DIABETES MELLITUS: (DM)

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1 DIABETES MELLITUS: (DM) CONCEPTO: Enfermedad que se caracteriza por un déficit absoluto o relativo de la secreción de insulina, lo cual implica una deficiencia para metabolizar la glucosa, aumentando ésta en sangre y apareciendo hiperglucemia (glucemia basal superior a 120 mg/dl.) y glucosuria, si la glucemia supera 180mg/dl. La O.M.S. indica que la elevación crónica de la glucemia puede resultar de la acción de factores genéticos y ambientales, que actuarían a veces de forma conjunta, como: - antecedentes familiares ( tendencia familiar) - infecciones - obesidad - embarazo - situaciones de estrés - otras enfermedades ( por la propia enfermedad o por los tratamientos farmacológicos utilizados) MANIFESTACIONES CLINICAS: Clásicamente se indican: - Poliuria: elevación de la cantidad de orina total - Polidipsia: aumento de la ingesta de agua - Polifagia: aumento del apetito e ingesta de alimentos Existen otros signos y síntomas que les acompañan, como la astenia, adelgazamiento (sobre todo en niños y adolescentes), prurito, partos con recién nacidos de excesivo peso y tamaño o con fetos muertos. La DM se divide clásicamente en DM tipo I ó insulinodependiente, y en DM tipo II ó no insulinodependiente, si bien también permanece el concepto de DM gestacional (durante el embarazo), y prediabetes, intolerancia a la glucosa, Diabetes esteroidea (provocada por el tratamiento con corticoides) DM tipo I: propia de los niños y jóvenes. Inician su enfermedad de forma brusca y cuyo tratamiento farmacológico será la administración de insulina. DM tipo II: aparece en la edad adulta, con un inicio generalmente más lento, y con algún factor desencadenante, siendo la obesidad uno de los más frecuentes. El tratamiento farmacológico inicial serán los antidiabéticos orales (ADO) o hipoglucemiantes (HO). En la DM concurren tres grandes síndromes: Síndrome metabólico: donde incluiríamos las manifestaciones clínicas de la DM: polifagia, poliuria, polidipsia, adelgazamiento, hiperglucemia, glucosuria, alteración del metabolismo de los lípidos y de las proteínas con cetonurias Síndrome Vascular: ANGIOPATIA, patología que causa gran morbimortalidad Síndrome Neuropático: tanto a nivel central como periférico.

2 PARAMETROS BIOQUIMICOS A VALORAR: - GLUCEMIA BASAL, y la realización de perfiles: glucemias antes de la ingesta de comida (desayuno, comida y cena), y a las dos horas de la ingesta de dichos alimentos. - HbA1C : nos da el valor de la media de las glucemias en aproximadamente unas cuatro semanas, y siempre deberá mantenerse entre 6,5-7 - PROTEINAS GLICOSILADAS - FRUCTOSAMINA - CUERPOS CETÓNICOS - EN ORINA: GLUCOSURIAS Y MICROALBUMINURIA Complicaciones CRÓNICAS y AGUDAS. **COMPLICACIONES CRONICAS: COMPLICACIONES DE LA DM Afectan a los dos grandes síndromes: Vascular y Neuropático, por lo tanto las clasificaremos en dos grupos Neuropatías y Angiopatías. *NEUROPATIA: Es la complicación más frecuente de la DM. Se produce una alteración del sistema nervioso, exceptuando el cerebro. Las alteraciones neurológicas van desde la Polineuropatía, con alteración de la sensibilidad por exceso- hiperextesia- o por la disminución de la sensibilidad-hipoextesia-, hasta la neuropatía autónoma, con manifestaciones como la alteración del ritmo cardiaco, hipotensión ortostática, disfunción eréctil, alteración en la eliminación ( fecal y urinaria) Estas complicaciones aumentan con la edad y con el tiempo de evolución de la DM, y a pesar de que la aparición puede ser en cualquier momento, se ha demostrado que un buen control metabólico mejora la conducción nerviosa y retrasa la aparición de una clínica franca. *ANGIOPATIA: Cuando afecta a grandes vasos lo denominamos Macroangiopatía, formándose placas de ateroma en ellos y provocando cuadros que van desde la Enfermedad Coronaria, Enfermedad Cerebrovascular, hasta la Enfermedad Vascular Periférica (por ejemplo la Claudicación intermitente, gangrena ) Si se afectan pequeños vasos hablaremos de Microangiopatía, que cursa con el engrosamiento de los vasos de menor calibre, afectando sobre todo al riñón Nefropatía diabética, provocando un deterioro progresivo del funcionamiento renal hasta provocar una insuficiencia renal crónica ; y al globo ocular- Retinopatía diabética, manifestándose con una pérdida de la agudeza visual. La unión de la Neuropatía con la Angiopatía provocan la aparición de una patología que por su frecuencia y repercusiones tiene entidad propia, como es el PIE DIABETICO. Aunque la DM por si sólo es un factor de riesgo en la aparición de las complicaciones crónicas, existen una serie de factores que pueden acelerar la manifestación de las mismas, como: la hipertensión arterial, la obesidad, el tabaco y el sedentarismo.

3 **COMPLICACIONES AGUDAS: Las complicaciones son la HIPOGLUCEMIA, la CETOACIDOSIS y el COMA HIPEROSMOLAR *HIPOGLUCEMIA: Descenso de los niveles de glucemia plasmática por debajo del límite inferior normal (70-100mg/dl), se acompaña de una sintomatología clínica específica y desaparece al administrar glucosa u otros hiperglucemiantes. Causas: - Administración excesiva de insulina o ADO - Disminución de la ingesta de alimentos, retraso u olvido de alguna comida, vómitos o diarreas después de comer - Aumento del gasto energético. Ejercicio físico no habitual. - Estrés, ingesta de alcohol o de medicamentos que potencien la acción de la insulina o ADO. - Técnica defectuosa en la administración de insulina o aumento de la absorción en la zona de inyección por realizar masaje, aplicar calor en la zona Signos y síntomas: (debidos a la activación del Sistema nervioso central y del sistema simpático) - Inicialmente: Palidez, sudoración, nerviosismo, debilidad, taquicardia, temblor, palpitaciones, sensación de hambre - Si no se recupera aparecerá: Cefalea, diplopia, visión borrosa, fatiga, confusión mental, habla incoherente, convulsiones, coma El tratamiento irá encaminado a la prevención en la aparición de esta complicación, si bien, ante los primeros síntomas una actuación rápida y correcta resolverá la situación. Tratamiento: si el paciente está consciente se deberá administrar por vía oral glucosa ( alimentos con azúcares de acción rápida, como la sacarosa o azúcar común), repitiendo la ingesta si no cede a los cinco minutos. Posteriormente administrar alimentos que contengan hidratos de carbono de acción más lenta para mantener los niveles de glucosa en sangre. Si el paciente estuviera inconsciente se administraría glucosa intravenosa o glucagón por vía intramuscular, repitiéndose la administración de éste a los diez minutos si no cede la hipoglucemia. Dentro de esta complicación cabe destacar el llamado efecto SOMOGYI: hipoglucemia nocturna que sufren los pacientes (alrededor de las dos), y que puede pasar desapercibida, detectando por la mañana hiperglucemia reactiva. El paciente sólo evidenciará pesadillas nocturnas, gran sudoración y cefalea matinal. Por lo tanto, ante la aparición de una hiperglucemia manital se tendrá en cuenta estos síntomas para un correcto ajuste del tratamiento de la DM.

4 El efecto SOMOGYI se debe diferenciar del Fenómeno al ALBA, en éste último existe un aumento de la glucemia a partir de la madrugada (alrededor de las 5 de la mañana), pero sin que se produzca hipoglucemia. *CETOACIDOSIS: Es una complicación grave, más frecuente en los pacientes con DM tipo I, siendo una de las primeras manifestaciones de la aparición de la DM en el adulto y la primera complicación en los niños. El déficit de insulina da lugar a alteraciones en le metabolismo de los hidratos de carbono y grasas, produciendo un aumento de los cuerpos cetónicos en sangre y en orina, con hiperglucemia y acidosis metabólica. Por lo tanto ante una hiperglucemia la actuación deberá ser rápida, para evitar la aparición de una cetoacidosis diabética. Causas: - Infecciones - Estrés, por cirugía o emocional - Traumatismos - Tratamiento con corticoides - Enfermedades graves - Descompensación de la DM por tratamiento incorrecto: fármacos/dieta/ejercicio Signos y síntomas: - Deshidratación - Cetonuria e hiperglucemia - Aliento con olor a acetona (manzanas o almendras dulces) - Respiración de Kussmaul - Abdominalgias, nauseas, vómitos - Enrojecimiento de la piel - Letargo, coma Tratamiento: La actuación será rápida (administración de insulina rápida) y requerirá el ingreso del paciente en un centro sanitario, para la compensación de las alteraciones metabólicas que le acompañan. COMA HIPEROSMOLAR Complicación grave dela DM II, sobre todo del adulto de edad avanzada. El paciente presenta inicialmente una Hiperglucemia muy importante, segida de deshidratación y osmolaridad elevada, sin presencia de cetosis. Si continúa el proceso, provocará la aparición de alteraciones neurológicas, llegando a un estado de coma. Las causas, suelen ser la escasa ingesta de hídrica, la presencia de enfermedades que cursen con fiebre, vómitos, diarrea, traumatismos, cardiopatías... El tratamiento requerirá ingreso hospitalario (administración de insulina, rehidratación...), para actuar sobre la causa, y para la normalización de todos los parámetros.

5 TRATAMIENTO DE LA DM Objetivos terapéuticos: - Alivio de los síntomas mediante la corrección del trastorno metabólico - Mejora de la calidad de vida mediante la prevención de las complicaciones agudas y crónicas. - Disminución de la morbi-mortalidad - Tratamiento de las enfermedades intercurrentes a la DM, así como el control de la hipertensión arterial y de la dislipemia, y la modificación del estilo de vida. En este capítulo es donde la educación sanitaria juega una importancia fundamental. El objetivo de la Educación del Diabético es proporcionar el adiestramiento y la información necesaria para que le capaciten a responsabilizarse del control de su enfermedad y de esa forma acceder a una vida autónoma, pudiendo prevenir complicaciones y facilitando la detección precoz de los mismos, en una palabra, lo que se intenta conseguir es el AUTOCONTROL por parte del diabético. Contenido de la educación diabetológica: - Dieta - Ejercicio físico - Fármacos: ADO e insulina - Conocimiento, prevención y actuación en las complicaciones agudas: hipoglucemia y cetoacidosis, y de las crónicas. - Higiene y hábitos de vida saludables: en especial el cuidado de los pies, y así disminuir la posible aparición de las complicaciones crónicas. - Autoanálisis en sangre (glucómetro) y en orina (tiras reactivas, poco utilizadas) DIETA: OBJETIVOS: CONSEGUIR UN BUEN ESTADO NUTRICIONAL CONTRIBUIR A UN CRONTOL OPTIMO DE LA GLUCEMIA CONSEGUIR EL PESO IDEAL REDUCIR EL RIESGO DE COMPLICACIONES 55-60% HIDRATOS DE CARBONO 30-35% GRASAS 12-15% PROTEINAS DISTRIBUCIÓN: Desayuno 20% M.mañana 10% Comida 25% Merienda 10% Cena 25% Colación nocturna 10%

6 EJERCICIO FISICO Disminuye los niveles de glucosa en sangre Mejora la circulación Debe ser adecuado y regular Ejercicios aeróbicos Realizarlos en compañía No tomar bebidas alcohólicas Llevar identificación patología y tratamiento Llevar algún alimento para prevenir las hipoglucemias Realizar ejercicio después de las comidas Evitar inyectarse la insulina en la zona del cuerpo que va a ejercitar No realizar ejercicio si glucemias superiores a 300mg/dl. HABITOS - En los viajes llevar material de autoanálisis, glucosa y medicación en el bolso. En coche: descansar cada 2h./10 andando En avión: no dejar la medicación en la bodega, control de cambios de horarios/ajustar pauta Llevar placa identificativa - Cuidados de los pies: Lavar con jabón neutro, y secar bien entre los dedos Hidratar los pies excepto en los espacios interdigitales Zapatos cómodos, anchos, de 2-4 cm de tacón No caminar descalzo Cortar las uñas de forma recta No usar callicidas - Ducha en vez de baño - Correcta higiene bucal - Control de las heridas / riesgo de infección - Disponer siempre de hidratos de carbono - Evitar consumo de alcohol (riesgo hipoglucemia) - No fumar - Respetar horario de comidas y tratamiento FARMACOS: HIPOGLUCEMIANTES ORALES (HO) /(ADO: antidiabéticos orales) Generalmente es el tratamiento por excelencia en la DM tipo II. Existen diferentes fármacos encargados de mantener unos niveles adecuados de glucemia. Consideraciones generales de los HO: - Se deben administrar antes de las comidas - Los HO no tienen mayor efecto hipoglucemiante por encima de la dosis máxima recomendada, únicamente aumentan sus efectos adversos.

7 - Hay que tener en cuenta que existen múltiples fármacos que pueden alterar la acción de los HO. - Es frecuente el fracaso secundario de los HO, a los 5 años de tratamiento, pero el paso a insulina deberá hacerse de forma individual. Clasificación de los HO: - Sulfonilureas: estimulan la secreción endógena de insulina y mejoran la utilización de la insulina en los tejidos. Para poder realizar su acción, tiene que existir secreción endógena, por lo tanto son ineficaces en la DM tipo I. Alto riesgo de favorecer las hipoglucemias. No se deben utilizar si existe alteración renal o enfermedad hepática. No se deben administrar a personas de edad avanzada, embarazadas o enfermedad grave. - Biguanidas: METFORMINA. Mejora la utilización periférica de la insulina. Muy eficaz en pacientes con sobrepeso. No se deben administrar en caso de insuficiencia cardiaca, renal o hepática, embarazo o lactancia, alcoholismo, tras administración de contrastes yodados (durante h) - Secretagogos de acción rápida: GLINIDAS Repaglinida y Nateglinida. Ventajosos para mejorar las glicemias postpandriales, y evitar las hipoglucemias postpandriales. Se pueden utilizar en caso de insuficiencia renal. Contraindicado en embarazo o lactancia, e insuficiencia hepática. - Inhibidores de la α glucosidasa intestinal: ACARBOSA Y MIGLITOL. Controlan la glucemia postpandrial favoreciendo la absorción de forma lenta de los carbohidratos. Se deben asociar con insulina o sulfonilureas. Producen flatulencia y diarreas. Contraindicado en embarazo o lactancia, insuficiencia renal severa y patología gastrointestinal con alteración de la absorción. - Tiazolidinedionas: GLITAZONAS: ROSIGLITAZONA y PIOGLITAZONA. Disminuye la resistencia a la acción de la insulina. No producen hipoglucemias. Aumenta la captación y el uso de la glucosa en los músculos y el tejido graso. Se suele utilizar de forma combinada con otros hipoglucemiantes orales. No se deben administrar en: embarazo o lactancia, insuficiencia cardiaca y hepática. - Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: SITAGLIPTINA, VILDAGLIPTINA. Favorece la liberación de insulina pancreática e inhibe la del glucagón. Baja incidencia de hipoglucemias. Indicada para el tratamiento combinado con otros HO. Contraindicado en embarazo, lactancia e insuficiencia renal. - Análogos del GLP1: EXENATIDA. Inhibe la secreción de insulina, que deja de estimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza. Vía de administración parenteral (subcutánea) dos veces al día. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, pancreatitis aguda o crónica. - COMBINACIONES: o METFORMINA + ROSIGLITAZONA o METFORMINA + PIOGLITAZONA o METFORMINA + VIDAGLIPTINA

8 o METFORMINA + SITAGLIPTINA o GLIMEPIRIDA + ROSIGLITAZONA INSULINA: Tratamiento sustitutorio en el caso de déficit de dicha hormona del paciente diabético. Tratamiento farmacológico único en el caso de la DM tipo I. Aunque también puede ser tratamiento farmacológico en algunos casos de DM tipo II. Cuando un paciente con DM I inicia el tratamiento con insulina, el páncreas inicia un aumento de secreción de dicha hormona, disminuyendo las necesidades de administración de insulina, a este periodo inicial se le denomina LUNA DE MIEL, pero la duración de este periodo es de pocos meses, teniendo posteriormente que aumentar las dosis de insulina progresivamente. En la actualidad se disponen de muchos tipos de insulinas: - Según las características farmacocinéticas se pueden clasificar en acción rápida, intermedia (NPH y NPL), prolongada y mezclas de insulina rápida e intermedia. - Nivel estructural: algunas tienen la misma estructura que la insulina humana; otras son el resultado de modificaciones de la misma y se llaman análogos de insulina, que intentan imitar la secreción de la insulina endógena, consiguiendo glucemias más estables. - Administración: principalmente por vía subcutánea, excepto la insulina rápida (de aspecto transparente, y no lechoso como las demás), que se puede administrar también por vía intravenosa. También se disponen de diferentes sistemas de administración que facilitan el manejo de las mismas: jeringa y aguja, bolígrafos, plumas, bombas de insulina. Excepto las insulinas rápidas, el resto se deberán agitar antes de su administración para conseguir una mezcla homogénea. Siempre que se vayan a mezclar en una misma jeringa insulina rápida con una de acción intermedia, se deberá cargar primero la insulina rápida y luego la intermedia, para evitar la contaminación del vial de insulina rápida con la intermedia, ya que luego podríamos necesitar el vial de insulina rápida para la administración de la insulina por vía venosa. Se ha elaborado una insulina cuya forma de administración es la inhalatoria, pero no está actualmente comercializada en España. Dicha insulina puede combinarse con las anteriores, teniendo la ventaja de evitar el pinchazo, aunque también tiene limitaciones, no pudiéndo administrarse en mujeres embarazadas, pacientes con patologías respiratorias y fumadores. ( Todavía en estudio).

9 DISPOSITIVOS ADMON. JERINGAS BOLIGRAFOS PLUMAS BOMBAS INHALADORES ADMINISTRACION TECNICA insulina subcutánea LIMPIEZA DE LA ZONA PLIEGUE CUTANEO Zonas de punción:

10 ZONAS DE PUNCION FACTORES QUE MODIFICAN LA ACCION DE LA INSULINA ADELANTAN Masajes y calor en la zona punción Inyección muy profunda Ejercicio en dicha Ext. RETRASAN Frío en la zona punción Inyección muy superficial Tabaco - Conservación: los viales de insulina en nevera (2º-8º), pero se aconseja mantener la insulina, que se vaya a administrar, 15 fuera de la nevera para disminuir el dolor que podría provocar la administración de la insulina fría. Los bolígrafos se deben mantener a temperatura ambiente (salvo los que no se utilicen, que se deberán guardar en nevera). Cuando se realicen viajes en mantenerlos en termos adecuados para su transporte, siempre en el equipaje de mano, y nunca en la maleta ( en el avión no se dejará en la maleta, pues en la bodega del avión se puede congelar la insulina y perder su acción ). La pauta de administración de la insulina: tipo, dosis...se realizará siempre de forma individual, y valorando las glucemias del paciente, si bien existen protocolos en el caso de que el paciente diabético vaya a ser intervenido quirúrgicamente. Ejemplo de pauta preoperatoria: Glucosado 10% + 10 ui de insulina rápida + 20 meq de K

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