Aplicación de un protocolo de TCMD baja dosis para el estudio de deformidades craneales en niños

Transcripción

1 Aplicación de un protocolo de TCMD baja dosis para el estudio de deformidades craneales en niños Poster no.: S-0912 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: 1 1 P. Blanco Lobato, J. L. Vazquez Castelo, V. Taboada Rodriguez, E. Vázquez Fernández, Á. Salgado Barreira, J Vieito Fuentes ; Vigo/ES, Bilbao/ES Palabras clave: Pediatría, TC DOI: /seram2014/S-0912 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

2 Objetivos De acuerdo con el principio ALARA (As Low As Reasonably Achievable [tan bajo como sea razonablemente posible]), es necesario el desarrollo de protocolos de baja dosis para Tomografía Computarizada (TC), en especial si están dirigidos al estudio de la población pediátrica, dada la mayor sensibilidad de esta a las radiaciones ionizantes. Son objetivos de este trabajo: Presentar la aplicación de un protocolo de baja dosis optimizado para TC multidetector de 64 canales (TCMD-64) desarrollado en nuestra institución y dirigido al estudio de la deformidad craneal en la población pediátrica. Comparar las dosis de radiación obtenidas con este protocolo con los niveles de referencia estándar recomendados por la guías europeas. Evaluar la calidad diagnóstica de las imágenes obtenidas con este protocolo. Material y método Estudio prospectivo realizado en nuestra institución entre agosto de 2010 y septiembre de Criterios de inclusión: - Niños con deformidad u otras lesiones craneales a los que se les solicitó una TC como prueba de imagen diagnóstica o para control evolutivo. - Niños sometidos a cirugía del cráneo a los que se les solicitó una TC de control postquirúrgico. - Niños con fracturas craneales que presentan riesgo de transformación en fracturas evolutivas a los que se les solicitó una TC de seguimiento. Página 2 de 26

3 Se realizaron un total de 87 estudios en 81 pacientes (61 niños y 20 niñas) con un rango de edad de entre 4 días y 6,5 años (mediana de 7 meses). En 76 pacientes se realizó un único estudio, en 4 pacientes dos estudios y en 1 paciente tres estudios. Todos los estudios se llevaron a cabo con un TCMD-64 (LightSpeed VCT XT; General Electric Healthcare, Milwaukee, WI, USA), dotado de un sistema automático de modulación de dosis en el eje Z (AutomA). El protocolo de baja dosis utilizado incluyó, entre otros, los siguientes parámetros: voltaje: 80 kvp; intensidad de corriente: entre ; índice de ruido: Table 1 on page 5 [1]. Tras la adquisición de un topograma lateral se colocó un protector ocular de bismuto y se obtuvo una única adquisición helicoidal sin contraste intravenoso. Para la realización de los estudios se siguieron los criterios de calidad de imagen para TC encéfalo-craneal en pediatría recomendados en la Guía europea para TCMC 2004 [2]. Estos definen, por un lado, criterios de visualización (órganos y estructuras que deben ser incluidos en el volumen del estudio) y, por otro, criterios de reproducción crítica (detalles anatómicos que deben estar claramente definidos). Nosotros hemos añadido un tercer criterio de reproducción crítica de la reconstrucción tridimensional (3D) del cráneo. De acuerdo a estos criterios se evaluó la calidad diagnóstica de las imágenes utilizando una escala graduada de 3 puntos: 1. Buena para el diagnóstico. 2. Suficiente para el diagnóstico. 3. Insuficiente para el diagnóstico. Todos los estudios fueron revisados y procesados por dos radiólogos pediátricos en una estación de trabajo (General Electric Advantage Workstation Volume Share 2 version 4.4 software). La sistemática seguida en la revisión de los estudios consistió en Fig. 1 on page 5: 1. Evaluación de las estructuras intracraneales mediante imágenes reconstruidas con un algoritmo de tejidos blandos, de 5 mm de espesor, en ventana de cerebro y, al menos, en el plano axial. Página 3 de 26

4 2. Evaluación de huesos y suturas del cráneo mediante: Imágenes reconstruidas con algoritmo de hueso, de 1 a 2 mm de espesor, en ventana ósea y, al menos, en el plano axial. Imágenes reconstruidas con algoritmo de hueso y en modo proyección de intensidad máxima (MIP por sus siglas en inglés), con espesor fino (de 2 a 3 mm) y grueso (de 5 a 50 mm). Reconstrucción volumétrica tridimensional (3D) obtenida de imágenes con algoritmo de partes blandas. Como indicadores de dosis hemos utilizado: Índice de Dosis de TC (CTDIvol): proporcionado por la propia consola del TC. Producto Dosis Longitud (DLP): proporcionado por la propia consola del TC. Dosis Efectiva (E): producto del DLP por un factor de conversión (k) dependiente de la región corporal y de la edad (<1 año, k = 0,011; 1-5 años, k = 0,0067; 5-10 años, k = 0,004 y >10 años, k = 0,0032) [3]. El riesgo adicional de cáncer que supone la dosis de radiación recibida con este protocolo se estimó mediante dos calculadoras on-line, la de la Sociedad Americana de Técnicos de Radiología ( y la de la Universidad de Washington (ttp:// faculty.washington.edu/aalessio/doserisk2/) [4, 5]. Para el análisis estadístico de los datos se dividió a los pacientes en 3 grupos, de acuerdo con el rango de edad definido por el factor de conversión utilizado en el cálculo de E (<1 año, 1-5 años y 5-10 años). Las variables cuantitativas se presentan con media y desviación estándar, y las cualitativas con frecuencias y porcentajes. La normalidad en las variables continuas (CTDIvol, DLP y E) se evaluó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de medias entre los distintos grupos de edad se empleó el test H de Kruskall-Wallis. Todos los análisis se realizaron con SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL). P < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Página 4 de 26

5 Images for this section: Table 1: Valores de los parámetros técnicos del protocolo de baja dosis optimizado para TCMD-64. Página 5 de 26

6 Fig. 1: Niño de 15 meses. Fontanela anterior grande. TC craneal: ejemplo de sistemática seguida en la revisión de las imágenes: MPR axial, 5 mm, ventana de cerebro (a); MPR axial fina, ventana de hueso (b); MIP sagital fina (c); MIP coronal gruesa (d); 3D anterior (e). Página 6 de 26

7 Resultados Del total de 87 estudios, 69 fueron TC iniciales para diagnóstico, mientras que 18 fueron estudios de seguimiento. De estos 18 controles, 12 pacientes tenían uno o varios estudios con TC previos realizados con nuestro protocolo estándar [1]. Los estudios fueron requeridos, en orden decreciente, por neurocirujanos, pediatras y rehabilitadores. El motivo de petición más frecuente fue el estudio de deformidades craneales, sobre todo para diferenciar entre plagiocefalia postural significativa y craneosinostosis; con menos frecuencia fueron solicitados para control postquirúrgico o para seguimiento evolutivo de fracturas con riesgo de transformarse en fracturas crecientes y de craneosinostosis u otros defectos craneales que no precisaron de corrección quirúrgica. Todos los estudios fueron bien tolerados, sin complicaciones en ningún paciente. La calidad de imagen fue considerada buena para el diagnóstico de forma concordante en 85 de los 87 estudios (98%). Solo dos estudios se consideraron inadecuados para el diagnóstico y fue necesario repetirlos. Esto fue debido a movimientos del paciente durante la adquisición y no a deficiencias técnicas del protocolo. Entre los hallazgos en los estudios iniciales para diagnóstico se incluyeron: Craneosinostosis (9 casos, 13%): - Sinostosis de la sutura metópica (3 casos) Fig. 2 on page 9. - Sinostosis bilateral de la sutura coronal (1 caso) Fig. 3 on page Sinostosis de la sutura sagital (4 casos) Fig. 4 on page Craneosinostosis compleja secundaria a atrofia cerebral (1 caso) Fig. 5 on page 12. Página 7 de 26

8 Plagiocefalia postural (38 casos, 55.1%) Fig. 6 on page 13. Dolicocefalia no asociada a craneosinostosis (1 caso, 1.45%). Céfalohematoma (4 casos, 5.8%) Fig. 7 on page 14. Quistes dermoides (1 caso, 1.45%) Fig. 8 on page 15. Forámenes parietales grandes (1 caso, 1.45%) Fig. 9 on page 16. Cráneo bífido (1 caso, 1.45%) Fig. 10 on page 17. Granuloma eosinófílo (1 caso, 1.45%) Fig. 11 on page 18. Hallazgo incidental de una fractura lineal (1 caso, 1.45%) Fig. 12 on page 19. Estudios normales (12 casos, 17.4%). De los pacientes con craneosinostosis, 3 son pacientes sindrómicos: 1 con síndrome de Crouzon, 1 con síndrome de Muenke y 1 con un síndrome aun no filiado pendiente de estudio genético. El paciente con dolicocefalia no asociada a craneosinostosis es también sindrómico, con un síndrome asociado a delección 5q14-q15. Este protocolo de baja dosis está dirigido al estudio del cráneo y no permite una evaluación precisa de las estructuras intracraneales. Aun así, fue posible detectar de forma incidental algunas anomalías groseras, tales como un agrandamiento benigno de los espacios subaracnoideos Fig. 13 on page 20, una atrofia cerebral severa en un paciente con craneosinostosis global secundaria Fig. 5 on page 12 e incluso un área de encefalomalacia en un paciente con cráneo bífido Fig. 10 on page 17. Entre los exámenes de control, 1 fue para seguimiento de craneosinostosis, 3 de fracturas con riesgo de transformarse en fracturas evolutivas, 1 de una fontanela anterior grande y 13 para control posquirúrgico: craneosinostosis corregidas quirúrgicamente (11 estudios) Fig. 14 on page 21 y exéresis de granulomas eosinófilos (1 estudio) o quistes dermoides (1 estudio). Página 8 de 26

9 Los valores de dosis obtenidos con nuestro protocolo y su distribución según grupos de edad se muestran en la Table 2 on page 23 y Fig. 15 on page 22. Los valores promedios obtenidos según grupos de edad fueron: - Para niños < de 1 año: CTDIvol, 1.91 mgy; DLP, mgy cm; E, 0.36 msv. - Para niños de entre 1-5 años: CTDIvol, 2.15 mgy; DLP, mgy cm; E, 0.26 msv. Mientras que los valores de dosis mínimos fueron Table 2 on page 23: - Para niños < de 1 año: CTDIvol, 1.05 mgy; DLP, mgy cm; E, 0.17 msv. - Para niños de entre 1-5 años: CTDIvol, 1.68 mgy; DLP, mgy cm; E, 0.20 msv, Por otro lado, los valores de dosis de referencia para estudios mediante TC encéfalocraneal en la población pediátrica recomendados en las guías europeas para TCMD 2004 son [2]: - Para niños < de 1 año: CTDIvol, 31 mgy; DLP, 333 mgy cm; E, 2.6 msv. - Para niños de entre 4 y 6 años: CTDIvol, 47 mgy; DLP, 374 mgy cm; E, 1.8 msv. Esto se traduce en una reducción de dosis media de hasta 16 veces y máxima de hasta 30 veces respecto a los niveles recomendados en las guías europeas para el grupo de < de 1 año, y en una reducción de dosis media de hasta 22 veces y máxima de hasta 28 veces en el grupo de entre 1-5 años. En cuanto al cálculo del riesgo adicional de cáncer, los valores estimados están por debajo de los dos decimales, muy próximos a 0. Images for this section: Página 9 de 26

10 Fig. 2: Niño de 21 meses. Craneosinostosis de la sutura metópica, trigonocefalia. TC craneal: MIP coronal gruesa (a); MIP axial gruesa (b); MPR axial fina, ventana de hueso (c); 3D posterior (c). Página 10 de 26

11 Fig. 3: Niño de 4 días. Craneosinostosis de la sutura coronal, bilateral y hueso bregmático. TC craneal: MIP coronal gruesa (a); MIP axial gruesa (b); 3D anterior (c). Página 11 de 26

12 Fig. 4: Niño de 4 días. Craneosinostosis de la sutura sagital. TC craneal: MPR coronal fina, ventana de hueso (a); MPR axial fina, ventana de hueso (b); MIP axial gruesa (c); 3D oblicua lateral (c). Página 12 de 26

13 Fig. 5: Niño de 5 meses. Craneosinostosis compleja secundaria a atrofia cerebral. TC craneal: MIP axial gruesa (a); MPR axial, 5 mm, ventana de cerebro (b); 3D superior (c); 3D oblicua lateral izquierda. Página 13 de 26

14 Fig. 6: Niño de 10 meses. Plagiocefalia postural parieto-occipital derecha. TC craneal: MPR axial fino, ventana de hueso (a); MIP axial gruesa (b); 3D superior (c). Página 14 de 26

15 Fig. 7: Niño de 3 meses. Cefalohematoma calcificado parietal bilateral. TC craneal: MPR coronal fina, ventana de hueso (a); MIP coronal gruesa (b); 3D oblicua posterior (c). Página 15 de 26

16 Fig. 8: Niño de 17 meses. Quiste dermoide frontal izquierdo. TC craneal: MPR sagital fina, ventana de hueso (a); MPR axial fina, ventana de hueso (b); MIP sagital gruesa (b); 3D oblicua lateral izquierda (c). Página 16 de 26

17 Fig. 9: Niña de 4 años. Forámenes parietales grandes. TC craneal: MPR coronal fina, ventana de hueso (a); MIP axial gruesa (b); 3D posterior (c). Página 17 de 26

18 Fig. 10: Niña de 22 días, Cráneo bífido, área de malacia parietal. TC craneal: MPR sagital fino, ventana de hueso (a); MPR sagital, 5 mm, ventana de cerebro (b); MIP coronal gruesa (c); 3D posterior (d). Página 18 de 26

19 Fig. 11: Niña de 3 años y 9 meses. Granuloma eosinófilo. TC craneal: MPR coronal fina, ventana de hueso (a); MPR coronal, 5 mm, ventana de cerebro (b); MIP sagital gruesa (c); 3D lateral derecha (c). Página 19 de 26

20 Fig. 12: Niño de 6 meses. Hallazgo incidental de fractura lineal parietal derecha (flecha) en paciente a estudio por deformación craneal. TC craneal: MPR coronal fino, ventana de hueso (a); MIP sagital gruesa (b); 3D lateral derecha (c). Página 20 de 26

21 Fig. 13: Niña de 18 meses. Plagiocefalia postural parieto-occipital derecha, hallazgo incidental de ensanchamiento benigno de los espacios subaracnoideos. TC craneal: MPR axial fino, ventana de hueso (a); MIP axial gruesa (b); MPR axial, 5 mm, ventana de cerebro (c); 3D posterior (d). Página 21 de 26

22 Fig. 14: Niño de 9 meses. Craneosinostosis de la sutura sagital (a, c) y control postquirúrgico (b, d). TC craneal: MIP axial gruesa (a, b); 3D oblicua lateral izquierda (c, d). Página 22 de 26

23 Fig. 15: Gráfico con la distribución de los valores dosimétricos CTDIvol y DLP por grupos de edad. La línea de puntos representa el valor promedio de dosis del total de la muestra. Página 23 de 26

24 Table 2: Distribución de los valores dosimétricos obtenidos (CTDIvol, DLP y E) por grupos de edad. Página 24 de 26

25 Conclusiones Este protocolo de baja dosis optimizado para TCMD-64 y dirigido al estudio de lesiones craneales, obtiene imágenes con buena calidad diagnóstica utilizando dosis de radiación muy bajas. Incluso puede obviar la necesidad de radiografía simple en pacientes clínicamente seleccionados. Este protocolo se puede adaptar a otros equipos de TCMD, tanto de la misma marca con diferente número de detectores como de otros fabricantes. En el primer caso seleccionando el mismo Indice de Ruido para un ancho de adquisición de 1.25mm. Para equipos de otros fabricantes, mediante la adaptación del índice de ruido a sus parámetros específicos del control automático de la exposición. En ambos casos manteniendo el resto de los parámetros técnicos. La aplicación de nuevos avances como la colimación adaptativa, las reconstrucciones iterativas, la adquisición volumétrica axial de los datos, la posibilidad de utilizar menores kilovoltajes, mejores filtros de haz y las mejoras del software permitirán aún mayores ahorros de dosis. Bibliografía 1. Vazquez JL, Pombar MA, Pumar JM, del Campo VM. Optimised low-dose multidetector CT protocol for children with cranial deformity. Eur Radiol. 2013; 23: DOI: /s Bongartz G, Golding SJ, Jurik AG, Leonardi M, van Persijn van Meerten E, Rodríguez R et al. European guidelines for multislice computed tomography. Luxembourg: European Commission; Contract number FIGM-CT CT-TIP ICRP. Publication 102. Managing Patient Dose in Multi-Detector Computed Tomography (MDCT). Chapter and Appendix A. Annals of the IRCP. 2007; 37(1): Hanley M, Koonce JD, Bradshaw ML. an online calculator for cancer risk. J Am Coll Radiol Jul;6(7): Alessio AM, Phillips GS. A pediatric CT dose and risk estimator. Pediatr Radiol. 2010;40(11): Página 25 de 26

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