Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto sano inmunocompetente.

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1 Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto sano inmunocompetente. Poster no.: S-0060 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. J. Aguilar García, M. J. Tienda Flores, C. Ruiz Guerrero, C. Martinez Polanco, Á. D. Domínguez Pérez, M. A. Iribarren Marín; Sevilla/ES Palabras clave: Tórax, Educación, Radiografía simple DOI: /seram2012/S-0060 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 17

2 Objetivo docente La Radiografía Simple de Tórax (RST) es la prueba 'gold standard' para el diagnóstico de la neumonía. En esta comunicación pretendemos revisar los hallazgos radiológicos detectados en la RST, de sujetos previamente sanos afectos de neumonía y diagnosticados en nuestro Centro tras estudio microbiológico. Revisión del tema Los procesos infecciosos pulmonares constituyen una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo, provocando unos 6 millones de muertes anuales en los Estados Unidos, donde constituyen la sexta causa de mortalidad y una importante fuente de morbi-mortalidad. Estamos, por tanto, ante un problema de magnitud social, económica y sobre todo sanitaria. Ante un paciente con síndrome febril, tos, taquipnea y estertores a la auscultación, debe de considerarse el diagnóstico clínico de una neumonía infecciosa, si bien, ya sabemos que existen ciertas entidades patológicas que simulan clínicamente una neumonía. Para orientar el diagnóstico clínico de la neumonía, instaurar un tratamiento óptimo en base al diagnóstico causal lo más específico posible, y hacer un seguimiento en los pacientes que padecen este proceso, se pueden recurrir a distintas pruebas complementarias, invasivas y no invasivas; entre toda la batería diagnóstica de la que se dispone en el estudio de las infecciones pulmonares, la prueba 'gold stantard' actual la constituye la radiografía convencional de tórax (RST); de hecho, la American Thoracic Society recomienda la práctica de una RST, que incluya las proyecciones posteroanterior y lateral, ante un individuo adulto con sospecha clínica de neumonía. En caso de que no exista una correlación clínico-radiológica, aparezcan complicaciones o la evolución sea atípica podríamos plantearnos realizar una Tomografía Computarizada (TC) u otros procedimientos útiles en el manejo de las neumonías. Dentro de estas pruebas complementarias no invasivas, podríamos citar además el cultivo de esputo, el hemocultivo o serologías causales de la infección. Respecto a las pruebas invasivas podemos recurrir a la aspiración transtraqueal, la toracocentesis, la biopsia pleural cerrada, la broncoscopia con aspiración y el cepillado, la biopsia transbronquial, la aspiración percutánea y las biopsias pulmonar o pleural a cielo abierto. La neumonía puede ser un difícil diagnóstico radiológico en algunos casos, ya sea por lo sutil de los hallazgos o por estar éstos enmascarados por complicaciones del proceso inflamatorio (como el derrame pleural, el edema pulmonar o el síndrome de distrés respiratorio). Página 2 de 17

3 Son tres los patrones radiológicos básicos que las infecciones pulmonares pueden manifestar, pudiendo añadirse otros patrones 'menores' como el vidrio deslustrado (representado como una densidad tenue y homogénea) o el patrón digitiforme de la aspergilosis broncopulmonar alérgica: PATRÓN ALVEOLAR: puede ser más o menos extenso (subsegmentario, segmentario o lobar). Constituye la expresión radiológica más frecuente en las neumonías, representando la ocupación del espacio alveolar, por diseminación a través de los canales de Lambert. Se manifiesta radiológicamente como densidades algodonosas y homogéneas, de márgenes mal definidos cuando no están en contacto con la superficie pleural, respetando frecuentemente el volumen pulmonar afecto (Fig. 1). La forma esférica de una neumonía de patrón alveolar denominada neumonía redonda, es una variante radiológica, que por su morfología, puede simular una masa pulmonar. El patrón alveolar, en forma de masa o no, puede asociar el signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación de componentes de vía aérea fina en el espesor de la consolidación. Es importante establecer, en este tipo de imágenes, un diagnóstico diferencial que incluya a la hemorragia pulmonar, el edema de pulmón, la neoplasia diseminada (habitualmente por adenocarcinoma) y, más raramente, a la proteinosis alveolar (Fig. 2). PATRÓN INTERSTICIAL: representa la afectación del intersticio pulmonar por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su interpretación. Además, a este patrón se pueden añadir áreas de colapso o atelectasia subsegmentaria o placular (Fig. 3). PATRÓN BRONCONEUMÓNICO: representa la diseminación del germen por la vía aérea pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de límites mal definidos. Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar. Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón afectado (Fig. 4). Las diferentes manifestaciones radiológicas de las infecciones pulmonares van a estar condicionadas tanto por el tipo de huésped, su estado inmunológico, así como por el agente causal. Existe un amplio rango de patógenos causales y la lista ha aumentado en las últimas décadas. Pese a que las manifestaciones radiológicas no son específicas para cada tipo de agente causal y una identificación del mismo requiere su determinación Página 3 de 17

4 en pruebas microbiológicas, o serológicas, si tenemos en cuenta los datos radiológicos y epidemiológicos conjuntamente, podemos hacer una buena aproximación diagnóstica del agente causal, lo cual puede ser suficiente en la mayoría de los casos para hacer frente a su tratamiento. Es muy importante conocer el estado inmunológico y patológico previo del paciente; así, podemos establecer cuatro grandes grupos de pacientes: sanos, inmunocompetentes pero con determinadas patologías o condiciones de base, inmunodeprimidos SIDA e inmunodeprimidos no-sida. Otro dato es la cronología de la neumonía; habitualmente, éstas se resuelven radiográficamente en un plazo de 10 a 21 días y las restantes en un plazo aproximado de 2 meses. Una consolidación que dure más de dos meses, representa una resolución lenta y debe de buscarse una explicación ya que puede subyacer una causa precipitante (malformación congénita, neoplasia, etc.) (Fig. 5 y 6). Las neumonías en pacientes sanos las podemos subdividir en tres grupos: los individuos en los que la neumonía se ve precedida por un cuadro de faringitis, laringitis o traqueobronquitis (donde deberemos de tener en consideración la etiología vírica), aquellos pacientes que formen parte de comunidades cerradas (colegios, cuarteles o cárceles, especialmente si están en relación a torres de refrigeración o aires acondicionados), y otro tercer grupo de individuos sanos, ajeno a las condiciones o antecedentes descritos, y que presenten un patrón alveolar en la RST, que se encuadran dentro de las llamadas neumonías adquiridas en la comunidad o NAC. Las NAC suelen tener sus agentes causales en bacterias gram positivas y constituyen un auténtico problema de salud comunitario, ya que son entre los pacientes hospitalizados en EEUU cada año por NAC. Hasta el 90% de las neumonías lobares extrahospitalarias en pacientes sanos vienen causadas por dos agentes infecciosos, el Streptococcus pneumoniae (neumococo) y el Sthaphylococcus aureus; el patrón radiológico de este grupo suele ser de tipo alveolar (Fig. 7); se dice que es característico que la neumonía por S. pneumoniae expanda el pulmón, mientras que la causada por S. Aureus tenga tendencia a la cavitación, neumatocele y derrame pleural. Las neumonías víricas son la causa principal de las infecciones de las vías respiratorias en la comunidad y suelen remitir espontáneamente. Clínicamente, incluyen síntomas como rinorrea, obstrucción nasal, tos y sequedad de garganta, estando precedidas de cuadros de faringitis, laringitis o traqueobronquitis. En los adultos, los virus que suelen provocar neumonías con mayor frecuencia, son los virus influenza tipos A y B y los Página 4 de 17

5 adenovirus, sin olvidar otros agentes causales menos prevalentes como el virus de la varicela, el virus del herpes simple, el virus de Epstein-Barr o el virus respiratorio sincitial (este último, con especial predilección sobre niños pequeños y lactantes) (Fig. 8). En los últimos 25 años, se han descrito infecciones víricas pulmonares muy infectivas y graves, que incluyen los hantavirus, los coronavirus o los virus influenza de la gripe aviar o el reciente H1N1 (gripe A), que suelen tener como síntoma común la fiebre elevada. Los hallazgos radiológicos de las neumonías víricas no son específicos, siendo el patrón predominante la existencia de densidades pequeñas, diseminadas y con tendencia a la confluencia, de predominio basal y con posible patrón en "vidrio deslustrado", si el virus de la gripe es el agente causante, sobre todo el virus H1N1 (Fig. 9). Algunos virus, como el de la varicela tienden a la creación de formaciones nodulares subcentimétricas (Fig. 10), mientras que las infecciones por adenovirus, suelen asociarse a derrame pleural, de manera más característica. La neumonías por gérmenes atípicos incluyen al Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydia pnemoniae y Legionella pneumoniae; en la identificación de dos de estos gérmenes suele ser importante reconocer el contexto social del paciente, ya que el M. pneumoniae suele afectar a personas que viven en comunidades cerradas, mientras que L. pneumoniae suele infectar a personas en relación con aguas estancadas o sistemas de refrigeración cerrados. El patrón radiológico característico de las neumonías atípicas es el alveolar o consolidativo, de rápida evolución en el caso de L. Pneumoniae (Fig. 11). Images for this section: Página 5 de 17

6 Fig. 1 Página 6 de 17

7 Fig. 2 Página 7 de 17

8 Fig. 3 Página 8 de 17

9 Fig. 4 Página 9 de 17

10 Fig. 5 Página 10 de 17

11 Fig. 6 Página 11 de 17

12 Fig. 7 Página 12 de 17

13 Fig. 8 Página 13 de 17

14 Fig. 9 Página 14 de 17

15 Fig. 10 Página 15 de 17

16 Fig. 11 Página 16 de 17

17 Conclusiones El análisis del patrón radiológico de la RST según el contexto clínico del paciente previamente sano, es fundamental ya que orienta al diagnóstico etiológico y correcto tratamiento. BIBLIOGRAFÍA Franquet T. Infecciones pulmonares. En: Radiología Esencial. Ed. Panamericana. Ed Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Madrid, Pp: Hansell, Armstrong, Lynch y McAdams. Infecciones de los pulmones y la pleura. En Tórax. Diagnóstico radiológico. 4ta Edición. Ed Marbán. Oxford, Pp: Gotway M, Berger W, Leung J. Infecciones pulmonares. En Radiología Pulmonar y Cardiovascular. Ed Marbán, Webb y Higgins. Philadelphia, Pp: Moreno MD, Alcántara R. Complicaciones pulmonares en el SIDA y en el paciente inmunocomprometido no-sida. En: Diagnóstico por Imagen del tórax: Tomografía Computerizada y Resonancia Magnética. Ed. Caduce. Sevilla, Pp: Hoover DR, Saah AJ, Barcellar H, et al. Clinical manifestactions of AIDS in the era of Pneumocystis profilaxis. N Engl J med 1993; 329: Página 17 de 17