Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG.

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1 Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para SAOS, Utilizando el Cuestionario STOP-BANG Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG VERA-ARROYO LE*, VILLARREAL-CAREAGA J**, MURILLO-LLANES J*** RESUMEN Objetivo: Determinar la frecuencia de pacientes con alto riesgo para apnea obstructiva del sueño (SAOS) Métodos: Se realizó un estudio observacional y transversal en el Hospital General de Culiacán Bernardo J Gastélum Se enroló a pacientes adultos hospitalizados en el servicio de medicina interna del 01 de mayo al 31 de octubre de 2012, a excepción de quienes se rehusaron a dar consentimiento informado Se administró el cuestionario STOP-Bang a los pacientes o a familiares el día de ingreso hospitalario Resultados: De un total de 135 pacientes (75 hombres), la frecuencia de pacientes con riesgo moderado a alto de padecer síndrome de apnea obstructiva del sueño fue del 60% SAOS se asoció con hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue significativa (p<005) Conclusiones: La frecuencia de riesgo moderado a alto para SAOS fue del 60% y se asoció a diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia Palabras clave: STOP-Bang, polisomnografía, apnea obstructiva del sueño INTRODUCCIÓN El SAOS es muy frecuente, en Estados Unidos, en 1993 de forma prospectiva y con polisomnografía se estableció una prevalencia en adultos de 2% en mujeres y 4% en hombres en población general Si bien el estándar de oro para la detección de pacientes con SAOS es la polisomnografía (PSG), ABSTRACT Objective: To determine the frequency of patients at high risk for obstructive sleep apnea (OSA) Methods: We conducted an observational and cross sectional study of adult patients hospitalized from may 1 st to october 31 st, 2012 in the Internal medicine ward of the Hospital General de Culiacán "Bernardo J Gastélum" Only patients, who refused to participate, were eliminated from the study To estimate the frequency of OSA, we used the STOP- Bang questionnaire, applied to patients or their family members on the first day of admission Results: Of a total of 135 patients (75 men), 60% had moderate to high risk for OSA An association was found for OSA and hypertension, type 2 diabetes mellitus and dyslipidemia, and COPD (p <005) Conclusions: The frequency of moderate to high risk for OSA was 60% OSA was associated with diabetes mellitus, hypertension and dyslipidemia Key words: STOP-Bang, polysomnography, obstructive sleep apnea en nuestro medio el costo de la misma es una importante limitante Por esta razón, otras herramientas diagnósticas han sido validadas para la identificación de pacientes con alto riesgo de SAOS Una de ellas es el cuestionario STOP-BANG Este cuestionario sirve como prueba de escrutinio, para posteriormente llevar a cabo la PSG y de esta forma evitar gastos innecesarios a pacientes con menor *Médico residente del posgrado de Medicina Interna, **Médico Internista, ***Neurólogo Vascular, Departamento de Investigación del Hospital General de Culiacán Bernardo J Gastélum Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr Jorge Villarreal Careaga, al Hospital General de Culiacán "Dr Bernardo J Gastélum", en calle Aldama esq Nayarit S/N Col Rosales, Culiacán Sinaloa Teléfono ext 155 Correo electrónico: jvillarrealneuro@gmailcom Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en wwwhgculiacancom Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 16

2 Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para SAOS, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG riesgo de SAOS 1,2,3 En México en el año 2008 el grupo PLATINO encontró por encuesta valores similares entre habitantes de la ciudad de México de más de 40 años de edad, con una prevalencia de 22% en mujeres y 44% en hombres; pero a pesar de esta alta prevalencia el 99% de estos pacientes no cuenta con diagnóstico y por lo tanto también carecen de tratamiento En Latinoamérica los síntomas relacionados al SAOS en personas mayores de 40 años son frecuentes; la prevalencia de ronquido habitual es del 60%, de somnolencia excesiva diurna de 16% y de apneas observadas durante el dormir de 12% Dicha estimación aumenta de manera exponencial al incrementar el índice de masa corporal (IMC), llegando a ser casi del 10% en sujetos con IMC mayor a 40 kg/m2 1,2,3 En el año 2011, Silva y cols publicaron un trabajo comparativo entre 4 herramientas de escrutinio, en el Sleep Heart Health Study (SHHS) se enrolaron 4,770 participantes quienes completaron PSG Los pacientes con un índice de disturbios respiratorios (RDI) con valores iguales o mayores a 15 y con valores iguales o superiores a 30 fueron considerados con severidad moderada a severa o severa, respectivamente Las variables fueron construidas para aproximarse a aquellos en los cuestionarios El riesgo de presentar un Trastorno Respiratorio Inducido por el dormir (SBD por sus siglas en inglés: sleep breathing disorder) fue calculado por la herramienta de 4 variables de acuerdo a Takegami y cols Los cuestionarios STOP y STOP-Bang fueron evaluados incluyendo variables para ronquidos, cansancio/somnolencia, apneas observadas, presión sanguínea, IMC, edad, circunferencia del cuello y género Somnolencia fue evaluada usando el cuestionarios ESS (Epworth Sleepines Scale) y las puntuaciones dicotomizadas en <11 e igual o>11 4 En mencionado estudio, los resultados fueron los siguientes: el cuestionario STOP-Bang tiene una alta sensibilidad para predecir SAOS moderado a severa (87%) y severa (704%) Concluyendo que en la población del SHHS, pueden ser mayormente utilizadas en excluir pacientes de bajo riesgo, y así evitar falsos positivos Sin embargo, los clínicos del sueño pueden preferir el uso de herramientas de escrutinio con alta sensibilidad, como el cuestionario STOP-Bang, con la intensión de evitar perder casos que pueden desencadenar consecuencias adversas en la salud y un incremento en los costos de cuidados de la salud 4 Es decir que el cuestionario STOP-BANG es una herramienta sumamente útil para el escrutinio inicial del SAOS, entidad que por un lado tiene un alto impacto en la salud, y que por otro lado es tratable y controlable (Tabla1) Cuestionario STOP-BANG Snoring Ronquido Ronca fuertemente (tan fuerte como hablar o suficientemente fuerte como para escucharse a través de puertas cerradas)? Tired Cansancio Se siente a menudo cansado, fatigado o somnoliento durante el día? ObservedApneas observadas Alguien ha observado que detiene la respiración mientras duerme? BloodPressure Hipertensión arterial: es usted hipertenso o es tratado para hipertensión arterial? BMI/ IMC mayor de 35 kg/m 2? Age Edad: edad mayor a 50 años? Neck circunference Circunferencia del cuello mayor a 40 cm? Gender Género: masculino? MATERIAL Y MÉTODOS Tabla 1- Reactivos que integran el cuestionario STOP-BANG, se asigna un punto para cada respuesta afirmativa, cero para no respuestas afirmativas Se define como alto riesgo para SDB como 3 o más respuestas afirmativas de las 8 posibles, se define como bajo riesgo con 2 respuestas afirmativas o menos El diseño de este estudio observacional y prolectivo, es del tipo de la encuesta transversal El estudio se llevó a cabo en el Hospital General de Culiacán Bernardo J Gastélum en el área de piso de medicina interna del 1 de mayo al 31 de octubre de 2012 Se enrolaron en el estudio todos pacientes que ingresaron a hospitalización a cargo de medicina interna o cualquiera de sus subespecialidades en este hospital, previo consentimiento bajo información Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 17

3 Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para SAOS, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG Se eliminaron del estudio a los pacientes los cuales reingresaron y ya se les había aplicado el cuestionario en el tiempo comprendido en el estudio Y se excluyeron aquellos pacientes que no aceptaron participar Se aplicó el cuestionario STOP-BANG el día de ingreso hospitalario En aquellos que no se pudieron comunicar, se obtuvo el consentimiento informado del familiar responsable legal, quien contestó las preguntas del cuestionario STOP-BANG Se registró también toda comorbilidad conocida para cada paciente La antropometría se realizó con una única cinta métrica de 05 cm de ancho y de 2 metros de largo, de la marca Lufkin,, flexible, plástica inextensible, para todos los pacientes, con una resolución de lectura de 1 cm La medición se realizó el ingreso hospitalario, con la técnica cruzada, donde con la mano izquierda se toma el extremo de la cinta y se lo pasa alrededor del segmento a medir; luego de contorneado el perímetro, la cinta es yuxtapuesta, produciendo la lectura donde marca cero intersecta al valor de la cinta yuxtapuesta El perímetro del cuello se midió al colocar la cinta métrica inmediatamente por arriba del cartílago cricoides, la cinta es posicionada perpendicular al eje de la cabeza, ubicada en plano de Frankfort, mientras los dedos índices y medios garantizan la adhesión de la cinta 5,6 El cálculo del índice de masa corporal se realizó con la siguiente formula: IMC=peso en Kg x talla en metros al cuadrado Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó, para las variables cualitativas y cuantitativas, en análisis bivariado, analizando la frecuencia de riesgo moderado a alto para SAOS en relación a la variables asociadas en este estudio, como son diabetes mellitus, hipertensión, evento vascular cerebral (EVC), tabaquismo, insuficiencia cardiaca, ronquidos etc Las proporciones fueron comparadas por medio de la prueba estadísticas, Chi 2 y el valor de p, se consideró significativo cuando fue menor a 005 El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el software Stata versión 60 para Windows (Tabla 2) RESULTADOS Dentro del tiempo comprendido se encuestaron un total de 135 pacientes, de los cuales 60 fueron mujeres y 75 hombres, con una edad mínima de 16 años y una máxima de 97 La edad media fue de 566 años El peso mínimo fue de 40 kg y el máximo de 1323 Kg, con una media de 6898 Kg La talla la mínima fue de 142 m y la máxima de 192 m, con una media de 166 m El IMC mínimo fue de 155 kg/m 2 sc y el máximo de 492 y una media de 2492 El diámetro del cuello mínimo fue de 281 cm y el máximo de 47 cm, con una media de 3694 cm En cuanto a la calificación del cuestionario STOP- BANG, el mínimo fue de 0 puntos y el máximo de 7, con una media de 3014 puntos El resultado encontrado en cuanto a la frecuencia de pacientes con riesgo moderado a alto para padecer SAOS en este estudio es de 60% La asociación de las variables de riesgo moderado a alto de SAOS con hipertensión, mostró significancia estadística de p: 0000 Asimismo, se encontró asociación entre riesgo moderado a alto de SAOS con diabetes Mellitus tipo 2 (valor de p de 0011) De igual forma se documentó asociación entre riesgo moderado a alto de SAOS y dislipidemia (valor de p de 0017) (Tabla 2) En algunos pacientes no se pudieron determinar todas las variables de estudio El peso no se pudo determinar en 26, la talla en 29, el IMC en 29, la diámetro del cuello en 1, antecedente de diabetes, dislipidemia, Insuficiencia cardiaca, evento vascular cerebral, EPOC y angina en 1 en cada variable, el tabaquismo en 2, ronquidos en 6, cansancio en 6 y apneas en 5, los puntos totales no se pudieron determinar en 1 paciente DISCUSIÓN En este estudio se establece la frecuencia de riesgo moderado a alto para SAOS, mediante el cuestionario Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 18

4 Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para SAOS, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG STOP-Bang, la cual resultó de 60% en esta población, lo que representa más de la mitad de los ingresos hospitalarios al piso de medicina interna Dado que la muestra de este estudio fue de 135 pacientes, y considerando que el cuestionario STOP-BANG tiene una sensibilidad de 87% para predecir SAOS moderado a severo, al menos 70 pacientes de los que fueron tamizados, tendrían SAOS, pero dado que no cuentan con PSG, no tienen diagnóstico definitivo, y por ende tampoco tratamiento para dicha condición RMA-AOS Si (%) No (%) Significancia Apnea S Cansancio S Ronquido S EVC NS ICCV S Angina inestable NS EPOC S Dislipidemia S DM S HTA S Hombres NS Tabaquismo NS Frecuencia de riesgo moderado a alto para SAOS (RMA-AOS) utilizando STOP-BANG RMA-AOS Frecuencia Porcentaje No Si Total 135 Frecuencia de hipertensión y riesgo moderado a alto para SAOS RMA-AOS No Si Total No % Si 36 45% Total % chi2 (1) = Pr = 0000 chi2 (1) = Pr = % 44 55% % Frecuencia de diabetes y riesgo moderado a alto para SAOS 55 % % RMA-AAOS No Si Total No % Si Total % Frecuencia de dislipidemia y riesgo moderado a alto para SAOS RMA-AOS No Si Total No Si Total Chi2(1) = Pr = 0017 Chi2(1) = Pr = Frecuencia de EPOC y riesgo moderado a alto para SAOS RMA-AOS No Si Total No SI Total Tabla 2 Factores asociados a riesgo moderado severo de apnea obstructiva del sueño La mayoría de las variables que en nuestro estudio resultaron ser factores de riesgo para riesgo moderado a alto de SAOS, corresponden a lo ya previamente reportado en la literatura 7,8,9 Algunas co-morbilidades y variables demográficas en nuestro estudio-a diferencia de lo reportado en la literatura médica, no estuvieron asociadas a riesgo moderado a alto de SAOS (género, Insuficiencia cardiaca, angina estable e inestable, y EVC), lo que probablemente se ha debido a un error tipo II, dado que la muestra de pacientes ha sido pequeña 11 En cuanto a la naturaleza de los sujetos encuestados, nuestro estudio es sui generis y no es posible compararlo con otros previos, dado que hemos estudiado una población de pacientes hospitalizados, mientras que en los estudios anteriormente reportados, se ha estudiado a sujetos ambulatorios, no necesariamente enfermos Algunas de las variables asociadas a SAOS, consideradas en este estudio, parecen ser factores predisponentes o incluso causales, como por ejemplo la obesidad, mientras que otras como las anormalidades cráneo-faciales, anormalidades de las vías aéreas y de los tejidos blandos circundantes a las mismas, suponen una obstrucción mecánica que obstaculiza el paso normal del flujo aéreo a las vías respiratorias 7 Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 19

5 Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para SAOS, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG Otras variables asociadas sin embargo, pudieran ser en realidad una consecuencia del SAOS, como la hipertensión arterial sistémica 10,11 Otras variables que se han asociado en otros trabajos, mas no en el nuestro, lo son la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca 12,13, aún sin mecanismos fisiopatogénicos probados de manera definitiva Las variables consideradas en el cuestionario STOP-Bang, son resultado de asociaciones epidemiológicas más fisiopatológicas De la misma forma ha quedado bien establecido en páginas previas como la hipoxia intermitente en el SAOS causa trastornos en el metabolismo de los lípidos y de la glucosa, a través de mecanismos variables incluyendo la resistencia a la acción de la insulina 14 CONCLUSIONES Utilizando el cuestionario STOP-BANG hemos documentado una frecuencia de 60% de pacientes con riesgo alto a moderado de padecer SAOS, de entre los pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna de un hospital general Es altamente probable, que más de la mitad de los enfermos hospitalizados en servicios médicos semejantes sufran por una falta oportuna de diagnóstico de Apnea Obstructiva del Sueño, entidad tratable, que tiene un alto impacto en la salud general, y la calidad de vida de estos enfermos Por tanto, se requiere de implementar estudios de PSG para diagnosticar SAOS de manera definitiva en los sujetos con tamizaje positivo de alto riesgo Se llama por tanto la atención a los proveedores de servicios de salud pública, para que se implementen los laboratorios/gabinetes de estudios de trastornos del dormir necesarios, y se trate con oportunidad a la población en riesgo REFERENCIAS 1 Iber C, Ancoli-Israel S, Andrew L, Chesson, AL, Stuart F Quan The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events American Academy of Sleep Medicine 2007West Chester 2 Carrillo-Alduenda, JL, Arredondo del Bosque FM, Reyes-Zúñiga M, Castorena Maldonado A, Vázquez García JC Torre-Bouscoulet L Síndrome de apnea obstructiva del sueño en población adulta NeumolCirTórax, Abriljunio Bouscoulet LT, Vázquez-García JC, Muiño A, Márquez M, López MV, de Oca MM, et al and PLATINO Group Prevalence of sleeprelated symptoms in four Latin American cities J Clin Sleep Med 2008; 4: Silva GE, Vana KD, Goodwin JL, Sherril DL, Quan SF Identification of patients with sleep disordered breathing: comparing the four-variable screening tool, STOP, STOP- BANG, and Epworth Sleepines Scales J Clin Sleep Med 2011; 7(5): Mazza JC, Carter JEL, Ross WD, Ackiard T Kinanthropometric Aquatic Sport Projetc Aquatic Sports World ChampAUS A proposal submitted to the VIII World FINA Medical Committee Meeting London Ross WD, Marfell-Jones MJ Kinanthropometry In: Physiological Testing of Elite Athlete Mouvement Publication Inc Chapter 1982; 6: Young T, Skatrud J, Peppard PE Risk factors for obstructive sleep apnea in adults JAMA 2004; 291: White DP Pathogenesis of obstructive and central sleep apnea Am J RespirCrit Care Med 2005;172(11): Marshall NS, Wong KK, Liu PY, Cullen SR, Knuiman MW, Grunstein RR Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality: the Busselton Health Study Sleep 2008;31(8): Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 20

6 Identificación de Pacientes con Riesgo Moderado a Alto para SAOS, Utilizando El Cuestionario STOP-BANG 10 Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension J N Engl J Med 2000; 342(19): Marin JM, Agusti A, Villar I, Forner M, Nieto D, Carrizo SJ, et al Association between treated and untreated obstructive sleep apnea and risk of hypertension JAMA 2012; 307(20): Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study Lancet 2005; 365(9464): Oldenburg O, Lamp B, Faber L, Teschler H, Horstkotte D, Töpfer V Sleep-disordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients Eur J Heart Fail 2007; 9(3): Drager LF, Jun JC, Polotsky VY Metabolic consequences of intermittent hypoxia: Relevance to obstructive sleep apnea Best Pract Res Clin Endocrin Metab ; 5: Arch Salud Sin, Vol 7 No 1 21