UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA SECCIÓN DE POSTGRADO

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA SECCIÓN DE POSTGRADO Eficacia del Tramadol comparado con Ketorolaco endovenoso en analgesia preventiva en colecistectomías laparoscópicas Tesis para obtener el título de Especialista en Anestesiología AUTOR: ENRIQUE RAFAEL POMA GIL ASESORES: Dr. RUBÉN VERA VÉLIZ Dr. ARTURO GARCÍA PÉREZ TRUJILLO PERÚ

2 Eficacia de Tramadol comparado con Ketorolaco endovenoso en analgesia preventiva en colecistectomías laparoscópicas Enrique Rafael Poma Gil. Médico Residente de Anestesiología del tercer año. Hospital V. Lazarte Echegaray (H.V.L.E.) - Essalud -Trujillo. Universidad Nacional de Trujillo. Asesores: Dr. Rubén César Vera Véliz. Coordinador de la Residencia de Anestesiología del Hospital V. Lazarte Echegaray - Essalud - Trujillo. Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Dr. Guillermo Arturo García Pérez. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo

3 DEDICADO: A Alexandra y Alejandra, las amo. A Lolita, como siempre. Y A todos los que me quieren; y a los que no, también. 3

4 AGRADECIMIENTOS: A mi familia por todo lo vivido y lo que nos falta. A mis Profesores y Maestros que me dedicaron su tiempo formándome en la Anestesiología; especialmente al Dr. Rubén Vera, su apoyo y perseverancia constantes son invalorables. A quienes colaboraron en la elaboración de este informe de Tesis: Dr. Rubén Vera Véliz, Dr. Arturo García Pérez, Dra. Rosa Zavaleta Ávalos, Dr. Guillermo Gil Malca, Dr. David Acevedo Hurtado y Omar Poma Gil. Muy agradecido. A todo el personal de SOP del Hospital V. Lazarte Echegaray. 4

5 INDICE RESUMEN. 6 ABSTRACT. 7 INTRODUCCIÓN. 8 PROBLEMA E. 14 HIPÓTESIS OBJETIVOS. 15 MATERIAL Y. 16 MÉTODOS RESULTADOS. 24 DISCUSIÓN. 33 CONCLUSIONES. 37 BIBLIOGRAFÍA. 38 ANEXOS. 46 CONSTANCIAS Y ANEXOS DEL 55 JURADO.. 5

6 RESUMEN Se realizó un estudio experimental prospectivo y longitudinal, tipo ensayo clínico controlado, aleatorizado a doble ciego, con la finalidad de demostrar la eficacia del Tramadol comparado con el Ketorolaco en analgesia preventiva en colecistectomías laparoscópicas. La eficacia se determinó a través de la Escala Visual Análoga (EVA) a los 30 y 120 minutos, del 0 al 10 (sin dolor y dolor máximo). Participaron 134 pacientes atendidos en el HVLE; 67 pacientes pertenecen al grupo A (Tramadol) y 67 pacientes al grupo B (Ketorolaco). La edad promedio del grupo A fue de 52,38±13,16 años; y de 47,94±13,20 años en el grupo B. De ambos grupos de estudio 54% (n=36) y 63% (n=42) fueron mujeres, respectivamente. A los 30 minutos el grupo A presentó EVAs menores de 2 en el 99% de los pacientes y EVAs 2 a 4 en el 1%. A los 120 minutos tuvo 84% de pacientes con EVAs menores de 2; 15% con EVAs de 2 a 4 y mayores de 4 el restante 1%. En el grupo B, a los 30 minutos hubo EVAs menores de 2 en el 96% de pacientes y EVAs de 2 a 4 en el 4%, a los 120 minutos las cifras de EVA fueron menores de 2 en el 79%, EVAs de 2 a 4 en el 18% y EVAs mayores de 4 en el 3%. Se obtuvo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos (p=0,034). Se concluye que Tramadol presenta mejor analgesia que Ketorolaco en el estudio; aunque ambos fueron eficaces para la prevención del dolor postoperatorio (p=0,0315). Cuatro pacientes presentaron efectos adversos que no afectaron los resultados obtenidos. PALABRAS CLAVES: Analgesia preventiva, Tramadol, Ketorolaco, Colecistectomía laparoscópica. 6

7 ABSTRACT A perspective and deep research controlled clinic essay-type has been done, double randomized with the aim to show how efficient Tramadol is in comparison to Ketorolac in preemptive analgesia process in laparoscopic colecistectomy. Its efficiency was determined through a Visual Analogue Scale (VAS) at 30 and 120 minutes, from 0 to 10 (painless and extreme pain). 134 patients who were seen at HVLE were part of this study; 67 patients belong to group A (Tramadol) and the other 67 patients belong to group B (Ketorolac). The average age in group A was 52,38±13,16 years old and 47,94±13,20 years old in group B. From both study groups 54% (n=36) and 63% (n=42) were done in women, respectevely. After 30 minutes group A showed VAS below 2 in 99% of the patients and VAS from to 2 to 4 in 1%. After 120 minutes, 84% of patients showed VAS below 2; 15% with VAS between 2 and 4 and the other 1% over 4. In group B, after 30 minutes there were VAS below 2 in 96% of patients and VAS between 2 and 4 in 4%. After 120 minutes the VAS were below 2 in 79%, VAS between 2 and 4 in 18% and VAS over 4 in 3%. A significant difference was obtained statistically between the groups (p=0,034), therefore it was proved that Tramadol shows better analgesic effect than Ketorolac in the study; even though both were efficient to prevent post surgery pain (p=0,0315). Four patients showed adverse effects that do not transfer the results obtained. KEY WORDS: Preemptive analgesia, Tramadol, Ketorolac, Laparoscopic colecistectomy. 7

8 INTRODUCCIÓN El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo nociceptivo, originado a partir de una lesión, en este caso la herida quirúrgica que incluye piel, tejidos y vísceras 1. La vía de transmisión desde los receptores periféricos localizados en los diferentes tejidos son las mismas para ambos: desde el sitio de la lesión, el estímulo viaja por los nervios, alcanza la médula espinal a través de las astas dorsales, asciende hacia el encéfalo por los tractos espinotalámicos y es percibido por el tálamo y la corteza sensitiva 2. Existen cuatro procesos distintos en esta vía sensitiva: transducción, transmisión, modulación y percepción. Cada uno de estos procesos se presenta como un objetivo potencial para la terapia analgésica. La transducción, tiene lugar en el sitio donde se produce la lesión. Allí se liberan mediadores bioquímicos inflamatorios como las cininas y las prostaglandinas, quienes inician a su vez una compleja red de procesos fisiopatológicos. Puede apreciarse un incremento en la sensibilidad del nociceptor, edema neurogénico e hiperalgesia. Estos cambios modifican la respuesta neurológica inicial resultando en incremento de la sensación dolorosa, alteración de la calidad, duración del dolor y pueden alterar el procesamiento central de éste y desarrollar estados de dolor crónico 2,3. 8

9 En la médula espinal tiene lugar la mayor parte del proceso de transmisión donde se releva el estímulo nociceptivo desde la neurona periférica hacia las espinales en las vías espinotalámicas. Durante este proceso se liberan diferentes mediadores como la sustancia P, la cual a su vez induce la liberación de aminoácidos excitadores como el AMPA y el NMDA que mejoran la transmisión sináptica e incrementan la excitabilidad de la neurona postsináptica y por tanto de la transmisión del dolor; proceso definido como wind up 4,5. Si bien la percepción del estímulo se lleva a cabo en la corteza somatosensorial, algunas fibras del tracto espinotalámico alcanzan estructuras mesencefálicas vecinas como la formación reticular ascendente, implicada en la discriminación del dolor y la respuesta emocional evocada. La formación reticular es probablemente la responsable del incremento del umbral y aspectos afectivo-emocionales del dolor, así como reflejos autonómicos y motores. La terapia analgésica tradicional representada por los opioides fija a este componente como objetivo 5,6. Existen asimismo vías descendentes eferentes sobre la nociceptiva que podrían modular la transmisión del dolor: corticoespinales, hipotalámicas, pontinas y medulares. Los neurotransmisores implicados en éstas, como los bloqueadores del GABA, somatostatina y galanina, han sido utilizados en estudios experimentales con relativo éxito, pero todavía se requiere mucha investigación en esta área 2,4,6. 9

10 Basados en lo anterior, se ha reconocido dos tipos de modificaciones del proceso nociceptivo: la hiperalgesia primaria y secundaria. La primaria, se refiere a los cambios producidos dentro del área de la lesión mientras que la secundaria, a aquellos en el tejido no dañado adyacente a la lesión. Estos cambios son los responsables de la distorsión de la percepción del dolor en respuesta a un estímulo nociceptivo, término denominado alodinia. La hiperalgesia primaria se explica por la sensibilización de los receptores periféricos, mientras que la secundaria puede ser causada por alteraciones del procesamiento de los impulsos en el SNC 3,7. La analgesia preventiva es una terapia antinociceptiva cuya intención es prevenir la sensibilización periférica y central por atenuación o prevención de la amplificación postoperatoria de la sensación dolorosa. Los tratamientos pueden estar encaminados a la periferie, los axones o el SNC 7,8. Existe cierta controversia cuando se profundiza en esta definición; pues, parte de la literatura especializada argumenta que el tratamiento debe darse antes de que ocurra la lesión (preincisional) y otros inmediatamente luego de ocurrida ésta (postincisional) 8. Como fuere, el objetivo fundamental de la analgesia preventiva es reducir o bloquear la aparición de dolor patológico, el cual es diferente al fisiológico en varios aspectos: es excesivo (en intensidad y amplitud) y puede ser activado por estímulos de baja intensidad (alodinia, hiperalgesia e hiperpatía) 6,

11 La verificación del efecto de alguna intervención para este fin, se realiza mediante la medición de la respuesta nociceptiva inicial (βendorfinas o cortisol plasmático) y/o por la extensión del tratamiento antinociceptivo en el periodo postoperatorio inicial (consumo de opioides, valoración de escalas del dolor). Como se puntualizó anteriormente, para la prevención del dolor patológico postoperatorio, la analgesia preventiva puede usar varias estrategias: antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para bloquear o reducir la transducción; bloqueo regional o anestesia local para bloquear la transmisión; así como bloqueadores de aminoácidos excitadores, como inhibidores del NMDA y drogas opioides o sus análogos para la percepción del mismo 9,10. Una revisión de los estudios hechos recientemente demostró que cualquiera de estas modalidades puede cumplir el objetivo indistintamente. La inhibición del efecto del NMDA, sin embargo, tuvo mucha menor eficiencia que el resto de modalidades 11. Asimismo, se ha probado con eficiencia en estudios últimos el uso de gabapentina para actuar en la vía moduladora del dolor con relativo éxito 12. Desde el punto de vista clínico, el dolor postoperatorio conlleva a una serie de cambios fisiológicos y psicológicos en el paciente, pudiendo entorpecer su evolución satisfactoria. Sin embargo, la intensidad del dolor postoperatorio no se ve influenciada por la raza, el sexo, la edad o por la existencia de operaciones anteriores, pero sí influye el tipo o localización 11

12 de la incisión, los factores psicológicos, la preparación preoperatoria y la naturaleza de la operación 13. Estudios administrativos (estadísticos) también han demostrado que el alivio adecuado del dolor en el intra y postoperatorio reduce la morbilidad, disminuye el tiempo de hospitalización y consecuentemente los gastos por este concepto 14. A pesar del conocimiento de estos hechos, en 1995 el estudio SUPPORT reportó que el 40% de los pacientes sometidos a cirugía presentó alivio inadecuado del dolor y aproximadamente el 75% de los pacientes operados recibieron tratamiento analgésico insuficiente 15. Desde la aparición de estas y otras publicaciones demostrando deficiencias en el control del dolor postoperatorio, hasta la actualidad, se ha hecho poco para la solución del problema. Nuestro medio no escapa a esta realidad y entre los fármacos mayormente utilizados para la analgesia se encuentran Tramadol y Ketorolaco. Clorhidrato de Tramadol es un analgésico de acción central, con un doble mecanismo de acción: sobre receptores μ opioides e inhibiendo la recaptación de norepinefrina y serotonina en las terminaciones nerviosas, modulando así los mecanismos inhibitorios espinales. Las reacciones adversas más comunes son los mareos y el vértigo (entre 26 y 36%) y las náuseas/vómitos (entre 20 y 30%). Su efectividad para el control del dolor 12

13 postoperatorio esta ampliamente demostrado. Aunque su uso esta subestimado, presenta menos complicaciones que la Morfina u otros opiáceos, por lo que puede reemplazarlos para este fin 16,17. Ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroide (AINE) que pertenece a la familia de los ácidos carboxílicos derivado heteroaril acético. Es un potente analgésico, pero posee sólo moderada eficacia antiinflamatoria. La actividad analgésica de 30 mg de Ketorolaco es equivalente a 10 mg de Morfina, pero sin efecto de somnolencia, náusea, vómito ni efectos en la respiración 18. Motivados por la poca frecuencia con que en nuestro medio se utilizan analgésicos preventivamente, decidimos aplicar un tratamiento analgésico en el preoperatorio inmediato con Tramadol y Ketorolaco y de esta forma intentar que la estancia de nuestros pacientes en la Unidad de Recuperación Postanestésica (U.R.P.A.) sea menos dolorosa y su recuperación más satisfactoria, para lo cual decidimos confrontarlos en una de las cirugías más comunes y estandarizadas en nuestro medio como es la colecistectomía laparoscópica. 13

14 PROBLEMA Es más eficaz el Tramadol comparado con Ketorolaco endovenoso, administrado preoperatoriamente, en el control del dolor postoperatorio en colecistectomías laparoscópicas? HIPÓTESIS El Tramadol comparado con Ketorolaco endovenoso, administrado preoperatoriamente, es más eficaz en el control del dolor postoperatorio en colecistectomías laparoscópicas. 14

15 OBJETIVOS General: Evaluar la eficacia del Tramadol y el Ketorolaco endovenoso administrado preoperatoriamente en el control del dolor postoperatorio en colecistectomías laparoscópicas. Específicos: - Evaluar la eficacia del Tramadol endovenoso administrado preoperatoriamente en el control del dolor postoperatorio en colecistectomías laparoscópicas. - Evaluar la eficacia del Ketorolaco endovenoso administrado preoperatoriamente en el control del dolor postoperatorio en colecistectomías laparoscópicas. - Identificar los efectos adversos en ambos grupos de estudio. 15

16 MATERIAL Y MÉTODOS POBLACIÓN Y MUESTRA Es un estudio prospectivo, longitudinal, con una población constituída por pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas con anestesia general inhalatoria balanceada, atendidos en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud, Trujillo. 1. Selección de pacientes: La investigación corresponde a un ensayo clínico comparativo, con diseño de estudio: sólo post test con grupo control. Para la selección de las observaciones muestrales se realizó por asignación aleatoria simple con el método de aleatorización en bloques balanceados. El paciente y el investigador desconocieron el fármaco administrado, siendo un estudio doble ciego, para evitar sesgos en la interpretación de resultados. 16

17 2. Criterios de inclusión: a. Pacientes de ambos sexos de 18 a 70 años. b. Cirugía electiva. c. ASA I y II. d. Cirugías a 120 minutos de duración (desde la inducción). 3. Criterios de exclusión: a. Alergia a los opioides y/o AINEs. b. Trastornos de la coagulación, tratamiento con heparina, inclusive las de bajo PM. c. Pacientes con enfermedad ácido péptica o perforación gastrointestinal antigua, Insuficiencia renal y/o hepática. d. Antecedentes de convulsiones o diagnóstico de epilepsia. e. Madres que están dando de lactar. f. Conversión de cirugía laparoscópica a cirugía convencional en el intraoperatorio. g. Pacientes con retardo mental o discapacidad neurológica para la comunicación. h. Pacientes que no desean participar en el presente estudio. 17

18 4. Diseño Estadístico del Muestreo: El número de individuos de la muestra se obtuvo a partir de la ecuación: Donde: Zα/2: 1.64 n = (Z α/2 + Z β )² 2S² (x 1 x 2 )² Valor de la distribución normal estandarizada para una seguridad del 95% Zβ : 0.84 Valor de la distribución normal estandarizada para un poder de prueba del 80% S 2 : Varianza mayor de los grupos ± 2,1 (estudio encontrado) X1 : Promedio de EVA en grupo Tramadol en estudio previo 5.8 ± 2,1 X2 : Promedio de EVA en grupo Ketorolaco en estudio previo 4.9 ±1.8 Reemplazando tenemos: n = 66.9 ~ 67 pacientes. El tamaño de muestra fue igual para cada grupo de estudio. La muestra total fue N = 134 pacientes. Estos pacientes se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos: GRUPO A: Administración preincisional con Tramadol. GRUPO B: Administración preincisional con Ketorolaco. 18

19 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1. Procedimiento clínico: Previa revisión de la Historia Clínica del paciente, se procedió dentro del quirófano a la instalación de un catéter intravenoso N 18 ó 20. Se monitorizaron las funciones vitales de forma continua: Frecuencia Cardíaca (FC); Presión Arterial no Invasiva (PANI); Electrocardiograma (EKG), analizando el ST con las derivadas II, avr, V y Saturación de oxígeno (SaO2). Luego se les administró a todos los pacientes uno de los medicamentos en estudio, vía IV lento, 15 minutos antes del acto quirúrgico. Se procedió a la inducción anestésica con Fentanilo en dosis de 2.5 ug/kg, Metoclopramida 10mg, Rocuronio 0.6 mg/kg y Propofol 2 mg/kg. Se procedió a la intubación orotraqueal cuando la frecuencia cardiaca estuvo por debajo de 90 latidos/minuto, sin hipertensión arterial; conectándose el capnógrafo (EtCO2). Se conectó el paciente a un ventilador volumétrico, con un volumen tidal de 6 a 8 ml/kg peso ideal, a una presión de 20cc, un flujo de oxígeno de 3 L/min., una relación I/E: 1/2 y una frecuencia ventilatoria de resp./min, logrando un EtCO2 de mmhg. Durante el mantenimiento se utilizó una mezcla oxígeno-sevofluorane con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de Todos estos parámetros están controlados con sistemas de alarma visual y audible, utilizándose un monitor de 7 parámetros Datex - Ohmeda. 19

20 En el postoperatorio se midió la intensidad del dolor en la U.R.P.A., a los 30 minutos y a las 2 horas, a través de la Escala Visual Análoga (EVA): Escala Visual Análoga Sin dolor Dolor ligero Dolor moderado Dolor severo Dolor insoportable - (4 a 6). (0 a 1) (2 a 3). (7 a 9). (10). Se identificaron y registraron los efectos adversos más frecuentes (complicaciones). Si alguno de los participantes presentó náuseas y/o vómitos, en cualquier momento del postoperatorio inmediato, se le administró Ondansetrón 0.1mg/Kg, vía IV lento. Asimismo, si el puntaje en la EVA fue mayor de 3, se le aplicó una dosis de rescate con Fentanilo 0.75 ug/kg, vía IV lento. 20

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22 2. Descripción de Variables y Escalas de Medición: VARIABLE TIPO ESCALA DE MEDICIÓN Tratamiento: Tramadol Ketorolaco Dolor postoperatorio Categórica (independiente) Numérica (dependiente) Nominal Ordinal 3. Análisis estadístico: Para el análisis estadístico evaluamos la homogeneidad de los datos, comparando edad, sexo y tiempo operatorio, utilizando la prueba Chi cuadrado para variables no paramétricas y t-student para las paramétricas, considerándose distintas las poblaciones si p<0,05. Para el análisis de la eficacia utilizamos la prueba de ANOVA, de un tratamiento para medidas repetidas, que compara una variable numérica dependiente con una variable discreta independiente, comparándose ambos grupos a los 30 minutos y a las 2 horas, considerándose la diferencia significativa si p<

23 Los datos se presentan en cuadros de doble entrada y figuras en pye y barras. Se utilizó el paquete estadístico de SPSS v17.05 para Windows. 4. Definiciones Operacionales: - Eficacia analgésica preventiva: Obtención de valores en la EVA menores o iguales a 3 en el postoperatorio inmediato. - Administración de Ketorolaco intravenoso: Se define como la administración en pacientes hasta 70 años, de 1 mg/kg/dosis. Dosis techo: mg diarios. - Administración de Tramadol intravenoso: Se define como la administración de 2 mg/kg/dosis. Dosis techo: mg diarios. 5. Consideración Ética: El presente estudio se realizó cumpliendo con el Código de Ética del Colegio Médico del Perú, contando con el Consentimiento Informado de los participantes y del permiso de las autoridades competentes del Hospital V. Lazarte Echegaray (H.V.L.E.) - Essalud. 23

24 RESULTADOS El presente estudio, se realizó en 134 pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas en el Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray, la población estudiada fue mayoritariamente femenina, con 58% (n=78). Ambos grupos, tanto el tratado con Tramadol como el con Ketorolaco, mostraron una distribución similar para este género teniendo 54% (n=36) y 63% (n=42) respectivamente (Tabla 1). La edad promedio fue de 50,16±13,32 años, teniendo una frecuencia bastante homogénea los grupos etarios entre los 40 a 70 años, siendo el de 60 a 70 años el que más pacientes incluyó (n=39, 29%). Tanto la media como la distribución de los grupos etarios fueron similares en los subgrupos de tratamiento con Tramadol y Ketorolaco: 52,38±13,16 y 47,94±13,20 respectivamente (Tabla 2). El tiempo de duración de la cirugía (desde la inducción anestesiológica) fue de 79,91±6,63 minutos para el grupo de Tramadol y de 80,34±8,01 minutos para el grupo de Ketorolaco. No existiendo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos ni para la edad (p=0,103) ni para el tiempo quirúrgico (p=0,09). La Escala Visual Análoga (EVA) medida a los 30 minutos postcirugía en el grupo tratado con Tramadol, se encontró que el 36% (n=24) mostró EVA 0 y el 63% (n=42) EVA 1. En el grupo tratado con Ketorolaco, en cambio, mostró que el 51% (n=34) de los pacientes obtuvo puntuaciones de EVA 0 y el 45% (n=30) EVA 1. Asimismo, el 4% 24

25 (n=3) del grupo tratado con Ketorolaco tuvo EVA 2 en comparación con el de Tramadol que sólo tuvo 1 (1%) con este EVA. Se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=0,0141) entre ambos grupos de tratamiento al comparar los valores en la EVA medidos en este tiempo (Tabla 3). Cuando se repitió la medición en la EVA a los 120 minutos postcirugía se encontró que el grupo tratado con Tramadol presentó EVA 0 en el 37% (n=24) de sus miembros, EVA 1 en el 49% (n=32) y se obtuvo EVAs mayores o iguales a 2 en el 14% (n=11). En el grupo tratado con Ketorolaco, a su vez, se obtuvo un 27% (n=18) con EVA 0, 52% (n=35) con EVA 1 y el 21% (n=14) restante con EVA 2 o mayores. En general hubo 3 pacientes con EVA mayores a 3, los cuales fueron tratados con terapia de rescate de acuerdo a lo estipulado en el Protocolo de Investigación. Al enfrentarse ambos grupos en este tiempo se encontró diferencia estadísticamente significativa para ellos (p=0,0315) (Tabla 4). Comparando la eficacia de ambos fármacos en la evaluación analgésica postoperatoria, se encontró diferencia significativa (p=0,0347) entre ellos. Tramadol presentó EVAs menores en el transcurso de los 120 minutos (p=0,0379) (Figura 1). No se encontró diferencia significativa entre los grupos de tratamiento cuando se compararon su frecuencia de utilización de terapia de rescate, es decir, puntuaciones en la EVA mayores de 3 (p=0,0875). Durante el estudio, tres pacientes del grupo tratado con Tramadol presentaron náuseas y uno vomitó (Figura 2), correspondientes al 5.97% de pacientes de este grupo, siendo tratados según el Protocolo de 25

26 Investigación. Estos efectos no alteraron el proceso ni los resultados del presente estudio. No hubo efectos adversos en el grupo de Ketorolaco. 26

27 TABLA 1: Distribución de pacientes según el sexo Sexo: Grupo A Tramadol Grupo B Ketorolaco Total n % n % N % Femenino Masculino Total

28 TABLA 2: Distribución de pacientes según grupo etario Edades: (años) Grupo A Tramadol Grupo B Ketorolaco Total n % n % N % Total Rango años años años Media ± DS 52,38 ± 13,16 47,94 ± 13,20 50,16 ± 13,32 28

29 TABLA 3: Evaluación del dolor con la Escala Visual Análoga (EVA) a los 30 minutos post cirugía. Escala Visual Análoga: EVA (30 min) Grupo A Tramadol Grupo B Ketorolaco Total n % n % N % Total p= 0,01416 entre los grupos Tramadol y Ketorolaco. 29

30 TABLA 4: Evaluación del dolor con la Escala Visual Análoga (EVA) a los 120 minutos post cirugía. Escala Visual Análoga: EVA (120 min) Grupo A Tramadol Grupo B Ketorolaco Total n % n % N % Total p= 0,03156 entre los grupos Tramadol y Ketorolaco. 30

31 FIGURA 1: Comparación de las puntuaciones con la Escala Visual Análoga a los 30 y 120 minutos post cirugía 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 3 20,0 2 10,0 p=0,0347 al comparar los EVAs de Tramadol y Ketorolaco ,0 30 min 120 min 30 min 120 min % Tramadol Ketorolaco EVA

32 FIGURA 2: Distribución de los efectos adversos de Tramadol 25% 75% N= 4, equivalente al 5.97% de pacientes en su grupo. Náusea Vómito 32

33 DISCUSIÓN Las indicaciones para colecistectomía laparoscópica se han ido ampliando vertiginosamente a medida que se afianza la técnica y mejora la tecnología disponible. Estudios en grandes poblaciones, realizados en diversas partes del mundo, ponen de manifiesto que la mayoría de patologías biliares tratadas con este procedimiento se realizan sobre población femenina dentro de los grupos etarios de 40 a 70 años El presente estudio fue consistente con estos hallazgos, mostrando que en nuestro medio la técnica se esta aplicando de manera similar a otros centros a nivel mundial. La analgesia preventiva administrada pre o intra-operatoriamente para el control del dolor en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, es un concepto relativamente nuevo que no ha sido suficientemente explorado con los fármacos de uso común para la analgesia postoperatoria. Un meta-análisis realizado con este tipo de analgesia en anestesia epidural demostró que el uso de AINEs intravenosos, análogos opioides o anestésicos locales reducía el uso de terapia de rescate postoperatoria y la sensación subjetiva de dolor frente a la analgesia postoperatoria tradicional 22. Estudios realizados en cirugías abiertas y laparoscópicas encontraron también resultados similares Tramadol, un análogo opioide ha sido usado ampliamente en la analgesia postoperatoria de forma segura 16,17. Su uso preoperatorio para 33

34 la prevención del dolor ha sido extendido en los últimos años en procedimientos quirúrgicos ortopédicos, maxilofaciales, neurocirugías, ginecológicos y cirugía abdominal. En estos se encontró una reducción significativa del uso de morfina como terapia de rescate en el postoperatorio, mejora clínica considerable en el bienestar del paciente y reducción de la estancia hospitalaria Incluso uno de ellos postula la dosis de 2,5 mg/kg como la más adecuada en los guidelines de administración de Tramadol en este tipo, demostrando que dosis mayores no ofrecen mayor eficacia analgésica pero sí mayor incidencia de efectos adversos 31. Asimismo, se señala que usado de esta manera o intraoperatoriamente se reducen significativamente la náusea o los vómitos que son los efectos adversos más recurrentes del fármaco 32. Nosotros utilizamos 2 mg/kg de Tramadol, siendo congruentes estos datos con nuestros resultados donde se encontró una baja incidencia de sus efectos adversos. En procedimientos laparoscópicos se ha encontrado resultados similares usando protocolos tanto de administración endovenosa cuanto en vía oral Uno de ellos realizado sobre una población sometida a colecistectomía laparoscópica, similar a la nuestra, encontró también menores requerimientos de gases anestésicos durante la inducción y mejores constantes hemodinámicas que aquellos tratados con Morfina o placebo. Aunque los tratados con Morfina mostraron niveles menores de dolor en las primeras 24 horas, durante las dos primeras horas no existió diferencia entre ellos y raramente se encontraron puntuaciones en la EVA 34

35 mayores que Estos resultados son consistentes con otros estudios realizados en cirugías diversas 34,35 y con nuestros hallazgos, donde existe una baja incidencia de terapia de rescate en el grupo tratado con Tramadol, mostrando también puntuaciones en la EVA menores que 4 a lo largo del mismo. El uso de Ketorolaco en el control del dolor postoperatorio inicialmente se relegó a un substituto no adictivo de la Morfina y hasta la actualidad ha mantenido vigente su uso para ese fin, aunque no ha desplazado a ésta u otro opiáceo para el tratamiento del mismo Sin embargo se ha intentado demostrar su utilidad en la analgesia preventiva administrándola preoperatoriamente en diversos estudios, entre los cuales se encuentran cirugías ginecológica, torácica, abdominal y ortopédica. Estas muestran una eficacia aceptable del mismo, expresada como la reducción del uso de opioides en el rescate posoperatorio, en comparación con el grupo que no recibió Ketorolaco Uno de ellos mide funciones fisiológicas implicadas en el mecanismo del dolor durante el intra-operatorio y, aunque constantes fisiológicas como frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y presión arterial no mostraron diferencias, sí se apreció un menor consumo de opioides postoperatorios, niveles más bajos de cortisol y puntuaciones en la EVA menores, en aquellos pacientes tratados con Ketorolaco preoperatoriamente 42. Los estudios hechos con Ketorolaco en cirugías laparoscópicas muestran resultados similares a los realizados en los procedimientos a 35

36 cielo abierto Este fármaco ha mostrado mejores resultados en este rubro que otros AINEs análogos también usados en la terapia de control del dolor postoperatorio 45,46. Uno de estos estudios desarrollado en una población sometida a colecistectomías laparoscópicas, concluye que, aunque se redujeron los requerimientos de opioides posteriores a la cirugía, no se modificaron la cantidad de drogas anestésicas, ni las constantes fisiológicas durante la inducción, ni tampoco alcanzó a prevenir completamente el dolor en el grupo tratado 47. En la presente investigación, sin embargo, encontramos que la población estudiada requirió menores dosis de rescate con Fentanilo que lo comúnmente encontrado en otros trabajos y las puntuaciones en la EVA durante el tiempo de evaluación fueron similares a éstos. Existen pocos estudios en la literatura que comparan la actividad analgésica preventiva del Tramadol con el Ketorolaco para el control del dolor postoperatorio. Un estudio español que comparó ambos fármacos administrados en el postoperatorio de cirugías ginecológicas encuentra puntuaciones en la EVA promedio de 3,6 para Tramadol y 4,4 para Ketorolaco; mostrando el primero mejor actividad analgésica durante las primeras 6 horas; reportando también una alta incidencia (38%) de náuseas y vómitos con el uso de éste 48. Como anteriormente se mencionó, el uso del Tramadol antes de la inducción anestésica reduce considerablemente la incidencia de náuseas y vómitos. Estudios realizados con este método encuentran frecuencias 36

37 muy reducidas de emesis o simplemente no encuentran diferencias al compararlo con Ketorolaco Aunque los estudios realizados en cirugía maxilofacial arrojan resultados inconsistentes con ausencia de diferencias entre los farmacos 50 o acción analgésica mayor de parte del Ketorolaco 51 o del Tramadol 52 ; estos son realizados con protocolos de anestesia local a diferencia de nuestra investigación donde se utilizó anestesia general inhalatoria balanceada. Un estudio en cirugía ortopédica donde se comparó ambas drogas en procedimientos usando anestesia general o regional, encontró un mejor efecto analgésico en el grupo tratado con Tramadol en comparación con Ketorolaco 53. En nuestro estudio si bien ambos fármacos fueron efectivos en el control del dolor postoperatorio, encontramos que el grupo tratado con Tramadol presentó en general menor puntuación en la EVA que el tratado con Ketorolaco. Estos resultados son consistentes con los encontrados en un estudio de cirugía laparoscópica ginecológica en los cuales mostraron una puntuación en la EVA de 1,7 para Tramadol y 2,8 para Ketorolaco hasta los 120 minutos de evaluación 54. Recientemente un estudio árabe en laparoscopía exploratoria pélvica publicó resultados similares 55. Por tanto, en este tipo de cirugía laparoscópica Tramadol tiene un efecto analgésico más sostenido que Ketorolaco cuando es administrado preoperatoriamente (preincisional). 37

38 CONCLUSIONES - Tramadol y Ketorolaco son eficaces en la prevención del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas (p = ). - Tramadol fue más eficaz que Ketorolaco en la prevención de dolor postoperatorio en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas (p = 0.034). - Ketorolaco presentó mejor eficacia analgésica durante la primera media hora post colecistectomía laparoscópica (p = ). - Tramadol presentó náuseas y vómitos como efectos adversos en el 5.97% de su grupo. - Ketorolaco no presentó efectos adversos. 38

39 BIBLIOGRAFÍA 1. Cousin MJ. Acute pain and the injury response: inmediative and prolonged effects. Reg anesth, 1989; 4: Hogan Quinn. Animal Pain Models. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (4): Coutaux A, Adam F,Willer J-C, Le Bars D. Hyperalgesia and allodynia: peripheral mechanisms. Joint Bone Spine 2005; 72: Heppenstall PA, Lewin GR. Neurotrophins, nociceptors and pain. Curr Opin Anaesthesiol 2000; 13: Okuse K. Pain signalling pathways: from cytokines to ion channels. Int J Biochem Cell Biol 2007; 39 (3): Schnitzler A, Ploner M. Neurophysiology and functional neuroanatomy of pain perception. J Clin Neurophysiol 2000; 17 (6): Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities. Can J Anesth 20001; 48 (10): Kissin Igor. Preemptive Analgesia. Anesthesiology 2000; 93: Kelly DJ, Ahmad M, Brull SJ. Preemptive analgesia II: recent advances and current trends. Can J Anesth 20001; 48 (11): Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Brennan TJ. Postoperative pain-clinical implications of basic research. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2007; 21 (1):

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41 indications and patient s selection. International Journal of Surgery 2008; (6): S Wolf AS, Nijsse BA, Sokal SM, Chang Y, Berger DL. Surgical outcomes of open cholecystectomy in the laparoscopic era. Am J Surg Oct 14 [Epub ahead of print]. 22. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ. The Efficacy of Preemptive Analgesia for Acute Postoperative Pain Management: A Metaanalysis. Anesth Analg 2005; 100(3): Galeas Rosales L, Pineda Mendoza X. Diferencias de calidad entre analgesia preemptiva y analgesia tradicional en pacientes sometidos a colecistectomia abierta. Rev Méd Post Grad Med UNAH 2006; 9(3): Karaaslan D, Sivaci RG, Akbulut G, Dilek ON. Preemptive analgesia in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled study. Pain Pract 2006 (4): Canbay O, Karakas O, Celebi N, Peker L, Coskun F, Aypar U. The preemptive use of diclofenac sodium in combination with ketamine and remifentanil does not enhance postoperative analgesia after laparoscopic gynecological procedures. Saudi Med J 2006; 27 (5): Wordliczek J, Banach M, Garlicki J, Jakowicka-Wordliczek J, Dobrogowski J. Influence of pre- or intraoperational use of tramadol (preemptive or preventive analgesia) on tramadol requirement in the early postoperative period. Pol J Pharmacol 2002; 54 (6):

42 27. Shen X, Wang F, Xu S, et al. Comparison of the analgesic efficacy of preemptive and preventive tramadol after lumpectomy. Pharmacol Rep 2008; 60 (3): Tuncer B, Babacan A, Arslan M. Preemptive intraarticular tramadol for pain control after arthroscopic knee surgery. Agri 2007; 19 (1): Chiaretti A, Viola L, Pietrini D, Piastra M, et al. Preemptive analgesia with tramadol and fentanyl in pediatric neurosurgery. Childs Nerv Syst 2000; 16 (2): Kaygusuz K, Gokce G, Ozdemir I, Ayan S, Gursoy S. Efficacy of Preventive Analgesia with Tramadol or Lornoxicam for Percutaneous Nephrolithotomy: A Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo- Controlled Study. Curt Ther Res Clm Exp. 2007; 68: Pang WW, Mok MS, Huang S, Hung CP. Tramadol 2.5 mg/kg appears to be the optimal intraoperative loading dose before patient-controlled analgesia. Can J Anaesth 2003; 50 (1): Pang WW, Mok MS, Huang S, Hung CP, Huang MH. Intraoperative loading attenuates nausea and vomiting of tramadol patient-controlled analgesia. Can J Anaesth 2000; 47 (10): Naguib M, Seraj M, Attia M, Samarkandi AH, Seet M, Jaroudi R. Perioperative antinociceptive effects of tramadol. A prospective, randomized, double blind comparison with morphine. Can J Anaesth 1998; 45 (12): Nimmaanrat S, Wasinwong W, Uakritdathikarn T, Cheewadhanaraks S. The analgesic efficacy of tramadol in ambulatory gynecological 42

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44 anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2007; 16 (3): Seo YJ, Yoon H. The effects of preemptive analgesia of morphine and ketorolac on postoperative pain, cortisol, O(2) saturation and heart rate. J Korean Acad Nurs. 2008; 38 (5): Mixter CG 3rd, Hackett TR. Preemptive analgesia in the laparoscopic patient. Surg Endosc 1997; 11 (4): Hong JY. The effect of preoperative ketorolac on WBC response and pain in laparoscopic surgery for endometriosis. Yonsei Med J 2005; 46 (6): Lenz H, Raeder J. Comparison of etoricoxib vs. ketorolac in postoperative pain relief. Acta Anaesth Scand 2008; 52(9): Hasan SS, Khan FH, Ahmed M. Early analgesic effects of parecoxib versus ketorolac following laparoscopic sterilization: a randomized controlled trial. Br J Anaesth 2004; 92 (6): Liu J, Ding Y, White PF, Feinstein R, Shear JM. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg. 1993; 76 (5): Ollé Fortuny G, Opisso Julia L, et al. Ketorolaco vs tramadol: Estudio comparativo de la eficacia analgésica en el dolor postoperatorio en histerectomía abdominal. Rev Esp Anestesiol Rean 2000; 47 (4): Pieri M, Meacci L, Santini L, Santini G, Dollorenzo R, Sansevero A. Control of acute pain after major abdominal surgery in 585 patients 44

45 given tramadol and ketorolac by intravenous infusion. Drugs Exp Clin Res. 2002; 28(2-3): Zackova M, Taddei S, Calò P, Bellocchio A, Zanello M. Ketorolac vs tramadol in the treatment of postoperative pain during maxillofacial surgery. Minerva Anestesiol. 2001; 67 (9): Ong KS, Tan JML. Preoperative intravenous tramadol versus ketorolac for preventing postoperative pain after third molar surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: Colletti V, Carner M, Vincenzi A. Intramuscular tramadol vs ketorolac in the treatment of pain following nasal surgery: A controlled multicenter trial. Curr Ther Res 1998; 59 (9): Lanzetta A, Vizzardi M, Letizia G. Intramuscular tramadol vs ketorolac in orthopedic and traumatologic postoperative pain: A comparative multicentric trial. Curr Ther Res 1998; 59 (1): Putland AJ, McCluskey A. The analgesic efficacy of tramadol versus ketorolac in day-case laparoscopic sterilization. Anaesthesia. 1999; 54 (4): Ali A, Chohan U, Atiq F. Intravenous tramadol vs ketorolac in laparoscopic dye test. J Coll Physicians Surg Pak. 2006; 16 (1):

46 ANEXO 1 HISTORIA CLINICA N : Eda d ASA : I (años) Tiempo de cirugía (desde inducción): DATOS DEL INTRAOPERATORIO Frecuencia Cardiaca (Promedio): Presión Arterial (promedio): Sist ólic a I I FE C H A: S e x o M (min) x min. Diast ólica E K G : F 46

47 Saturación de Oxígeno (promedio): % EtCO2 (promedio): CONTROL DEL DOLOR Valores en la EVA en la URPA 30 min 02 horas Requerimientos de dosis de rescate: 30 min Efectos adversos: ANEXO 2 02 horas o antes mmhg Escala Visual Análoga del Dolor 47

48 Diseño estándar de Escala Visual Análoga de 10 cm. 48

49 ANEXO 3 CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. Título del estudio: Eficacia del Tramadol comparado con Ketorolaco endovenoso en analgesia preventiva en colecistectomías laparoscópicas. Consentimiento informado: Versión Perú Trujillo, Julio del Introducción: a. Debido a la alta incidencia del dolor agudo en el postoperatorio inmediato en pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas y contando entre las alternativas de prevención el uso de AINEs y opioides, se invita a participar de este trabajo en el cual se utilizarán tratamientos analgésicos ya validados y con adecuados resultados y menores efectos adversos. b. El patrocinador es EsSalud, la institución de investigación es el Hospital IV Víctor Lazarte Echegaray (H.V.L.E.), Red La Libertad, el investigador responsable es el Médico Residente de Anestesiología del 3er año Enrique Rafael Poma Gil y el Comité de Ética del HVLE. c. Las medidas que serán tomadas para evitar la coacción de los participantes al momento del reclutamiento y/o al momento de obtener el Consentimiento Informado son: por ningún motivo se le impondrá el tratamiento al paciente, bajo amenaza de pérdida de oportunidad de turno operatorio, beneficios o sanción. 3. Justificación y Motivos de la Investigación: Se realizará el presente estudio motivados por la poca frecuencia con que en nuestro medio se utilizan fármacos para prevención analgésica postoperatoria. El dolor postoperatorio es un problema muy difundido y constante en los cuidados del paciente quirúrgico y a pesar de que los analgésicos son utilizados de modo general para controlarlo, la 49

50 mayoría de los pacientes (hasta el 75 %) siguen experimentando alivio incompleto del mismo. Los objetivos del presente estudio son los siguientes: 1. Evaluar la eficacia de la analgesia preventiva en ambos grupos (GRUPO A: Tramadol, GRUPO B: Ketorolaco) posterior a la colecistectomía laparoscópica. 2. Identificar los efectos adversos en ambos grupos. 3. Brindar datos científicos para la elaboración de Guías de Manejo del dolor mediante analgesia preventiva en colecistectomías laparoscópicas en el Hospital V. Lazarte Echegaray - Essalud - Trujillo. 4. Metodología empleada: a. Número de pacientes en investigación: 134 b. Duración esperada de la participación del sujeto de investigación en el estudio : Durante el pre, intra y postoperatorio inmediato; el estudio del total de pacientes durará 33 semanas. c. Procedimiento de reclutamiento y aleatorización: Todos los pacientes sometidos a colecistectomías laparoscópicas, en el Centro Quirúrgico del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, que cumplan con los criterios de inclusión, desde agosto del 2008 a febrero del Se utilizará el método de doble ciego formando dos grupos de 67 personas cada uno, el Grupo A recibirá Tramadol, y el Grupo B Ketorolaco, para su posterior comparación en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). d. Cegamiento: Se trata de un estudio de tipo doble Ciego, en el que paciente y el evaluador desconocen el grupo de tratamiento al que pertenece el paciente. 50

51 5. Tratamientos que pueden ser administrados en el estudio: a. Periodos o fases de tratamiento: el tratamiento analgésico será en una sola oportunidad, con el posterior seguimiento postoperatorio a los 30 minutos y a los 120 minutos. 6. Procedimiento y su propósito: a. Entrevistas: la entrevista se dará un día antes de la intervención quirúrgica, durante la visita anestesiológica, se llenará los datos obtenidos en un formulario prediseñado (anexo 01). b. Test cualitativos o cuestionarios: se utilizará la Escala Visual Análoga (EVA), para la cuantificación del dolor en la U.R.P.A. c. Visitas de seguimiento y procedimientos a realizar en cada visita: No se realizará seguimientos después del postoperatorio inmediato. 7. Incomodidades y riesgos derivados del estudio: a. Indicar con claridad todo tipo de riesgo o molestia predecible para el sujeto, resultante de su participación en la investigación: los riesgos de participar en el estudio son los inherentes a los que conlleva someterse a una colecistectomía laparoscópica, entre ellos: riesgos anestesiológicos, sangrado, dolor en el postoperatorio inmediato (que pretendemos minimizar en el presente estudio), efectos adversos de los fármacos, riesgos postransfusionales. b. Posibilidad de no alivio o empeoramiento de los síntomas de la patología en estudio: estaría dado por valores en la EVA mayores de 3 puntos, a quienes se les aplicaría una dosis de rescate con Fentanilo 0.75ug/ Kg. Además se identificarán y registrarán los efectos adversos, tomándose las medidas correctivas al respecto. 8. Beneficios derivados del estudio a. Personales y a la sociedad: comparando la eficacia de ambos fármacos, sabremos cual es más efectivo en el tratamiento del dolor 51

52 post quirúrgico en este tipo de operaciones, disminuyendo o anulando el sufrimiento en nuestros pacientes. b. Al terminar el estudio clínico: se propone continuar brindando analgesia preventiva con el fármaco que resulte más eficaz en el tratamiento del dolor. 9. Alternativas de tratamiento o diagnóstico Existen alternativas analgésicas disponibles, aplicadas en el intraoperatorio. Si la persona decide no participar del estudio o si después de aceptar decide retractarse, contará con la alternativa mencionada. 10. Costos y pagos a realizarse para el estudio a. Todos los fármacos utilizados en el presente estudio serán proporcionados y financiados gratuitamente al sujeto en investigación. b. Compensación económica por gastos adicionales (transporte, alojamiento, comunicación y alimentación): en caso existiera, serán cubiertos por el autor del estudio. 11. Privacidad y confidencialidad Los datos obtenidos serán registrados en la ficha de recolección de datos (ANEXO 1) y tendrá acceso a esta información el personal investigador. 12. Participación voluntaria y retiro del estudio a. Carácter voluntario de su participación, así como posibilidad de retirarse del estudio en cualquier momento, sin que ello conlleve a una sanción o pérdida de sus beneficios como asegurado de Essalud. 52

53 13. Compensación económica y tratamiento en caso de daño o lesión por su participación en el ensayo a. El estudio en sí conlleva riesgos mínimos que sólo estarán relacionados con la variación en la intensidad del dolor post quirúrgico, sin embargo, si el sujeto en investigación sufre alguna lesión o algún evento adverso inesperado, como consecuencia del estudio, se le brindará el apoyo necesario tanto por parte de la Institución cuanto del autor del presente estudio. 14. Posibilidades de detener la participación en el estudio del sujeto en investigación - Cuando el sujeto en estudio decida voluntariamente retirarse de la investigación en cualquiera de sus fases de ejecución. 15. Contactos para responder cualquier duda o pregunta y en casos de emergencia a. Investigador principal: M.C. Enrique Rafael Poma Gil, dirección: Gamarra N 768-3er piso, Trujillo; correo electrónico: rafaelpgil@hotmail.com; teléfono: (044) b. Presidente del CEI: Jorge Sánchez Reyna, dirección, correo electrónico y teléfono: Proporcionar información sobre manejo de los resultados al finalizar el ensayo clínico Titulo del Ensayo: Eficacia del Tramadol comparado con Ketorolaco endovenoso en analgesia preventiva en colecistectomías laparoscópicas. 53