LA IMPORTANCIA DEL MONITOREO DURANTE LA ANESTESIA GENERAL EN EL CABALLO

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1 LA IMPORTANCIA DEL MONITOREO DURANTE LA ANESTESIA GENERAL EN EL CABALLO Gutiérrez B.E, 1 Blanco M.J 1, Ortega P.A 1, Ibancovichi C.J 2, Bolio M.E 1 RESUMEN El objetivo del presente trabajo es hacer una breve revisión sobre la importancia del monitoreo o vigilancia anestésica en la anestesia general del caballo. Se hace hincapié en cómo la tasa de mortalidad comparativa en caballos es mayor que en otras especies, incluyendo al hombre y cómo el monitoreo anestésico ha contribuido a disminuir la tasa de mortalidad perianestésica. Se comentan las principales características del monitoreo por sentidos y equipo, así como las posibles causas de las alteraciones a los indicadores fisiológicos. Introducción. La finalidad de todo procedimiento anestésico es proveer inmovilización, inconsciencia y analgesia que permitan, desde un procedimiento diagnóstico rutinario, hasta la realización de un acto quirúrgico. El uso de los anestésicos conlleva necesariamente a la depresión del sistema nervioso central (SNC), pero a la vez induce un grado de deterioro funcional de los órganos y sistemas del individuo; influenciado sobre todo por la recumbencia e inmovilidad producida por la anestesia (Jacobson et.al 1995; Doherty y Valverde, 2006; Haskins, 2007). Las crisis anestésicas son impredecibles y producen un devastador efecto sobre el organismo en períodos muy cortos de tiempo. De esta forma, el adecuado monitoreo del paciente anestesiado, es de gran valor para ayudar a mantener sus signos vitales dentro de límites aceptables. La tasa de mortalidad asociada a anestesia en humanos ha ido en decremento desde 1/2700 en los 50`s a 1/4761 en los 70 s, 1/10,000 en los 80 s (Keenan y Boyan, 1991) a 8/100,000 al inicio del siglo XXI (Lagasse, 2002). En el caso de los caballos, la tendencia es similar a la baja, pues se han descrito tasas de mortalidad de 1/50 en equinos en procesos electivos (Mee et.al 1998), y en general del 1/100 en la mayoría de los procedimientos generales (Johnston et.al 2002); si bien en la actualidad, se han reportado mortalidades entre el 0.12 y 0.24% en casos de práctica privada (Bidwell et.al, 2007). Estos valores aún siguen siendo altos en comparación con humanos y aún en pequeñas especies (0.11%), si bien esta disminución, se asocia actualmente a la vigilancia anestésica. Monitoreo básico. El uso de los sentidos. Pulso y frecuencia cardiaca. El pulso indica perfusión periférica e indica la habilidad del corazón para actuar como bomba; sin embargo la habilidad para palpar el pulso depende de la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica, de forma tal que podrá sentirse de igual forma una presión de 120/80 que una de 100/60, ya que la diferencia es la misma: 40 mm/hg; sin embargo, con presiones arteriales sistólicas menores a 80 mm/hg aún diferencias de 40 mm/hg con la diastólica, ya no son detectadas con tanta facilidad (Valverde, 2004). El sonido del corazón indica actividad cardiaca, pero no necesariamente la habilidad de impulsar la sangre adecuadamente, lo cual ocurre en fallos cardiacos. La frecuencia del pulso en caballos adultos: y en potrillos Departamento de Medicina Interna y Cirugía. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Autónoma de Yucatán. Eduardo Gutiérrez Blanco gublan@uady.mx. Ponente. 2 Hospital Veterinario. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Universidad Autónoma del Estado de México.

2 Causas de bradicardia: Sobredosis anestésica, hipotermia, bloqueos A.V, hipoxia. Causas taquicardia: Anestesia superficial, simpaticomiméticos, hipovolemia, hipoxemia, hipercapnia, dolor. Respiración. La apnea y/o bradipnea son comunes tras la inducción de la anestesia o en niveles muy profundos de anestesia. La taquipnea por su parte no debe de asociarse únicamente con niveles ligeros de anestesia, pues sus causas pueden ser muchas; entre estas están la hipoxemia, hipercapnia, hipotensión, sepsis, atelectasis, fase de recuperación postoperatoria y dolor. La evaluación del color de las mucosas no siempre es un buen indicador del nivel de oxigenación sanguíneo, ya que la cianosis es un signo tardío de hipoxia, al relacionarse con niveles muy bajos de PO2 (>40 mm/hg). Por otra parte la vasoconstricción asociada al uso de agonistas alfa 2 no permite la observación clara de la coloración de las mucosas. Unas mucosas rosadas pueden indicar buena oxigenación, pero no darán una idea clara del nivel de PCO2. Mucosas rojas y brillantes indicarán hipercapnia (PCO2 <80 mm/hg). Así, la única forma de saber la eficiencia de la respiración es la medición del PaCO2 o la concentración final tidal. Estos valores deben encontrarse entre los 30 y 55 mm/hg (Koening et.al 2003; Haskins, 2007). Profundidad Anestésica. En caballos la presencia o ausencia de reflejos y la posición del ojo, son de gran ayuda para evaluar la profundidad anestésica. La rotación craneomedial del ojo, con un ligero reflejo palpebral son indicadores de una profundidad anestésica ligera a buena; de igual forma una rotación central con la ligera presencia del palpebral. Cuando este desaparece y el ojo está central, indica un nivel muy profundo de anestesia. Por otra parte, la presencia de nistagmo se asocia con niveles muy ligeros de anestesia, usualmente después de la inducción indica subdosificación, y después del período esperado de anestesia, indica que el período de anestesia está finalizando y el caballo está por despertar. El reflejo palpebral debe estar siempre presente y sólo debe de estimularse si hay la sospecha de paro cardio-respiratorio. El tocar la córnea con frecuencia puede dañarla. El reflejo anal es tan efectivo como el palpebral para medir el nivel de profundidad anestésica, siempre y cuando se usen anestésicos inyectables; la anestesia inhalada lo deprime al grado de ser ausente. Por último el movimiento, ya sea de la cabeza o extremidades, se asocia a niveles muy ligeros de anestesia (Valverde, 2004; Haskins, 2007). Monitoreo avanzado. El uso de Monitores. Los equipos de monitoreo avanzado son una herramienta de gran valía para el anestesiólogo veterinario. Sin embargo el costo, disponibilidad y falta de entrenamiento en la interpretación de los datos observados, ha evitado su uso rutinario. Por otra parte, existen métodos de monitoreo que no son tan onerosos como la oximetría de pulso, con sus aciertos y deficiencias y el sistema de medición de presión arterial media con manómetro aneroide que puede ser fácilmente implementado y a bajo costo. Presión Arterial. La medición de la presión arterial puede realizarse por métodos indirectos o no invasivos, utilizando un doppler o equipos oscilométricos, y directos o invasivos en los cuales se hace una medición directa tras la cateterización arterial. En ambos casos es necesaria la utilización de un brazal cuyo ancho de preferencia deberá tener el 40% de la circunferencia de la extremidad donde se colocará. Generalmente se escoge la base de la cola, aunque pueden colocarse ligeramente por encima de la articulación tibio-tarsiana, dando mediciones aceptables. El sensor del doppler se coloca sobre la arteria, distal al brazal, el cual se infla hasta ocluir el paso de la sangre. El sistema doppler detecta únicamente la presión sistólica y su principio de funcionamiento se basa en el retorno sonoro del flujo arterial al desinflar el brazal. Los equipos oscilométricos insuflan de manera automática el brazal y detectan cambios de la onda de presión. Los equipos de uso veterinario NO necesitan que el tubo del brazal esté alineado con la arteria, los de uso humano SÍ precisan la alineación con la arteria para hacer una medición confiable. Los equipos de uso veterinario miden la presión arterial sistólica

3 (PAS), diastólica (PAD) y calculan la media: PAM= (PAS)+ 2(PAD) (Ibancovichi et.al, 2004) 3 La PAM es fisiológicamente la más importante, ya que representa la media de presión de perfusión de los órganos. Equipos oscilométricos de uso veterinario se encuentran en el rango de los $30,000 a 45,000 pesos, mientras que los de uso humano pueden conseguirse entre los $600 y 800 pesos. Los de uso humano que pueden ser usados, deben de tener un rango mínimo de 20 a 25 latidos por minuto y asimismo la capacidad de detección de arritmias. La medición directa precisa la cateterización de una arteria y la conexión de esta a un transductor que convierte la onda pulsátil en una onda visible en el monitor. Los monitores de presión directa dan lecturas de presión sistólica, diastólica y media. Estos equipos son caros y pueden obtenerse por precios entre los $50,000 y 70,000 pesos. Sin embargo, una manera mucho más sencilla y económica de obtener información sobre la presión arterial es por medio de un manómetro aneroide. Este sistema es capaz de medir únicamente la presión arterial media. Entre el manómetro y el catéter es intercalado un tubo de venoclisis con aire que previene la entrada de sangre al aneroide y una válvula de tres vías que permite la administración de solución heparinizada al catéter. El precio de este sistema es de alrededor de $150 pesos. Los valores óptimos de PAS, PAD y PAM son , y aceptables En el caballo, es muy importante mantener la perfusión adecuada de los tejidos, sobretodo en procedimientos anestésicos prolongados (>2 hrs), de otra forma la posibilidad de miopatías se incrementa sustancialmente. Causas de hipotensión: Bajo retorno venoso, hipovolemia, deshidratación, ventilación por presión positiva, distensión abdominal, insuficiencia cardiaca, anestésicos inhalados, bradicardia, drogas vasodilatadoras, acepromazina. Causas de hipertensión: Agonistas alfa 2 adrenérgicos, simpaticomiméticos (adrenalina, dopamina, dobutamina), hipercapnia, anestésicos disociativos, nivel bajo de anestesia (Valverde, 2004; Doherty y Valverde, 2006; Haskins, 2007). Oximetría de Pulso. El advenimiento de la tecnología de la oximetría de pulso, cambió radicalmente el porcentaje de mortalidad trans y perianestésica en humanos, al igual que en animales. Se ha documentado ampliamente que una de las principales causas de muerte asociadas a la anestesia, es la hipoxia. La oximetría de pulso (SaO2) mide de manera continua la saturación de oxígeno de la hemoglobina (Hb) y da una idea indirecta de la PaO2. Dado que se necesita de ondas de pulso para comparar la absorción de luz con la absorbida, la mayoría de los pulso-oxímetros dan también una señal audible del pulso y/o una pleistograma que dibuja la onda pulsátil. Sin embargo, existen varios factores que pueden afectar la precisión del equipo, entre ellas y quizá la de mayor relevancia en equinos es la pobre perfusión periférica que se asocia al uso de agonistas alfa2 adrenérgicos. En equinos, indistintamente del efecto asociado a fármacos, se ha considerado que la mayoría de los pulso-oxímetros subestiman el valor real de la saturación de la Hb (Koenig et.al 2003; Mattews et.al 2003), por lo que se recomienda medir antes de la administración de fármacos y observar las tendencias después de la administración de los mismos. Valores de PaO2 de 100 mm/hg corresponden a un 98% de SaO2, 95% a 80 mm/hg, una SaO2 de 90% a 60 mm/hg, y una SaO2 del 75% equivale a 40 mm/hg. Valores de SaO2 por debajo del 90%, requieren pronta intervención (Jacobson et.al 1995; Haskins, 2007). El costo promedio de estos equipos varía desde los $3,500 a 25,000 pesos. Causas de Hipoxemia: Nivel bajo de O2 inspirado, hipoventilación (respirando aire ambiental), falta de correspondencia ventilación-perfusión (Shunting), falla en el equipo de anestesia (Valverde, 2004; Doherty y Valverde, 2006; Haskins, 2007).

4 Electrocardiograma. El ECG es una herramienta no considerada básica en el monitoreo del caballo, sin embargo es de gran utilidad para observar la actividad eléctrica del corazón, y reconocer la presencia de arritmias que puedan ser potencialmente peligrosas. Al indicar SOLO la actividad eléctrica, debe ser siempre evaluado conjuntamente con el pulso. La presencia de actividad eléctrica sin pulso (PEA por sus siglas en inglés) puede ocurrir hasta 5 minutos antes de que se observen cambios significativos en la onda del ECG que llamen la atención del anestesiólogo. Para este tiempo, los intentos para reanimar al paciente serán con seguridad, infructuosos. Pueden conseguirse unidades de uso humano que funcionan bien, a precios entre los $10,000 y 40,000 pesos. Lo importante es que el rango mínimo de frecuencia cardiaca esté entre 20 y 25 latidos por minuto. Monitoreo del CO2 Espirado: Capnografía. La capnografía aporta información útil sobre el nivel de CO2 al final de la respiración (ET-CO2), la cual se correlaciona con la PCO2. De manera general los valores del CO2 espirado son de 5 a 10 mm/hg menores que la PCO2 (Koening et.al 2003). Valores bajos de CO2 (hipocapnia) pueden retardar el reinicio de la respiración espontánea en el paciente anestesiado y con ventilación asistida, así como disminuir el flujo sanguíneo cerebral, lo cual puede conducir a daño cerebral por hipoxia. Los valores altos de CO2, (hipercapnia) inducen vasodilatación y favorecen a la acidosis respiratoria. Causas de hipocapnia: Hiperventilación, bajo nivel de anestesia, hipoxemia, hipertermia, hipotensión, sepsis, dolor posquirúrgico. Causas de hipercapnia: Hipoventilación, plano muy profundo anestésico, obstrucción de vías aéreas, enfermedad restrictiva torácica u abdominal, enfermedad pulmonar, cal sodada exhausta y reinhalación de CO2 (Valverde, 2004; Doherty y Valverde, 2006; Haskins, 2007). Otros equipos de monitoreo menos utilizados. Entre estos se encuentran los analizadores de gases sanguíneos que pueden medir la presión parcial de oxígeno y CO2, exceso de bases, ph, bicarbonato y algunos electrolitos como sodio, potasio y cloro, así como el lactato. Son muy útiles en casos de emergencias, como en los cólicos quirúrgicos, sin embargo su uso se restringe a instituciones de educación veterinaria u hospitales de humanos. La medición del gasto cardiaco es talvez la mejor manera de evaluar la función cardiovascular, sin embargo, el equipo es caro (entre $45,000 y 180,000 pesos) y el proceso de la medición es bastante engorroso, lo que lo hace impráctico para condiciones de campo e incluso de quirófano. Conclusión. -El monitoreo o vigilancia anestésica es indispensable para prevenir accidentes en el paciente anestesiado, lo que contribuye a disminuir la tasa de mortalidad peri-anestésica.

5 Referencias - Bidwell L. A; Bramlage L.R; Rood W.A. (2007). Equine perioperative fatalities associated with general anaesthesia at a private practice a retrospective case series. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 34: Doherty T.; Valverde A. (2006). Manual of equine Anesthesia and Analgesia. Blackwell Publishing. USA. 376 pp. - Haskins S.C. (2007). Monitoring Anesthetized Patients. In: Lumb & Jones Veterinary Anesthesia and Analgesia. Editors: Tranquili W.; Thurmon J.C; Grimm K. 4 th ed. Blackwell Publishing. USA. Pp Ibancovichi C.J.A; García H.R.; De Paz C.M.; Tendillo C.F.(2004). Monitoreo Cardiovascular durante la anestesia del perro y el gato. Una necesidad en la cirugía. AMMVEPE. 15(3): Jacobson J.D; Hartsfield S.M; Haskins S.C; McGrath C.J. (1995). Introduction to Veterinary Anesthesiology. Brush Mountain Publishing. USA. 383 pp. - Johnston G.M; Eastman J.K; Word J.L.N. (2002). The confidential enquiry into perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results in phases 1 and 2. Veterinary Anaesthesia and analgesia. 29: Keenan R.L; Boyan C.P.(1991). Decreasing frequency of anesthetic cardiac arrests. Clin Anesth. 3: Koening J; McDonell W; Valverde A. (2003). Accuracy of pulse oximetry and capnography in healthy and compromised horses during spontaneous and controlled ventilation. Canadian Journal of Veterinary Research. 67: Lagasse R.S. (2002). Anesthesia safety: model or mith?. Anesthesiology 97: Mattews N.S; Hartkle S; Allen J.C. (2003). An evaluation of pulse oximeters in dogs, cats and horse. Veterinary Anaesthesia and Analgesia. 30: Mee A.M; Cripps P.J; Jones R.S. (1998). A retrospective study of mortality associated with general anesthesia in horses: elective procedures. Veterinary Record. 142: Valverde A. (2004). Monitoring the anesthetized horse. In: Large Animal Anesthesiology. Editors: Cantwell S.L; Pablo L.S; Robertson S.A; Valverde A. University of Florida.