PSICOFARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTO JUVENILES DRA. SILVIA ACOSTA GÜEMES 1

Transcripción

1 1 PSICOFARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD INFANTO JUVENILES 1 En múltiples ocasiones un niño puede verse frente a diversos tipos de problemas y, si no tiene los recursos necesarios para solucionarlos puede sentirse agobiado y desarrollar un estado ansioso. Estudios epidemiológicos muestran que los trastornos de ansiedad afectan del6 al 18 % de los niños y adolescentes de diversas formas: fobia social, ansiedad de separación, ansiedad generalizada, crisis de pánico, trastorno obsesivocompulsivo y estrés post-traumático. Investigaciones en familias de pacientes con trastornos de ansiedad muestran aumento de riesgo de suicidio, abuso de alcohol, sustancias psicoactivas, deterioro del funcionamiento social y escolar. Además, la ansiedad puede expresarse a través de síntomas somáticos y dar motivo a múltiples exámenes clínicos y de laboratorio innecesarios. Por otra parte, los síntomas de ansiedad en niños y adolescentes aumentan el riesgo de padecer trastornos de ansiedad o depresión al llegar a la adultez. La ansiedad en los niños muchas veces está relacionada con la patología psiquiátrica de los padres. Los niños con padres que sufren de algún trastorno de ansiedad o un trastorno depresivo tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de padecer ellos mismos un trastorno de ansiedad A nivel afectivo, la ansiedad puede expresarse como un marcado sentimiento de inferioridad. Los niños ansiosos se muestran inseguros, tímidos. A nivel intelectual, la ansiedad puede afectar la capacidad de atención, la memoria, el rendimiento escolar en general 1 silviaguemes@fibertel.com.ar

2 2 A nivel motriz la ansiedad puede ocasionar tartamudez, succión del pulgar, etc. A nivel somático la ansiedad puede ser causa de enuresis, insomnio, asma bronquial, anorexia, cefaleas, vómitos, abdominoalgias, etc. Algunos tipos de ansiedad son más típicos que otros en los niños: por ejemplo la ansiedad social, cuadro en el que el niño teme ser objeto de críticas pro parte de l os que lo rodean, que lo valoren negativamente. En este punto también el niño está convencido de no saber enfrentar determinadas situaciones y pasa a evitarlas porque las considera amenazantes La ansiedad social hace que el niño desarrolle una inhibición comportamental, que sufra reacciones emocionales negativas, evita tener contacto con personas desconocidas y solamente se vincula con personas muy cercanas. La fobia escolar también es un tipo de ansiedad típico de los niños. En este caso el niño se niega a asistir a clase, pero no se trata de un día por excepción o que ese día simplemente no tenga ganas de ir al colegio, sino que se pone muy nervioso, no quiere y no se siente capacitado para ir. En este caso son habituales las ausencias prolongadas al colegio. El niño se encuentra temeroso, se siente mal cuando se acerca el momento de ir a clase. Estos, junto con la ansiedad de separación son los cuadros de ansiedad más comunes en los niños CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA ANTES DE INICIAR LA TERAPIA FARMACOLÓGICA. 1) Evaluar el cuadro en forma completa (etiología, características clínicas, pronóstico) y escoger el tratamiento más adecuado teniendo en cuenta las diversas modalidades de tratamientos disponibles y las características del niño y la familia. 2) Tener en cuenta las comorbilidades. 3) Cuantificar el monto de ansiedad aplicando las escalas correspondientes.

3 3 4) Valorar la sintomatología física asociada al cuadro ansioso que puede ser exacerbada por los efectos secundarios de la medicación. 5) Realizar un examen físico del niño que incluya pulso, presión arterial, peso y electrocardiograma. 6) Tener presente la toxicidad de la medicación que se piensa administrar y la posible letalidad por sobredosis (especialmente por antidepresivos tricíclicos y benzodiazepinas) 7) Asegurar la administración de la medicación directamente por parte de los padres o cuidadores especialmente si hay riesgo suicida. 8) Explorar la psicopatología de los padres por el efecto que ésta pueda tener en el tratamiento del niño. FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS COMO ANSIOLÍTICOS E HIPNOSEDANTES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES ANTIDEPRESIVOS o Inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, paroxetina, escitalopram. o Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina: venlafaxina, milnacipram o Antidepresivos tricíclicos: imipramina, clorimipramina, desipramina, amitriptilina, nortriptilina, trimipramina. o IMAO: tranilcipromina. BENZODIAZEPINAS o Vida media ultracorta (1 a 4 hs.) midazolam

4 4 o Vida media corta (5 a 15 hs.) alprazolam, bromazepam, lorazepam, oxazepam. o Vida media intermedia (16 a 30 hs.) flunitrazepam, clonazepam. o Vida media larga (más de 30 hs.) clordiazepóxido, clobazam, clorazepato, diazepam, flurazepam. AZASPIRODECANEDIONAS: Buspirona ANTIHISTAMÍNICOS: difenhidramina, prometazina, hidroxizina. BETA BLOQUEANTES: propanolol, pindolol, nadolol ALFA AGONISTAS: clonidina-guanfacina BARBITÚRICOS: fenobarbital NURILÉPTICOS SEDATIVOS: Levomepromazina y clorpromazina. BENZODIAZEPINAS Comenzaron a usarse en los comienzos de la década del 60 y fueron hasta 1980, las drogas más frecuentemente prescriptas en los Estados Unidos (por ej.: 68 millones de prescripciones solamente en 1978, la mitad de ellos diazepam). Después disminuyó el número de prescripciones a partir de las publicaciones que alertaban sobre el peligro de abuso y adicción a las benzodiazepinas

5 5 INDICACIONES GENERALES PARA BENZODIAZEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES En la práctica diaria con niños y adolescentes actualmente se las utiliza en el tratamiento de convulsiones, ansiedad aguda, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos adaptativos, insomnio, terrores nocturnos y sonambulismo. Las de alta potencia suelen utilizarse en pacientes con trastorno de angustia (pánico), agorafobia, fobia social y ansiedad de separación. Una revisión realizada 1978 concluía que en caso de ser necesaria la farmacoterapia para algunos trastornos de la infancia como trastornos del sueño (insomnio, sonambulismo o terrores nocturnos), probablemente las benzodiazepinas estuvieran indicadas, y es posible que pudieran indicarse en algunos casos de ansiedad. En 1983 se reportó que las benzodiazepinas se prescribían en niños, principalmente para el tratamiento de los trastornos del sueño y las convulsiones y con poca frecuencia como ansiolíticos o relajantes musculares. Actualmente, los cuadros psiquiátricos de la infancia para los cuales hay elementos más convincentes para el uso de una benzodiazepina como droga de elección son los terrores nocturnos y el sonambulismo; sin embargo, estas condiciones no suelen tratarse con farmacoterapia en nuestro medio a menos que sean inusualmente frecuentes o severas. El fundamento fisiológico para esos usos tiene que ver con que tanto el sonambulismo como los terrores nocturnos ocurren durante el primer tercio del período de sueño ( intervalo de sueño no REM que presenta actividad delta). Las benzodiazepinas disminuyen la etapa 4 del sueño, por lo cual serían, en teoría, de valor terapéutico en esos trastornos. Por la misma razón estarían teóricamente contraindicadas en el tratamiento de trastornos del sueño en niños con baja estatura por causas psicosociales, ya que comprometerían más la secreción nocturna de hormona de crecimiento, que ocurre principalmente durante las etapas 3 y 4 del sueño.

6 6 Hay reportes acerca de niños con inhibición severa podrían mostrar mejoría sostenida luego de 4 a 6 semanas de tratamiento con benzodiazepinas. La desinhibición producida por el fármaco facilitaría el aprendizaje social que luego se mantendría. Al mismo tiempo informaron que los niños y adolescentes con impulsividad y agresión que estuvieren bajo estrés ambiental no deberían ser tratados con benzodiazepinas ya que la desinhibición podría empeorar esas conductas. En nuestra práctica cotidiana las benzodiazepinas se utilizan en adolescentes con trastornos de ansiedad severos durante el período de latencia de los antidepresivos. En general su uso se extiende por los primeros 1 a 3 meses del mismo modo que se hace con los adultos. OTRAS INDICACIONES DE LAS BENZODIAZEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES - En la catatonía es de utilidad el lorazepam - Hay coincidencia en que las benzodiazepinas empeoran los síntomas psicóticos en los niños. - En el tratamiento de la hiperactividad existen dos trabajos comparativos de diazepam o clordiazepóxido contra dextroanfetamina y placebo en el que las dos benzodiazepinas fueron menos efectivas que la dextroanfetamina y el placebo tuvo más efecto que el diazepam. - Se usan como fármacos de segunda línea en distonías agudas secundarias a la administración de antipsicóticos luego de los anticolinérgicos en adolescentes y de tercera línea en niños menores. En el cuadro siguiente se detallan las dosis usuales para algunas benzodiazepinas, la vida media estimativa de la droga o sus metabolitos activos, la edad mínima para la cual la FDA aprobó su utilización y las dosis para su uso en niños y adolescentes.

7 7 BENZODIAZEPINA Vida media Edad mínima FDA Dosis diaria usual en niños Alprazolam 12 a 15 hs 18 años 0,02 a 0,06mg/kg/dia (hasta 3,5 mg/dia) hasta 6 mg/dia Bromazepam 8 a 30 hs 18 años 0,5 mg/kg/dia (10 a 20 mg/dia en 4 Clordiazepóxido 24 a 48 hs 6 años tomas) <30kg: 0,01 a 0,03 mg/kg/dia en 2 o 3 Clonazepam 18 a 50 hs no espec. Niños tomas >30kg: 0,5 a 3 mg/dia 0,5 a 1 mg/kg/dia en1 o 2 tomas (dosis Clorazepato 40 a 48 hs 9 años máx. 60 mg/dia) 0,1 a 0,8 mg/kg/dia ( 1 a 2,5 mg/dia) en 3 a Diazepam 30 a 60 hs 6 meses 4 tomas hasta 4 mg/dia Flunitrazepam 15 a 20 hs 18 años aprox. 15 mg antes de acostarse Flurazepam 47 a 100 hs 15 años

8 8 0,02 a 0,09 mg/kg/dosis cada 4 a Lorazepam 12 a 18 hs 12 años 8 hs como sedativo oral: 0,25 a 1 mg/kg/dosis Midazolam 6 meses (máx. 20mg/dia) 7,5 a 15 mg antes de acostarse (máx 30 Oxazepam 5,7 a 10,9 hs 12 años mg/dia) INDICACIONES ESPECÍFICAS REPORTADAS PARA CADA BENZODIAZEPINA Alprazolam: no está aprobada su utilización en menores de 18 años. Existen reportes aislados de efectividad de éste fármaco en el tratamiento de terrores nocturnos, ansiedad situacional, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno evitativo y pánico y en el tratamiento de ansiedad de separación. Se describen mejorías en síntomas de depresión y agitación en niños con diagnóstico de trastornos de ansiedad. Sin embargo en estudios doble ciego en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad o inhibición marcados, el alprazolam ( a dosis promedio de 0,5 mg/dia a 1,6 mg/dia) no demostró diferencia significativa con el placebo. En nuestro medio, este fármaco es frecuentemente utilizado para paliar los síntomas de ansiedad anticipatoria a situaciones estresantes como exámenes, vuelos de avión, etc. pero estos usos no cuentan con estudios que los respalden. Antes de indicar alprazolam en la población adolescentes debe tenerse

9 9 en cuenta que presenta alto potencial adictivo dado su rápido comienzo de acción y su alta potencia. Clonazepam: el único uso aprobado por la FDA para este fármaco en niños es el tratamiento de las convulsiones. Existe un estudio controlado con adolescentes con trastorno de angustia (pánico) en el cual se describe una mejora significativa en los síntomas luego de la administración de clonazepam. Hay algunos reportes de moderada efectividad en el tratamiento de adolescentes con trastorno obsesivo compulsivo ( solo y combinado con fluoxetina). Existe un trabajo doble ciego en el cual se encontró mejoría significativa en el corto plazo en 15 niños con diagnósticos de ansiedad de separación, fobia social, y otros síntomas de ansiedad y de conducta tratados con clonazepam. En estos niños, los efectos adversos reportados más comunes fueron: desinhibición con irritabilidad, agresividad y autolesiones, somnolencia, labilidad y oposicionismo. No se encontró diferencia con placebo en un estudio doble ciego con niños con diagnóstico de ansiedad de separación a los que se les indicó clonazepam en dosis de 0,5 a 2 mg/dia durante 4 semanas. En nuestro medio es un fármaco ampliamente utilizado en adolescentes con trastornos de ansiedad severos en el período de latencia previo al comienzo del efecto ansiolítico de los antidepresivos. Suele utilizarse por períodos no mayores a los 3 meses. Esta indicación no cuenta con estudios controlados que la respalden en la población infanto-juvenil. Clordiazepóxido: hay algunos reportes de efectividad para su utilización en niños y adolescentes con fobia escolar, y pocos que reportan resultados en trastorno adaptativo, síntomas de ansiedad, inhibición, irritabilidad, terrores nocturnos e insomnio. Los efectos adversos reportados son relativamente infrecuentes e incluyen somnolencia, fatiga, debilidad muscular, ataxia y depresión. No hay estudios sistemáticos controlados que demuestren su efectividad en niños y adolescentes en ningún trastorno psiquiátrico.

10 10 Diazepam: existen estudios doble ciego contra placebo que evaluaron la efectividad de este fármaco en niños y adolescentes con síntomas de ansiedad, conducta oposicionista, pobre relación con pares, agresividad y enuresis. El diazepam no demostró diferencia con el placebo para ninguno de los síntomas salvo para la enuresis en niños y adolescentes, para lo cual parece ser una alternativa útil a los tricíclicos y la vasopresina, y para síntomas de ansiedad en los adolescentes mayores, los cuales parecen responder de manera similar a los adultos. Algunos autores sugieren que una dosis baja de diazepam (5 mg) podría ser útil en el tratamiento de la ansiedad anticipatoria residual en niños con fobia escolar cuya ansiedad de separación hubiere mejorado con antidepresivos. Hay reportes de efectividad en el tratamiento de niños con insomnio, sonambulismo y terrores nocturnos con 2 mg de diazepam pero no hay estudios controlados para el uso de diazepam en estos síntomas. Midazolam: Se usa con relativa frecuencia en niños y adolescentes para lograr bajar el nivel de ansiedad previa a estudios diagnósticos o intervenciones quirúrgicas (por ej. Extracciones dentales) En niños de edad preescolar un estudio mostró la eficacia del midazolam con una dosis de 0,2 mg./kg. Por vía oral sin que se registrase efectos adversos. Lorazepam: Es eficaz para sedación pre-operatoria, catatonía, acatisia y distonía aguda. Puede aparecer como afecto adverso amnesia anterógrada. Debido a su corta vida media su discontinuación brusca produce síntomas de abstinencia.

11 11 FARMACOCINETICA DE LAS BENZODIAZEPINAS EN LOS NIÑOS Y EM LOS ADOLESCENTES Cuando administramos una benzodiazepina a un niño debemos tener en cuenta que el hígado de los niños es inmaduro y que la capacidad de metabolización es limitada hasta los 5 meses de edad. A partir de ese momento las enzimas hepáticas alcanzan y comienzan a exceder la capacidad de los adultos. La absorción y metabolización es más rápida en los niños y púberes que en los adolescentes y adultos por eso se debe acortar el período interdosis para mantener un nivel plasmático estable. Como ocurre con su uso en adultos, si se va a emplear una benzodiazepina como hipnótico, debe considerarse la vida media. Se utilizará benzodiazepina de vida media larga en caso de insomnio sumado a ansiedad diurna. Las de vida media más corta y con comienzo de acción rápido serán de elección en el insomnio de conciliación, reduciendo el riesgo de producir innecesariamente sedación diurna. LAS DOSIS EQUIVALENTES DE LAS BENZODIAZEPINAS. Fármaco Dosis (mg) Alprazolam 0,5 Bromazepam 3 Clobazam 10 Clonazepam 0,25 Clorazepato Dipotasico 10 Clordiazepóxido 25 Cloxazolam 1 Diazepam 5 Estazolam 1 Flunitrazepam 2

12 12 Flurazepam Ketazolam Loprazolam Lorazepam Lormetazepam Midazolam Nitrazepam Oxazepam 15 7,5 0,75 1 0, ,5 15 CONTRAINDICACIONES GENERALES PARA BENZODIAZEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Además de las contraindicaciones absolutas, comunes a los adultos (hipersensibilidad, glaucoma agudo de ángulo estrecho, apnea del sueño, miastenia gravis, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia hepática grave, porfiria aguda intermitente) numerosos trabajos y textos ponen énfasis en la alta potencialidad de desarrollo de dependencia de estos fármacos en los adolescentes con predisposición al abuso de sustancias o alcohol, y en los potenciales efectos excitantes y desinhibidores en niños y adolescentes con impulsividad, agresividad y estrés ambiental significativo. También hay cierto consenso en que el mencionado efecto desinhibidor o paradojal sería más frecuente en niños con daño neurológico o retraso madurativo. Se recomienda evitar su utilización en adolescentes con probabilidad de embarazarse o que estén ya embarazadas por los reportes de riesgo aumentado de malformaciones congénitas y síndromes de abstinencia en el neonato. Se debe usar con cuidado en niños con enfermedades respiratorias y hepáticas. El clonazepam debe utilizarse con precaución en caso de insuficiencia renal.

13 13 INTERACCIONES GENERALES PARA BENZODIAZEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Las más importantes son las asociadas con los efectos adictivos al combinarlas con otros hipnóticos o sedativos incluyendo el etanol. También las fenotiazinas, los narcóticos, los barbitúricos, el litio, los IMAOs, los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos y la cimentidina tienen capacidad de potenciar el efecto de las benzodiazepinas. Si no se combinan con otros fármacos, muy infrecuentemente las benzodiazepinas son letales aún en altas sobredosis. Aumentan su nivel plasmático: allopurinol, cloranfenicol, ketamina y omeprazol (para todas las benzodiazepinas) amiodarona (para midazolam), eritromicina y claritromicina (midazolam, triazolam, alprazolam y diazepam), quinolonas (diazepam), valproato (clonazepam, diazepam, midazolam y lorazepam), fluoxetina, fluvoxamina y sertralina (alprazolam y diazepam), nefazodona (alprazolam 200%, triazolam 500%), antimicóticos como ketoconazol, fluconazol e itraconazol (para clordiazepóxido, trazolam y midazolam), propianolol (diazepam y bromazepam), diltiazem (triazolam y midazolam), verapamilo (midazolam), jugo de pomelo (alprazolam, midazolam, diazepam y trazolam), estrógenos y anticonceptivos orales (alprazolam), probenecid (lorazepam), ritonavir e indinavir (alprazolam, diazepam y triazolam), propoxífeno (amprazolam); quinucristin y dalfocristin (midazolam y diazepam); disulfiram, cimetidina e isoniacida aumentan los niveles de las benzodiazepinas que se metabolizan por oxidación. Disminuyen su nivel plasmático: carbamazepina (alprazolam, clonazepam y midazolam), fenobarbital (diazepam), fenitoína (midazolam), tabaco (clordiazepóxido, diazepam y alprazolam). Rifampicina. Los antiácidos y los alimentos retrasan la absorción de las benzodiazepinas.

14 14 Litio: aumenta la incidencia de disfunción sexual al combinarlo con clonazepam. Alprazolam: aumenta los niveles plasmáticos de desipramina e imipramina. Con clozapina potencian el efecto de hipersalivación, sedación, hipotensión, delirium y paro respiratorio. Es más frecuente cuando se agrega clozapina a un paciente en tratamiento previo con benzodiazepinas. Puede reducir la eficacia de L-dopa. Disminución del efecto de bzp: puede producirlo la cafeína. Potenciación de las alteraciones cognitivas: con asociación de anticolinérgicos. Con etanol y alprazolam se describe aumento de la agresividad. Otras interacciones farmacocinéticas: el diazepam puede aumentar los niveles séricos del ácido valproico (por desplazarlo de su unión a proteínas). Las benzodiazepinas aumentan los niveles séricos de la digoxina (por disminuir el metabolismo y/o la eliminación). El clordiazepóxido disminuye el tiempo de la protrombina al combinarlo con la warfarina. El clonazepam disminuye los niveles séricos de la fenitoína. El diazepam y el clordiazepóxido aumentan los niveles séricos de la fenitoína y así la toxicidad de la droga. El alprazolam aumenta los niveles séricos de la disipramina y de la imipramina. El midazolam aumenta los niveles de las ciclosporinas. Por desplazamiento de la unión a proteínas los anestésicos volátiles como el halotano pueden desplazar al diazepam. Con respecto al flumazenil, no se recomienda su uso en niños ya que no hay estudios clínicos en esta población y debe recordarse que, si bien revierte los efectos sedativos de las benzodiazepinas, no lo hace con el efecto de hipoventilación o depresión respiratoria. Además, conlleva el riesgo de producir convulsiones en consumidores crónicos de benzodiazepinas o en los que ingirieron a la vez otros fármacos en sobredosis con potencialidad para el descenso del umbral convulsivo como tricíclicos o alcohol.

15 15 EFECTOS ADVERSOS GENERALES PARA BENZODIAZEPINAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Los más comunes son manifestaciones de la depresión del SNC como sobresedación, fatiga, somnolencia, enlentecimiento mental, alteración cognitiva y psicomotora, amnesia anterógrada, ataxia, nistagmus, disartria, incoordinación, confusión y coma. Si el objetivo es la ansiólisis, la administración en dosis divididas puede minimizar estos efectos adversos. La sedación es más frecuente en la primera semana de tratamiento y puede disminuir por tolerancia hacia el final de la segunda. Mientras tanto, se puede disminuir la dosis y administrar la mayor parte a la noche. Cefaleas, mareos, síntomas anticolinérgicos, aumento de salivación, aumento de peso, dispepsia, náuseas y vómitos. Trastornos en la función sexual e irregularidades menstruales. Síntomas depresivos (reportes con clonazepam). Las reacciones paradojales (aproximadamente en el 30% de los casos) con marcado descontrol conductual y desinhibición se reportaron y se ven en la clínica cotidiana tanto en niños como en adolescentes, más frecuentemente en niños con impulsividad previa o con retraso mental. Pueden aparecer excitación aguda, ansiedad, agresividad, hostilidad, reacciones de ira y pérdida de control y en algunos casos insomnio, pesadillas y alucinaciones. Se reportaron: rash cutáneo, erupciones, fotosensibilidad, pigmentación de piel, alopecia, dermatitis exfoliativa, vasculitis, eritema nodoso, trombocitopenia y púrpura. Reportes de síntomas psicóticos en niños con bajas dosis de benzodiazepinas. Riesgo de dependencia física a dosis terapéuticas en adolescentes dependiendo del individuo pero también de la vida media y la potencia de la droga (más riesgo en las de alta potencia, vida media corta y rápido co-

16 16 mienzo de acción). En niños hay pocos datos sobre el desarrollo de tolerancia o dependencia. Se describe síndrome de discontinuación entre 1 y 10 días de la última toma, luego del uso prolongado, que puede producir insomnio, agitación, ansiedad, cambios preceptuales, disforia, cefalea, mialgias, temblor, pérdida del apetito, sabor metálico y dispepsia. Se reportaron delirium, alucinaciones, convulsiones y coma. Por sí mismas, estas drogas presentan un autorreforzamiento de uso bastante bajo y es rara su utilización exclusivamente recreativa. La excepción es el grupo de los abusadores de sustancias como alcohol, cocaína, metadona o narcóticos. En caso de establecerse la dependencia a la benzodiazepina se puede pasar al clonazepam a dosis equivalentes, manteniendo la benzodiazepina anterior de vida media corta por una semana, antes de comenzar a suspenderla. Luego se retira lentamente el clonazepam. También puede utilizarse diazepam a dosis equivalentes e ir reduciendo de a 10 mg diarios hasta que la dosis sea de 20 mg. luego de eso reducir de a 5 mg diarios hasta retirar. El propranolol puede ser necesario en el proceso. En cuanto a las drogas de vida media corta existe el riesgo de producción de amnesia anterógrada en las horas posteriores a la ingesta en caso de que el paciente se despierte antes de que el efecto de la droga termine. El triazolam y el midazolam pueden, además, producir un efecto de rebote al terminar su acción causando despertares durante la tercera parte de la noche y la consecuente ansiedad durante el día. Toxicidad: raramente son letales ingeridas solas pero pueden serlo al combinar con alcohol o barbitúricos. Sobredosis: hipotensión, depresión respiratoria y coma. Discontinuación del tratamiento con benzodiazepinas en niños: para retirar estos fármacos se sugiere hacerlo gradualmente, por ejemplo bajar el 25% de la dosis por semana o más lentamente aún si ha recibido la benzodiazepina por largo tiempo (varios meses). La suspensión abrupta luego de un uso prolongado, sobre

17 17 todo con dosis altas, especialmente con alprazolam, puede producir gran mal epiléptico. Controles posteriores en caso de utilizar estas drogas en niños y adolescentes: monitoreo de alteraciones cognitivas, aparición de depresión y otros efectos adversos en caso de uso crónico. AZASPIRODECANEDIONAS BUSPIRONA Es una droga con propiedades ansiolíticas con efecto agonista sobre los receptores 5HT 1a. En adultos tiene efectos ansiolíticos pero no tiene tolerancia cruzada con las benzodiazepinas ni efecto sobre los ataques de pánico (por su larga latencia de acción) ni efecto anticunvulsivante. Tiene las ventajas de ser menos sedativo que las benzodiazepinas, no requiere controles de laboratorio y no genera dependencia ni presenta potencial de abuso en pacientes con riesgo de adicción. La desventaja es que el comienzo de efecto ocurre recién entre los 7 y los 14 días de uso y el efecto máximo aparece aprox.- madamente al mes. Tiene una vida media entre 1 y ½ y 3 horas. En la población adulta está indicada para el tratamiento del TOC como potenciador de los ISRS o clomipramina. Existen reportes preliminares que describen eficacia de buspirona en el TPET, fobia social, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno depresivo, abstinencia alcohólica, acatisia y el trastorno dismórfico corporal. Indicaciones de la buspirona en niños y adolescentes Su eficacia en niños y adolescentes no ha sido determinada por estudios clínicos sistemáticos. Existen reportes de efectividad para el tratamiento de síntomas de ansiedad e insomnio en adolescentes y niños con diagnósticos de trastornos de ansiedad (fobia escolar, ansiedad generalizada, fobia social), depresión y trastornos del

18 18 comportamiento perturbador. Hay un trabajo que describe falta de eficacia en el trastorno de ansiedad generalizada en niños de 6 a 17 años. Se utiliza en nuestro medio para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, la agresión y para potenciar a los ISRS en el tratamiento del Toc ( en dosis de 30 mg/dia). También en casos de trastorno de ansiedad por separación resistentes a otros tratamientos. Otras indicaciones Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: hay al menos un estudio controlado doble ciego y dos estudios abiertos que confirman la eficacia de buspirona en este trastorno para los síntomas de hiperactividad, desatención, impulsividad y conducta desafiante. Existen estudios abiertos que sugieren eficacia en el tratamiento de la ansiedad, la hiperactividad, la agresión y la irritabilidad en trastornos generalizados del desarrollo y en TDAH. En caso de decidir su utilización las dosis sugeridas son de 5 mg/día para el inicio con aumentos cada 4 días de a 5 mg/día hasta un máximo de 30 mg en niños y de 60 mg/día en adolescentes en dos o tres tomas diarias. Para rotar una benzodiazepina a buspirona se debe comenzar a disminuir la benzodiazepina una vez que se llegó a la dosis terapéutica de buspirona. Contraindicaciones de la buspirona en niños y adolescentes Hipersensibilidad al fármaco y enfermedad hepática grave. No se recomienda asociarlo con inhibidores de la MAO. No se determinó la seguridad en embarazo y lactancia en humanos por lo que debe usarse con precaución en mujeres adolescentes con posibilidades de concebir. Interacciones de la buspirona en niños y adolescentes Con IMAOs puede producir aumento de la presión arterial y también hay reportes de síndrome serotoninérgico con esta combinación. Con antipsicóticos puede aumentar los síntomas extrapiramidales. Aumentan los niveles plasmáticos de la buspirona.: eritromicina, itraconazol, verapamilo, diltiazem, jugo de pomelo, fluoxetina y fluvoxamina.

19 19 La rifampicina disminuye los niveles plasmáticos de la buspirona. La buspirona aumenta los niveles plasmáticos del haloperidol, las benzodiazepinas y la ciclosporina A. Con trazodone e ISRS hay riesgo de síndrome serotoninérgico. Con ISRS puede producir euforia, convulsiones y síntomas extrapiramidales, sobre todo distonías. Efectos adversos de la buspirona en niños y adolescentes Puede producir: mareos, náuseas, epigastralgia, cefalea, fatiga y somnolencia. También se han descripto aumento de la irritabilidad, activación de la conducta, agresividad y pérdida del control. Ocasionalmente sonambulismo y somniloquios o pesadillas. Efectos mínimos sobre la memoria y la capacidad psicomotriz comparada con las benzodiazepinas. Otros: parestesias, rash, urticaria, euforia, inducción a manía, hipomanía o psicosis. Hay también reportes de aumento de prolactina y hormona de crecimiento. Es segura en sobredosis, no hay reportes de muerte por buspirona, sólo mareos, náuseas y vómitos. ANTIHISTAMÍNICOS En nuestro medio, los antihistamínicos más utilizados para tratar síntomas psiquiátricos en niños y adolescentes son la difenhidramina, la prometazina y, con menor frecuencia, la hidroxizina. Son drogas que se utilizan desde hace mucho tiempo en niños y que siguen siendo una opción a considerar dada su seguridad (aunque actualmente se estarían revisando posibles efectos adversos a largo plazo que no estaban descriptos previamente). Su utilización actual más frecuente es para el tratamiento del insomnio asociado a prurito o a otras causas pero no suelen usarse por períodos prolongados de tiempo. Se ha reportado que la difenhidramina y la hidroxizina modifican los síntomas de ansiedad en niños con varios trastornos psiquiátricos. Sin embargo, prácticamente

20 20 no existen estudios que evalúen su eficacia. Un estudio controlado demostró que la difenhidramina a una dosis de 1 mg/kg/día fue efectiva para disminuir la latencia del sueño y los despertares en 50 niños de 2 a 12 años durante un período de una semana. DIFENHIDRAMINA: desde hace más de 50 años se utiliza para tratar a niños con síntomas psiquiátricos pero la FDA no la aprueba para estas patologías. Indicaciones: hay reportes de efectividad en niños con trastornos de conducta asociados con ansiedad e hiperactividad, aunque también hay trabajos contra placebo que no encontraron mejoría significativa en esos trastornos. Algunos autores concluyen que la difenhidramina sería efectiva como ansiolítico (en particular para la ansiedad anticipatoria) en niños de hasta 10 años de edad y que su eficacia disminuiría en niños mayores en los que aparecen, además, efectos adversos como somnolencia antes del efecto ansiolítico. Para los niños mayores serviría sólo para el insomnio o la ansiedad nocturna. Hay un trabajo contra placebo para el tratamiento del insomnio en niños de 2 a 12 años en los que se describió mejoría significativa con mínimos efectos adversos. También se utiliza en el tratamiento de distonías agudas y acatisia en dosis de 25 mg hasta 4 veces por día hasta que seda el uadro. Dosificación: como ansiolítico y para trastornos de conducta se suele utilizar en dosis de 2 a 5 mg/kg/día (algunos autores sugieren llegar hasta 10 mg/kg/día) hasta un máximo de 50 por dosis o 300 mg/día divididos en 3 o 4 tomas. Para el insomnio se utiliza en dosis de 25 a 50 mg en una toma nocturna. El efecto comienza a los minutos y dura unas 5 horas. Suele presentar tolerancia para el efecto sedativo por lo que sólo serían útiles por períodos breves o utilizados en forma intermitente. Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco. No debe utilizarse en recién nacidos o en prematuros ya que son más sensibles a los efectos estimulantes de los antihistamínicos y pueden sufrir alucinaciones, convulsiones o la muerte. Debe

21 21 evitarse su uso durante la lactancia. Son contraindicaciones relativas: el glaucoma de ángulo estrecho, la úlcera péptica estenosante, la obstrucción piloroduodenal, la enfermedad hepática, la miastenia gravis y la hipertrofia prostática. Debe usarse con precaución en niños con asma o insuficiencia respiratoria no controladas ya que el fármaco puede espesar las secreciones bronquiales. Debe usarse con precaución en adolescentes con posibilidad de concebir ya que se describe teratogenicidad en animales. Interacciones: se potencia con otros depresores del sistema nerviosos central como alcohol, narcóticos, analgésicos, barbitúricos, hipnóticos, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, otros antihistamínicos y ansiolíticos. Los IMAOs pueden intensificar los efectos anticolinérgicos de difenhidramina. La potenciación con agentes con efecto anticolinérgico puede llevar a intoxicación atropínica, especialmente en ancianos. Inhibe el metabolismo de CYP 2D6 por lo cual aumenta, aunque levemente, la vida media de la mayoría de los psicofármacos. Efectos adversos: la difenhidramina puede producir sedación excesiva y efectos anticolinérgicos (visión borrosa, diplopía, boca seca), espesamiento de las secreciones bronquiales, fatiga, incoordinación alteraciones gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, constipación o diarrea), insomnio, poliaquiuria, disuria, cefalea, palpitaciones. Los niños son más tolerantes a los efectos sedativos pero debe controlarse la aparición de embotamiento cognitivo que pueda interferir el aprendizaje. En algunos casos los niños pueden excitarse en lugar de sedarse. La sobredosis puede llegar a causar mareos, temblor, hipotensión, efectos extrapiramidales, alucinaciones, convulsiones, se describen casos de excitación paradojal.

22 22 PROMETAZINA: es un fármaco que aparece en el grupo de los antipsicóticos sedativos con importante acción antihistamínica. Indicaciones: se describe su utilización para el tratamiento de síntomas de ansiedad, sedación pre y postoperatoria. En nuestra práctica se utiliza prometazina como ansiolítico en niños mayores de dos años. También es común su uso en la urgencia, para la agitación y la excitación psicomotriz (en caso de decidir utilizarla para la urgencia las dosis sugeridas en niños son: ya sea vía oral, rectal, intramuscular o intravenosa: 12,5 a 50 mg por dosis con estrecho control de tensión arterial y signos vitales). Comienzo de acción en 2 o 3 horas. Para el insomnio (indicada especialmente cuando es secundario a alergias) se utiliza en una toma de 25 a 50 mg por la noche. Se sugiere disminuir la dosis ante somnolencia matinal, embotamiento, incoordinación o deterioro psicomotor en las primeras horas de la mañana. No tienen efecto paradojal ni riesgo de generar dependencia o síndrome de abstinencia, ni se describen trastornos de la memoria anterógrada. Estudios previos: controlar tensión arterial. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga. Insuficiencia renal y hepática, lactancia, glaucoma de ángulo estrecho, hipertrofia prostática, úlcera péptica estenosante, obstrucción vesical o píloro-duodenal y pacientes medicados con IMAOs. Contraindicado en niños menores de 2 años. Interacciones: con benzodiazepinas, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos e IMAO, barbitúricos o etanol se potencian los efectos depresores del SNC. Aumenta el bloqueo neuromuscular al asociar con amikacina, antibióticos aminoglucósidos. Disminuye los niveles plasmáticos de donepecilo, ácido retinoico, y fenilbutanoza. Aumenta la toxicidad de trofosfamida. Efectos adversos: somnolencia, mareos, hipotensión ortostática, inhibición de reflejos vasomotores, sedación excesiva. Hay reportes de fotosensibilidad, ictericia y agranulocitosis. Se describen casos de extrapiramidalismos. En sobre dosis en niños se describen agitación, excitación, alucinaciones, ataxia, incoordinación,

23 23 atetosis y convulsiones. Puede aparecer tolerancia al efecto sedante luego de una o dos semanas de uso continuo. Para evitar la hipotensión ortostática el inicio y el aumento de dosis deben ser lentos. Si aparece hipotensión poner al paciente en posición de Trendelmburg y si es insuficiente se deben administrar expansores plasmáticos. Si se usan drogas vasopresoras deben ser agonistas (alfa 1) selectivas, y no los que tengan agonismo (beta 2) por riesgo de fenómeno de Dale. HIDROXIZINA: es un derivado de piperazina con propiedades antihistamínicas H1 y anticolnérgicas que le confieren un efecto sedativo. Este fármaco ha sido utilizado ampliamente como preanestésico en niños por su potente efecto sedativo casi sin efecto sobre el sistema cardiorrespiratorio. Indicaciones: además de su uso en preanestesia, algunos autores describen un efecto tranquilizador además de sus efectos broncodilatadores, antieméticos, antirrítmicos, analgésicos. Se describe efecto de disminución de la salivación. Hay trabajos que describen su efecto ansiolítico y su uso en pacientes con enfermedades orgánicas en las que aparece tensión y ansiedad asociadas. Se encuentra aprobada por la FDA para estas indicaciones en adultos, aunque su eficacia por períodos mayores a 4 meses no ha sido demostrada en estudios sistemáticos. Hay reportes que describen su uso en el tratamiento a corto plazo del insomnio de conciliación o fragmentación en niños y se utiliza en nuestro medio con ese fin con relativa frecuencia. Las dosis sugeridas son de 0,6 mg/kg/día por vía oral 12,5 a 50 mg/día en niños menores de 6 años y 25 a 100 mg/día en mayores de 6 años), siempre en 4 tomas diarias ya que su vida media es de 8 horas. Existe en presentación intramuscular (dosis sugerida 1,1 mg/kg/día). El comienzo de acción es rápido, usualmente entre 15 y 30 minutos y su acción dura alrededor de 6 horas.

24 24 Contraindicaciones: hipersensibilidad al fármaco. No debe utilizarse en recién nacidos o en prematuros ya que son muy sensibles a los efectos estimulantes de los antihistamínicos y pueden sufrir alucinaciones, convulsiones o la muerte. Debe evitarse su uso durante el embarazo y la lactancia. Son contraindicaciones relativas: el glaucoma de ángulo estrecho, la úlcera péptica estenosante, la obstrucción piloroduodenal y la hipertrofia prostática. Interacciones: se potencia con otros depresores del sistema nerviosos central con alcohol, narcóticos, analgésicos, barbitúricos, hipnóticos, antipsicóticos y ansiolíticos. Efectos adversos: sedación excesiva y boca seca. BLOQUEANTES (BETA) ADRENÉRGICOS No está aprobado su uso para trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes. PROPRANOLOL: al bloquear los receptores Beta adrenérgicos reduce el tono simpático periférico, por lo cual disminuye los síntomas somáticos de la ansiedad como ser palpitaciones, temblor, sudoración y rubor. Existen receptores de efectividad en niños y adolescentes con retraso mental y diagnóstico de trastorno explosivo intermitente o síntomas de irascibilidad descontrolada o agresividad en el contexto de otros trastornos psiquiátricos. La respuesta al propranolol es más favorable en niños y adolescentes agresivos que tengan daño cerebral. No hay estudios sistemáticos que demuestren su efectividad en niños. Para estrés postraumático en niños se sugiere 2,5 mg/kg/día, para trastorno por pánico en el adolescente 30 mg/día y para agresividad 50 a 160 mg/día. Debe tenerse en cuenta que debe controlarse la presión arterial y el pulso y no continuar aumentando la dosis si la presión sistólica baja de 90 mmhg, la diastólica de 60, o la frecuencia cardiaca de 60 l/m. Advierten sobre mayor

25 25 biodisponibilidad en niños con síndrome de Down por lo que deberían utilizarse dosis menores en esta población. Para discontinuar el fármaco debe bajarse gradualmente la dosis a lo largo de 15 días para evitar hipertensión y taquicardia de rebote. La vida media del propranolol es de unas 4 horas y el comienzo de acción se da luego de una hora. El propranolol se contraindica en niños y adolescentes con historia de enfermedad cardiaca o respiratoria, con hipoglucemia o los que estén medicados con IMAOs. No se recomienda su uso en niños y adolescentes con síntomas depresivos. Interacciones del propranolol en niños y adolescentes: con la clorpromazina suben los niveles plasmáticos de ambas drogas; el alcohol disminuye la absorción del propranolol; el fenobarbital, la fenitoína y la rifampicina aceleran su clearence por lo cual bajan su nivel plasmático. Efectos adversos del propranolol en niños y adolescentes: se describen efectos adversos cardiovasculares, síntomas depresivos (como insomnio,letargia, debilidad y fatiga). También hay reportes de pesadillas, sueños vívidos, hipoglucemia, Síndrome de Raynaud y síntomas gastrointestinales. En niños pequeños debe evaluarse la influencia del propranolol sobre la regulación de la hormona de crecimiento. PINDOLOL: es un bloqueante Beta adrenérgico no selectivo, no está establecida su seguridad en niños. Sin embargo, existe un estudio doble ciego controlado con placebo para el tratamiento del TDAH, en el cual resultó menos efectivo que metilfenidato aunque demostró efectividad en la mejoría de los síntomas conductuales. Efectos adversos del pindolol en niños y adolescentes: se describen distrés, parestesias, pesadillas y alucinaciones.

26 26 AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS CLONIDINA: es un agonista (alfa 2) adrenérgico que actúa en la presinapsis inhibiendo la liberación de noradrenalina. Indicaciones: la FDA aprobó su uso sólo como antihipertensivo en adolescentes y adultos. En niños no está establecida su eficacia o seguridad, y no hay indicaciones aprobadas para el tratamiento de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes. BARBITÚRICOS: Actualmente, este grupo farmacológico tiene poco lugar en el tratamiento de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes a pesar de que largo tiempo han sido utilizados como ansiolíticos o tranquilizantes. Esto se debe a sus frecuentes y severos efectos adversos como deshibición y desorganización conductual, estados hiperquinéticos, disminución de la capacidad de atención y reacciones agresivas o destructivas, embotamiento cognitivo e inclusive se vio empeoramiento de los síntomas conductuales cuando se administró a pacientes con epilepsia. Además tiene probabilidades de generar dependencia física, genera tolerancia rápidamente, tiene un bajo índice de seguridad y muchas interacciones farmacocinéticas. También se reportaron retraso en el desarrollo, enlentecimiento mental y raquitismo por alteración del metabolismo de la vitamina D. En caso de decidir la utilización del fenobarbital como sedativo, las dosis sugeridas son de 1 a 3 mg/kg/día en tres tomas.

27 27 HIPNÓTICOS ZOPICLONA: no hay estudios ni dosis establecida en niños ni adolescentes. En caso de decidir su utilización para el insomnio en niños o adolescentes las dosis sugeridas son de 3,75 a 15 mg en una toma nocturna. Cantraindicaciones: hipersensibilidad a la droga y miastenia gravis. Relativas: enfermedad hepática, insuficiencia respiratoria, galactosemia e intolerancia a la lactosa. No recomendada en menores de 15 años. Precaución en pacientes depresivos por riesgo suicida. Interacciones: se potencia con agentes con efecto anticolinérgico. La potenciación de la depresión del S.N.C y el aumento de riesgo de depresión respiratoria, se puede producir con antihistamínicos, barbitúricos y similares, antidepresivos tricíclicos e I.M.A.O, etanol, etc. El ketoconazol aumenta los niveles del hipnótico y la rifampicina los disminuye. Efectos adversos (dosis dependientes): somnolencia matinal, embotamiento, incoordinación, deterioro psicomotor en las primeras horas de la mañana, sabor amargo, sequedad bucal, dispepsia, palpitaciones, diseña, temblor, escalofríos, transpiración, agitación, rash. ZOLPIDEM: no hay estudios en menores de 15 años. En adolescentes mayores se utiliza como en adultos, en dosis de 5 a 10 mg antes de acostarse. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga e insuficiencia respiratoria, galactosemia e intolerancia a la lactosa. No recomendada en menores de 15 años. Precaución en pacientes depresivos por riesgo suicida. Interacciones: aumento de los niveles séricos con ketoconazol y ritonavir.

28 28 Disminución de niveles séricos con agentes con efecto anticolinérgicos y rifampicina. Potenciación de la depresión del S.N.C y aumento del riesgo de depresión respiratoria: se puede producir con antihitamínicos, barbitúricos y similares, antidepresivos tricíclicos e IMAO, etanol, etc. Con clorpromazina aumenta los niveles de esta última y potencia la dificultad psicomotora. Con antidepresivos al asociarlo con algunos ISRS (sertralina, fluoxetina y paroxetina) venlafaxina y bupropion produce confusión mental y a veces alucinaciones y delirium. Con imipramina se reportó amnesia anterógrada. Con cimetidina disminuye la alerta. Efectos adversos: somnolencia matinal, embotamiento, incoordinación, deterioro psicomotor en las primeras horas de la mañana, mareos, cefalea, náuseas y vómitos, dispepsia, agitación, pesadillas, diarrea, amnesia anterógrada, sonambulismo, somniloquios. A altas dosis o más raros: disforia, delirium, alucinaciones y distorsiones perceptivas (sobre todo en mujeres). ZALEPLOM: no hay estudios en menores de 15 años. En adolescentes mayores se utiliza como en adultos en dosis de 5 mg a la noche. MELATONINA: es una hormona producida por la glándula pineal involucrada en la regulación de los ritmos circadiano. Se utiliza para trastornos del sueño en dosis de 1 a 6 mg. en un estudio doble ciego con niños se vio efectividad para adelantar el horario de comienzo del sueño y aumentar la duración. Hay resultados contraindicatorios en cuanto a su uso en el tratamiento de insomnio producido por psicoestimulantes. Existen datos preliminares de que podría ser beneficiosa en el insomnio severo en niños ciegos y con discapacidades múltiples y daño neurológico en dosis de 2 a 10 mg. existe un estudio doble ciego que concluye

29 29 que el fármaco tendría efectividad en mejorar el sueño en niños con esquizofrenia. Rara vez puede tener efectos adversos como calambres abdominales, fatiga, cefalea, mareos y aumento de irritabilidad. Dosis muy altas pueden empeorar síntomas depresivos. BIBLIOGRAFÍA Castilla Ruby : Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes: aproximaciones al tratamiento farmacológico psicología online ciopa (2001) Massei. Hugo : Psicofarmacología infanto juvenil, Ed. Polemos Bs. As (2005) Ansiedad en el niño psicología costasur.com (2007)