, Clínic

5 ? Com contruim les nostres guies Ciència Bàsica Trials població Individu concret el gran repte de les guies és individualitzar el seu consell

6 com individulitzen les guies? fent una aproximació al risc i defineixen significatius escenaris Escenaris Particulars: Edat, Diabetis Mellitus, Insuficiència Renal,, Prevenció Primària / Secundaria

7 Paradigma: si a més TA tenim més RCV; en els individus amb més risc hauriem de baixar més la TA

8 Incidencia (%) Infarto de miocardio/ictus Curva-J para infarto de miocardio (pero no para ictus) en diabetes mellitus tipo 2. Estudio INVEST Pacientes con diabetes mellitus 2 de edad avanzada y cardiopatía isquémica Infarto de miocardio Ictus Pacientes de edad avanzada y cardiopatía isquémica (n = ) Análisis de los pacientes diabéticos (6.400) PAD (mmhg) < > 110 Pacientes aleatorizados a atenolol vs. verapamilo (+ trandolapril + hidroclorotiazida) pero NO aleatorizados para alcanzar niveles de PA (datos observacionales) Elevado riesgo CV: edad avanzada, presión de pulso > 60 mmhg (rigidez arterial), cardiopatía isquémica, hipertrofia ventricular izquierda Cooper-DeHoff RM, et al. ACC 2010 sessions.

9 Reducción de la presión arterial < 130/80 mmhg y prevención cardiovascular en pacientes diabéticos Reducir la PA < 130/80 mmhg en diabéticos Datos en contra No hay evidencias suficientes para recomendar una PA < 130/80 mmhg en los diabéticos Adaptado y modificado de Zanchetti A, et al. J Hypertens 2009;27: ACCORD Study Group, et el. N Engl J Med 2010;362: Zhang Y, et al. Eur Heart J 2011;32(12):

10 estudi ACCORD control intensiu vs standard de TA 4733 DM2, seguits 4.7 anys 52.3%, 62.2 anys 139 / 76 creatinina 0.9, Q alb/creat 14.3 TAS vs intensiu: hipota, síncope FG, Macroalbuminúria Effects of intensive blood-pressure control in type 2 Diabetes Mellitus Cushman W, Evans GW, Byington RP New Engl J Med 2010; 362:

11 i les noves guies: ESH/ESC J Hypertens 2013 NICE JNC8 JAMA 2014 AHA/ACC/CDC Hypertension 2014 ASH/ISH J Hypertens 2014 França Fundam Clin Pharmacol 2014 CHEP Can J Cardiol 2014 Taiwan J Formes Med Assoc 2010 Xina Zhonghua 2011

12 diferències guies, segons (1) concepte guia Diagnòstic MAPA: NICE, d inici: mesures higiènico-dietètiques (mhd) vs tractament farmacològic (tf) tf des de estadi I: França fins mhd si TA < 160 < 100, baix RCV ( premenopaúsiques): NICE,CHEP Quin tractament farmacològic No ßbloquers: americanes, NICE Tiazides: AHA/ACA/CDC IECAs/ARAII: França Qualsevol: ESH/ESC Segons edat: NICE HTA resistent, denervació ESH/ESC

13 diferències guies, segons (2) Updated National and International Hypertension Guidelines: A review of Current Recommendtions Kjeldsen S, Feldman RD, Lisheng L Drugs 2014; 74:

14 son realment petites diferències? Comparison of the treatment implications of ASH/ISH 2013 and JNC8 An Anaysis f National Health and Nutrition Examination Survey Murthy VL, Shah RV, Rubenfire M Hypertension 2014; 64:

15 realment als 60 anys som vells? Evidence Supporting a Systolic Blood Prssure Goal of Less than 150 mmhg in patients aged 60 years or older.the Minority view Wright JT, Fine LJ, Lackand DY Ann Intern Med 2014; 160:

16 les controversies continuen (1) Cost-effectiveness of hypertension therapy according to 2014 guidelines Moran AE, Odden MC, Thanataveeert A New Engl J Med 2015; 372:

17 a favor de la corba en J (força) Aggresive Blood Pressure Lowering, is Dangerous : The J-Curve. Pro Side of the Argument Mancia M, Grassi G J hypertension 2014; 63:29-36

18 en contra de la corba en J (una mica) Aggresive Blood Pressure Lowering Is Dangerous: The J-Curve. Con Side of the Argument Verdecchia P, Angeli F J Hypertens 2014;63: 37-40

19 més informació sobre la TAD: 791 malalts ( HTA S aïllada i event CV previ) 75 anys, 41% seguits 8±6 anys TAD < 70 (225): 153 events (68%) TAD (556): 271 events (48%) Indp tractats o no, Per cardiopatia isquèmica, pes ICC, per AVC Però especialment si PP >> 68 Does Low Diastolic Blood Pressure Contribute to the risk of Recurrent Hypertensive Cardiovascular Dosease Events Franklin SS, Gokhale SS, Chow VH Hypertenion 2015; 65:

20 November 9, 2015 DOI: /NEJMoa

21 malalts del SPRINT, característiques i objectius: 50 anys (67.9 a), 36%, 29.5% negres TAS ( > 145: 34%) IRC 28.4% (FG 71.8) No DM, ni previ AVC OP: IAM, altres sdmes.coronaris, AVC, ICC, morts cardio-vasculars

22 SPRINT resultats (1): TAS 130 vs vs 4683 malalts

23 SPRINT resultats (2): Als 3.26 anys (2.8 vs 1.8 fàrmacs) intenssiu vs convencional (i vs c ): OP 243 (5.2%) vs 319 (2.9%) events 1.65%/a vs 2.19%/a HR 0.75 i vs c : mortalitat general 155 vs 210 HR 0.73 i vs c: general RR: 25% (OP), 38% (ICC), 43% (mort, c-v), 27% (mort general nnt: 61 (OP), 90 (mort general),172 (mort c-v) i vs c: efectes indesitjables: 1793 (38.3%) vs 1736 (37.1%) (intensiu: hipota, síncope, trastorns h-e, IRA)

24 SPRINT resultats (3)

25 SPRINT interpretació: A recordar: Robust Als 60 anys no som vells Baixar més la TA pot ser un objectiu factible i desitjable Suggereix individualitzar el risc d ICC Suggereix el diagnòstic d HTA per sota de 140/90 Representa una dada negativa per la corba en J Però: Sense informació sobre DM ni AVC previ Als malalts del grup convencional els hi van retirar fàrmacs Potser els vells erent poc fràgils La mesura de la TA (aparell semiautomàtic) podría donar xifres falssament baixes

26 ? Les xifres de TA son realment equivalents: Reserpina Alfametildopa Atenolol Hidralazina 140 / 90 inh. SRAA

27 TA clínica vs MAPA (valor relatiu) (1) TA 24 hs < 130/80 24 hs > 130 i/o 80 TA clínica < 140/90 HTA controlada 16% HTA enmascarada 7.5% TA clínic > 140 i/o 90 HTA bata blanca 29% HTA no controlda 47.3% dades CARDIORISC, malalts tractats

28 HTA clínica vs MAPA (valor relatiu) (2) P<0.001 P<0.001 P<0.001 P<0.001 P=NS 560 DM2, dades pròpies (ptes de publicació)

29 conclusions (1) Les guies son absolutament necessaries Als 60 anys no som vells Baixar la TA de 140 amb l objectiu de 120 pot resultar perillós en població vella, diabètics i vasculòpates Baixar la TA de 140 amb l objectiu de 120 pot resultar beneficiós en població seleccionada que tingui un elevat risc cardio-vascular i/o estem en prevenció secundària Baixar o no baixar més la TA és un decisió crítica, que s ha de fonamentar en el coneixement profund del malalt particular Absoluta necessitat d implementar l ús: MAPA, ITB, GIM, Ecografies, valoració edat vascular,

30 conclusions (2) Si no alliberem recursos no podrem tractar els procesos amb dubtós/limitat cost/efectivitat Medicina de Gestió de riscos Tractament poblacional GUIES GUYTON Medicina clínica Tractament individual TRIALS sols estalviarem diners si encertem a qui tractar i a qui no Si no n hi ha diàleg entre les dues dimensions de l assitsència sanitària i no aprofundim coneixements el sistema és tornarà econòmicament insoltenible i socialment injust

31