Ecuador, equidad en salud: MARCO GEOVANNY HERRERA GALÁRRAGA 1 RESUMEN

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1 Ecuador, equidad en salud: MARCO GEOVANNY HERRERA GALÁRRAGA 1 RESUMEN Objetivo. Explorar la asignación per cápita de recursos que el Ministerio de Salud Pública (MSP) realiza al Primer Nivel de Atención (PNA) para los años y, proponer un mecanismo que permita garantizar el principio de equidad previsto en la Constitución. Métodos. Se realizó una investigación de tipo exploratorio de la asignación per cápita de recursos al PNA del MSP para los años ; los valores obtenidos se analizaron con medidas descriptivas de posición (cuartiles) y centralización (media y mediana); así mismo se comparó los valores per cápita con las consultas de prevención y morbilidad brindadas por las Áreas de Salud (AS) y el promedio per cápita con las tasas de mortalidad general por provincias. Resultados: Entre el 2008 y el 2011 tanto los recursos asignados al PNA como las consultas bridadas se incrementaron en un 38%. El presupuesto codificado pasó de 234 a 323 millones de dólares. Para el 2012 fue 458 millones. En general el presupuesto ejecutado es del 97% en el 2008 y del 98% en el La asignación per cápita mínima para el 2012 fue de USD 9,59 y la máxima de USD 226,4, es decir, 22.6 veces más (2.260%) Conclusiones y discusión: La inequidad encontrada se produciría por: 1) La asignación histórica de recursos que realiza el Ministerio de Finanzas y SENPLADES, 2) El MSP aún no habría definido los requerimientos económicos en términos de licenciamiento y; 3) La instancia destina proponer políticas de extensión de la protección social en el país, se ha centrado en ejecutar proyectos (SEPSS). De acuerdo al análisis realizado 106 de las 168 Áreas de Salud analizadas requieren 240 millones de dólares adicionales a los presupuestados en el Mantener actividades esenciales del MSP (Inmunizaciones, Promoción de la salud, Control del dengue, Prevención y control del VIH/SIDA/ITS, Control de la tuberculosis, Ley de maternidad gratuita, Epidemiología, etc., etc.) como proyectos desfigura el concepto del mismo y, fundamentalmente los vuelve vulnerables a la disponibilidad presupuestaria (escenario macroeconómico). Conoce el Ministerio de Finanzas, SENPLADES y el Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social (MCDS) sobre el grado de inequidad que genera la actual asignación de recursos? Tiene planes el Ministerio de Finanzas, SENPLADES, y el MCDS para corregir esta inequidad? Cuál es la estrategia que el MSP ha planteado para equiparar (para arriba) en términos de asignación de recursos a las Áreas de Salud? Palabras clave: Salud; equidad; inequidad; desigualdad; per cápita. Keywords: Health, equity, inequity, inequality, per capita. 1. INTRODUCCIÓN Entre los cambios fundamentales incorporados en la Constitución de la República del Ecuador del 2008, el artículo 32 dispone: La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. Así mismo, en el segundo inciso del referido artículo se establece que La prestación de los servicios de salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, 2 1 Economista (U.C.E.), especialista en Productividad y Costos (U.A.S.B.), Magister en Desarrollo Regional y Planificación Territorial (P.U.C.E.). Septiembre del CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR. Registro Oficial No. 449 Lunes, 20 de Octubre del Artículo 32. 1

2 En este marco y en la importancia que el Gobierno Central le ha dado al sector de la salud, resulta oportuno explorar y analizar la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención (PNA) del Ministerio de Salud Pública (MSP). Se define al PNA, como el conjunto de recursos y procedimientos tecnológicos, organizados de tal manera que permitan atender y resolver las necesidades básicas y más frecuentes del proceso salud-enfermedad de una población dada. En este nivel se encuentran los Puestos, Subcentros y Centros Salud. Se analizaron 168 Áreas de Salud, de las cuales 80, es decir, el 46% cuentan con Hospital Básico, que no corresponden específicamente al PNA, pero que debido a la estructura administrativa-financiera de las áreas de salud no es posible identificar con precisión los valores para el PNA. Expertos diversos sobre el sector de la salud 3y4 señalan que una adecuada atención en éste nivel podría resolver entre el 70 y 90% de los procesos de salud-enfermedad, a través, del fortalecimiento de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Datos del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) 5 sostienen que la cobertura de los servicios de salud está en el orden del 72%, en tanto que un 28% de la población tendría un acceso limitado. 6 Considerando una población de 14,4 millones (INEC. 2010) 7, significa que cerca 4 millones de personas no tendrían un acceso suficiente y oportuno a los servicios individuales y colectivos de salud. Por otro lado, de la revisión de las Cuentas Satélites de los Servicios de Salud del Ecuador, se desprende que en el 2003 los Hogares financiaban el 58% de los gastos en salud, en tanto que para el 2008 lo hacían en el 55%. En concreto, se puede inferir que el gasto en salud de los hogares (gasto de bolsillo) no se ha modificado sustancialmente. Del estudio realizado en el año 2000 Quién se beneficia del gasto social en el Ecuador?, 8 se desprende que el decil más pobre de la población se beneficiaba del 10% de la inversión que realiza el MSP, en tanto que el decil más rico se beneficiaba del 3%. Considerando los dos deciles más pobres el porcentaje de participación era del 19%, en tanto que los dos deciles más ricos los hacía en el 11%. Respecto a los gastos realizados por Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, el estudio refiere que el decil más pobre se beneficiaba del 1% y el decil más rico del 26%. En general, del gasto total en salud del año 2000, concerniente a las Fuerzas Armadas, Policía Nacional, Ministerio de Salud Pública, Seguros Social Campesino y el IESS, se 3 MÉXICO. Mimeo. En: Sin fecha. 4 JOSE DÍAZ. et al. Caracterización del médico de familia. En: &lng=es&nrm=iso&tlng=es. Acceso: INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL, Dirección General de Salud Individual y Familiar Lamentablemente no está disponible el concepto de acceso limitado utilizado por el INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. 7 INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS. Censo de Población y Vivienda (CPV) En: Acceso SISTEMA INTEGRADO DE INDICADORES SOCIALES DEL ECUADOR. Estudios e informes del SIISE. Informe número 4: Quién se beneficia del gasto social en el Ecuador? Desafíos para mejorar la equidad y la eficiencia del gasto social?2000. pág

3 desprende que el decil más pobre se beneficiaba del 28% y el decil más rico del 53%; esto es 1,8 veces más. En términos de participación del consuno per cápita la diferencia es 18,5 veces. Por otro lado, el estudio denominado Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil, ENDEMAIN (2004), señala que los hogares más pobres relativamente gastan más, que los hogares más ricos; es decir, mientras el 13,3% de los hogares pobres gastaron más del 30% del gasto total de consumo en servicios de salud, el quintil más rico lo hizo en el 4,7%. 9 Los recursos económicos de gasto corriente que recibe el MSP, están en función de techos presupuestarios establecidos por el Ministerio de Finanzas, no por el cumplimento de metas, objetivos, resultados (ejemplo: cobertura, concentración, etc.); el criterio que justifica la asignación de recursos corrientes, se basa en la ejecución presupuestaria o histórica, tiene como supuesto el guardar coherencia de la proforma presupuestaria y el escenario macroeconómico plurianual. En tanto que los gastos de inversión y de capital, estos están definidos por la Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES). 10 En concreto no se identifica un criterio técnico que justifique la actual asignación de recursos en salud. En este contexto, la pregunta que guía el presente análisis es Qué criterios técnicos y/o herramientas orientan la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención del Ministerio de Salud Pública, para atender y resolver los problemas de salud-enfermedad de la población, en términos de equidad? Para responder esta interrogante, se estableció como objetivo, explorar la inequidad en la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención del MSP. Norberto Dachs, en su estudio cómo estudiar la inequidad, recoge la definición propuesta por Margaret Whitehead; refiere diremos que existe una inequidad en salud si tenemos una desigualdad evitable, desnecesaria e injusta. Así para Dachs, 11 la inequidad es un problema de ética. 12 Linares y López en el trabajo la equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos críticos y perspectivas desde el campo de la salud colectiva, sostienen que existe cierto consenso que permite conceptualizar la equidad en dos ámbitos: el ámbito de la salud y el entorno de la salud. El primero relacionado con el acceso a los servicios de salud, la calidad de la atención y sus resultados y; el segundo relacionado con los determinantes sociales, económicos, políticos, culturales, entre otros. 13 Margaret Whitehead, consideraría que la inequidad se presenta cuando las desigualdades son innecesarias y que además son evitables. Whitehead, partiría del principio de que las 9 CEPAR. Informe Final de ENDEMAIN Pág MINISTERIO DE FINANZAS DEL ECUADOR. Directrices Presupuestarias para el año Oficio Circular No. MF-SP-CDPP , de 30 de abril del NORBERTO DACHS, Inequidades en Salud. Cómo estudiarlas, en Restrepo, H. E. y Málaga, H. Promoción de la salud: Cómo construir vida saludable. OPS/OMS/Ed Médica Panamericana Pág La ética es una rama de la filosofía que abarca el estudio de la moral, la virtud, el deber, la felicidad y el buen vivir. 13 NIVALDO LINARES y OLIVA LÓPEZ. La equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos críticos y perspectivas desde el campo de la salud colectiva Revista Medicina Social. Volumen 3, número 3, septiembre En: Acceso

4 personas deben disponer de igualdad de oportunidades para alcanzar todo su potencial en salud, en concreto que ninguna persona esté en desventaja para lograrlo. Por su parte, el Comité Asesor de Investigaciones en Salud de la OMS/OPS, realiza una diferenciación entre los términos desigualdad e inequidad. En el sentido de que la desigualdad significa diferencias relevantes y sistemáticas entre individuos y grupos sociales de una población, e inequidad significa que la desigualdad observada es además innecesaria e injusta. 14 Así mismo, la Organización Panamericana de la Salud define dos conceptos básicos de equidad, la primera denominada Equidad en salud, la misma que hace referencia a la ausencia de diferencias sistemáticas en uno o más tópicos de la salud o sus determinantes y, la Equidad en servicios de salud, la cual es definida como la ausencia de diferencias en acceso a servicios para iguales necesidades en salud. 15 Respecto a la medición de las inequidades, en el año 2008 la Universidad Nacional de Colombia, realizó el estudio Medición de inequidades en salud: una revisión de la literatura. 16 El estudio buscaba de un lado, identificar los principales indicadores/índices reportados en la literatura biomédica, usados para la medición de inequidades en los desenlaces de la atención sanitaria y, describir el uso de los diferentes indicadores/índices reportados y la procedencia de los estudios. El estudio concluye en la necesidad de conceptualizar la inequidad, propiciar estudios sobre inequidad a nivel de países denominados en desarrollo, y delimitar los alcances y limitaciones de las metodologías desarrolladas. En este contexto, explorar la inequidad en la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención del MSP, resulta relevante y oportuno para comprender la situación del estado de salud-enfermedad de la población ecuatoriana. 2. MATERIALES Y MÉTODOS La presente es una investigación de tipo exploratorio, pretende dar una visión aproximada de los criterios técnicos que emplea el MSP para la asignación de recursos al Primer Nivel de Atención, en el marco del principio constitucional de la equidad. El periodo de estudio es para la asignación per cápita de recursos y, para los resultados relacionados con las consultas de prevención, morbilidad y emergencias. Este tipo de investigación obedece al hecho que desde el año 2005, no se han realizado estudios relevantes sobre mecanismos de asignación de recursos, más aún cuando el Gobierno del economista Rafael Correa ha realizado importantes incrementos al presupuesto del sector salud. Por otro lado, se conoce que el Ministerio de Finanzas realiza asignaciones económicas anuales, conocidas como históricas, basados en escenarios macroeconómicos. La Transitoria Vigésimosegunda de la Constitución dispone un incremento anual del 14 OMS/OPS. Macrodeterminantes de la inequidad en salud. XXXV Reunión del Comité Asesor de Investigaciones en Salud. La Habana, Cuba Pág OMS/OPS. La Renovación de la Atención Primaria en las Américas. Julio Pág UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Medición de inequidades en salud: una revisión de la literatura En:

5 presupuesto de salud en un porcentaje no inferior al cero punto cinco por ciento del Producto Interno Bruto; por tanto, resulta determinante plantear un mecanismo que contribuya a garantizar el cumplimiento del principio Constitucional de equidad. Área de estudio de la investigación Asignaciones económicas realizadas al Primer Nivel de Atención del MSP, nivel donde según los expertos se resolverían entre el 70 y 90% de los problemas de salud-enfermedad de la población. Fuentes de Información La información documental tiene como fuentes principales a: Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censos (INEC), Sistema Integrado de Indicadores Sociales del Ecuador (SIISE), Consejo Nacional de Salud, Cuentas Satélite de los Servicios de Salud del Ecuador. En tanto que la información específica del Ministerio de Salud Pública, tiene como fuente: Sistema Regionalizado de Salud, Anuario de Producción Institucional del Sistema Común de Información, Sistema de Administración Financiera del Sector Público NO Financiero (periodo ). Procesamiento y análisis de la información La información recabada se proceso y analizó de la siguiente manera: 1. Procesamiento de datos: se generó en Excel una matriz para recolección y procesamiento de datos. Se ingresaron los datos recogidos del Sistema Regionalizado, Anuario de Producción Institucional del Sistema Común de Información e información financiera de las áreas de salud como: información geográfica, nombres de las áreas de salud, población, presupuestos codificados y ejecutados, consultas prevención, morbilidad, emergencias. 2. Análisis estadístico: se consideró las variables asignación per cápita de recursos y el número de consultas de prevención y morbilidad registradas por el MSP. Se utilizó media, mediana, mínimos, máximos, cuartiles, regresión lineal e histogramas. Para el análisis estadístico se utilizó la herramienta Minitab , estadísticas básicas, resumen gráfico con intervalos de confianza del 95%; no se excluyeron los valores atípico en el análisis. Para visualizar el comportamiento de las variables asignación per cápita y consultas de prevención y morbilidad se utilizó el modelo de regresión lineal, gráfica de línea ajustada. Como elemento referencial teórico para el análisis cuantitativo, se utilizó el Conjunto Garantizado de Prestaciones definido por el estudio CARE-JOHNS HOPKINS del año 5

6 ; el valor monetario establecido por el estudio para la asignación per cápita en el Primer Nivel de Atención fue de 45 dólares (cuarenta y cinco dólares). 18 Limitaciones de la investigación Las limitaciones de la investigación tienen que ver con la falta de sistemas de adscripción 19 de la población a la jurisdicción territorial establecida para cada Área de Salud (sistemas de información). Únicamente subsistemas de aseguramiento en salud como el IESS, ISSFA, ISSPOL y privadas tienen poblaciones adscritas; sin embargo en la actualidad no es posible determinar si las poblaciones adscritas a los referidos subsistemas aprovechan o no los servicios del MSP. La limitación se supera en parte por el hecho de que el MSP cuenta con el 49% de las unidades de salud a nivel nacional, el 60% de las entidades públicas y el 56% de unidades de primer nivel. Por otro lado, el 98% de sus unidades corresponden al Primer Nivel de Atención. 20 Por tanto, únicamente se analizó la asignación per cápita realizada por el MSP; considerar los gastos que realizan las otras instituciones del sector público y privado implicaría una investigación más compleja en términos de tiempo, recursos y herramientas; la misma que no es objeto de la presente investigación. 3. RESULTADOS Se analizaron 168 Áreas de Salud, de las cuales 80, es decir, el 46% cuentan con Hospital Básico. 21 Cinco Áreas de Salud tienen un Hospital General 22 y dos Áreas incluso cuentan con Hospital de Especialidades; 23 En general, el análisis exploratorio sobre la asignación per cápita de recursos al PNA del MSP, permitió determinar importantes inequidades; revisaremos los datos obtenidos para los años y Asignación per cápita de recursos Para el año 2008, el Gráfico 1, muestra que el per cápita mínimo fue de USD 4,08, el máximo de USD 109,49, la media fue de USD 25,10, la mediana de USD 19,03. El primer 17 CONSORCIO CARE-BLOOMBERGSCHOOL OF PUBLICHEALTH DE LA UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS.CONTRATO DE SERVICIOS DE CONSULTORÍA No. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA/MODERSA/CS/201/04- SERVICIOS DE CONSULTORÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD PARA LA REPÚBLICA DEL ECUADOR Para el 2006 el costo per cápita de intervención del Centro de Salud Familiar (CESFAM) El Roble, de la Comuna la Pintana, de la unidad administrativa territorial Sur Oriente de Santiago de Chile, fue de USD 65, Inscribir, contar entre lo que corresponde a alguien o algo. 20 INEC. Ecuador: Anuario de Recursos y Actividades de Salud El análisis no considera las dos áreas de salud de Galápagos. 22 Se refiere a los cantones de Milagro, Morona, Orellana, Parroquias interiores de Pastaza y Zamora quienes sus Hospitales Generales (provinciales) operan como Áreas de Salud u Unidades Ejecutoras. 23 Se trata de las Maternidades del Guasmo y Mariana de Jesús de la Ciudad de Guayaquil. 24 MSP: Presupuesto codificado 2008 y población asignada por Áreas de Salud MSP: Presupuesto codificado 2012 y población asignada por Áreas de Salud

7 cuartil, 26 fue de USD 10,98; la población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones de personas; es decir, el 43% de la población asignada a las áreas. De éste porcentaje, el 82% de la población se encuentra ubicada en seis provincias: Guayas (29%), Pichincha (23%), Manabí 12%, Santo Domingo (7%), Azuay y Tungurahua con el (6%). Gráfico 1: Per cápita asignado a las Áreas de Salud Resumen para Per cápita 2008 Prueba de normalidad de A nderson-darling A -cuadrado 8,73 V alor P < 0,005 Media 25,108 Desv.Est. 19,639 V arianza 385,687 Sesgo 1,68325 Kurtosis 2,88068 N Mínimo 4,086 1er cuartil 10,903 Mediana 19,035 3er cuartil 32,653 Máximo 109,493 Intervalo de confianza de 95% para la media 22,116 28,099 Intervalo de confianza de 95% para la mediana 17,046 21,224 Intervalos de confianza de 95% Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar 17,740 21,997 Media Mediana Fuente: Ministerio de Salud Pública Para el año 2012, el Gráfico 2, muestra que el per cápita mínimo fue de USD 9,59, el máximo de USD 226,4, la media fue de USD 46,5, la mediana de USD 36,63. El primer cuartil, fue de USD 23,46; la población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones de personas; es decir, el 43% de la población asignada a las áreas. De éste porcentaje, el 79% de la población se encuentra ubicada en seis provincias: Pichincha (24%), Guayas (22%), Manabí 15%, Santo Domingo (7%), Azuay y Tungurahua con el (6%). 26 Cuartil: Uno de los tres puntos que dividen un conjunto de datos numéricamente ordenados en cuatro partes iguales. A estos tres puntos se les llama primer cuartil (también llamado el cuartil inferior), segundo cuartil (el cuartil medio; es la mediana) y el tercer cuartil (cuartil superior), respectivamente. Se pueden utilizar para darnos una idea de la dispersión de los datos. 7

8 Gráfico 2: Per cápita asignado a las Áreas de Salud Resumen para Per cápita 2012 (POB_2010) Prueba de normalidad de A nderson-darling A -cuadrado 9,19 V alor P < 0,005 Media 46,508 Desv.Est. 33,849 V arianza 1145,784 Sesgo 1,99491 Kurtosis 5,26229 N Mínimo 9,593 1er cuartil 23,465 Mediana 36,631 3er cuartil 56,915 Máximo 226,406 Intervalo de confianza de 95% para la media 41,352 51,664 Intervalo de confianza de 95% para la mediana 30,608 41,234 Intervalos de confianza de 95% Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar 30,576 37,914 Media Mediana Fuente: Ministerio de Salud Pública Del análisis se desprende que si bien en términos per cápita correspondientes al primer cuartil 2008 y 2012, los recursos se incrementaron en 42% al pasar el per cápita de USD 10,903 a USD 15, 442 la inequidad persiste. El valor de referencia para la igualdad en la asignación de recursos es de un per cápita de por lo menos USD 45. En resumen, tanto en el 2008 como en el 2012 las provincias con menor asignación de recursos respecto a su población no se modifica, nos referimos a: Pichincha, Guayas, Manabí, Santo Domingo, Azuay y Tungurahua. En general, de las 42 áreas de salud con menor asignación per cápita en el 2008 (primer cuartil), 32 se mantienen en esa condición para el 2012, esto es el 76%. (Ver ANEXO 1) 3.2.Relación estadística entre asignación per cápita de recursos y consultas de prevención y morbilidad Con el objeto de observar el comportamiento de las variables asignación per cápita de recursos y consultas recibidas por la población, a continuación se realiza un análisis de las consultas prevención y morbilidad en función de los recursos asignados para los años 2008 y El presupuesto codificado pasó de 234 millones en el 2008 a 323 millones en el Cabe mencionar que en general el presupuesto ejecutado es del 97% en el 2008 y del 98% en el 2011, aquello implica que el análisis de la asignación per cápita en términos del presupuesto codificado, es relevante. Tabla 1. 8

9 Tabla 1: Ecuador: Presupuesto codificado y consultas prevención + morbilidad AÑO PRESUPUESTO CODIFICADO CONSULTAS PREV+MORB TOTAL EMERGENCIAS Var_ % 38% 87% Fuente: Ministerio de Salud Pública Respecto al año 2008, el Gráfico 3, permite observar que el mínimo de consultas por usuario fue de 0,49 en tanto que el valor máximo fue de 6,39; la media fue de 1,40; la mediana de 1,31. El primer cuartil, fue de 0,95; la población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones de personas; es decir, el 43% de la población total asignada a las áreas. De éste porcentaje, el 82% de la población se encuentra ubicada en seis provincias: Guayas (29%), Pichincha (23%), Manabí (12%), Santo Domingo de los Tsáchilas (7%), Azuay y Tungurahua (6%). Gráfico 3: Ecuador: consultas prevención + morbilidad Consultas PREVENCION+MORBILIDAD Prueba de normalidad de A nderson-darling A -cuadrado 5,16 V alor P < 0,005 Media 1,4062 Desv.Est. 0,6984 V arianza 0,4878 Sesgo 2,8402 Kurtosis 15,5096 N Mínimo 0,4968 1er cuartil 0,9527 Mediana 1,3119 3er cuartil 1,6758 Máximo 6,3971 Intervalo de confianza de 95% para la media 1,2999 1,5126 Intervalo de confianza de 95% para la mediana 1,1592 1,3975 Intervalos de confianza de 95% Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar 0,6309 0,7823 Media Mediana 1,2 1,3 Fuente: Ministerio de Salud Pública ,4 1,5 En cuanto a los resultados obtenidos para el año 2011, estos se muestran en el Gráfico 4, donde el mínimo de consultas por usuario fue de 0,57 en tanto que el valor máximo fue de 7,87; la media fue de 1,95; la mediana de 1,75. El primer cuartil, fue de USD 1,32. La población ubicada en este conjunto de datos es de 6 millones de personas; es decir, el 43% de la población total asignada a las áreas. De éste porcentaje, el 84% de la población se encuentra ubicada en siete provincias: Pichincha (24%), Guayas (22%), Manabí (15%), Santo Domingo de los Tsáchilas (7%), Azuay y Tungurahua (6%) y Chimborazo (5%). 9

10 Gráfico 4: Ecuador: consultas prevención + morbilidad Consultas PREVENCIÓN + MORBILIDAD 2011 Prueba de normalidad de A nderson-darling A -cuadrado 4,29 V alor P < 0,005 Media 1,9523 Desv.Est. 0,9827 V arianza 0,9656 Sesgo 1,96450 Kurtosis 7,49128 N 168 1,5 3,0 4,5 6,0 7,5 Mínimo 0,5776 1er cuartil 1,3236 Mediana 1,7578 3er cuartil 2,3648 Máximo 7,8707 Intervalo de confianza de 95% para la media 1,8026 2,1020 Intervalo de confianza de 95% para la mediana 1,5955 1,9013 Intervalos de confianza de 95% Interv alo de confianza de 95% para la desv iación estándar 0,8876 1,1007 Media Mediana 1,6 1,8 Fuente: Ministerio de Salud Pública ,0 En general, si consideramos el dato del primer cuartil de consultas podemos decir que entre el 2008 y el 2011, las consultas promedio de prevención y morbilidad se incrementaron en un 39%; en tanto que los recursos en términos de per cápita lo hicieron en un 42%. Sin embargo las consultas de emergencia lo hicieron en un 87%; este comportamiento podría obedecer a la falta de capacidad instalada de las unidades en horario regular y potencialmente a los bajos niveles de resolución y complejidad de los mismos. En función de las consultas de prevención y morbilidad brindadas por el MSP en el 2011, considerando que la productividad se mantiene constante y, que la población requiere por lo menos de 2,73 27 consultas por persona año, el MSP requiere incrementar en un 106% su producción, esto únicamente relacionado con la población ubicada en los datos del primer cuartil de consultas. A partir de los datos disponibles, se realizó una regresión lineal entre el per cápita y las consultas (prevención + morbilidad) correspondientes al El resultado se muestra en el Gráfico 5. Básicamente se observa que a mayor asignación de recursos mayor concentración de atenciones. 27 Indicador definido por el investigador en función de las consultas óptimas que debe recibir la población. Población utilizada para la estimación

11 Per cápita 2011 Gráfico 5: Ecuador: consultas prevención + morbilidad Gráfica de línea ajustada Per cápita 2011 = - 1, ,47 Promedio Consultas 2011 (PROM+M S 19,0458 R-cuad. 45,0% R-cuad.(ajustado) 44,6% Consultas PREVENCION + MORBILIDAD Fuente: Ministerio de Salud Pública La asignación per cápita de recursos y mortalidad general En función de la asignación per cápita obtenida para las Áreas de Salud del MSP correspondiente al año 2012, se procedió a estimar la asignación per cápita promedio por provincias, se compararon con la tasa de mortalidad general x 10 mil habitantes para el año 2010 y se visualizó en un gráfico combinado. Los resultados obtenidos, muestran que no existe un patrón positivo para la asignación de recursos. (Ver ANEXO 2) Los resultados obtenidos muestran que, ordenadas de menor a mayor las tasas de mortalidad general, la provincia del Napo con una tasa mortalidad de 25,5 recibe un per cápita promedio USD 75; en tanto que la provincia del Chimborazo con una tasa de 56,7 recibe en promedio USD 46. La provincia menos favorecida, es la recientemente creada Santo Domingo de Tsáchilas con una asignación per cápita promedio de USD 14. En concreto, recibe 2,8 veces menos que el promedio nacional (USD 54). 4. DISCUSIÓN Los hallazgos descritos podrían deberse a: 1) Los recursos de gasto corriente que recibe el MSP, están en función de techos presupuestarios establecidos por el Ministerio de Finanzas, no por el cumplimento de metas, objetivos, resultados, coberturas, concentración de atenciones, etc.; 2) El criterio que justifica la asignación de recursos corrientes, se basa en la ejecución presupuestaria histórica, tiene como supuesto el guardar coherencia de la proforma presupuestaria y el escenario macroeconómico plurianual ; 3) Los gastos de inversión y de capital, están definidos por la Secretaria Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES) MINISTERIO DE FINANZAS DEL ECUADOR. Directrices Presupuestarias para el año Oficio Circular No. MF-SP-CDPP , de 30 de abril del

12 Sobre los gastos de inversión, se conoce que los proyectos regularmente tienen una fecha de inicio y una fecha de fin; en este sentido no es comprensible que programas-proyectos como Inmunizaciones, Atención integral de las personas por ciclo de vida, Promoción de la salud, Control del dengue, Prevención y control del VIH/SIDA/ITS, Control de la tuberculosis, Ley de maternidad gratuita y atención a la infancia, Disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos, Epidemiología, etc., etc., sean considerados proyectos, ya que son actividades inherentes a la Salud Pública. Mantenerlos como proyectos desfigura el concepto de proyecto y, esencialmente los vuelven vulnerables debido a que su financiamiento depende en gran medida de disponibilidad presupuestaria (escenario macroeconómico). El análisis realizado provoca preguntarse sobre el grado de influencia y coordinación que tiene la Autoridad Sanitaria respecto al Ministerio de Finanzas y SENPLADES a la hora de asignar recursos económicos; de ahí que surgen las siguientes interrogantes Conoce el Ministerio de Finanzas, SENPLADES y el Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social (MCDS) sobre el grado de inequidad que genera la actual asignación de recursos? Tiene planes el Ministerio de Finanzas, SENPLADES, y el MCDS para corregir esta inequidad? Y, por otro lado, Cuál es la estrategia que el MSP ha planteado para equiparar (para arriba) en términos de asignación de recursos a las Áreas de Salud? Ó Qué criterios técnicopolíticos son necesarios para asignar recursos y reducir la inequidad? Aunque exceden el objetivo y alcance de este trabajo, es pertinente dejar planteadas inquietudes, que podrían ser materia de investigaciones específicas: CONCLUSIONES Disminuyó el gasto bolsillo de los hogares en salud? Si el gasto de bolsillo se redujo, en qué medida y magnitud esto beneficio a los grupos sociales ubicados en los deciles o quintiles de menor ingreso? Toda vez que las principales causas de muerte son intersectoriales (accidentes de tránsito, diabetes, hipertensión arterial, desnutrición), Cuál es el rol del MSP en el marco de la promoción de la salud y coordinación intersectorial? Es posible que se esté produciendo la denominada inversión invertida?, es decir, que los incrementos de inversión social se estén dirigiendo a grupos poblacionales con mejores condiciones económicas. En el desarrollo del estudio, se ha mostrado cómo el actual mecanismo para la asignación de recursos genera inequidad, lo cual probablemente se estaría restringiendo la consecución de garantías constitucionales sustentadas en el principio de equidad. Las principales conclusiones obtenidas son: 1. La inequidad observada obedecería a: 1) La asignación histórica de recursos que realiza el Ministerio de Finanzas y SENPLADES, 2) El MSP aún no definiría los requerimientos económicos en términos de licenciamiento y suministro de medicamentos en función de población, perfil epidemiológico, género y factores generacionales. 2. En función del primer cuartil de consultas podemos decir que entre el 2008 y el 2011, las consultas promedio de prevención y morbilidad se incrementaron en un 39%; en tanto que los recursos en términos de per cápita lo hicieron en un 42%. Sin 12

13 embargo las consultas de emergencia lo hicieron en un 87%; este comportamiento podría obedecer a la falta de capacidad instalada de las unidades en horario regular y potencialmente a los bajos niveles de resolución y complejidad de los mismos. 3. De 168 áreas de salud analizadas, 106 requieren 240 millones de dólares adicionales a los presupuestados en el Esto es pasar de 458 millones en el 2012 a 698 en el Estos recursos les permitiría a las referidas áreas de salud contar con un mínimo de USD 45 per cápita. En resumen, la inversión de USD 240 millones de dólares adicionales, efectivizaría el principio de igualdad y equidad consagrado en la Constitución. 4. Tanto en el 2008 como en el 2012 las provincias con menor asignación de recursos respecto a su población no se modifica, nos referimos a: Pichincha, Guayas, Manabí, Santo Domingo, Azuay y Tungurahua. En general, de las 42 áreas de salud con menor asignación per cápita en el 2008 (primer cuartil), 32 se mantienen en esa condición para el 2012, esto es el 76%. 5. En función de las consultas de prevención y morbilidad brindadas por el MSP en el 2011, considerando que la productividad se mantiene constante y, que la población requiere por lo menos de 2,73 29 consultas por persona año, el MSP requiere incrementar en un 106% su producción, esto únicamente relacionado con la población ubicada en los datos del primer cuartil de consultas. RECOMENDACIONES 1. Actualizar de manera urgente y regular los análisis de Cuentas Satélites de los Servicios en Salud en el Ecuador y Encuesta Demográfica y de Salud Materna e Infantil (ENDEMAIN). 2. Implementar un sistema automatizado e informatizado de administración y gestión de las unidades operativas del país, donde el número de cédula de ciudadanía sea el número de la Historia Clínica Única. Esto permitirá disponer de información rápida, ágil y sensible para la tomas de decisiones en materia de salud, así como estimar coberturas, recursos requeridos, efectos, resultados, e impactos en salud de manera precisa y oportuna. Este tema podría recibir la cooperación técnica internacional. 3. Definir mediante estudios especializados o actualización de estudios existentes, mecanismos para la asignación de recursos (económicos, humanos, infraestructura, tecnológicos, etc.) al Primer Nivel de Atención. 4. Una vez que se conoce que el MSP ha establecido la metodología para establecer el tarifario de las prestaciones (costos de las prestaciones de salud), será urgente determinar los requerimientos de recursos para el Primer Nivel de Atención, esto podría ser en base a la actualización del estudio de evitabilidad elaborado por el Departamento de Epidemiología del MSP. 5. En términos de ordenamiento territorial, el MSP debe emprender en el estudio e implantación de lo que se podría denominar Plan Maestro de Inversiones en Salud, a fin de que los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GADs) cumplan 29 Indicador definido por el investigador en función de las consultas óptimas que debe recibir la población. Población utilizada para la estimación

14 con lo establecido en la Constitución y el Código Orgánico de Organización Territorial, Autonomía y Descentralización, promulgados en octubre del 2008 y octubre del 2010 respectivamente. 6. La operación y funcionamiento de las Zonas de Planificación en materia de salud, requieren cumplir con las orientaciones/disposiciones emitidas para la SENPLADES, una de ellas la construcción de las Agendas Zonales, las mismas que permitirán: 1) disponer del modelo territorial actual, con sus problemas y potencialidades; 2) generar el sistema territorial futuro, para analizar las alternativas y platear el modelo territorial propuesto y, 3) definir la gestión que identifique programas y proyectos para cada zona de planificación; es decir, la caracterización de los servicios públicos para la garantía de derechos, en este caso el derecho a la salud. Este elemento es fundamental en la lógica del Plan Nacional para el Buen Vivir , pues éste señala que la planificación zonal es una herramienta que permite la coordinación sectorial para orientar el presupuesto, la priorización de la inversión, la cooperación internacional y una desconcentración efectiva, eficiente y que fundamentalmente acerque a gobernados y gobernantes en todos los niveles gobierno. 14

15 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS CEPAR. (2005). ENCUESTA DEMOGRÁFICA Y DE SALUD MATERNA E INFANTIL. ENDEMAIN INFORME FINAL. CONSORCIO CARE-BLOOMBERG SCHOOL OF PUBLIC HEALTH DE LA UNIVERSIDAD JOHNS HOPKINS.(2005). Contrato de servicios de consultoría No. Ministerio de Salud Pública/MODERSA/CS/201/04- servicios de consultoría para el diseño e implementación de un modelo de aseguramiento universal en salud para la república del ecuador. CONSTITUCIÓN DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR. (2008). Registro Oficial No Lunes 20 de Octubre. DACHS. N. (2000). Inequidades en Salud. Cómo estudiarlas, en Restrepo, H. E. y Málaga, H. Promoción de la salud: Cómo construir vida saludable. OPS/OMS/Ed Médica Panamericana. Pág INSTITUTO ECUATORIANO DE ESTADÍSTICA Y CENSOS. (2010). Ecuador: Anuario de Recursos y Actividades de Salud INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL. (2010).Estimaciones de cobertura.dirección General de Salud Individual y Familiar. MINISTERIO DE FINANZAS DEL ECUADOR. (2009). DirectricesPresupuestarias para el año Oficio Circular No. MF-SP-CDPP , de 30 de abril del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2008 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2009 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2010 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2011 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Presupuesto codificado 2012 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Producción Institucional MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Producción Institucional MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Sistema regionalizado de Salud MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. (2012). Sistema regionalizado de Salud 2010 OMS/OPS. (2000). Macrodeterminantes de la inequidad en salud. XXXV Reunión del Comité Asesor de Investigaciones en Salud. La Habana, Cuba Pág. 4. OMS/OPS. (2007). La Renovación de la Atención Primaria en las Américas. SISTEMA INTEGRADO DE INDICADORES SOCIALES DEL ECUADOR. (2000). Estudios e informes del SIISE. Informe número 4: Quién se beneficia del gasto social en el Ecuador? Desafíos para mejorar la equidad y la eficiencia del gasto social? FUENTES ELECTRÓNICAS DÍAZ. J. et al. (2011). Caracterización del médico de familia. En: &lng=es&nrm=iso&tlng=es. Acceso: INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS. Censo de Población y Vivienda (CPV) En: Acceso MÉXICO. Mimeo. En: Acceso LINARES. N. y LÓPEZ. O. La equidad en salud: propuestas conceptuales, aspectos críticos y perspectivas desde el campo de la salud colectiva Revista Medicina Social. Volumen 3, número 3, septiembre En: Acceso UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Medición de inequidades en salud: una revisión de la literatura En:

16 ANEXO 1: Áreas de Salud con menor asignación per cápita 2008 y 2012 PROVINCIA NOMBRE AREA ESTADO AZUAY MIRAFLORES 1 1 PERSISTE TOMEBAMBA 1 1 PERSISTE YANUNCAY 1 1 PERSISTE CHIMBORAZO GUANO 1 SE INCLUYO RIOBAMBA CHAMBO 1 1 PERSISTE COTOPAXI LATACUNGA 1 1 PERSISTE SAQUISILI 1 SE INCLUYO EL ORO EL GUABO 1 MEJORO MACHALA NORTE 1 SE INCLUYO MACHALA SUR 1 1 PERSISTE ESMERALDAS ESMERALDAS URBANO 1 SE INCLUYO GUAYAS BASTION POPULAR 1 1 PERSISTE CENTRO DE SALUD PERSISTE DURAN 1 1 PERSISTE FRNACISCO JACOME 1 MEJORO JUJAN 1 MEJORO MARTHA ROLDOS 1 MEJORO PEDRO CARBO 1 SE INCLUYO SAMBORONDON 1 1 PERSISTE SANTA LUCIA 1 MEJORO SANTIAGO DE GUAYAQUIL 1 MEJORO SAUCES 1 1 PERSISTE TRINITARIA 1 1 PERSISTE IMBABURA IBARRA 1 1 PERSISTE LOJA CENTRO DE SALUD 1 1 SE INCLUYO LOS RIOS BABAHOYO 1 MEJORO MANABI BAHIA 1 1 PERSISTE CHONE 1 1 PERSISTE EL CARMEN 1 SE INCLUYO JIPIJAPA 1 1 PERSISTE MANTA 1 1 PERSISTE PEDERNALES 1 1 PERSISTE PICHINCHA 1 MEJORO SANTA ANA 1 SE INCLUYO NAPO TENA 1 SE INCLUYO PICHINCHA CALDERON 1 1 PERSISTE COMITE DEL PUEBLO 1 1 PERSISTE CONOCOTO 1 1 PERSISTE COTOCOLLAO 1 1 PERSISTE FRAY BARTOLOME 1 1 PERSISTE LA LIBERTAD 1 SE INCLUYO LA MAGDALENA 1 1 PERSISTE LA TOLA 1 1 PERSISTE SAN CARLOS 1 1 PERSISTE SANTA ELENA SANTA ELENA 1 MEJORO SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS AUGUSTO EGAS 1 1 PERSISTE LA CONCORDIA 1 1 PERSISTE LOS ROSALES 1 1 PERSISTE SUCUMBIOS NUEVA LOJA 1 MEJORO TUNGURAHUA CENTRO DE SALUD Nº1 1 1 PERSISTE CENTRO DE SALUD Nº2 1 1 PERSISTE CENTRO DE SALUD Nº3 1 1 PERSISTE Total general Fuente: Ministerio de Salud Pública

17 09A12 09A27 23A17 12A01 13A03 01A04 10A01 17A21 17A08 13A02 21A01 13A10 09A24 08A01 05A04 17A04 05A05 08A02 01A01 09A15 09A25 17A20 09A31 11A02 07A07 22A02 10A02 09A21 02A04 12A06 11A05 07A05 22A01 07A08 19A02 03A02 14A01 04A03 11A10 08A06 14A02 04A04 NAPO SUCUMBIOS PASTAZA ZAMORA CHINCHIPE MORONA SANTIAGO ORELLANA EL ORO ESMERALDAS PICHINCHA SANTA ELENA SANTO DOMINGO MANABÍ GUAYAS AZUAY CAÑAR CARCHI LOJA COTOPAXI LOS RÍOS TUNGURAHUA IMBABURA BOLIVAR CHIMBORAZO Tasa x 10 mil hab ANEXO 2: Relación tasa de mortalidad general y asignación per cápita MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Tasa de mortalidad general 2010 y Asignación per cápita promedio por provincias ,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 $ 140 $ 120 $ 100 $ 80 $ 60 $ 40 $ 20 $ - Tasa x hab (2010) Per cápita promedio 2012 Fuente: INEC Ecuador: Anuario de Recursos y Actividades de Salud ANEXO 3: Ecuador: incrementos asignación per cápita MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Primer Nivel de Atención. Per cápita BRECHA 240 MM 45 - Promedio de EQUIDAD Promedio de Per cápita 2012 Promedio de Per cápita 2011 Promedio de Per cápita 2010 Promedio de Per cápita 2009 Promedio de Per cápita 2008 Fuente: Ministerio de Salud Pública