Título. Resumen: Historia del caso: Pruebas complementarias: Diagnóstico: Hepatitis aguda por rubéola en un adulto

Transcripción

1 Título Resumen: La rubéola es actualmente una enfermedad infrecuente en la infancia, pero mucho más lo es en la edad adulta, donde sin embargo pueden ser más graves sus complicaciones. Es excepcional la hepatitis por rubeola, pero posiblemente este infravalorada su frecuencia, ya que la serología para la detección de la rubeola no forma parte de los protocolos de estudio de las hepatitis. Historia del caso: Paciente de 47 años, diagnosticado hace 4 años de cuadro ansioso-depresivo con componente obsesivo, que ha requerido tratamiento psiquiátrico (en la actualidad con escitalopram 20 mg/dia y clorazepato de potasio 15mg/12h), hipercolesterolemia en tratamiento dietético, dependencia de tabaco y abuso crónico de alcohol con aumento mantenido de ganmagutamiltranspeptidasa (GGT) como única manifestación de afectación hepática. Consulta por fiebre alta (39,5-40ºC) y dolor corporal generalizado de 2 días de evolución, sin otra sintomatología. La exploración física es normal a excepción de roncus en base pulmonar derecha, por lo que se solicita radiografía de tórax, que es normal. Ante la ausencia de evidencia causal, con la sospecha de proceso vírico, se trata con paracetamol y se recomienda nueva evaluación a los 3 días.acude a los 5 días con persistencia de fiebre alta y presencia en los últimos días de orinas más oscuras. No ha presentado lesiones cutáneas ni otra sintomatología. En la exploración solo se aprecia rubefacción facial, sin otras alteraciones cutáneomucosas.por la persistencia de la fiebre se solicita analítica Pruebas complementarias: GOT/ASAT 1698 UI/L, GPT/ALAT 1495 UI/L, GGT 1170 UI/L, fosfatasa alcalina (FA) 314 UI/L, LDH 295 UI/L, Bilirrubina total (BT) 4,5 mg/dl, Bilirrubina conjugada (BC) 2,7 mg/dl. Leucocitos 10,300/µL (cayados 3%, n 44,9%, l 35,6%, m 13,3%, e 3,7%, b 2,5%). Al microscopio: algunos linfocitos estimulados. Serología: sífilis: IgG negativo, Toxoplasmosis: IgG -, Citomegalovirus: IgG +, IgM -, Hepatitis A: IgM -, Hepatitis B: Hbs Ag -, Anti-HB Core +, Anti-HBs +, hepatitis C (ELISA): -, Ebstein Barr: IgM -, Anti EBNA IgG +, Anti VIH: -, Rubeola IgG +, IgM +. Ante la sospecha de hepatitis por rubeola (altamente infrecuente) y por tratarse además de un paciente donante de sangre, se remite nueva muestra, confirmándose los resultados en el laboratorio de referencia (Hospital La Paz). A los 5 días la analítica presenta los siguientes resultados: GOT/ASAT 667 UI/L, GPT/ALAT 1083 UI/L, GGT 1318 UI/L, FA 405 UI/L, BT 5 md/dl, BC 2,5 mg/dl. Actividad de protrombina 110%. Diagnóstico: Hepatitis aguda por rubéola en un adulto Hepatitis aguda por rubéola A los 14 días el paciente se encuentra asintomático, sin coluria y afebril. No existen anomalías en la exploración. A los 28 días del inicio del cuadro la analítica muestra normalidad en todos los parámetros menos en la GGT que vuelve a los valores previos a la infección por rubéola (206 UI/L).

2 Comentario / discusión: Actualmente la rubéola tiene una baja incidencia en los países industrializados debido a la vacunación sistemática con la vacuna triple vírica. No obstante se han descrito brotes de rubéola en España, con aumentos muy significativos de la incidencia esperada, afectando a pacientes latino americanos en un brote en 2005 en Madrid (1) y a pacientes brasileños en un brote, también en 2005, en un suburbio de Barcelona (2). Entre los niños los síntomas graves suelen estar ausentes y muchas veces cursa de forma asintomática, pero los adultos pueden desarrollar fiebre alta y malestar general antes de la aparición del exantema. El diagnóstico clínico es poco fiable y la confirmación serológica es esencial. La presencia de la IgM específica de rubéola es usada para determinar los pacientes que presentan la enfermedad aguda. La elevación de los anticuerpos IgG puede detectarse 4-7 días después del comienzo de los síntomas y persisten toda la vida. Los anticuerpos IgM suelen desaparecer en 8-12 semanas (3). Se han descrito muy pocos casos de hepatitis por rubéola siendo algún caso de hepatitis neonatal (4). La mayoría de los casos reportados en adultos son de Asia Oriental, con edades que oscilan entre 18 y 59 años y afectando fundamentalmente a varones (5). La lesión hepática varía de leve a una hepatitis fulminante. No se suele observar colestasis, pero las aminotransferasas suelen estar muy elevadas. La hepatitis ocurre al mismo tiempo que los otros síntomas de la rubeola, y es posible que el daño hepático este mediado por mecanismo inmunológico. No se conoce con qué frecuencia los adultos con rubéola desarrollan disfunción hepática, ya que la mayoría de los casos presentan pocos síntomas y de forma transitoria y no es necesaria la solicitud de analítica. Sin embargo títulos altos de anticuerpos se encuentran ocasionalmente en el transcurso del estudio de hepatitis crónicas activas, hepatitis autoinmunes y hepatitis agudas sin clara relación con la infección por rubeola. En algunos casos de hepatitis por rubeola ha destacado el incremento de LDH, por lo que hay autores que sugieren que cuando se encuentren marcados niveles de LDH (aunque no ha ocurrido así en nuestro caso) en el transcurso de hepatitis con leves o moderadas alteraciones de aminotransferasas se tenga presente y se estudie la posibilidad de enfermedades virales como la rubeola (6) Aunque la serología para la detección de la rubeola no forma parte de los protocolos de estudio de las hepatitis, podría valorarse su solicitud en aquellas hepatitis con moderada elevación de las transaminasas en las que no se encuentra la causa, al menos en aquellos pacientes con factores predisponentes de daño hepático como el alcoholismo o el consumo concomitante de fármacos con potencial hepatotóxico.

3 Bibliografía: 1.- Red de Vigilancia Epidemiológica de la Comunidad de Madrid. Outbreak of rubella in the Madrid region, Spain, Euro Surveill, 2005; 10 (27): pii=2742. Available online: Torner N, Valerio L, Costa J, Parrón I, Dominguez A. Rubella outbreak in young adults of Brazilian origin in a Barcelona suburb, October-December Euro Surveill, 2006; 11 (8): pii=2907. Available online: Banatvala JE, Brown DWG. Rubella. The Lancet 2004; 363: Ceresa S, Rossel M, De las Heras J, Toro L, Curotto D. Hepatitis neonatal por virus Rubeola. Revista Chilena de Pediatria 1983; 54 (6): Tameda Y, Kosaka Y, Shiraki K, et al. Hepatitis in an adult with Rubella. Internal medicine 1993; 32 (7): Arai M, Wada N, Maruyama K, et al. Acute hepatitis in a adult with acquired rubella infection. J. Gastroenterol 1995; 30 (4): (Los trabajos no superarán las 2500 palabras)

4 CURRÍCULUM VITAE (máximo 500 palabras) Introducir texto aquí (Letra Arial tamaño 11) JOAQUÍN MORERA MONTES Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria con ejercicio en el Centro de Salud Mirasierra.IMSALUD. Área 5. Madrid. Tutor extrahospitalario del Programa Docente Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria durante 22 años Profesor Asociado de la Facultad de Medicina (Universidad Autónoma de Madrid) durante 6 años y profesor en diversos cursos del Centro Universitario de Salud Publica y de la Agencia Laín Entralgo Coordinador científico y profesor en el curso On-line Atención al inmigrante. Organizado por Novartis y SoMaMFyC. Del 9 de febrero a 31 de mayo de Director del Diplomado de Dirección y Gestión de Equipos de Atención Primaria. (III Edición). Centro Universitario de Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid. Curso Presidente y Miembro de diversos comités científicos y organizadores de congresos de la especialidad de Medicina Familiar Autor de 64 publicaciones en revistas internacionales incluidas en Excepta y/o Medline, 6 libros y 40 capítulos de libros. Autor y/o ponente en 38 comunicaciones a congresos nacionales e internacionales. Director de la revista MEDIFAM, revista de Medicina Familiar y Comunitaria, desde su fundación en Septiembre de 1990 hasta julio de Participante como Asesor/Experto representante de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria en la elaboración del Portfolio de SEMFyC (2005) Miembro de la Academia de Medicina de Familia desde 2007

5 CURRÍCULUM VITAE (máximo 500 palabras) Introducir texto aquí (Letra Arial tamaño 11) SANTIAGO CASTELLANOS REDONDO. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria con ejercicio en el Centro de Salud Mirasierra.IMSALUD. Área 5. Madrid. Tutorización de estudiantes de medicina en sus rotaciones entre 1994 y Tutor de prácticas en el PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN Y RECICLAJE EN AP PARA MÉDICOS SIN ACTIVIDAD ASISTENCIAL (2ª EDICIÓN). Con una duración total de 300 horas lectivas y acreditado por la CFC nº expediente , con un total de 14,8 créditos. 30 de junio de Autor en los artículos: Buron Martínez, Pilar; García Calleja, Adoración; Imaz Rubalcaba, Marta; Ruiz Sánchez, Antonio; Castellanos Redondo, Santiago; García Olmos, Luis. INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA, ESTUDIO DE LOS EPISODIOS CON CAMBIO DE DIAGNOSTICO. Revista Atención Primaria. Vol. 18 (suplemento). Noviembre Roman Burillo, Elias; Fernández Yebra, Esther; Castellanos Redondo, Santiago; Imaz Rubalcaba, Marta; Burón Martínez, Pilar; Ruiz Sánchez, Antonio. SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES TRATADOS CON INFILTRACIONES LOCALES EN UN EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA. Revista Atención Primaria. Vol. 18 (suplemento). Noviembre MONOARTRITIS TUBERCULOSA: A PROPOSITO DE UN CASO. C. Arruabarrena Sánchez, S. Castellanos Redondo. Revista SEMERGEN 2005; 31 (11): Autor en distintos capítulos de la GUIA MÉDICA de Editorial Cultural S.A. de Madrid con ISBN Investigador en el PROYECTO EUROPEO HAPPY AUDIT. 25 de enero de Investigador en el PROYECTO ESD-2: análisis prospectivo de los factores pronósticos en la evolución clínica de los pacientes diabéticos tipo 2 y estudio de la variabilidad de la efectividad de las intervenciones entre centros de atención primaria. (2007 hasta la actualidad).

6 CURRÍCULUM VITAE (máximo 500 palabras) Introducir texto aquí (Letra Arial tamaño 11) MANUEL GOMEZ GARCIA Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria con ejercicio en el Centro de Salud Mirasierra.IMSALUD. Área 5. Madrid Profesor del curso infecciones en el adulto y el anciano organizado por la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria y la Agencia Laín Entralgo. Profesor de numerosos talleres sobre patología infecciosa. Profesor del curso On-line Infecciones en el adulto y el anciano organizado por la Agencia Laín Entralgo en sus 6 ediciones. Autor de más de 30 publicaciones en revistas nacionales e internacionales incluidas en Excepta y/o Medline, de 20 capítulos de libros y perteneciente al comité editorial de 3 libros. Autor y/o ponente en 10 comunicaciones a congresos nacionales e internacionales y moderador de más de 10 mesas de distintos congresos nacionales. Miembro del Grupo de Enfermedades infecciosas de la semfyc (Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria) y ccordinador del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SoMaMFyC (Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria). Miembro de la Comisión Regional de Tuberculosis de la Comunidad de Madrid durante 4 años.