GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Osteoartritis Síndromes de hombro doloroso. Dr. Darío Mata PRIMERA PARTE: OSTEOARTRITIS

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1 Dr. Darío Mata Año Revisión: 0 Página 1 de 12 PRIMERA PARTE: OSTEOARTRITIS Introducción La artrosis u osteoartritis (OA) es una enfermedad degenerativa que se produce por alteración de las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral. Se la considera una expresión de un grupo heterogéneo de afecciones de origen multicausal con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares. Constituye además la enfermedad articular más frecuente y la etiología de discapacidad más importante entre los ancianos de nuestro país. Fisiopatología La fisiopatología no se conoce de modo completo. No obstante, se reconoce que, en el desarrollo de la enfermedad, participan variables bioquímicas, biomecánicas, inmunológicas y vinculadas con la respuesta inflamatoria. Se describe una disminución en la concentración, tamaño y agregación de los proteoglicanos y de las fibras de colágeno, con desequilibrio en la síntesis y degradación de las macromoléculas de la matriz Clasificación Dadas las múltiples etiologías de la OA, se han propuesto distintas clasificaciones: OA primaria o idiopática: localizada (manos, pies, rodilla, cadera, columna u otras articulaciones) o generalizada OA secundaria postraumática trastornos del desarrollo, enfermedades congénitas o metabólicas (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, enfermedad de Gaucher) endocrinopatías (acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes, hipotiroidismo) enfermedades por depósito de microcristales (condrocalcinosis, artropatía por hidroxiapatita) otras enfermedades óseas y articulares (osteonecrosis, artritis reumatoidea, artritis infecciosa, gota, enfermedad de Paget) artropatía neuropática práctica de deporte profesional alteraciones de la alineación menopausia obesidad (índice de masa corporal > 30 kg/m 2 ). Clínica Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend 02/04 15/04

2 Página 2 de 12 Dolor de características mecánicas: con frecuencia disminuye con el ejercicio y reaparece con la actividad prolongada, mientras que mejora con el reposo, en relación con el uso de la articulación puede ser intermitente y autolimitado en su inicio y más persistente conforme avanza la enfermedad. cuando aparece durante el reposo y por la noche suele indicar enfermedad grave, aunque hay que descartar otros diagnósticos. Rigidez después de un período de inactividad. Es característica la rigidez matutina menor de 30 minutos. Limitación de la función articular e inestabilidad. Deformidad y aumento del tamaño articular. Grados variables de inflamación local e incapacidad funcional, con dificultades para deambular y realizar tareas cotidianas, generando ansiedad y depresión. Cualquier articulación puede verse afectada por OA, aunque tiene predilección por algunas y suele respetar otras. Es raro que afecte a: hombro, codo, carpo, tarso y tobillo. El compromiso de estas áreas debe motivar la pesquisa de otras causas, en especial las traumáticas y metabólicas. La exploración articular muestra áreas de sensibilidad y dolor a la presión o al movimiento, crepitación, deformidad, ensanchamiento óseo, restricción de movimientos articulares y, en etapas avanzadas, subluxaciones. Los derrames articulares no son infrecuentes. En la OA de rodilla la debilidad y la atrofia muscular también son una asociación habitual. Diagnóstico Es clínico y radiológico. Así, la radiología por sí misma no establece el diagnóstico: mientras que entre el 60% y el 70% de las personas mayores de 60 años presentan alteraciones radiográficas de OA, sólo el 20% tienen síntomas. En las extremidades se aconseja realizar una radiografía comparativa de la articulación contralateral, dado que, en general, las lesiones son bilaterales y asimétricas. Entre los hallazgos radiológicos de la OA se destacan: Pinzamiento o estrechamiento del espacio articular. Esclerosis subcondral Osteofitos Quistes subcondrales Luxaciones articulares, alteraciones del alineamiento óseo o ambos

3 Página 3 de 12 No se dispone de pruebas de laboratorio específicas para la OA. Tanto la eritrosedimentación (VSG) como el hemograma, la bioquímica sérica y el examen de orina son normales. El líquido sinovial es viscoso, filante, transparente y con escasa celularidad (< 2 mil células/µl). Criterios establecidos por el ACR (American College of Rheumatology) OA en la rodilla (sensibilidad 94%; especificidad 88%) Gonalgia Evidencia radiográfica de osteofitos, o A) líquido sinovial osteartrósico B) rigidez matinal < 30 minutos C) crepitación OA en la cadera (sensibilidad 89%; especificidad 91%) Dolor en la cadera y al menos 2 de los 3 criterios siguientes VSG < 20 mm/1ra hora osteofitos en la radiología pinzamiento del espacio articular manifiesto en la radiografía OA en la mano (sensibilidad 93%; especificidad 97%) Dolor y/o rigidez de la mano en la mayoría de los días durante el mes anterior Aumento del hueso en por lo menos 2 de las 10 articulaciones seleccionadas Hinchazón de 2 articulaciones metacarpianas como máximo y A) aumento óseo en por lo menos una articulación interfalángica distal (IFD) B) deformación de por lo menos 1 de 10 articulaciones seleccionadas. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la OA son: 1. el alivio del dolor 2. el mantenimiento o la optimización de la función articular 3. el retraso de la progresión del daño estructural articular. Tratamiento no farmacológico Educación del paciente Normalización del peso corporal ante sobrepeso u obesidad Terapia física: ejercicios isométricos, isotónicos e isoquinéticos

4 Página 4 de 12 programas de ejercicios aeróbicos Terapia ocupacional: accesorios de asistencia para actividades de la vida diaria protección articular conservación de la energía. Tratamiento farmacológico El tratamiento farmacológico es sintomático: no se dispone de medicamentos con capacidad definitiva para frenar la enfermedad artrósica. Se incluyen: - analgésicos (paracetamol u otros ) - capsaicina tópica - antiinflamatorios no esteroides (AINE) por vía oral: ibuprofeno 1200 mg/día; si no responde, dosis mayores de ibuprofeno o naproxeno, diclofenac u otros AINE - Esteroides intraarticulares en casos seleccionados - Condroprotectores? El paracetamol es el fármaco de primera elección para el control del dolor: sólo el fracaso terapéutico es indicación de iniciar otra terapia. Se recuerda la precaución de su uso en pacientes con hepatopatías, anticoagulados o que consumen alcohol en exceso. Está relativamente contraindicado en sujetos con alteraciones de la función renal. Si bien es menos efectivo que los AINE, tiene un mejor perfil de seguridad que estas drogas. Sin embargo, algunos expertos recomiendan los AINE como tratamiento inicial, en especial en presencia de signos inflamatorios. Este grupo de medicamentos también son útiles en muchos individuos en los que ha fracasado el paracetamol. Se advierte que, al seleccionar un AINE, han de tenerse en cuenta características del propio fármaco (la indometacina debe evitarse por su efecto condrolesivo). Si se requiere un tratamiento con AINE en enfermos con riesgo de efectos adversos gastrointestinales graves, se prefiere un inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa tipo 2 («coxib»), o como alternativa, se considera el uso conjunto de un AINE no selectivo con un agentes gastroprotector (inhibidores de la bomba de protones, misoprostol o dosis altas de antagonistas del receptor H 2 ). El celecoxib tiene una eficacia similar a los AINE tradicionales, pero se asocia con menor toxicidad gastrointestinal. Los AINE deben utilizarse con precaución en individuos con insuficiencia renal y en enfermos con antecedentes de hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico y AINE en general. En estos casos los coxibs son mejor tolerados y constituyen una alternativa a considerar bajo vigilancia apropiada.

5 Página 5 de 12 En pacientes con dolor crónico y grave que no se controla con paracetamol o AINE, o en los casos en que estén contraindicados, una opción adecuada pueden ser los opiáceos menores (codeína, dextropropoxifeno, tramadol), ya sea solos o en combinación con paracetamol o AINE. En relación con la medicación local, puede ser útil utilizar capsaicina tópica en pacientes con OA de rodilla con dolor leve a moderado, que no responden al paracetamol y que no quieren tomar medicación sistémica. Se la recomienda asociada con el paracetamol o en monoterapia, en crema, con 4 aplicaciones diarias. Su mayor beneficio se obtiene por el uso repetido a partir de 3 a 7 días de aplicación, con especial utilidad en la OA de manos y rodilla. Como efecto secundario se destaca la sensación de calor y enrojecimiento local durante los primeros días de tratamiento. Pese a su difusión, los AINE tópicos se utilizan sin tener una eficacia clara que los avale. Se indican como tratamiento adyuvante o en monoterapia en pacientes con dolor leve a moderado mono y oligoarticular. Por otra parte, los glucocorticoides intraarticulares parecen eficaces, si bien los beneficios son a corto plazo. La guía del ACR recomienda su uso en pacientes con OA de rodilla con dolor moderado a grave y signos de inflamación. El tratamiento con glucosamina siempre ha sido controvertido. Aunque en algunos estudios se demostró eficacia en el alivio del dolor y de la mejora funcional, en otros no se comprobaron estos efectos. Por otra parte, la mayor parte de estos ensayos se caracterizaron por problemas de diseño metodológico. En artículos más recientes se ha verificado que el sulfato de glucosamina previene la reducción del espacio articular en los pacientes con OA en comparación con el placebo. Sin embargo, se trata de protocolos controlados, aleatorizados y a doble ciego en los que resulta cuestionable la variable elegida como marcador de gravedad de la OA, así como la técnica utilizada para la medición del espacio articular. De este modo, se necesitan nuevos estudios que determinen el papel de este fármaco como modificador de la estructura de la artrosis. En otro orden, el mecanismo de acción de la diacereína es la probable inhibición de los efectos de la interleuquina 1 en los condrocitos. El efecto colateral más frecuente de su uso es la diarrea moderada y transitoria. La dosis recomendada es 100 mg/día. Asimismo, los saponificables de palta y soja, tendrían el mismo mecanismo de acción; en un estudio clínico demostró mejoría del dolor y de la capacidad funcional. La dosis recomendada es 300 mg/día. Tratamiento quirúrgico

6 Página 6 de 12 Cuando el paciente con OA degenerativa presenta ya sea dolor que no responde al tratamiento médico o bien limitación progresiva para la realización de las actividades de la vida diaria, deben considerarse las opciones quirúrgicas. En la rodilla se realiza con frecuencia desbridamiento artroscópico, porque la artroscopia tiene menos complicaciones que otras técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la OA degenerativa, y no afecta a la realización posterior de otras técnicas, como la artroplastia. Sin embargo, en ensayos recientes con mejor nivel de evidencia, se confirmó que su utilidad es menor de lo que se presumía. Las osteotomías pueden aliviar el dolor y prevenir la progresión de la enfermedad en pacientes adecuadamente seleccionados. La artroplastia total de rodilla proporciona tanto alivio del dolor como mejoría funcional en la mayoría de los enfermos, al tiempo que se ha demostrado su rentabilidad en pacientes seleccionados. Por otra parte, la artroplastia total se indica para la artritis degenerativa primaria de la cadera. Esta indicación se fundamenta en la evidencia radiológica de daño articular y dolor persistente moderado a grave, o incapacidad, o ambos, que no muestran alivio sustancial tras un periodo significativo de tratamiento no quirúrgico. La experiencia es menor en otras localizaciones articulares, ya que también es más reducida la frecuencia de presentación. En líneas generales, en el hombro la indicación sería la artroplastia; en el codo, la artrodesis o bien la artroplastia (que ha obtenido buenos resultados en artritis reumatoidea, pero no tan buenos en OA); y en muñeca, tobillo y columna vertebral, se propone la artrodesis. El resultado de la cirugía depende de: el momento en que se realiza (edad del paciente y tiempo de evolución de la OA) la experiencia del cirujano y del centro asistencial en relación al procedimiento a realizar el estado preoperatorio del paciente (antecedentes) los cuidados peri y postoperatorios SEGUNDA PARTE: SÍNDROMES DE HOMBRO DOLOROSO La omalgia es un síntoma de elevada prevalencia, con una incidencia acumulativa a lo largo de la vida del 40%. Repaso anatómico del hombro

7 Página 7 de 12 La estructura ósea del hombro incluye al húmero y a los omóplatos, con su porción plana y el acromion, el cual articula con la clavícula (articulación acromioclavicular). El omóplato ofrece la cavidad glenoidea a la cabeza del húmero, dando lugar a la articulación con mayor rango de movimientos del organismo. Por un lado, de distal a proximal, se inserta el tendón del bíceps el cual contribuye a la estabilidad articular. Los músculos insertados proximalmente en el húmero (supraespinoso, infraespinoso, subescapular) fusionan sus tendones distales en el llamado manguito rotador. Diagnósticos diferenciales fundamentales en omalgia no traumática Cardiocirculatorias: se tendrán en cuenta ante la instalación abrupta de omalgia en pacientes con factores de riesgo vascular. Se destacan los síndromes de la arteria axilar, el tromboembolismo y el infarto de miocardio del territorio de la arteria circunfleja. Endotorácicas: se considerará el compromiso del lóbulo superior pulmonar en pacientes con riesgo de afecciones respiratorias (neoplasias, tuberculosis) y los procesos diafragmáticos. Abdominales: dolores referidos (apendicitis aguda, enfermedad pelviana inflamatoria, ruptura visceral, pancreatitis, colecistitis) Causas mecánicas: síndromes del manguito de los rotadores, síndromes radiculares originados en la columna cervical, bursitis subacromial, tendinitis bicipital, periartritis Otros: herpes zóster, fibromialgia, algiodistrofia, procesos expansivos de la médula espinal, adenopatías locales Diagnóstico El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se realiza sobre la base de: Anamnesis - antecedentes: episodios previos, dolor en otras articulaciones o extraarticulares, traumatismos, actividad laboral, deportes, condiciones comórbidas (diabetes, alteraciones tiroideas, etilismo) - forma de comienzo: agudo (bursitis por microcristales) o insidioso (tendinitis degenerativas)

8 Página 8 de 12 - características del dolor: localización, cronodinamia, propiedades (inflamatorio o mecánico), impotencia funcional asociada - factores que lo desencadenan o lo alivian Semiología - inspección: posturas antálgicas, luxaciones, atrofia muscular, asimetrías - palpación de puntos dolorosos - exploración de la motilidad activa, pasiva y contra resistencia - evaluación de la sensibilidad y de la fuerza muscular Diagnóstico por imágenes Radiología convencional y comparativa ante dolor refractario o postraumático. La presencia de calcificaciones en presencia de clínica compatible orienta la sospecha de tendinitis calcificada o crónica del manguito de los rotadores. En las formas avanzadas o ante ruptura del manguito de los rotadores puede observarse disminución del espacio subacromial. Ecografía y resonancia magnética: se recomienda su solicitud e interpretación sobre la base de la sospecha de determinadas afecciones que, en general, corresponden al especialista.

9 Página 9 de 12 Síndromes del manguito de los rotadores Es una de las causas más frecuentes de hombro doloroso en la práctica ambulatoria. De los tendones constitutivos, el más frecuentemente afectado es el del supraespinoso, si bien es muy común la superposición de las estructuras

10 Página 10 de 12 comprometidas, por lo cual la distinción formal entre la afección de una u otra no suele establecer diferencias en el tratamiento. Los síntomas más frecuentes son la omalgia (traumática o atraumática), rigidez y/o debilidad unilateral, imposibilidad de dormir sobre el lado afectado y, sobre todo, limitación en las actividades de la vida diaria (manejar vehículos, colgar la ropa, cargar peso, etc.) Al examen físico, se destacan: - dolor a la palpación acromial - dolor a la abducción activa del hombro, que aumenta con la resistencia - dolor a la abducción pasiva (signo de Codman) - test del supraespinoso positivo (se abduce el hombro a 90 y luego se efectúa rotación interna a 30, apareciendo dolor y limitación funcional: «maniobra del corpiño») - en formas graves o avanzadas, pueden aparecer atrofia muscular, crepitación muscular y drop test positivo (imposibilidad de regresar el brazo a la posición de reposo tras haberlo abducido en forma pasiva) Si bien con la semiología se puede establecer el diagnóstico, es prudente la realización de estudios por imágenes. La radiología simple (frente y axial oblicua) es útil para establecer diagnósticos diferenciales como la luxación o la periartritis. Técnicas más complejas como la resonancia magnética o la artroscopía deben reservarse ante duda diagnóstica o ante la posibilidad de resolución quirúrgica. El tratamiento fundamental es el reposo y evitar todas las actividades generadoras de dolor. Los AINE constituyen una herramienta eficaz para el manejo del dolor. Ante contraindicación o fracaso de los mismos, la infiltración con esteroides o anestésicos locales (lidocaína) constituyen una alternativa útil. Los ejercicios de rehabilitación deben iniciarse apenas se alcance control del dolor con el fin de evitar la capsulitis secuelar. El tratamiento debe extenderse entre 45 y 120 días. Si el síndrome no se ha resuelto deberá considerarse la resolución quirúrgica. Hombro doloroso: propuesta de manejo

11 Página 11 de 12 Bibliografía de la primera parte - Maldonado Cocco, J. OA, primera edición, Reumatología

12 Página 12 de 12 - Kelley, Harris, et al, 6th edicion, Rheumatology - Kenneth D. Brandt, MD. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis - Miguel de E. Clínica y tratamiento de la artrosis periférica. Manual SER de las enfermedades reumáticas. - Guía de Práctica Clínica de OSECAC para Reumatología: Osteoartritis (Actualización 2010) Bibliografía de la segunda parte Rotator cuff tear. Philadelphia (PA): Intracorp; Various p. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical guideline on shoulder pain: support document. Rosemont (IL); Borrell F. Hombro doloroso. Tomo 1: síndromes dolorosos. Exploración física orientada a los problemas. Barcelona: FMC. Doyma, Spindler KP, Dovan TT, McCarty EC. Assessment and Management of the painful shoulder. Clin Cornerstone 2001;3(5): Guía de Práctica Clínica de OSECAC para Clínica Médica: Síndromes de Miembro Superior (actualización 2005)