Hallazgos por imagen tras la reconstrucción protésica mamaria y sus principales complicaciones

Transcripción

1 Hallazgos por imagen tras la reconstrucción protésica mamaria y sus principales complicaciones Poster no.: S-0739 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. Buitrago Weiland, F. J. Olcoz Monreal, O. Bueno Zamora, P. J. Borrego Ruíz, E. García Laborda, Á. Lancharro Zapata; Madrid/ES Palabras clave: Mama, RM, Ultrasonidos, Mamografía, Prótesis DOI: /seram2012/S-0739 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 24

2 Objetivo docente - Conocer los diferentes tipos de prótesis mamarias y su apariencia en pruebas de imagen. - Describir las principales complicaciones de las prótesis mamarias y sus hallazgos radiológicos. - Describir las complicaciones tras la retirada de prótesis mamarias y su correlación radiológica. Revisión del tema Las prótesis mamarias son cada vez más frecuentes en nuestro medio tanto por la cirugía reconstructiva tras mastectomía total o parcial y la corrección de malformaciones congénitas como por el aumento estético de las mamas. Se estima que aproximadamente un 80% de las prótesis mamarias se deben a mamoplastia de aumento y un 20% a cirugía reconstructiva tras mastectomía total o parcial. Tipos de prótesis mamarias Las prótesis mamarias pueden ser de lumen simple o doble. Las prótesis de lumen simple tienen una única luz que puede estar compuesta por gel de silicona o suero salino, mientras que las de doble lumen pueden tener suero salino en su compartimiento externo y gel de silicona en su compartimiento interno, o un lumen externo fijo de silicona con un lumen interno de suero salino que se expande según se necesite (lumen doble inverso). (Fig. 1) En la reconstrucción mamaria oncológica muchas veces se coloca un expansor tisular en el sitio de la mastectomía para preparar la localización de la prótesis permanente posterior, y es cuando suelen utilizarse las prótesis de lumen doble inverso. Todos los implantes están delimitados por una membrana o cubierta externa de silicona que puede ser texturizada o lisa y que puede estar cubierta o no de poliuretano. Según su colocación quirúrgica, las prótesis mamarias pueden ser de localización subglandular o subpectoral (Fig. 2). Tras la colocación de una prótesis mamaria, se forma a su alrededor una fina cápsula fibrosa como una respuesta fisiológica a un cuerpo extraño (encapsulamiento). Página 2 de 24

3 Hallazgos normales en las prótesis mamarias: - Pliegues radiales: Son plegamientos normales de la membrana de la prótesis. En las pruebas de imagen se extienden de forma radial hasta la periferia de la prótesis. No se deben confundir con rotura protésica. Los pliegues radiales son más frecuentes en pacientes con contractura capsular, sin embargo también pueden verse en pacientes sin ninguna complicación. (Fig. 3) - Líquido periprotésico: Es el resultado de la respuesta inflamatoria a cuerpo extraño y no indica rotura de la prótesis. (Fig. 3) - Herniación de la prótesis a través de roturas de la cápsula fibrosa: La cápsula fibrosa puede romperse lo que permite que parte del implante se hernie hacia el parénquima adyacente, sin constituir esto una verdadera complicación. (Fig. 3) - Calcificación de la cápsula fibrosa: No constituye una complicación en sí misma, aunque si puede dificultar la valoración de las prótesis en la ecografía. (Fig. 4) Complicaciones precoces: Las complicaciones postoperatorias precoces de las prótesis mamarias incluyen los hematomas postquirúrgicos e infecciones locales. (Fig. 5) Complicaciones tardías: Las complicaciones tardías en las prótesis mamarias son la contractura capsular y la rotura del implante. - Contractura capsular: La contractura capsular es la complicación más frecuente de las prótesis mamarias (20-70%). Tras la colocación de las prótesis se forma una fina cápsula fibrosa alrededor de la misma como respuesta fisiológica a un cuerpo extraño, sin embargo, la formación pronunciada de una cápsula fibrosa produce molestias y altera la forma de la mama. Pueden ocurrir en cualquier momento tras la cirugía, pero es más frecuente en los primeros meses postquirúrgicos y en las prótesis de silicona de superficie lisa y localización subglandular. El diagnóstico es clínico. Los hallazgos radiológicos son infrecuentes y de verse consisten en un cambio en la forma de la prótesis (prótesis de morfología irregular, aumento del diámetro anteroposterior de la prótesis, y aumento de los pliegues radiales) y un engrosamiento de la cápsula fibrosa. Página 3 de 24

4 La contractura capsular es menos frecuente en las generaciones recientes de prótesis mamarias. - Roturas protésicas: La rotura de las prótesis mamarias es la principal causa de retiro - recambio de las mismas. La mayor parte de las roturas no tienen un origen traumático obvio, y su incidencia aumenta con la edad de la prótesis, con una probabilidad estimada de encontrarse la prótesis intacta a los 5 y 10 años de la colocación del 98 y 85%, respectivamente. Así, la incidencia de rotura está directamente relacionada a la edad de la prótesis e inversamente relacionada al grosor de la membrana o cubierta de la prótesis. El diagnóstico clínico es difícil y se basa en hallazgos no específicos, siendo los síntomas más comunes tras la rotura la alteración del contorno (44%), desplazamientos (20%), formación de masas (17%), dolor (13%) e inflamación (3%). Sin embargo, la valoración clínica falla en el diagnostico de rotura de las prótesis de silicona en más del 50% de los casos. Cuando las prótesis de suero salino desarrollan una rotura de la membrana de silicona se produce una descompresión rápida del implante; así el diagnóstico de rotura es clínico. En las pruebas imagen la membrana de silicona colapsada aparece plegada sobre sí misma. La integridad de las prótesis mamarias se clasifica en: - Prótesis integra. - Rotura intracapsular. - Rotura extracapsular. - Prótesis íntegra con extravasación de silicona La mamografía tiene escaso valor para valorar integridad de las prótesis, pero es de utilidad para valorar en el tejido mamario adyacente. La sensibilidad de la mamografía para la detección de rotura se encuentra entre el 25 y el 30%. La ecografía detecta roturas protésicas con una sensibilidad del 50 al 77% y una especificidad del 55-84%. Una de las limitaciones de la ecografía es la valoración de la pared posterior de la prótesis y del tejido posterior a esta. Además los granulomas de silicona residual de roturas extracapsulares o por la inyección previa de silicona líquida comprometen la valoración del implante. Página 4 de 24

5 La resonancia magnética (RM) es la prueba de imagen con mayor sensibilidad (80-90%) y especificidad (90-97%) para valoración la integridad de las prótesis mamarias. Rotura intracapsular: La rotura intracapsular se define como rotura de la membrana o cubierta de la prótesis con salida de silicona que no se extiende macroscópicamente por fuera de la cápsula fibrosa. Del 77 al 89% de las roturas protésicas son intracapsulares. La rotura protésica intracapsular no puede identificarse mediante mamografía. En la ecografía el signo más seguro de rotura intracapsular es la visualización de múltiples imágenes ecogénicas lineales o curvilíneas transversas a través del interior de la prótesis conocido como el "signo de la escalera" (Fig. 6). Ecos de bajo nivel en la porción central de la prótesis se pueden observar en pacientes con rupturas intracapsulares pero también en pacientes con implantes de silicona íntegros, por lo que se deben interpretar con cuidado. Ocasionalmente se pueden visualizar pequeñas cantidades de silicona anecoica entre el envoltorio de la prótesis y la capsula fibrosa, lo que podría indicar una rotura protésica mínimamente colapsada, sin embargo, ante estos hallazgos se debe realizar RM que tiene una mayor sensibilidad - especificidad para el diagnóstico. El mejor criterio para el diagnóstico de una rotura protésica intracapsular en la RM es la presencia de múltiples líneas curvilíneas hipointensas dentro del gel de silicona hiperintenso o "signo del lingüini" (Fig. 7). Estas líneas curvilíneas representan la membrana de a prótesis colapsada flotando dentro del gel de silicona. El "signo del lingüini" no está presente en una rotura no colapsada. En el 52% de las roturas intracapsulares la membrana o cubierta protésica no se colapsa. De esta forma se observan hallazgos más sutiles como los signos "en ojo de cerradura", "signo de la lágrima" o el "signo de la línea subcapsular". (Fig 8) Estos signos representan pequeñas cantidades de silicona por fuera de la membrana de la prótesis, pero contenido por la cápsula fibrosa, ya sea como una invaginación focal de silicona entre el envoltorio y la cápsula fibrosa (signos de la lágrima y en ojo de cerradura) o como una capa de silicona entre el envoltorio y la cápsula fibrosa (signo de la línea subcapsular). Las generaciones recientes de prótesis de silicona tienen un gel de silicona viscoso cohesivo, por lo que rara vez muestran un colapso total del envoltorio del implante, difiriendo de las generaciones previas, por lo tanto es cada vez menos frecuente encontrar el signo del lingüini. Rotura extracapsular: Página 5 de 24

6 La rotura extracapsular se define como rotura tanto de la membrana de la prótesis como de la cápsula fibrosa, con salida macroscópica de silicona por fuera de la misma hacia los tejidos adyacentes. En la mamografía las roturas extracapsulares se observan como silicona radiopaca periprotésicas o extendiéndose lejos del implante en el parénquima mamario, a lo largo del músculo pectoral o en ganglios linfáticos axilares. (Fig. 9) En la ecografía los grandes conglomerados de silicona extracapsular aparecen como masas hipo o anecogénicas indistinguibles de quistes. Sin embargo, de forma más frecuente, la silicona libre por roturas extracapsulares aparece como uno o más nódulos ecogénicos con un margen anterior bien definido y sombra acústica posterior sucia, lo que se conoce como el signo de la tormenta de nieve. (Fig. 10) En la RM las roturas extracapsulares se observan como áreas focales hiperintensas en T2 con supresión de agua y que suprimen en las secuencias específicas para supresión de silicona. Estos focos representan silicona libre extracapsular y se encuentran fundamentalmente en la región periprotésica, parénquima mamario o región axilar. (Fig 11). Prótesis íntegra con extravasación de gel de silicona: La extravasación de gel de silicona se define como la transudación de gel de silicona a través de una membrana de la prótesis integra. Al igual que en las roturas extracapsulares se observa silicona libre en la RM que puede localizarse en el parénquima mamario, ganglios linfáticos axilares o a distancia, sin embargo, la membrana o cubierta de la prótesis no muestra rotura. Es un diagnóstico aún controversial ya que la existencia de extravasación del gel de silicona con membrana intacta versus pequeñas roturas indetectadas de la membrana es todavía discutida en la literatura científica. Con la introducción de los implantes nuevos con gel de silicona cohesivo el fenómeno de extravasación no se ha observado. Inyección líquida de silicona: Producen masas de silicona libre rodeadas de tejido de granulación a cuerpo extraño (siliconomas). Aparecen como múltiples masas redondeadas, algunas veces con calcificaciones periféricas y que ocasionalmente pueda desarrollar márgenes espiculados, planteando el diagnóstico diferencial con el cáncer de mama. Se continúa observando algunos países asiáticos y de Suramérica. En la ecografía producen al igual que la silicona libre de las roturas extracapsulares, el signo de la tormenta de nieve. En Página 6 de 24

7 la RM se observa como múltiples nódulos hiperintensos en secuencias STIR/FLAIR que suprimen en secuencias específicas de supresión de silicona (Fig. 12). Si una paciente asocia prótesis mamarias e inyección líquida de silicona, es imposible valorar la presencia de rotura extracapsular de las prótesis, ya que existe silicona libre mamaria que no puede determinarse si corresponde a la silicona por la inyección directa de esta en la mama o a silicona extracapsular por rotura protésica. (Fig. 13) Complicaciones tras la retirada de prótesis mamarias: Las complicaciones que pueden presentarse tras la retirada de las prótesis mamarias son los hematomas/seromas (Fig. 14) y procesos infecciosos. Tras la remoción de las prótesis de mama, la mamografía muesta distorsión de la cavidad de la prótesis cerca de la pared torácica. La cavidad de la prótesis puede volverse inaparente en la mamografía, verse como una cicatriz o llenarse de líquido y verse como una masa. Cuando se remueve una prótesis y no se repone, suele dejarse la capsula fibrosa en la mama. Cuando esta capsula fibrosa esta calcificada puede producir errores diagnósticos al ser confundidas con calcificaciones sospechosas en las mamografías. (Fig 15) Prótesis y cáncer de mama: Las prótesis mamarias no se asocian un aumento del riesgo del cáncer, sin embargo, si pueden interferir con la detección del cáncer, al disminuir la sensibilidad de la valoración clínica o de las pruebas de imagen. La sensibilidad de la mamografía para la detección de cáncer esta disminuida en las mamas con prótesis, ya que incluso en las mamografías con desplazamiento posterior del implante solo se puede ver el 80% del tejido mamario, por el oscurecimiento del restante por la prótesis. Esto mismo sucede en la ecografía. Sin embargo, la presencia de prótesis no parece disminuir la sensibilidad de la RM de la mama. Por lo tanto la RM de la mama con contraste, está claramente recomendada en mujeres con prótesis mamaria y sospecha de tumor. (Fig. 16) No existen diferenciadas en las tasas de supervivencia del cáncer de mama en mujeres con prótesis respecto a aquellas que no tienen prótesis Images for this section: Página 7 de 24

8 Fig. 1 Página 8 de 24

9 Fig. 2 Página 9 de 24

10 Fig. 3 Página 10 de 24

11 Fig. 4 Página 11 de 24

12 Fig. 5 Página 12 de 24

13 Fig. 6 Página 13 de 24

14 Fig. 7 Página 14 de 24

15 Fig. 8 Página 15 de 24

16 Fig. 9 Página 16 de 24

17 Fig. 10 Página 17 de 24

18 Fig. 11 Página 18 de 24

19 Fig. 12 Página 19 de 24

20 Fig. 13 Página 20 de 24

21 Fig. 14 Página 21 de 24

22 Fig. 15 Página 22 de 24

23 Fig. 16 Página 23 de 24

24 Conclusiones La frecuencia de protesis mamarias esta aumentanto, por lo que es importante reconocer las diferentes complicaciones que pueden presentarse tanto en el postoperatorio reciente, como las complicaciones tadías y las que se presentan tras la retirada de las prótesis. La complicación más frecuente de las prótesis mamarias, valorable desde el punto de vista de radiológico, son las roturas protésicas, que además constituyen la indicación más frecuente de retiro o recambio protésico. En este sentido, la RM, es la prueba de imagen con mayor sensibilidad para la detección de roturas protésicas, tanto intra como extracapsulares, existiendo numerosos signos radiológicos que permiten identificarlas. Además la RM con contraste constituye la prueba de elección para la valoración de pacientes con prótesis de mama y sospecha de carcinoma mamario. Bibliografía: 1. Berry MG, Davies DM. Breast augmentation: Part I. A review of the silicone prosthesis. J Plast Reconstr Aesthet Surg Nov;63(11): Hölmich LR, Vejborg I, Conrad C, Sletting S, McLaughlin JK. The diagnosis of breast implant rupture: MRI findings compared with findings at explantation. Eur J Radiol Feb;53(2): Juanpere S, Perez E, Huc O, Motos N, Pont J, Pedraza S. Imaging of breast implantsa pictorial review. Insights Imaging Dec;2(6): Mund DF, Farria DM, Gorczyca DP, DeBruhl ND, Ahn CY, Shaw WW, Bassett LW. MR imaging of the breast in patients with silicone-gel implants: spectrum of findings. AJR Am J Roentgenol Oct;161(4): Soo MS, Kornguth PJ, Georgiade GS, Sullivan DC. Seromas in residual fibrous capsules after explantation: mammographic and sonographic appearances. Radiology Mar;194(3): Venkataraman S, Hines N, Slanetz PJ. Challenges in mammography: part 2, multimodality review of breast augmentation--imaging findings and complications. AJR Am J Roentgenol Dec;197(6):W Yang N, Muradali D. The augmented breast: a pictorial review of the abnormal and unusual. AJR Am J Roentgenol Apr;196(4):W Página 24 de 24