Isquemia intestinal como causa de dolor abdominal

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1 Isquemia intestinal como causa de dolor abdominal Poster No.: S-0956 Congress: SERAM 2014 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: A. I. Fernández Martín, E. Pertusa Santos, E. Dominguez Franjo, A. Paniagua Bravo, I. Alba Cáceres, D. J. López Ruiz ; Arganda del, Madrid/ES, San Sebastián de los 4 Reyes (Madrid)/ES, Córdoba/ES Keywords: Arterias / Aorta, Intestino delgado, Tracto gastrointestinal, TC, Procedimiento diagnóstico, Isquemia / Infarto DOI: /seram2014/S-0956 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. Page 1 of 24

2 Objetivo docente Una de las causas de dolor abdominal que no solemos tener en mente son las de origen vascular. Se pretende revisar la anatomía vascular intraabdominal y su patología isquémica. Page 2 of 24

3 Revisión del tema INTRODUCCIÓN El espectro de la patología isquémica intestinal comprende isquemia mesentérica aguda o crónica y colónica. La isquemia mesentérica aguda puede ser arterial o venosa. Las causas arteriales son mucho más frecuentes que las venosas e incluyen enfermedad tromboembólica de la arteria mesentérica superior y vasoconstricción esplácnica secundaria a estados de bajo flujo (isquemia no oclusiva) como infarto miocárdico, insuficiencia cardiaca constrictiva... La causa más frecuente de isquemia mesentérica crónica o angina intestinal es la enfermedad arteriosclerótica.por su parte, la etiología más frecuente de isquemia mesentérica venosa aguda es la trombosis de la vena mesentérica superior. Al igual que con la isquemia mesentérica, todas las causas que comprometan el flujo sanguíneo (arterial o venoso) al colon producirán colitis isquémica como hipoperfusión, vasoconstricción, oclusión tromboembólica o tumoral. La extensión y gravedad varia con su causa y los vasos involucrados, así puede ser difusa o segmentaria. RECUERDO ANATÓMICO Sistema arterial La vascularización arterial de las asas intestinales se lleva a cabo por las arterias mesentérica superior e inferior, ambas ramas principales de la aorta. (Fig. 4) La arteria mesentérica superior (Fig. 5) se origina a la altura de L2. En su origen abraza a la tercera porción duodenal, conformando la pinza aortomesentérica. Irriga a la mitad distal del duodeno (a través de su rama pancreaticoduodenal inferior), yeyuno, ileon (ambos irrigados por las ramas yeyunoileales o intestinales) apéndice, ciego (vascularizados por la arteria ileocólica), colon ascendente (irrigada por las arterias cólica superior e inferior) y segmento proximal del colon transverso (arteria cólica media). (Fig. 1, 2, 3) La arteria mesentérica inferior (Fig. 6) irriga al tercio distal del colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto. Los sistemas de la AMS y AMI se anastomosan a través de la rama superior de la cólica derecha e izquierda, formando la arcada de Riolano. Los dos tercios distales del recto son irrigados por la ateria iliaca interna o hipogástrica. El tronco celiaco irriga la porción distal del esófago, mitad del duodeno. Page 3 of 24

4 Sistema venoso Las venas mesentéricas superior e inferior recogen sangre de los territorios irrigados por las arterias del mismo nombre, así, la VMS drena a las asas intestinales de delgado y colon proximal y la VMI del aspecto izquierdo de colon transverso, colon descendente, sigma y tercio superior de recto. La VMS se origina en los vasos rectos que se se unen formando arcadas. La confluencia de estas así como las de las venas yeyunal, ileal, ileocolica,colica derecha,colica media y pancreaticoduodenal conforman la VMS. La vena esplénica drena la sangre de los territorios vascularizados por el tronco celiaco. ISQUEMIA MESENTÉRICA La isquemia mesentérica es causada por una reducción en el flujo sanguíneo intestinal, siendo las causas más frecuentes la oclusión arterial (40-50% embolismo, 20-30% trombosis), venosa (5-15%), la hipoperfusión (25%) o por estrangulación. Aunque la gravedad puede variar, a la isquemia le sigue el infarto, la perforación y peritonitis a menos que ocurra la repercusión. La isquemia crónica suele ser causada por enfermedad aterosclerótica severa. Otras causas más raras serían la displasia fibromuscular,vasculitis... La presentación clínica es dolor abdominal desproporcionado a la exploración física. La baja sospecha conduce a un retraso en el diagnóstico, lo que conlleva a una elevada mortalidad. Las alteraciones analíticas iniciales son inespecíficas, leucocitosis, hemoconcentración, amilasa elevada, enzimas hepáticas alteradas,acidosis metabolica. La técnica de TC debe incluir cortes finos contiguos de 1-2 mm. Las imágenes sagitales son útiles para visualizar el origen de la AMS. Se recomienda la realización de TC sin contraste para identificar ateromatosis calcificada, trombo hiperdenso y hemorragia intramural y angiotc tras la administración de cc de contraste a un flujo elevado 3-5 cc/s con un retraso de 30 segundos o mejor técnica de "bolus tracking"/"sure-start". Los signos radiológicos dependen de la entidad etiológica, así, OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA MESENTÉRICA Page 4 of 24

5 Típicamente causada por tromboembolismo secundario a problemas cardiovasculares. La mayoría de émbolos se impactan en las bifurcaciones o en la región distal a la arteria cólica media mientras que la trombosis suele ocurrir cerca del origen de la arteria mesentérica. (Figs. 7, 8 y 9). Sus hallazgos radiológicos son: Defecto de replección en la AMS y sus ramas Grosor de la pared intestinal: igual o inferior a las asas sanas (cuyo valor normal oscila entre 3-5 mm según el grado de distensión). Ante la ausencia de vascularización arterial, no se produce ni edema ni hemorragia. También se pierde el tono muscular; todos estos factores contribuyen a la disminución del grosor de la pared. Disminución o ausencia de realce de la pared intestinal Pneumatosis intestinal: el gas en la pared intestinal suele indicar infarto transmural, sobre todo si se asocia a gas en el sistema venoso portal. Dilatación de asas (ileo adinámico) Líquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la grasa mesentérica: por trasudación de líquido. OCLUSIÓN VENOSA MESENTÉRICA La trombosis mesentérica venosa puede ser idiopática o secundaria a hipertensión portal, infección, estados de hipercoagulabilidad, cirugía reciente... No suele causar isquemia intestinal. La disfunción en el drenaje venoso, aumenta la presión hidrostática, produciendo extravasación de plasma. Además puede comprometer el flujo arterial, causando isquemia arterial. Sus hallazgos radiológicos son (Figs.10 y 11): Defecto de replección en las VMS o porta Ingurgitación de los vasos mesentéricos Grosor de la pared intestinal aumentado por edema, hemorragia o sobreinfección Disminución o ausencia de realce de la pared intestinal (por infarto transmural), hiperrealce (por hiperperfusión) o signo del halo (hiperperfusión rodeado por halo hipo de edema) Pneumatosis intestinal Dilatación de asas (ileo adinámico) Líquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la grasa mesentérica: por trasudación de líquido. HIPOPERFUSIÓN SIN CAUSA OBSTRUCTIVA Page 5 of 24

6 Producida por reducción del aporte sanguíneo mesentérico sin una obstrucción vascular. Es el resultado de una vasoconstricción refleja a hipotensión o drogas vasoconstrictoras (digital, vasopresina, anfetaminas, cocaina...) y abarca desde un daño reversible a una forma más grave que afecta a todo el intestino. Afecta a una región más extensa que en isquemias de otras causas y en regiones no consecutivas. (Figs. 12, 13 y 14) ESTRANGULACIÓN La causa es una obstrucción intestinal mecánica, siendo las entidades más frecuentemente implicadas las adherencias/bridas y hernias internas. Inicialmente se produce un fallo en el aporte venoso, seguido por el sistema arterial, dado que éste es de mayor presión. Las asas implicadas están rellenas de líquido sin a penas gas, a veces presentan patrón en miga de pan; se encuentran dilatadas y adoptan la forma de C o U. Además los vasos mesentéricos convergen hacia ellas, ingurgitados y se aprecia aumento de densidad en el mesenterio. Ingurgitación de los vasos mesentéricos Grosor de la pared intestinal aumentado por edema, hemorragia Disminución o ausencia de realce de la pared intestinal (por infarto transmural), hiperrealce (por hiperperfusión) o signo del halo (hiperperfusión rodeado por halo hipo de edema) Dilatación de asas (ileo adinámico) Líquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la grasa mesentérica En resumen: SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL EN TC PARED Engrosamiento o disminución Realce anómalo Signo del halo/ de la diana Pneumatosis intestinal SIGNOS VASCULARES Defecto de replección Page 6 of 24

7 Gas venoso OTROS SIGNOS Ascitis Edema de la grasa mesentérica Dilatación de asas ISQUEMIA COLÓNICA Se cree que la isquemia no oclusiva es su causa, dado que la mayoria de las veces no se encuentran defectos de replección en los vasos principales (arteriales o venosos). Entre los factores predisponentes o precipitantes implicados se encuentran la aterosclerosis coronaria, hipotensión, cirugía cardiaca y aórtica, IAM, arritmias,vasculitis y obstrucción colónica. Aunque cualquier tramo colónico puede estar afectado, el territorio limítrofe entre la AMS y AMI en el ángulo esplénico y entre la AMI y la arteria hipogástrica en la unión rectosigma son los involucrados con más frecuencia. También puede seguir un territorio vascular (colon derecho, transverso, izquierdo, sigma o todo el colon). Los hallazgos radiológicos observados son: edema de la pared (engrosamiento-a veces concéntrico-), con realce heterogéneo y áreas de baja atenuación), realce de la mucosa (a veces con signo del halo), bordes borrosos, pérdida de las haustras y reticulación de la grasa mesentérica. En algunos casos puede existir líquido libre intraabdominal y/o neumatosis (gas en la pared), que puede extenderse a los vasos mesentéricos y portales. (Fig. 15) Cuando se identifica gas en los vasos mesentéricos se debe sospechar que el tramo de intestino afecto se ha infartado. No obstante, si no se encuentra este dato, no existe ningún otro que permita estimar la evolución de la isquemia colónica y sus complicaciones (estenosis, perforación, infarto). Page 7 of 24

8 Images for this section: Fig. 1 Page 8 of 24

9 Fig. 2 Page 9 of 24

10 Fig. 3 Page 10 of 24

11 Fig. 4: Esquema sobre imagen de enema opaco. El territorio colónico irrigado por la arteria mesentérica superior se muestra en azul (ciego, colon ascendente y región proximal de colon transverso). La arteria mesentérica inferior irriga al tercio distal del colon transverso, descendente, sigma y tercio superior del recto (territorio coloreado en verde). Page 11 of 24

12 Fig. 5: Coronal MIP abdominal que muestra la arteria mesentérica superior y sus ramas. La arteria mesentérica superior se origina a la altura de L2. En su origen abraza a la tercera porción duodenal, conformando la pinza aortomesentérica. Irriga a la mitad distal del duodeno (a través de su rama pancreaticoduodenal inferior), yeyuno, ileon (ambos irrigados por las ramas yeyunoileales o intestinales) apéndice, ciego (vascularizados por la arteria ileocólica), colon ascendente (irrigada por las arterias cólica superior e inferior) y segmento proximal del colon transverso (arteria cólica media). Page 12 of 24

13 Fig. 6: Axiales MIP a la altura de origen de la arteria mesentérica inferior (flecha). Page 13 of 24

14 Fig. 7: ISQUEMIA ARTERIAL(AMS). Reconstrucción coronal de TC abdominal con CIV en fase arterial. Paciente con dolor abdominal de varios días de evolución. La imagen muestra defecto de replección suboclusivo en la AMS que se extiende a lo largo de los primeros centímetros de dicha arteria que distalmente se mostraba permeable. Page 14 of 24

15 Fig. 8: ISQUEMIA ARTERIAL(AMS). Axial de TC abdominal con CIV en fase arterial. Paciente con dolor abdominal de varios días de evolución. La imagen muestra un defecto de replección suboclusivo en la AMS que se extiende a lo largo de los primeros centímetros desde su origen y que distalmente se mostraba permeable. Page 15 of 24

16 Fig. 9: ISQUEMIA MESENTÉRICA ARTERIAL. Mujer de 80 años con rectorragia y dolor abdominal. La TC (imagen sagital, axial y coronal) muestra un defecto de repleción no oclusivo en la AMS a unos 4 cm distales a su origen. Page 16 of 24

17 Fig. 10: ISQUEMIA VENOSA (VMS). Paciente con antecedentes de cirugía colónica reciente por neoplasia que presenta dolor abdominal. En la reconstrucción de la vena mesentérica superior se observa un defecto de replección en relación con trombo. Page 17 of 24

18 Fig. 11: ISQUEMIA VENOSA (VMS). Paciente con antecedentes de cirugía colónica reciente por neoplasia que presenta dolor abdominal. En la imagen axial del TC abdominal se observa un defecto de replección en la vena mesentérica superior en relación con trombo. Page 18 of 24

19 Fig. 12: Imagen de ecografía portatil que muestra un asa con neumatosis en FII. Ante estos hallazgos y la sospecha clínica de isquemia intestinal se decidió hacer TC abdominal. Page 19 of 24

20 Fig. 13: ISQUEMIA INTESTINAL POR BAJO GASTO. Imagen axial de TC abdominal con CIV de la paciente de la ecografía de la imagen anterior. Se muestra gas en vasos portales y algún asa colónica con neumatosis intestinal. Page 20 of 24

21 Fig. 14: ISQUEMIA INTESTINAL POR BAJO GASTO. Imagen axial de TC abdominal con CIV de la misma paciente. Se muestra neumatosis intestinal intensa, engrosamiento difuso de la pared de sigma con hiperrealce y mínima cantidad de líquido libre intraabdominal Page 21 of 24

22 Fig. 15: COLITIS ISQUÉMICA. Imagen axial de TC a nivel de pelvis con contraste oral e intravenoso, que muestra engrosamiento mural concéntrico de sigma. Page 22 of 24

23 Conclusiones No hay que olvidar las causas vasculares de dolor abdominal agudo o crónico. Su diagnóstico precoz reduce la morbi-mortalidad asociada a estas entidades. Page 23 of 24

24 Bibliografía CT Evaluation of the Colon: Inflammatory Disease, RadioGraphics 2000; 20: Multidetector CT Features of Mesenteric Vein Thrombosis, RadioGraphics 2012; 32: CT and MR Imaging Findings of Bowel Ischemia from various primary causes, Sung E. Rha, Hyun K. Ha and cols, RadioGraphics 2000; 20:29-42 CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes, Akira Furukawa, Shuzo Kanasaki and cols. AJR 2009; 192: Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases, Emil J. Balthazar, Bryan C. Yen and cols., Radiology 1999; 211: Imaging of Mesenteric Ischemia, ACR Appropriateness Criteria, 2012 Page 24 of 24