Impacto de las técnicas de diagnóstico por imagen en el manejo de las lesiones óseas solitarias de los huesos planos.

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1 Impacto de las técnicas de diagnóstico por imagen en el manejo de las lesiones óseas solitarias de los huesos planos. Poster no.: S-1368 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. M. Crespo Rodríguez, M. A. Pastrana Ledesma, C. González Roiz, A. M. Mañas Hernandez, M. L. Vega Gonzalez; Madrid/ES Palabras clave: Neoplasia, Metástasis, Enfermedades hematológicas, Estudios comparativos, RM, Radiografía convencional, PET-TC, Oncología, Músculoesquelético hueso, Medicina nuclear DOI: /seram2014/S-1368 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 46

2 Objetivo docente En este trabajo se analiza la utilidad de cada una de las técnicas de imagen en la valoración de los tumores de huesos planos, describiendo sus principales características radiológicas y se establece un análisis comparativo entre ellas. La presentación radiológica de la lesión en ocasiones sugiere un diagnóstico específico. En el caso de lesiones malignas o lesiones benignas potencialmente agresivas a nivel local, la confirmación histológica es necesaria para guiar el tratamiento. Fig. 36 on page 2 Images for this section: Fig. 36 Página 2 de 46

3 Revisión del tema Las metástasis, el mieloma múltiple y el linfoma constituyen la mayoría del grupo de tumores malignos de los huesos planos. Otros tumores óseos primarios son más infrecuentes pero puede presentar hallazgos de imagen característicos que ayuden al radiólogo a la hora de plantear el diagnóstico diferencial. La distribución de la médula hematopoyética juega un importante papel en la distribución de la enfermedad metastásica y de los tumores hematológicos (mieloma/plasmocitoma Fig. 1 on page 8, Fig. 2 on page 9, Fig. 3 on page 10, Fig. 4 on page 11, linfoma Fig. 5 on page 12, Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14, Fig. 8 on page 15, Fig. 9 on page 16) del cuerpo en general y en particular en los huesos planos. Entre los huesos planos el sacro, por su localización en la línea media difiere en el diagnóstico diferencial, en el cual habría que incluir el cordoma y lesiones quísticas neurogénicas. Por este motivo, se excluye de la presente revisión. Los tumores primarios más frecuentes en los huesos planos son los hematopoyéticos. Menos del 10% de los tumores óseos primarios ocurren en huesos planos, siendo los más frecuentes el condrosarcoma Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page 18, Fig. 12 on page 19, Fig. 13 on page 20, Fig. 14 on page 21, Fig. 15 on page 22 y el sarcoma de Ewing Fig. 16 on page 23, Fig. 17 on page 24, Fig. 18 on page 26 y a gran distancia el osteosarcoma Fig. 19 on page 26, Fig. 20 on page 27, Fig. 21 on page 28, Fig. 22 on page 29 y el tumor de células gigantes Fig. 23 on page 30, Fig. 24 on page 31, Fig. 24 on page 31. Las lesiones óseas benignas más frecuentes en los huesos planos son la displasia fibrosa Fig. 25 on page 32, Fig. 26 on page 33, Fig. 27 on page 34, los tumores de estirpe condral, fundamentalmente el osteocondroma Fig. 28 on page 35, el quiste óseo aneurismático Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37 y el quiste simple unicameral Fig. 31 on page 38, Fig. 32 on page 39. Abordaje diagnóstico: Debido a la complejidad anatómica del tórax y la pelvis, la valoración de los huesos planos mediante radiografía convencional es difícil y la evaluación de la lesión es más completa mediante Tomografía Computarizada (TC) y/o la Resonancia Magnética (RM). La TC es útil a la hora de delimitar la afectación ósea en cuanto al patrón de destrucción ósea, afectación cortical y respuesta perióstica mientras que la RM es la mejor modalidad de imagen en la valoración de la médula ósea, de las partes blandas, de la afectación vascular y nerviosa. Recientemente, técnicas avanzadas de RM de cuerpo entero permiten la valoración integral del paciente, fundamentalmente dirigida al despistaje de lesiones secundarias Fig. 33 on page 40, Fig. 34 on page 41. Página 3 de 46

4 El papel de la Medicina Nuclear es fundamental. Por una parte, la gammagrafía ósea con 99mTc se utiliza como indicador de actividad de la lesión y permite establecer si se trata de una lesión solitaria o múltiple. Por otra parte, en los centros que disponen de Tomografía por Emisión de Positrones combinada con TC (PET-TC), ésta es la modalidad de elección en el protocolo de diagnóstico de pacientes con polineuropatía o síndrome paraneoplásico y para el seguimiento de lesiones óseas malignas Fig. 2 on page 9. Table 1: Comparación de la utilidad de la TC, la RM y la PET-TC en la evaluación de distintas características de la lesión focal ósea solitaria en huesos planos. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES Cuando la presentación radiológica de la lesión ósea solitaria focal de un hueso plano sugiere un diagnóstico maligno o de una lesión benigna pero agresiva localmente, la confirmación histológica es necesaria para guiar el tratamiento. Unos mínimos conocimientos sobre las implicaciones terapéuticas de la sospecha diagnóstica y de los requerimientos por parte del anatomopatólogo para llegar al diagnóstico son necesarios para la planificación de la biopsia tisular. En la selección del lugar idóneo a biopsiar: Página 4 de 46

5 Incluir la matriz de mineralización (recordar que el diagnóstico de osteosarcoma se basa en la presencia de matriz osteoide). En casos de sospecha de condrosarcoma de bajo grado es de elección la biopsia excisional, ya que son tumores con baja atipia celular y el diagnóstico anatomopatológico se basa en la distorsión arquitectural. En casos de sospecha de linfoma óseo primario evitar remitir la muestra en un tubo con formol, utilizar suero salino. En candidatos a cirugía, planificar el abordaje de la biopsia por la vía de abordaje quirúrgico. Evaluación de la lesión focal ósea solitaria en huesos planos: Existen limitaciones importantes en la aplicación de la clásica lectura de la lesión ósea solitaria. Se trata de un análisis sistemático pensado para los huesos tubulares que da mucha importancia a dos factores: la localización de la lesión y el margen. El los huesos planos, las características morfológicas de la lesión tienen más peso a la hora de estrecha el espectro el diagnóstico diferencial. 1. Margen de la lesión El margen lesional refleja la tasa de crecimiento tumoral que es lenta en los patrones Ia y Ib, intermedia en el Ic y II y rápida en el III. Es decir, refleja la actividad biológica del tumor. Una misma lesión ósea tiene un amplio espectro de patrones de destrucción ósea. Página 5 de 46

6 Table 2: Patrones de destrucción ósea. Referencias: Radiodiagnóstico, Hospital Clínico San Carlos - Madrid/ES El margen lesional es un dato semiológico debe emplearse para acotar el diagnóstico diferencial teniendo en cuenta que, por la morfología de los huesos planos, las lesiones histológicamente benignas pueden tener una forma de presentación radiológica más agresiva que en los huesos largos. No obstante sigue siendo un dato muy útil cuando identificamos lesiones con un patrón geográfico IA o Ib, es decir con un margen completo ya sea el borde escleroso o no, pues corresponde al patrón radiológico de destrucción ósea menos agresivo y generalmente indica lento crecimiento Fig. 31 on page 38, Fig. 32 on page 39. El patrón permeativo es infrecuente en los huesos planos, ya que los tumores muy agresivos producen amplias zonas de osteolisis sin márgenes visibles de la lesión (hueso evanescente) Fig. 23 on page Matriz tumoral Como en cualquier lesión focal ósea, establecer la presencia y naturaleza de la matriz tumoral visible ayuda plantear diagnóstico diferencial. Se distinguen dos grandes grupos de matriz tumoral: con mineralización ósea o sin ella. Página 6 de 46

7 Mineralización Condroide: En arcos, anillos, panal de abejas Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page 18, Fig. 12 on page 19. Osteoide: matriz densa, grumosa, como una nube Fig. 19 on page 26, Fig. 20 on page 27, Fig. 21 on page 28. Sin mineralización: Partes blandas en vidrio esmerilado (displasia fibrosa) Fig. 25 on page 32, Fig. 26 on page 33, Fig. 27 on page Trabeculación interna y externa La localización y el aspecto de las trabéculas proporciona información respecto a la naturaleza de la neoplasia. En ocasiones se trata de trabéculas residuales que han sido desplazadas por el tumor Fig. 1 on page 8, Fig. 2 on page 9 mientras que en otros casos corresponden a neoformación ósea sugestiva de la respuesta a la presencia de un tumor cercano. En el tumor de células gigantes se caracteriza por un patrón trabecular es fino. En el quiste óseo aneurismático, el patrón trabecular es también suele ser fino Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37 y otorga a la lesión un aspecto en "pompas de jabón" (soap bubbles). En el hemangioma, el patrón es estriado, en radiación como una rueda de carro. También algunas entidades pseudotumorales como la enfermedad de Paget que cursa con un patrón trabecular grosero Fig. 35 on page Erosión, penetración, expansión cortical La cortical ósea puede actuar como barrera efectiva frente al crecimiento lateral de determinados tumores de baja agresividad. Se aprecian entonces cambios en la superficie endostal de la cortical, produciendo un aspecto festoneado (scalloping) Fig. 1 on page 8, Fig. 2 on page 9 o un aspecto expansivo cuando la erosión endóstica progresiva se asocia al crecimiento óseo perióstico, que es característico en el quiste óseo aneurismático Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37 pero puede aparecer en otras entidades Fig. 3 on page 10. Las lesiones óseas agresivas pueden destruir parcial o totalmente el espesor cortical en una o varias zonas Fig. 4 on page 11, Fig. 7 on page 14, Fig. 8 on page 15, Fig. 12 on page 19, Fig. 16 on page 23, Fig. 22 on page 29. La diseminación tumoral aprovechando minúsculos canales vasculares da lugar a disrupciones de la cortical puntiformes. Se trata de un hallazgo característico que reduce el diagnóstico diferencial a: Página 7 de 46

8 Tumores de células redondas, azules y pequeñas: Sarcoma de Ewing Reticulosarcoma Linfoma y neoplasias de células plasmáticas como el mieloma múltiple / plasmocitoma Fig. 1 on page 8 5. La respuesta perióstica Cuando el tumor alcanza el borde externo de la cortical, la membrana perióstica puede elevarse y dar lugar a una serie de patrones de neoformación ósea perióstica que se dividen en respuesta perióstica compacta e interrumpida (en capas de cebolla, triángulo de Codman, en sol naciente o en cepillo). No obstante la respuesta perióstica es infrecuente en los huesos planos. 6. Otras características La presencia de masa de partes blandas se asocia con frecuencia a las neoplasias malignas primarias y menos habitualmente a las metástasis. Los hallazgos radiológicos para diferenciar una masa inflamatoria de otra tumoral no son fiables. La presencia de niveles líquido - líquido, inicialmente descritos en TC pero también visibles en RM para a acotar el diagnóstico diferencial en: Quiste óseo aneurismático primario Fig. 30 on page 37 Quiste óseo aneurismático secundario sobre tumor preexistente: Tumor de células gigantes Fig. 24 on page 31 Condroblastoma Osteoblastoma Osteosarcoma telangiectásico Los tumores que "saltan la articulación" demuestran una extrema agresividad biológica. La afectación articular y ósea por contigüidad se define mejor mediante RM. Puede ocurrir en: Linfoma óseo primario Fig. 6 on page 13, Fig. 7 on page 14 Sarcoma de Ewing Fig. 18 on page 26 Osteosarcoma Fig. 19 on page 26, Fig. 20 on page 27, Fig. 21 on page 28 Images for this section: Página 8 de 46

9 Fig. 1: Caso 1. Plasmocitoma. Mujer de 37 que acude por polineuropatía sensitivomotora, sospecha de síndrome paraneoplásico. (a) La radiografía de pelvis AP muestra lesión lítica en el acetábulo izquierdo con una definición del margen incompleto tipo Ic (flecha roja) a pesar que en otras zonas se define un margen escleroso (fechas azules) En el interior de la lesión se delimita una trabécula grosera (fecha amarilla). (b) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra la lesión con la trabécula residual (fecha amarilla) (c) Imagen axial de TC con algoritmo óseo que muestra como la lesión produce scalloping endostal (flecha verde) y disrupciones puntiformes de la cortical en relación a la diseminación tumoral por canales vasculares (flechas rojas). Página 9 de 46

10 Fig. 2: Caso 1. Plasmocitoma. (a) La imagen de PET-TC de orientación coronal muestra la lesión lítica acetabular izquierda con intensa captación de FDG (SUVmax de 32,2). (b) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación axial muestra la lesión acetabular izquierda con isointensidad de señal respecto al músculo y la trabecula residual (fecha amarilla). (c) La imagen de RM potenciada en Stir orientación coronal muestra la lesión acetabular izquierda con hiperintensidad de señal, la trabécula residual (fecha amarilla) y el derrame de la articulación coxofemoral izquierda (fecha roja).(d) La imagen de PET-TC de orientación coronal muestra la lesión lírica desvitalizada tras el tratamiento radioterápico. Página 10 de 46

11 Fig. 3: Caso2. Plasmocitoma. Varón de 79 años consulta por dolor de hombro derecho. (a) La radiografía del hombro AP y (b) la radiografía de proyección en "y" a una lesión lítica de naturaleza expansiva en la glenoides escapular.(c) La proyección radiológica desenfilada muestra la lesión lítica centrada en la glenoides escapular con un reborde óseo como consecuencia de crecimiento expansivo de la lesión. Página 11 de 46

12 Fig. 4: Caso 2. Plasmocitoma. (a) La imagen de TAC de orientación coronal con algoritmo óseo muestra la lesión lítica en la escápula derecha (asterisco amarillo), evidencia una pequeña masa de partes blandas (asterisco azul) y áreas de destrucción cortical (flecha amarilla). (b) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación axial con saturación grasa realizada tras la administración de CIV muestra la lesión glenoidea con un intenso y homogéneo realce. (c) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación coronal muestra la relaciones anatómicas de la masa, centrada en la glenoides escapular derecha. (d) La imagen de RM potenciada en Stir orientación sagital muestra cómo la masa rebasa la escápula y se evidencian masas de partes blandas tanto a nivel anterior, como posterior y superior (asterisco azul). Página 12 de 46

13 Fig. 5: Caso 2. Plasmocitoma. Imágenes de RM de cuerpo entero potenciadas en T1, Stir y estudio de difusión de orientación coronal muestran la masa escapular derecha, sin evidencia de lesiones óseas en el resto del cuerpo. Página 13 de 46

14 Fig. 6: Caso 3. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. Mujer de 36 años consulta por dolor inguinal derecho. (a) La radiografía de pelvis AP muestra esclerosis del hueso ilíaco derecho (asterisco amarillo) y una sutil radiolucencia del ala sacra derecha (asterisco rojo). Página 14 de 46

15 Fig. 7: Caso 3. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. (a) La imagen axial TC con algoritmo de partes blandas muestra la afectación blástica del iliaco derecho, la sutil afectación lítica del ala sacra (asterisco rojo) así como las masas de partes blandas (asterisco amarillo).(b) En la imagen axial de TC con algoritmo óseo las áreas de destrucción cortical (flechas amarillas) y la sutil lesión lítica en ala sacra (asterisco rojo). (c) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación coronal muestra la afectación del ala sacra derecha que se caracteriza por marcada hiposeñal, similar a la lesión del ilíaco derecho. (d) La imagen de RM potenciada en Stir de orientación axial muestra áreas de marcada hiperintensidad señal tanto de la afectación ilíaca como del ala sacra derecha (asterisco rojo). Página 15 de 46

16 Fig. 8: Caso 4. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. Varón de 76 años de edad con antecedente de adenocarcinoma de colon y adenocarcinoma de próstata, consulta por dolor inguinal. (a) La radiografía de pelvis AP muestra una lesión lítica de límites mal definidos (flechas amarilla) de localización en el hueso ilíaco izquierdo. (b) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra las áreas de destrucción de cortical del iliaco derecho (flechas amarillas). (c) La misma imagen axial de TC con algoritmo de partes blandas no permite diferenciar si existe afectación de partes blandas en relación a las áreas de destrucción cortical. (d). La misma imagen axial de PET-TC muestra tanto la afectación ósea como la discreta afectación de partes blandas en este plano en relación a la destrucción cortical. Página 16 de 46

17 Fig. 9: Caso 4. Linfoma óseo no Hodgkin B difuso de células grandes. (a) La imagen de PET-TC de orientación coronal muestra tanto la afectación ósea del hueso ilíaco izquierdo como de partes blandas con una intensa captación de FDG. (b) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación axial así como (c) la imagen de R M potenciada en Stir orientación axial muestran la afectación del hueso ilíaco izquierdo, y como el tumor supera la cortical (fecha amarilla), con una pequeña masa de partes blandas (asterisco azul) que comprime la salida del nervio ciático (fecha rojo). Se define otra masa de partes blandas de mayor tamaño (asterisco amarillo). Página 17 de 46

18 Fig. 10: Caso 5. Condrosarcoma. Mujer de 75 años que consulta por tumoración de un año de evolución. La radiografía de tórax PA muestra una lesión lítica y expansiva en la escápula derecha que presenta unos trazos hiperdensos que podrían corresponder tanto a trabéculas como a calcificación con morfología de arcos. Página 18 de 46

19 Fig. 11: Caso 5. Condrosarcoma. (a) La gammagrafía ósea de coronal muestra e intenso depósito del radio fármaco en la lesión escapular derecha. Las imágenes axiales de TC con algoritmo de partes blandas (b) y con algoritmo óseo (d) muestran la lesión expansiva de la escápula con la matriz de mineralización de tipo condral de la lesión. (c) La imagen de RM potenciada en DP con saturación grasa de orientación axial muestra la leve hiperintensidad de la señal de la lesión expansiva de la escápula, con áreas internas marcadamente hipointensas con morfología de arcos en relación a la matriz de mineralización condral. (e) La imagen de RM en potenciada en T2 de orientación sagital oblicua muestra la relación anatómica de la lesión expansiva de la escápula con el húmero (anterior), así como la heterogeneidad de la señal con áreas marcadamente hiperintensas (cartílago hialino) y los áreas hipointensas con morfología en palomitas de maíz y arcos en relación a la matriz de mineralización de tipo condral. Página 19 de 46

20 Fig. 12: Caso 6. Condrosarcoma. Varón de 61 años que consulta por tumoración esternal. (a) La imagen del localizador lateral de la TC muestra una lesión lírica insuflan (flechas amarillas) del cuerpo del esternón con calcificaciones puntiformes internas. (b) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra la lesión mixta del cuerpo del esternón, con áreas líticas y calcificaciones internas groseras con morfología de palomitas de maíz. Evidencia de discontinuidad cortical tanto anterior como lateral izquierda (fecha rojo). (C) La imagen sagital de TC con algoritmo óseo resalta el aspecto insuflante de la lesión esternal (flechas amarillas), con áreas líticas y calcificaciones de morfología grosera en relación a patrón de mineralización condral. Página 20 de 46

21 Fig. 13: Caso 7. Condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. Mujer de 41 años que consulta por sensación de peso en hipogastrio. Las imágenes de RM potenciada en T1 de orientación axial (a) y coronal (b) presentan una tumoración adyacente a la porción interna del acetábulo, y está centrada por pequeña exóstosis (flecha amarilla) que presenta señal semejante a la médula ósea en todas las secuencias y continuidad con ella. La masa muestra hipointensidad y focos de hiperntensidad (sangrado). La imagen axial de RM potenciada en Stir resalta el aspecto polilobulado de la masa pélvica. (d) La imagen axial de RM potenciada en T1 con saturación grasa tras la administración de contraste paramagnético muestra el realce heterogéneo con morfología de "anillos". Página 21 de 46

22 Fig. 14: Caso 7. Condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. En un control posterior, tres años más tarde, las imágenes de RM potenciada en T1 de orientación axial (a) en T2 axial (b) Stir axial (c) y T1 con saturación grasa tras la administración de contraste paramagnético (d) muestran que la tumoración ha aumentado notablemente de tamaño y presenta aspecto polilobulado en la zona próxima al hueso ilíaco y zonas de sangrado (asterisco rojo) y quísticas, alguna de gran tamaño (asterisco azul), en relación con necrosis en periferia. Obsérvese la pequeña exostosis más erosionada centrando la masa tumoral (flecha roja). Erosión extrínseca pero de aspecto más infiltrativo del acetábulo. Estructuras anexiales derechas comprimidas y útero (U) desplazado. Compresión del nervio ciático (flecha amarilla). Página 22 de 46

23 Fig. 15: Caso 7. Condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. Las imágenes coronales del estudio de TC, que sirvió para estatificación, con algoritmo óseo (a) y de partes blandas (B) muestran la pequeña exóstosis iliaca adyacente al acetábulo (flecha amarilla), centrando masa de partes blandas con escasa calcificación (asterisco amarillo), improntando los vasos iliacos y desplazando las estructuras anexiales, útero y vejiga. Página 23 de 46

24 Fig. 16: Caso 8. Sarcoma de Ewing. Varón de 19 años consulta por tumoración de tres meses de evolución y dolor. En las imagenes de RM potenciadas en T1 de orientación axial del hombro izquierdo (a), con saturación grasa antes (b) y después (c) de la administración de contraste paramagnético, se identifica la escápula izquierda y muestran la afectación ósea de la escápula, con masa de partes blandas e invasión de la cabeza humeral (asteriscos amarillos) con presencia de derrame articular (flecha azul). Planos axiales inferiores, en imagen potenciada en T2 (d), imágenes potenciadas en T1 con saturación grasa antes (e) y después (f) de la administración de contraste paramagnético de identifica gran masa de partes blandas (asterisco amarillo) con importante destrucción ósea y patrón de realce muy heterogénea. Página 24 de 46

25 Fig. 17: Caso 8. Sarcoma de Ewing. Las imágenes de RM de cuerpo entero de orientación coronal de eco de gradiente potenciadas en T1 tras la administración de contraste paramagnético, de posterior a anterior, muestran la lesión escapular izquierda (asterisco amarillo), múltiples lesiones a nivel del sacro, ambos huesos ilíacos, fémures proximales, en la cabeza humeral derecha y dos lesiones en el tercio medio de la Página 25 de 46

26 diáfisis humeral izquierda (flechas amarillas) en relación con metástasis. Derrame de la articulación glenohumeral izquierda (flecha azul). Fig. 18: Caso 9. Sarcoma de Ewing. Mujer de 21 años consulta por dolor en la articulación sacroilíaca derecha. (a) la imagen de R M potenciada en T1 de orientación coronal al sacro muestra la afectación del hueso ilíaco derecho así como del ala sacra derecha (asterisco rojo) levemente heterogéneas e isointensa respecto al músculo se diferencian mal de la médula ósea roja de la paciente. La imagen de RM potenciada en Stir orientación coronal a la pelvis muestra la afectación ósea con heterogeneidad y marcada hiperintensidad de la señal, así como masa de partes blandas adyacente (asterisco amarillo). (c) La imagen de RM potenciada en STIR de orientación axial muestran afectación ósea del ilíaco (asterisco amarillo) y del ala sacra derecha (asterisco rojo) así como de partes blandas. (d) La imagen de RM potenciada en T1 de orientación coronal a la pelvis muestra la masa de partes blandas (asterisco amarillo) y la afectación ósea de la la sacra derecha (asterisco rojo). Página 26 de 46

27 Fig. 19: Caso 10. Osteosarcoma condroblástico en mujer de 18 años. La radiografía de pelvis AP muestra una lesión ósea que surge de la superficie del hueso iliaco y muestra una matriz de mineralización densa, con una morfología que recuerda a las nubes (asteriscos azules). Se identifican áreas líricas parcialmente bien definidas tanto en el iliaco izquierdo (flechas amarillas) como en el ala sacra izquierda (asterisco rojo). Página 27 de 46

28 Fig. 20: Caso 10. Osteosarcoma condroblástico. Las imágenes axiales de TC con algoritmo de partes blandas (a) y óseo (b y c) muestran la matriz de mineralización densa compatible con osteoide (asterisco azul) así como las masas de partes blandas (asteriscos amarillos) y la afectación lírica del iliaco y del sacro izquierdos (asteriscos rojos). (d) La imagen 3D de Volumen Rendering muestra las relaciones espaciales del tumor pélvico. Página 28 de 46

29 Fig. 21: Caso 10. Osteosarcoma condroblástico. Las imágenes de RM axial T1 (a), axial T1 con saturación grasa postcontraste (b), coronal T2 (c) y sagital DP con saturación grasa (d) muestran la gran masa pélvica con afectación de partes blandas que muestra isointensidad de la señal en T1 e hiperintensidad de la señal en secuencias de TR largo que corresponde con componente de diferenciación cartilaginosa (flechas amarillas), el área de mneralización osteoide que muestra una leve hipointensidad de la señal en T1 (asterisco azul), la afectación del ala sacra izquierda (asterisco rojo) muy evidente el la imagen postcontraste y las estructuras pélvicas desplazadas por la masa (flechas azules). Página 29 de 46

30 Fig. 22: Caso 11. Osteosarcoma post-radioterapia. Mujer de 40 años con antecedente de linfoma no Hodgkin a los 23 años de edad, tratado con radioterapia. (a) La radiografía lateral del esternón muestra una pequeña zona de destrucción de la cortical anterior del manubrio esternal (fecha amarilla) así como imagen sugerente de insuflación cortical (flecha azul). (b) La imagen axial de TC con algoritmo de partes blandas muestra la lesión esternal con afectación de partes blandas tanto anterior como posterior/mediastínica (asteriscos amarillos). (c) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra las áreas de destrucción cortical (flechas amarillas) así como área de densidad calcio de morfología globulosa que podría corresponder a matriz osteoide (flecha roja). Página 30 de 46

31 Fig. 23: Caso 12. Tumor de células gigantes con componente de quiste óseo aneurismático. Varón de 44 años que consulta por tumoración escapular derecha de tres meses de evolución. En la radiografía de tórax PA no se identifica el ala de la escápula derecha (hueso evanescente). Página 31 de 46

32 Fig. 24: Caso 12. Tumor de células gigantes con componente de quiste óseo aneurismático. (a) La proyección posteroanterior de la gammagrafía ósea muestra el intenso depósito del radio fármaco en la lesión escapular derecha. Las imágenes axiales de TC con algoritmo de partes blandas (b) y óseo (c) la gran lesión ósea de la escápula derecha con insuflación (flecha amarilla), scalloping endostal (fecha verde) y osteólisis cortical completa con gran masa de partes blandas de límites imprecisos (flechas azules). (d) La imagen de RM con el paciente en decúbito prono potenciada en T1 axial muestra la gran masa en la región escapular y sus relaciones anatómicas con la glenoides escapular (E) y el húmero (H), el componente sólido de la lesión con isointensidad de señal (asterisco verde) y un componente quístico hemorrágico con discreta hiperintensidad (asterisco rojo). (e) La imagen de RM potenciada en T2 de orientación sagital, con el paciente en decúbito prono muestra leve hipointensidad de señal del componente sólido de la lesión (asterisco verde) y las áreas quísticas con presencia de niveles líquido - líquido (fechas rojas). Página 32 de 46

33 Fig. 25: Caso 13. Displasia fibrosa. Mujer de 42 años, hallazgo incidental en radiografía de tórax de lesión ósea en la escápula izquierda. La radiografía de tórax pedia muestra una lesión lítica insuflante (flechas amarillas) y en la espina y el ala de la escápula izquierda, con presencia de trabeculación interna y aspecto en vidrio deslustrado. Página 33 de 46

34 Fig. 26: Displasia fibrosa. Caso 13. (a) La imagen axial de TC con algoritmo de partes blandas muestra la lesión ósea con densidad de partes blandas (asterisco amarillo). (b) La imagen sagital de TC con algoritmo óseo, muestra el aspecto insuflante de la lesión con áreas de adelgazamiento cortical (flechas azules). Las imágenes de reconstrucción 3D de Volume Rendering (c) y (d) muestran la localización y relaciones anatómicas de la displasia fibrosa con el resto de la escápula. Página 34 de 46

35 Fig. 27: Caso 13. (a) la imagen de R M potenciada en Stir orientación axial muestra leve hiperintensidad señal de la lesión escapular izquierda. (b) la imagen de RM potenciada en T1 de orientación sagital presenta la lesión y isointensa respecto al músculo, presentando su aspecto expansivo (fecha amarilla). (c) La imagen de RM potenciada en T2 de orientación sagital muestra áreas de isointensidad de señal y el aspecto expansivo de la lesión (fecha amarilla). Página 35 de 46

36 Fig. 28: Caso 14. Osteocondroma plano sésil. Mujer de 42 años, hallazgo incidental en RX de tórax. Las radiografías convencionales (a y b) muestran una lesión con esclerosis periférica que asienta en la cara interna de la escápula. (c) La imagen axial de TC con algoritmo óseo muestra la continuidad de la lesión con la cortical y de la medular ósea. (d) La imagen de RM potenciada en T1 con saturación grasa tras la administración de contraste paramgnético muestra el fino realce del cartílago superficial (flecha amarilla). Página 36 de 46

37 Fig. 29: Caso 15. Quiste óseo aneurismático en varón de 74 años. (a) La radiografía convencional muestra una lesión lírica e insuflante de la glenoides escapular con un patrón de trabeculación en "pompas de jabón" (soap bubbles). Página 37 de 46

38 Fig. 30: Caso 15. Quiste óseo aneurismático. En las imágenes de RM potenciadas en T1 de orientación axial (a) y coronal oblicua (b) se aprecia el aspecto expansivo (flechas amarillas) de la lesiónescapular que muestra heterogeneidad de la señal en T1 y se identifican las trabéculas marcadamente hipointensas. En las imágenes de RM potenciadas en T2 con saturación grasa de orientación axial (a) y sagital oblicua (b) se aprecia la naturaleza predominantemente quística de la lesión con múltiples niveles líquido - líquido (flechas amarillas). Página 38 de 46

39 Fig. 31: Caso 16. Quiste óseo simple en varón de 27 años. La radiografía de pelvis AP muestra una lesión lírica en la pala iliaca derecha de aspecto insuflante y "aparentes" trabéculas óseas que no son sino consecuencia de la superposición y la insuflación de la lesión. Página 39 de 46

40 Fig. 32: Caso 16. Quiste óseo simple. (a) La imagen axial de TC con algoritmo óseo revela una lesión unicameral y expansiva (asterisco rojo) que en RM muestra isointensidad de señal respecto al músculo en la imagen coronal potenciada en T1(b), e hiperintensidad de señal en la imagen axial potenciada en Stir (c) y en la imagen sagital de eco de gradiente potenciado en T2*(d). Página 40 de 46

41 Fig. 33: Caso 17. Mujer de 32 años con antecedente de mieloma múltiple en "teórica" remisión completa. Las imágenes coronales de la RM de cuerpo entero de control potenciadas en T1, Stir y estudio de difusión revelan la existencia de un plasmocitoma en la pala iliaca derecha en ausencia de otras lesiones focales óseas. El plasmocitoma fue tratado mediante radioterapia. Página 41 de 46

42 Fig. 34: Caso 18. Mujer de 50 años remitida por sospecha de sacroileitis. Las imágenes coronales de la RM de cuerpo entero potenciadas en T1, Stir, eco de gradiente T1 tras la administración de contraste paramagnético y estudio de difusión revelan la existencia de una lesión ósea en la pala iliaca izquierda con afectación de partes blandas y múltiples lesiones focales óseas (flechas naranjas). Página 42 de 46

43 Table 1: Comparación de la utilidad de la TC, la RM y la PET-TC en la evaluación de distintas características de la lesión focal ósea solitaria en huesos planos. Página 43 de 46

44 Table 2: Patrones de destrucción ósea. Página 44 de 46

45 Fig. 35: La radiografía de pelvis AP muestra la distorsión de la arquitectura del hueso iliaco derecho en la enfermedad de Paget que se caracteriza por áreas líticas y de trabeculación grosera. Página 45 de 46

46 Conclusiones Los tumores óseos de los huesos planos pueden pasar desapercibidos o ser infravalorados por la complejidad anatómica de la cintura escapulohumeral y de la región pélvica en la radiología convencional. Las técnicas de imagen avanzadas como la TAC, RM y PET-TC utilizadas de forma complementaria permiten la detección precoz y la caracterización de la lesión, acotar el diagnóstico diferencial así como la planificación de biopsias o tratamientos. Bibliografía 1. GreenspanA. Radiologic evaluation of tumors and tumor-like lesions. In: Orthopedic imaging: a practical approach. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2004; Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologicpathologic correlation. RadioGraphics2000;20(5): JeeWH, Park YK, McCauley TR, Choi KH, Ryu KN, Suh JS, et al. Chondroblastoma: MR characteristics with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr1999;23(5): Murphey MD, Walker EA, Wilson AJ, Kransdorf MJ, Temple HT, Gannon FH. Imaging of primary chondrosarcoma: radiologicpathologic correlation. RadioGraphics2003;23(5): Mulligan ME1, McRae GA, Murphey MD. Imaging features of primary lymphoma of bone. AJR Am J Roentgenol Dec;173: Página 46 de 46