LXXII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA LAS MIL Y UNA CARAS DE LA ENFERMEDAD

Transcripción

1 LXXII SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA LAS MIL Y UNA CARAS DE LA ENFERMEDAD Laura Jiménez de la Cruz R2 Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz (Cuenca)

2 Introducción Varón de 62 años. No reacciones alérgicas medicamentosas. FRVC: Exfumador 1 paquete/día (hace 6 meses). Síndrome depresivo en tratamiento con Paroxetina 20 mg/día. Litiasis renal izquierda de ácido úrico. Intervenciones quirúrgicas: tendinitis mano izquierda y quiste del cordón espermático derecho. Hematuria Carcinoma urotelial insitu RTU + BCG Fiebre Medicina Interna Febrero 18 Junio 18 Julio 18

3 Enfermedad actual y exploración física BEG, CYC. Eupneico en reposo. TA 136/95, FC 72 lpm, saturación O 2 basal 95%, temperatura 36.5 C. Fiebre hasta 38,6ºC Vespertino CyC: No IY. No adenopatías cervicales palpables. Cede fácilmente con antitérmicos Edemas en MMII desde hace unos meses AC: rítmico sin soplos audibles. AP: mvc Abdomen: anodino. MMII: edemas bimaleolares sin fóvea. No signos de TVP ni signos de insuficiencia venosa crónica. Pulsos pedios presentes y simétricos.

4 Pruebas complementarias iniciales Analítica Hemograma: Hb 14.8 gr/dl, plaquetas , leucocitos 5400 con 3400 neutrófilos y 1400 linfocitos. Coagulación normal. Bioquímica: Función renal e iones normales. Colesterol 204 mg/dl, colesterol LDL 121 mg/dl, TGs 266 mg/dl, función hepática normal. ADA en suero 57.3 U/L. PCR 24.4 mg/dl Microbiología Esputo (x3) y orina negativos para BAAR. Mantoux negativo. Serología VIH negativo. Rx tórax Normal.

5 Se decide ingreso para completar estudio

6 Al ingreso Hemocultivos (x3) y urocultivo negativos Analítica sin cambios respecto a la previa. No imágenes sugestivas de TVP en MID. Se visualiza edema en tejido celular subcutáneo de la cara posterior del tercio distal de la pantorrilla derecha con bandas líquidas. No signos sugestivos de tromboflebitis superficial a ese nivel. Válvulas anatómicamente normales sin datos de disfunción ni imágenes que sugieran afectación endocardítica en el momento actual. Se visualiza un engrosamiento nodular focal en la parte caudal de la pared lateral derecha de unos 14 mm de longitud y otros 15-16mm en la parte caudal de la pared lateral izquierda.

7 BCGITIS Inicio de tratamiento antituberculostático: Isoniazida + Rifampicina + Etambutol 2 meses Isoniazida + Rifampicina 4 meses

8 3 días afebril y después. Nuevo pico febril, esta vez por la mañana. Exploración física: Edema facial izquierdo. Resto similar a los días previos. Analítica: plaquetas , leucos GOT 202, GPT 116, GGT y FA normales. LDH 941. PCR 17,8. Hepatitis farmacológica Se suspende tratamiento antituberculostático. Se deja con Levofloxacino.

9 Sigue persistiendo la fiebre Autoinmunidad (FR, ANA, ANCA), ECA normal. Serologías: Quantiferón,VIH, VEB, CMV, Borrellia, Brucella y Fiebre Q negativas. Cultivos en orina y esputo para micobacterias: negativos. Rx tórax: normal. RM prostática Se completa con RM de MMII TAC TAP

10 Qué está pasando? Fiebre persistente Flemón izquierdo con edema facial izquierdo Hematomas generalizados Progresión de linfopenia y trombopenia + aumento de LDH y CK.

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12 En resumen Varón de 62 años sin antecedentes relevantes Carcinoma urotelial Insitu Instilaciones con BCG Fiebre 1º sospecha de BCGitis Áreas flemonosas musculares y lesiones ulcerosas en MMII + nodulos pulmonares bilaterales + nódulo maxilar.

13 Diagnóstico diferencial Nódulos pulmonares + úlceras en MMII

14 Infecciones Inflamatorias Malformaciones AV Neoplasias Otras Abscesos. Nocardia. Hongos: Histoplasmosis Criptococcosis Aspergilosis invasiva. Parásitos: Paragonimus Westermani. Micobacterias TBC y micobacterias atípicas. Embolia séptica Granulomatosis con poliangeítis (enf. Wegener). Enfermedad de Churg-Strauss. Otras : AR. Amiloidosis, Sarcoidosis. Cáncer de pulmón primario: Adenocarcinoma de pulmón (50%). Carcinoma de células escamosas (20-25%). Metástasis: Melanoma. Sarcoma. Carcinoma bronquial. Colon. Riñón. Testículo. Otros: LNH. SMLA Tumores carcinoides Tumores benignos: hamartomas. Neumoconiosis y silicosis.

15 CAUSAS COMUNES CAUSAS MENOS COMUNES Insuficiencia venosa crónica. Insuficiencia arterial. Neuropatía periférica (DM) Traumáticas Infecciosas Vasculopatías Neoplasias Otras Oclusión microvascular Agregación plaquetaria Crioaglutinización: (Crioglobulinemias). Émbolos de colesterol. Coagulopatías Sde antifosfolípido Déficit de roteína C y S Bacterias Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomona Aeruginosa (ectima gangrenoso). Nocardiosis cutánea. TBC/ micobacterias atípicas. Hongos: Aspergilosis, Histoplasmosis, Blastomicosis. Protozoo Leishmania Sífilis Vasculitis de pequeño vaso: LES. AR. Sjögren. Vasculitis asociadas a ANCA: (Wegener, Churg-Strauss y poliangeitis microscópica). Vasculitis de mediano tamaño: PAN. Carcinoma epidermoide de pulmón. Melanoma. Linfomas cutáneos. Sarcoma de Kaposi. Paniculitis: Déficit alfa-1- antitripsina Paniculitis pancreática Fármacos: Warfarina Heparina Hidroxiurea

16 Nódulos pulmonares + lesiones ulcerosas en MMII Infecciosas TBC/micobacterias atípicas Nocardia Aspergilosis Neoplásicas Pulmón Melanoma Sarcoma de Kaposi

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18 Napsin A (+) TTF-1 (-) PAX-8 (-)

19 Finalmente Traslado a oncología Empeoramiento clínico Situación preagónica y fallecimiento

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21 La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad William Osler.

22 Bibliografía 1. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) infection following intravesical BCG administration as adjunticve therapy for bladder cancer: incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature. Pérez-Jacoiste Asín MA, Fernández-Ruiz M, López-Medrano F, Lumbreras C, Tejido A, San Juan R, Arrebola- Pajares A, Lizasoain M, Prieto S, Aguado JM. Octubre Aspergilosis. Formas clínicas y tratamiento. J. Fortin, Y. Meije, G. Fresco y S. Moreno. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica Tuberculosis. Manual del 12 de octubre. 8ª edición. 4. Uptodate. 5. Antígeno Napsin A. Sociedad española de Anatomía Patológica.

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