Fisioterapia respiratoria y VNI

Transcripción

1 Capítulo20 Fisioterapia respiratoria y VNI M.R. Gonçalves A pesar de los avances significativos en el manejo del fallo respiratorio en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, la mayoría de estos estan vinculados al uso de ventilación convencional y estrategias de destete para el paciente intubado. Este capítulo revisa el papel de la fisioterapia respiratoria en el campo de la VNI, describiendo las técnicas más importantes para obtener éxito con la VNI en niños. Las intervenciones en Fisioterapia respiratoria deben ser evaluadas usando diferentes variables finales, como la medición del transporte del moco bronquial, la medición de las secreciones expectoradas, la función pulmonar, el uso de medicación, la frecuencia de exacerbaciones agudas y la calidad de vida. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN Al igual que en pacientes adultos, los objetivos de la intervención son mantener la distensibilidad pulmonar y la ventilación alveolar normal de forma permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough flow) para el manejo adecuado de las secreciones broncopulmonares. Además, debido a las dificultades para colaborar en los niños muy pequeños, los episodios de fallo respiratorio agudo deben ser manejados con métodos correctos, para que el niño pueda alcanzar la edad en la que lograr su cooperación no es un problema. Cuando los niños son mayores son capaces de obedecer órdenes e imitar el ejemplo del fisioterapeuta respirando profundamente, tosiendo y realizando ejercicios activos. En los últimos años, nuevas y más avanzadas tecnologías se han desarrollado para ser más confortables y efectivas para la mayoría de los pacientes. El drenaje postural con percusión manual y vibración, ha sido substituido en gran parte del mundo, por técnicas más efectivas, como el ciclado activo de la respiración, drenaje autógeno, R-C Cornet, Flutter, máscara de presión espiratoria positiva, oscilación de la pared torácica de alta frecuencia, ventilación intrapulmonar percusiva y la insuflación-exsuflación mecánica. El soporte de la medicina basada en la evidencia es variable, confusa y a veces conflictiva en relación a la indicación clínica de cada técnica. Este hecho puede ser debido a las diferencias de intensidad, frecuencia y duración entre los fisioterapeutas en diferentes sitios del mundo, y ha cambiado durante los años. La eliminación efectiva de secreciones y otros detritus es uno de los factores más importantes que permite el uso exitoso del soporte ventilatorio agudo y crónico (no invasivo e invasivo) tanto para pacientes con fallo ventilatorio como por intercambio de oxígeno deficiente. En los pacientes dependientes de ventilador, los objetivos de la intervención son mantener la compliance pulmonar, una ventilación alveolar normal en todo momento y maximizar los flujos de tos para obtener un adecuado drenaje de las secreciones bronquiales.

2 152 M.R. Gonçalves En pacientes con fallo ventilatorio primario, el 90% de los episodios de fallo respiratorio son debidos a la incapacidad de conseguir un drenaje adecuado de secreciones en un resfriado intercurrente. La fisioterapia respiratoria en niños está centrada en mejorar la ventilación, la eficacia de la respiración, el aumento de la fuerza general y la resistencia, con especial énfasis en el trabajo de los músculos respiratorios, mejora de la postura y alcance de relajación, control de la respiración y de su ritmo. Implicar a la familia en el manejo del niño es de un valor incalculable. En algunos casos, los padres pueden realizar la mayoría de las técnicas y repetir instrucciones al niño bajo la supervisión directa del fisioterapeuta. Esta estrategia ayudará a reforzar a los padres y a educar a la familia para realizar un manejo domiciliario del niño. Figura 1. Niña de 2 años con AME tipo I, recibiendo BiPAP nasal con altas presiones, tras haber sido extubada en la UCI. Movilización pulmonar La pared torácica y los pulmones de los niños con ENM no se desarrollan adecuadamente debido a la incapacidad para realizar respiraciones profundas. El resultado es una disfunción restrictiva, distensibilidad pulmonar disminuida y crecimiento inadecuado de la caja torácica. Además, para mantener la distensibilidad, los tratamientos activos en población pediátrica facilitan un crecimiento pulmonar más adecuado y previenen la deformidad del tórax. Debido a que los lactantes no pueden retener el aire o cooperar para realizar insuflaciones máximas, todos aquellos con AME u otros tipos de ENM que tienen movimientos paradójicos de la caja torácica requieren ventilación con presión positiva a dos niveles (BiPAP) con gradiente elevado para que los músculos inspiratorios reposen, se prevenga el pectus excavatum y se facilite el crecimiento pulmonar. Incluso sin utilizar tratamiento con máximas insuflaciones, el uso de BiPAP con gradiente elevado durante el sueño previene la deformidad de la caja torácica en niños con AME tipo I, y posiblemente también lo prevenga en otros niños con respiración paradójica (Fig. 1). En niños de más de 9 meses de edad se pueden administrar insuflaciones profundas en el momento inspiratorio a través de una interfase oral o nasal a la vez que se realiza compresión abdominal para prevenir la expansión abdominal. Dirigiendo el aire hacia la parte superior del tórax, los niños pueden cooperar con la terapia de insuflaciones profundas a partir de los meses de edad. Este tratamiento se realiza habitualmente 2 o 3 veces al día con la realización de insuflaciones máximas a través de una bolsa resucitadora o mediante insuflación-exsuflación mecánica (I-E M) con un aparato de asistencia a la tos (CoughAssist TM ) (J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) a una presión de 40 cmh 2O sincronizada con la inspiración. Aunque no existen datos que lo avalen, insuflaciones máximas periódicas pueden complementar la BiPAP nocturna previniendo el pectus excavatum y favoreciendo el crecimiento pulmonar. Al acostumbrarse a las insuflaciones con presión positiva, algunos lactantes son capaces, a partir de los 11 meses de edad, de usar I- E M de forma correcta a través de una interfase oronasal para la eliminación de secreciones respiratorias durante las infecciones pulmonares. Otra técnica que promueve la expansión pulmonar y incrementa la eficacia de la tos es la hiperinsuflación pulmonar (air stacking). Esta técnica sólo es eficaz en pacientes colaboradores ( niños mayores de 2 años), consiste en una segunda inspiración de un volumen extra de aire a través de una pieza bucal o interfase nasal ( mediante bolsa de reanimación o un ventilador) después de una profunda inspiración del paciente y cierre de la glotis. Este volumen extra de aire producirá distensión pulmonar, permitiendo una tos con mayor volumen de aire y por tanto más efectiva. Otro aspecto básico a considerar, después de la inspiración profunda, es la apnea inspiratoria, mantenida gracias al cierre glótico. La inspiración profunda dilata la vía aérea, incrementa la fuerza de contracción de los músculos espiratorios, así como

3 Fisioterapia respiratoria y VNI 153 la fuerza de retracción del parénquima pulmonar; El cierre glótico facilita la distribución de aire a las áreas más periféricas del pulmón incrementando la presión intratorácica. El desarrollo pulmonar extrínseco está claramente interrelacionado con el desarrollo musculoesquelético y motor del tronco. Por tanto será importante la valoración inicial del rango funcional de movilidad del tronco. Esto va a requerir la elongación de los músculos pectoral, esternocleidomastoideo, trapecio superior y rectos abdominales. La movilización manual de la caja torácica será también necesaria para intentar maximizar la movilidad del tórax. Conseguir el estímulo propioceptivo de la escápula en la parte posterior del tórax ayudará a reforzar la extensión torácica activa y la expansión anterior del tórax. Mantenimiento de la ventilación alveolar Durante la última década, la VNI está siendo usada cada vez más para proporcionar apoyo ventilatorio a varios grupos de niños. Al formar parte de un equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta respiratorio juega un papel importante en el mantenimiento de una ventilación alveolar adecuada, participando activamente en los diferentes pasos de la implementación de la VNI en el niño. La justificación del soporte respiratorio es, en muchos casos, típicamente enfermedades neuromusculares asociadas a retención de dióxido de carbono, sustituir a los músculos respiratorios y a la bomba respiratoria, especialmente durante el sueño. La VNI está basada en la aplicación cíclica de presión positiva (o volumen) a través de las vías aéreas. Estudios previos han utilizado respiradores ciclados por volumen, pero estudios más recientes han referido el uso de ventiladores ciclados por presión en niños. La selección del respirador en los niños depende de la edad, su capacidad vital, grado de afectación del intercambio gaseoso, tamaño y mobilidad del paciente, y su grado de colaboración. La capacidad de activar el trigger inspiratorio es limitado en los niños pequeños y/o débiles, en estos resulta muy importante el ajuste de la frecuencia respiratoria. El ejemplo típico es el lactante extubado a un CPAP nasal. Para facilitar la sincronía paciente-ventilador en los pacientes incapaces de activar el trigger algunos autores recomiendan usar la modalidad spontaneous-timed con una frecuencia ligeramente superior a la frecuencia espontánea del paciente. En general, para lactantes, para escolares y para adolescentes. En general, se utiliza BiPAP nasal con poca presión en niños de cualquier edad con apneas obstructivas o insuficiencia respiratoria primaria y distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sustituye a la PEEP fisiológica generada por la laringe durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con EMN e insuficiencia hipóxica grave o atrapamiento de aire. No se suele precisar EPAP en niños con trastornos ventilatorios primarios y distensibilidad normal del pulmón, aunque los nuevos respiradores administran una EPAP mínima de 4 cmh 2O para prevenir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es beneficiosa en niños mayores con AME tipo I. Drenaje optimizado de las secreciones respiratorias En los niños que son capaces de toser adecuadamente para eliminar las secreciones, se utilizan como en adultos la fisioterapia torácica y la ayuda a la tos. La percusión torácica con drenaje postural puede ayudar a movilizar las secreciones periféricas pero produce caídas en la saturación de oxígeno y da lugar a aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga de los músculos respiratorios. Estos problemas pueden resolverse, al menos en los pacientes con fibrosis quística, con el uso de PIP + PEEP vía nasal. En un estudio de 16 pacientes con fibrosis quística, de edades entre 13 y 14 años, que realizaban maniobras espiratorias forzadas, la frecuencia respiratoria era significativamente menor, y los volúmenes corrientes, presión inspiratoria y espiratoria máxima y saturación de oxígeno, significativamente mayores durante las sesiones en las que se utilizaba PIP + PEEP vía nasal. Además, 14 pacientes referían menor fatiga y 10 pacientes de 16 mostraban mayor facilidad para expectorar con PIP + PEEP vía nasal. Mientras que en las vías respiratorias del adulto un flujo de 160 L/min medido a nivel de boca mediante «peak flow meter» parece ser el nivel crítico para una tos efectiva, todavía no se ha determinado el nivel crítico efectivo para los niños. Sin embargo, quizás en niños pequeños la tos sea efectiva con flujos más pequeños.

4 154 M.R. Gonçalves Figura 3. Ejemplo de posicionamiento de la mano durante una movilización torácica espiratoria en un niño con objeto de eliminar secreciones respiratorias y facilitar la expansión pulmonar. Figura 2. Aparato Cough AsistTM (JH Emerson Co., Cambridge, MA). En lactantes con tos inefectiva, se puede facilitar la expectoración y disminuir la fatiga administrando insuflaciones profundas con IPPV vía nasal o BiPAP de alta presión vía nasal. Los lactantes menores de 1 año aprenden cómo cerrar la glotis para conservar la IPAP y seguidamente abrirla rápidamente para permitir la salida de secreciones. INSUFLACIÓN-EXSUFLACIÓN MECÁNICA (I-E M) Los aparatos mecánicos de asistencia a la tos (J.H. Emerson Co., Cambridge, MA) administran insuflaciones profundas seguidas inmediatamente de exsuflaciones profundas. Las presiones y tiempos de insuflación y exsuflación se ajustan de forma independiente. Se aplica una presión abdominal a la vez que la exsuflación, excepto tras las comidas. La I-E M se puede administrar a través de una interfase nasal, una pieza bucal o a través de un tubo invasivo de la vía aérea como una traqueostomía. En este último caso, si la traqueostomía tiene balón, éste debe estar inflado. Tanto si se usa a través de nariz, boca o traqueostomía, las aspiraciones rutinarias no limpian el pulmón izquierdo en un 90% de los casos, por lo que el 80% de las neumonías se producen en esa localización. La I-E M a través de un tubo de vía aérea proporciona los mismos flujos de exsuflación en ambos pulmones evitando la molestia del trauma provocado en la vía aérea por las aspiraciones y pudiendo ser eficaz cuando las aspiraciones no lo son. Los pacientes prefieren I-E M a la aspiración por confort y efectividad. Las aspiraciones profundas podrían ser evitadas en la mayoría de los niños. El Cough-AssistTM (Fig. 2) puede ciclar de forma automática o manual. El ciclado manual facilita la coordinación de la inspiración y espiración con la insuflación y la exsuflación, pero requiere de las manos para administrar el golpe abdominal, para mantener la mascarilla sobre el paciente y para ciclar la máquina. El modo automático permite al paciente trabajar sólo con la máquina y incrementar la eficacia de la tos sin ayuda del cuidador (Fig. 3). Aunque la máquina puede ser utilizada automáticamente programando los tiempos de insuflación/exsuflación y pausa, el modo manual permite una mejor sincronización. Esto es especialmente cierto en lactantes donde los ciclos deben acoplarse rápidamente a su alta frecuencia respiratoria y movimientos torácicos. Un tratamiento consiste en aproximadamente 5 ciclos de I-E M seguidos de un corto período de respiración normal para evitar la hiperventilación. Se pueden administrar varios tratamientos en una sesión hasta que no se expulsen más secreciones y no se produzca ningún episodio de desaturación producido por moco. Puede ser necesario utilizarlo con frecuencia durante las infecciones respiratorias. Aunque normalmente no se precisa nin-

5 Fisioterapia respiratoria y VNI 155 guna medicación, se pueden usar tratamientos con aerosoles calientes para fluidificar las secreciones y facilitar su expulsión. La programación suele ser difícil para cuidadores no profesionales, tanto en el paciente agudo como el crónico. Sin embargo, es casi imposible manejar niños con patología neuromuscular avanzada sin traqueostomía a menos que su familia y sus cuidadores puedan suministrar todos los cuidados durante infecciones respiratorias de la vía superior. Es por tanto inadecuado que la familia sea instruida en el momento del alta y el personal sanitario asuma todos los cuidados durante el ingreso. Siempre que la familia disponga de tiempo y motivación para usar I-EM junto con compresiones abdominales, incluso a veces cada 15 minutos, y use la pulsioximetria como control para mantener la saturación normal (sin suplemento de oxígeno), no debemos dejar que el personal sanitario lo haga en su lugar. Los cuidadores administran diariamente la presión positiva de I-E M en coordinación con el movimiento del diafragma (protrusión abdominal) a través de una interfase oral-nasal a niños entre 9 y 30 meses de edad, para permitir una expansión pulmonar máxima y acostumbrar a los niños a la técnica, de forma que puedan utilizarla de forma efectiva durante las infecciones respiratorias. La utilización de I-E M a través de la vía aérea superior puede ser eficaz en niños tan pequeños como de hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los niños pueden permitir el uso de la técnica sin llorar ni cerrar la glotis. Entre los 2,5 y 5 años la mayoría de los niños son capaces de cooperar y toser coordinadamente con I-E M. Los niños muy pequeños para colaborar con la tos asistida manual y mecánicamente o aquellos que no utilizan estos métodos, antes de que un catarro dé lugar a una neumonía con fallo respiratorio, son hospitalizados y normalmente intubados para asistencia respiratoria y aspiración de secreciones. A menudo, cada vez que un niño pequeño desarrolla infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e intubado, hasta que se hace mayor y puede cooperar con su propia tos a eliminar las secreciones. Cuando se necesita expulsar las secreciones respiratorias en niños muy pequeños que no cooperan con I-E M, se utiliza I-E M a través de una interfase oronasal con una exsuflación programada manualmente, a la vez que un golpe abdominal de un modo manual, para hacer coincidir la insuflación y exsuflación con una inspiración y espiración del lactante. La asistencia manual a la tos debe ser evitada durante la hora y media posterior a una comida; si se precisara se podría realizar solamente I-E M o golpe abdominal suave. Aunque I-E M podría ser de utilidad en un lactante que respira y llora, cuando el niño no coopera es más efectivo su uso vía translarígea o vía traqueostomía con el balón del tubo inflado. Además de la posición estándar de las manos para administrar los golpes abdominales, se pueden utilizar otras posiciones para movilizar regiones específicas del pulmón. De la misma manera, se pueden utilizar los golpes torácicos para reforzar zonas específicas de las paredes anterior y posterior del tórax. Se han publicado guías que muestran las posiciones de las manos y las técnicas de percusión (Fig. 3). Cuando se usan a través de interfases oral-nasal, se programan con presiones iniciales de +20 a 20 cmh 2O aumentando de forma rápida según la tolerancia hasta niveles mucho más efectivos de +40 a 40 cmh 2O. La máxima eficacia de la I-EM se consigue con presiones de 40 y -40 como se ha demostrado en modelos experimentales, y también en adultos y población pediátrica. Aunque esas presiones son adecuadas para la mayoría de pacientes, valores superiores son necesarios en pacientes con compliancia disminuida (obesidad o escoliosis) o resistencias incrementadas. Cuando se usan tubos pediátricos endotraqueales, se necesita con frecuencia una subida de 4 o más segundos importante en flujos y presiones para la insuflación pulmonar y el consiguiente vaciado. Presiones por encima de 40 cmh 2O suelen ser necesarias para conseguir el objetivo clínico de un llenado y vaciado pulmonar completo en 2-4 segundos. Incluso la máxima asistencia disponible con el Cough-Assist TM puede ser insuficiente para lograr un flujo eficaz a través de los tubos endotraqueales pediátricos. Aunque no se dispone de series amplias sobre el uso de la I-E M en niños pequeños, algunos estudios refieren que el uso de I-E M permitió la extubación mantenida de niños con enfermedades neuromusculares tras anestesia general a pesar de su incapacidad para respirar espontáneamente, y posteriormente manejarlos con VNI con PPI. También permitió evitar la intubación o extubar rápi-

6 156 M.R. Gonçalves Figura 4. Niño de 3 años con atrofia muscular espinal tipo II, tratado con vibración por presión oscilatoria bajo una concha torácica para ayudar a la eliminación de secreciones. Figura 5. Uso de Cough-Assist con máscara facial. damente a pacientes con fallos ventilatorios agudos y muchas secreciones respiratorias por infecciones pulmonares. La I-E M usada en un protocolo conjunto con tos asistida de forma manual, monitorización de oximetría y uso domiciliario de VNI con PPI se mostró eficaz para disminuir las hospitalizaciones, las complicaciones respiratorias y la mortalidad en niños con enfermedades neuromusculares. Puede no ser eficaz si el niño no colabora manteniendo abierta la vía aérea, si existe una obstrucción permanente de la vía aérea superior o si los músculos de la vía aérea no se pueden relajar lo suficiente para permitir un flujo de 160 L/min. I-EM es muy efectiva en la resolución del fallo respiratorio agudo en pacientes neuromusculares, pero raramente es necesaria en pacientes estables con función bulbar intacta que puedan acumular aire hasta máximos volúmenes y mantener la glotis cerrada con las altas presiones ejercidas durante la compresión abdominal. Sin embargo, incluso en los pacientes estables puede ser aconsejable usarlo de rutina para estar entrenados de forma que puedan utilizarlo de forma efectiva cuando lo necesitan, durante las infecciones respiratorias de vía altas (que es cunado realmente lo necesitan). TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA TORÁCICA Las medidas para prevenir la retención de las secreciones respiratorias incluyen el uso de medicación para reducir la hipersecreción de moco o para fluidificar las secreciones facilitando su movilización. Para ayudar a este objetivo, las técnicas de fisioterapia respiratoria se han mostrado muy útiles, especialmente en la prevención de complicaciones pulmonares en lactantes con acumulación de secreciones bronquiales. Los principios generales de la fisioterapia respiratoria en adultos pueden ser aplicados en los niños. La movilización de secreciones respiratorias puede ser facilitada con la utilización de técnicas respiratorias especiales, vibración torácica manual o mecánica, movimiento de una columna de aire y drenaje postural, todo ello con o sin tos asistida. El objetivo es transportar el moco desde las vías aéreas periféricas hasta las centrales, desde las que puede ser eliminado más fácilmente. La fuerza de la gravedad facilita el transporte de moco cuando los bronquios se posicionan verticalmente. El drenaje postural es la facilitación del drenaje de la vía aérea posicionando al paciente en posiciones gravitatorias favorables. El conocimiento de la anatomía del árbol traqueobronquial es vital para un tratamiento efectivo. Cada lóbulo debe ser alineado para que la gravedad conduzca las secreciones a las vías aéreas superiores. Es más efectivo para cantidades importantes de moco con baja viscosidad. Se han descrito nueve posiciones posturales para drenaje de los grandes bronquios. La localización del moco en la vía aérea es esencial. El objetivo es mantener el bronquio con las secreciones drenando durante un tiempo suficiente, generalmente 20 minutos, para permitir el drenaje total. El tiempo necesario depende de la cantidad de moco y su viscosidad y adhesión a la pared bronquial. Esta intervención es más efectiva cuando se complementa con movilizaciones manuales del tórax, vibraciones y ejercicios res-

7 Fisioterapia respiratoria y VNI 157 piratorios. Las desventajas son que el drenaje postural necesita mucho tiempo y puede necesitar una cama o camilla especiales. La vibración es una contracción mantenida de las extremidades superiores de un cuidador para generar una fuerza vibratoria que se transmite a través del tórax sobre un segmento pulmonar. La vibración se aplica durante la exhalación junto con una compresión suave del tórax. Se cree que la vibración aumenta el transporte mucociliar de las áreas pulmonares periféricas a las vías aéreas de mayor calibre. Dado que la vibración se usa al mismo tiempo que el drenaje postural y la percusión, muchos estudios no separan el efecto de una técnica respecto a las otras. La vibración puede aplicarse sobre tórax y abdomen con un método de presión rápidamente oscilante (Vest TM, thairapy vest, American Biosistems, Inc., St Paul, MN), con un ciclado rápido de presiones bajo una concha torácica (Hayek oscillator, Breasy Medical Equipment, Inc., Stamford, CT) (Fig. 4) o utilizando vibradores torácicos. La vibración se puede aplicar durante todo el ciclo respiratorio o solamente durante la espiración. HFCWO puede actuar como un mucolítico físico, reduciendo tanto la spinability como la viscoelasticidad del moco facilitando el drenaje con la tos. Esta técnica ha demostrado eficacia en pacientes con enfermedades con hipersecreción de moco pero función muscular preservada como la fibrosis quística (FQ).(92). HFCWO es un dispositivo externo respiratorio no invasivo capaz de mobilizar secreciones desde las pequeñas vías aéreas periféricas y mejorar la reología del moco en pacientes con FQ, siendo una modalidad importante dentor de las técnicas de drenaje de secreciones de la vía aérea en este grupo de pacientes. La vibración mecánica se usa con frecuencias por encima de 40 Hz. Oscilaciones de 16 Hz o mayores solamente pueden ser aplicadas en la boca con ventilación con presión positiva de alta frecuencia o ventilación con un sistema jet. Un oscilador de columna de aire basado en la ventilación jet de alta frecuencia fue desarrollado por Bird Corporation (Exeter, UK). Este aparato manual produce oscilaciones con un seno de ola de 30 ml a través de una pieza bucal a 20 Hz. Osciladores de columna de aire de menor frecuencia son el Intrapulmonary Percussive Ventilator, Percussionator, Impulsator y Spanker Respirators (Percussionaire Corp., Sandpoint, ID). Pueden administrar medicación en aerosol mientras proporcionan ventilación intrapulmonar por percusión; es decir, se administran al pulmón pequeñas insuflaciones con alto flujo a una frecuencia de 2-7 Hz. Esta técnica se ha demostrado tan efectiva como la fisioterapia torácica standard para el drenaje de secreciones en pacientes con sobrecarga de secreciones de diferentes etiologías, como la FQ, exacerbaciones agudas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y Distrofia de Duchenne. IPV se puede administrar a través de una pieza bucal, una máscara facial y también a través del tubo endotraquea lo la cánula de traqueostomía. Los efectos principales de la técnica son reducir la viscosidad de las secreciones, promover reclutamiento pulmonar,mejorar el intercambio de gases, realizar un masaje vascular y proteger la vía aérea contra el barotrauma. La principal contraindicación es la presencia de hemorragia pulmonar difusa con inestabilidad hemodinámica. Son contraindicaciones relativas, hemoptisis reciente, embolismo pulmonar, enfisema subcutáneo, fístula broncopleural, cirugía esofágica, anestesia espinal o lesión medular aguda, portador de marcapasos intravascular o subcutáneo, elevación de la presión intracraneal, hipertensión no controlada, sospecha o confirmación de tuberculosis pulmonar, broncoespasmo, empiema, derrame pleural importante y edema agudo de pulmón. Las contraindicaciones para la oscilación de alta frecuencia son lesiones en la cabeza o cuello que no se han estabilizado, lesiones en la pared torácica, hemorragia activa con inestabilidad hemodinámica, trastornos cardiovasculares y enfermedad pulmonar intrínseca. Otro método para promover la eliminación de secreciones es utilizar respiración con presión positiva espiratoria (PPE). La PPE crea una presión retrógrada que mantiene abiertas las vías aéreas durante la espiración y favorece la ventilación colateral, permitiendo llegar a la presión más allá de la obstrucción. Este método previene el colapso de las vías aéreas, lo que facilita el movimiento de secreciones de las vías respiratorias más distales a las más proximales. La aplicación de la PPE se basa en la hipótesis de que el moco de las vías aéreas periféricas se mueve de forma más eficaz con la tos o las espiraciones forzadas si la presión alveolar y el volumen detrás del

8 158 M.R. Gonçalves moco están aumentados. Una mascarilla o pieza bucal proporciona una resistencia controlada (10 a 20 cmh 2O) a la espiración requiriendo una espiración ligeramente activa; el volumen corriente de la inspiración no se modifica. La PPE aumenta el gradiente de presión entre los alveolos abiertos y cerrados, permitiendo mantener todos los alveolos abiertos. También aumenta la capacidad residual funcional (CRF) reduciendo las resistencias en las vías aéreas pequeñas y colaterales. Al tratarse de una maniobra voluntaria, la PPE requiere de la colaboración del niño, por lo que es muy difícil su aplicación en niños muy pequeños; sin embargo es posible coordinar la espiración a través de la PPE con los niños llorando. Una forma de PPE intermitente se administra con un aparato denominado Flutter TM. El paciente espira a través de un pequeño tubo, que proporciona PPE, oscilación de la vía aérea (con frecuencias entre 6 y 20 Hz) y frecuencias de flujo espiratorio acelerado para despegar las secreciones y moverlas hacia fuera. El efecto de movilización del moco se cree que se debe tanto al ensanchamiento de las vías aéreas al aumentar la presión espiratoria como a las oscilaciones del flujo producidas por el balón que oscila dentro del aparato. Se necesitan estudios cuidadosamente controlados antes de recomendar esta técnica. Otro dispositivo que funciona con los mismos principios fisiológicos del dispositivo Flutter es el RC Cornet. Este dispositivo es un tubo de plástico curvo que contiene una válvula (sin látex). Durante la espiración a través del Cornet, una presión postiva espiratoria y una oscilación vibratoria del aire se genera en al vía aérea. Se puede utilizar en cualquier posición, dado que es independiente de las fuerzas gravitacionales. El flujo, presión y frecuencia de las oscilaciones puede ser ajustada a cada paciente. Al igual que con el flutter, las secreciones mobilizadas a las vías aéreas centrales son eliminadas por la tos o huffing. RESUMEN La mayor parte de las intervenciones de fisioterapia en niños ventilados tienen lugar en el hospital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) donde existen múltiples indicaciones para la utilización de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia ventilatoria, dependiendo el éxito de la misma de la instauración de un buen programa de fisioterapia. Muchos de los niños de la UCIP son intubados debido a una enfermedad aguda. Un buen protocolo de extubación se basa en el logro de los objetivos descritos en este capítulo. Tras la extubación, las secreciones respiratorias deben ser eliminadas con ayuda de alguna combinación de técnicas de fisioterapia durante algunos días hasta que la vía aérea esté limpia en la auscultación. La familia debe continuar con el manejo de las secreciones respiratorias siendo entrenada en el uso de I-E M y resucitación respiratoria, incluyendo resucitación manual y soporte ventilatorio básico. La familia necesita este entrenamiento para evitar futuras hospitalizaciones y para reanimar a niños susceptibles a realizar bradicardias o paradas respiratorias súbitas por obstrucción con tapones de moco o fatiga. La transmisión de sonidos desde la garganta y las secreciones faríngeas no son motivo para iniciar fisioterapia respiratoria. Se debe mantener la rutina de la VNI nasal nocturna y las insuflaciones forzadas durante el día. El paciente tendrá el alta para su domicilio tanto si puede como si no puede respirar de forma autónoma. Si existe un buen manejo de las secreciones respiratorias y expansión pulmonar asociadas a una buena ventilación pulmonar, la mayor parte de los niños estarán sin respirador todo el tiempo, o precisarán solamente el ventilador durante la noche tras 1 o 2 semanas después del alta hospitalaria. En resumen, la VNI es una técnica muy eficaz en el manejo respiratorio de los niños; sin embargo, en muchos casos las secreciones excesivas hacen que la VNI pueda fallar. El papel del fisioterapeuta respiratorio en estos casos es crucial y debe estar basado en los objetivos e intervenciones descritos en este capítulo para permitir un tratamiento eficaz mientras el niño está hospitalizado, y prevenir las hospitalizaciones cuando el niño está en su domicilio, donde los miembros de la familia deben estar entrenados para proporcionar tratamientos y mantener la consecución de los objetivos, y por tanto optimizar el potencial de la rehabilitación pulmonar en sus niños. BIBLIOGRAFÍA 1. Jardin E, O Toole M, Paton JY, Wallis C. Current status of longterm ventilation of children in the United Kingdom: Questionnaire survey. Br Med J 1999;318:295-8.

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