Paniculitis Mesentérica: es posible diagnosticarla mediante ecografía?

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1 Paniculitis Mesentérica: es posible diagnosticarla mediante ecografía? Poster no.: S-0225 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: Z. Fernandez Temprano, E. Langara Garcia-Echave, I. Pérez Arroyuelos, I. Aguirre Olóriz, S. López Romero, E. Montejo Rodrigo; Galdakao/ES Palabras clave: Inflamación, Educación, Ultrasonidos, Abdomen DOI: /seram2012/S-0225 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12

2 Objetivos Describir y dar a conocer las características ecográficas de la paniculitis mesentérica. Es una entidad que se diagnostica cada vez con más frecuencia en la práctica diaria debido al incremento en el empleo de diversas técnicas de imagen tanto TCMD como, sobre todo, ecografía que, a menudo, es la primera técnica empleada en el estudio de diversos cuadros de origen abdominal. Material y método Desde noviembre de 2008 hasta agosto de 2011 se han recogido un total de 11 casos sugestivos ecográficamente de paniculitis mesentérica en pacientes que han acudido, en siete de los casos a un centro de atención primaria y en dos a un hospital general, para la realización de una ecografía abdominal por diferentes motivos. El grupo de pacientes lo han formado ocho hombres y tres mujeres con edades comprendidas entre los 58 y los 72 años con una media de 63 años. Todos los estudios se han realizado por un único explorador en dos equipos: Sonoline Sienna de Siemens y Logiq 7 de General Electrics utilizando transductores de 3.5 Y 4 MHz. En todos ellos se ha realizado ecografía en modo B y en cuatro se ha complementado con ecografía doppler color. Los pacientes se han explorado en decúbito supino y lateral siguiendo nuestro protocolo de rutina, si bien el decúbito lateral no ha aportado valor añadido. Los pacientes han acudido por diversos motivos: estudio de dolor abdominal, control de hepatopatia crónica y de hiperplasia benigna de próstata en dos casos respectivamente y por alteración del ritmo intestinal, control oncológico tras nefrectomía, estudio de anemia, de elevación de VSG y de infección del tracto urinario en uno. A ocho de ellos se les ha realizado con posterioridad un TC abdominal, en todos los casos habiéndose confirmado mediante criterios de TC la sospecha ecográfica de paniculitis mesentérica. Resultados Los hallazgos ecográficos han sido similares en todos los casos y se pueden resumir en: 1) Efecto de masa en la raíz del mesenterio de intestino delgado, sobre todo de yeyuno, manifestado por la falta de compresibilidad mesentérica y por el desplazamiento de asas (Fig. 1 y 2). Página 2 de 12

3 2) Aumento homogéneo de la ecogenicidad (Fig. 3) con pérdida de la ecoestructura laminada normal del mesenterio (Fig. 4). 3) Englobamiento de los vasos mesentéricos sin desplazarlos ni estenosarlos (Fig. 5). 4) Borde anterior bien definido y convexo con márgenes laterales y posterior mal definidos (Fig. 6). 5) Localización centroabdominal alta o ligeramente hacia la izquierda. Uno de los casos mostraba un margen anterior lobulado y otro un borde posterior neto (Fig. 7). En los casos en que se ha realizado ecografía doppler color se ha demostrado la ausencia de alteraciones en la permeabilidad y disposición de los vasos mesentéricos. En los ocho casos en los que se ha realizado TC abdominal el resultado ha sido congruente con la sospecha ecográfica de paniculitis mesentérica (Fig 8 y 9). En ningún caso se ha llevado a cabo confirmación histopatológica del proceso dado su carácter incidental e indolente, habiéndose aplicado los criterios de TC para su diagnóstico. Estos consisten en: a) Aumento de densidad de la grasa mesentérica comparada con la atenuación de la grasa retroperitoneal o subcutánea. b) Ausencia de desplazamiento de vasos mesentéricos con efecto de masa regional sobre asas intestinales. c) Localización predominante en mesenterio yeyunal. d) Signo del "halo graso" consistente en un halo de grasa de baja densidad alrededor de los vasos y nódulos en el seno de la masa. e) La denominada "pseudocàpsula" tumoral consistente en una banda periférica con atenuación de partes blandas que delimita la masa inflamatoria de la grasa mesentérica normal. f) Presencia de pequeños nódulos de partes blandas que representan estructuras ganglionares generalmente inferiores a5 mm. La paniculitis mesentérica es proceso inflamatorio crónico que generalmente afecta a la raíz del mesenterio del intestino delgado, aunque se ha descrito en otras Página 3 de 12

4 localizaciones como el mesenterio colónico. Se conoce por diferentes nombres: lipodistrofia mesentérica, mesenteritis fibrosante, mesenteritis esclerosante, enfermedad de Weber-Christian...etc que reflejan un amplio espectro de hallazgos patológicos caracterizado por una inflamación crónica del mesenterio con o sin necrosis grasa y que ocasionalmente puede acabar en fibrosis y retracción. La etiología exacta de la inflamación es desconocida, habiéndose propuesto gran variedad de posibles agentes causales. Se ha descrito su asociación con diversos trastornos autoinmunes, cirugía abdominal previa, traumatismos abdominales, patología isquémica, pancreatitis, enfermedades reumatológicas, tabaquismo e incluso que represente un estado paraneoplásico, con resultados muy dispares en diferentes trabajos respecto a esta ultima posible asociación. La gran variedad de patologías asociadas induce a pensar que posiblemente sea un proceso inespecífico reactivo a diversas agresiones intraabdominales (tumorales, inflamatorias o traumáticas) que provoquen una respuesta inflamatoria local superponible en todos los casos. Generalmente ocurre en pacientes de edad media con un claro predominio masculino. Las manifestaciones clínicas son muy variadas; desde el estado asintomático en la mayoría de los casos, hasta un dolor abdominal inespecífico con o sin sensación de masa abdominal. También se han descrito estados febriles, pérdida de peso y diversos trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos y alteración del ritmo intstinal. En nuestra serie podemos considerar que ha sido un hallazgo casual en 10 de los 11 casos y que probablemente solo uno, que presentaba dolor abdominal no atribuible a otras causas, ha resultado sintomático. A la exploración lo más característico es la palpación de una tumoración abdominal, que suele estar localizada en hemiabdomen superior. Curiosamente ninguno de nuestros casos había sido remitido para estudio de masa abdominal. Los parámetros analíticos generalmente son normales aunque pueden mostrar una leve leucocitosis, elevación dela VSGy anemia. El diagnóstico diferencial incluye una amplia variedad de procesos: desde neoplasias como el linfoma mesentérico o tumores mesentéricos primarios o secundarios (liposarcoma, leiomiosarcoma, fibromatosis mesentérica, carcinomatosis...etc), hasta diversos procesos inflamatorios como la pancreatitis o patología inflamatoria focal como diverticulitis, apendicitis o enfermedad inflamatoria. Generalmente es un proceso autolimitado que no precisa tratamiento, aunque los síntomas y hallazgos radiológicos pueden persistir durante meses o años. El tratamiento se suele reservar para los casos sintomáticos. Se han empleado una gran variedad de fármacos (corticoides, inmunosupresores, antibióticos...) y solo en raras ocasiones se recurre a la cirugía, generalmente para resolver complicaciones derivadas de la compresión de asas intestinales. El diagnóstico definitivo solo es posible mediante el análisis patológico. Sin embargo, la biopsia no suele estar justificada dado el reconocido valor de los criterios de TC para su diagnóstico, en especial desde el empleo creciente del TCMD cuya Página 4 de 12

5 probada eficacia diagnóstica hace prácticamente anecdótica la necesidad de biopsia. Sin embargo, y a pesar de la mayor disponibilidad de la ecografía, son menos conocidas sus manifestaciones ecográficas que han sido poco descritas en la literatura y muy probablemente pasadas desapercibidas en numerosas exploraciones. En nuestro caso el hallazgo principal ha sido el de un aumento homogéneo de la ecogenicidad de la grasa del mesenterio yeyunal, con efecto de masa regional manifestado por desplazamiento de asas y falta de compresibilidad, un margen anterior bien definido y convexo y la ausencia de desplazamiento de vasos mesentéricos. Images for this section: Fig. 1 Página 5 de 12

6 Fig. 2 Página 6 de 12

7 Fig. 3 Página 7 de 12

8 Fig. 4 Página 8 de 12

9 Fig. 5 Página 9 de 12

10 Fig. 6 Página 10 de 12

11 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Página 11 de 12

12 Conclusiones La buena correlación hallada entre los hallazgos ecográficos y los del TC nos permiten afirmar que es posible diagnosticar la paniculitis mesentérica mediante ecografía y además excluir otras entidades. Por ello consideramos importante conocer sus manifestaciones ecográficas, poco descritas en la literatura y a menudo sutiles, que pueden pasar desapercibidas si no se conocen debidamente y si no se tiene la suficiente experiencia en el empleo de esta técnica de imagen. Consideramos que la ecografía constituye una técnica de primer orden para orientar el diagnóstico, seleccionar a los pacientes que se beneficiarán de otras técnicas de imagen y para el posterior seguimiento dada su amplia disponibilidad, eficacia diagnóstica e inocuidad. Página 12 de 12