Errores de interpretación inducidos por las calcificaciones finas en la valoración ecográfica de los quistes renales.

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1 Errores de interpretación inducidos por las calcificaciones finas en la valoración ecográfica de los quistes renales. Poster no.: S-0694 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa C. Serrano Burgos, A. Malet Munté, E. Ballesteros Gomiz, J. Puig Domingo, M. Prieto Del Rey, P. Palaña Palau; Sabadell/ES Quiste, Calcificaciones / Cálculos, Percepción, Aspectos técnicos, Ultrasonidos, TC, Riñón, Física de la radiología, Abdomen /seram2012/S-0694 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 10

2 Objetivo docente Conocer los efectos que producen las calcificaciones parietales y/o septales en la imagen ecográfica en modo B de los quistes renales. Revisión del tema Para valorar los quistes renales complejos clasicamente se utiliza la clasificación de Bosniak, inicialmente descrita solo para hallazgos de TC; aunque desde hace unos años se postula que esta clasificación también es aplicable a la ecografia con contraste y que en caso de discrepancia entre las dos técnicas, se debería asumir la puntuación más alta. Clasificación de Bosniak En 1986, un trabajo de Bosniak (Radiology 1986;158:1-10 The current radiological approach to renal cyst), clasificaba a las lesiones quísticas según sus características morfológicas por TC en cuatro grupos (I-IV). Posteriormente, a esta clasificación inicial, añadieron un subgrupo, el IIF (F de follow). Lo importante de esta clasificación es la asociación de un grupo con un determinado riesgo de malignidad, lo que condicionará la actitud a seguir. Así, podemos distinguirdos grupos principales: los Bosniak I y II (son consideradas lesiones benignas, y no requieren más seguimiento) y los Bosniak III y IV, que tienen alto riesgo de malignidad. El grupo I son aquellas lesiones que muestran un coeficiente de atenuación entre 0 y 20 UH, no captan el material de contraste (el umbral se sitúa en un ascenso de al menos 20 UH tras la administraciónde contraste, considerándose entre 10 y 20 UH captación inequívoca), de pared fina, imperceptible, sin calcificaciones ni septos ni elementos sólidos asociados. Las siguientes categorías se clasifican dependiendo de: 1. Calcificaciones. La presencia de calcificaciones juega un papel secundario en la valoración de las lesiones quísticas (no podemos clasificar una lesión quística más allá del IIF sólo con las calcificaciones). Página 2 de 10

3 Calcificación benigna (Bosniak II): pequeña cantidad de calcio depositada en la pared del quiste o en un septo, o, un segmento corto de pared o de septo que presenta una calcificación más gruesa. La calcificación en lechada de cal también se considera benigna. Seguimiento (Bosniak IIF): calcificación grosera o nodular que no se asocia a captación del contraste, engrosamiento o nodularidad. Calcificación sugestiva de maligna (Bosniak III-IV): cuando va acompañada de captación del material de contraste, ya sea por parte de la pared o de los septos, o por elementos sólidos independientes. Las calcificaciones por sí solas no predicen la malignidad de la lesión. Lo que es importante es sí existe material sólido que capta el contraste asociado a estas calcificaciones. 2. Lesiones de alto coeficiente de atenuación. Consideramos que una masa es hiperdensa cuando en el TC sin contraste mide más de 20 UH. La mayoría de estas lesiones son quistes con alto contenido proteico, con hemorragia en su interior o con material coloide. Es imposible determinar únicamente con un TC sin contraste si una lesión hiperdensa en un quiste o un lesión sólida. Necesitamos administrar contraste para valorar la vascularización de la lesión, o bien, efectuar una ecografía. Lesiones hiperdensas benignas (Bosniak II): márgenes regulares, bien definidos, homogéneas (o con efecto hematocrito), y no han de captar el material de contraste. Si se efectúa una ecografía, estas lesiones se comportan como quistes. Bosniak e Israel, introdujeron dos condiciones más para poder catalogar a una lesión densa como benigna (Bosniak II): el tamaño ha de ser menor de 3 cms., y la lesión ha de presentar cierto componente exofítico respecto al parénquima renal para poder valorar al menos ¼ de su pared. Así, las lesiones que cumplen todos los criterios de lesiones hiperdensas benignas, pero son mayores de 3 cms, o son completamente intrarrenales (y no se puede valorar de forma correcta al menos un segmento de su pared), las catalogaremos de Bosniak IIF. Página 3 de 10

4 En cuanto a las lesiones hiperdensas tipo Bosniak III o IV, han de ser lesiones de contornos irregulares, heterogéneas en su interior, con captación de contraste o con apariencia sólida en el estudio ecográfico. 3. Septos. Septos no sugestivos de malignidad (Bosniak II): septos finos (<1 mm), lisos, sin nodularidades asociadas. Pueden encontrarse calcificados. El número de septos ha de ser pequeño. Septos para seguir (Bosniak IIF): si el septo es más grueso que un cabello. La aprición de cambios en el seguimiento pueden sugerir malignidad. La presencia de múltiples septos también es criterio de IIF. Septos sugestivos de malignidad (Bosniak III/IV): septo grueso, irregular, con nodularidades asociadas. La mejor zona para demostrar nodularidad en un septo es en la intersección de dicho septo con la pared del quiste. Por sí solo, el número de septos no nos permite subir la clasificación de Bosniak más allá del IIF (al igual que pasaba con las calcificaciones). El realce significativo de los septos por contraste ev es sugestivo de malignidad. Esta clasificación se basa en los estudios TC, pero en los últimos años, se han publicado múltiples artículos en los cuales, se afirma que también se puede utilizar cuando estudiamos los quistes renales mediante ecografía con contraste, si bien, es sabido que con frecuencia los hallazgos entre las dos técnicas no son totalmente coincidentes y cuando esto sucede nos debemos quedar con los hallazgos que implican un mayor grado en la clasificación de Bosniak que generalmente son los ecográficos. Hallazgos radiológicos. La mayoría de las calcificaciones se visualizan ecográficamente como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior (Fig. 1); por artefacto de volumen parcial, las de menor tamaño no muestran sombra acústica (Fig. 2). Página 4 de 10

5 En los quistes renales, las calcificaciones finas localizadas en la pared o en los septos, pueden causar un artefacto que simule la existencia de engrosamientos o irregularidades parietales o septales (Fig. 3), o incluso simular una lesión sólida (Fig. 4). En el estudio con contraste, estas paredes o septos que veremos como engrosados e irregulares, también pueden generar artefactos que no tendremos que confundir con un realce de los mismos (Fig. 5). Images for this section: Fig. 1: La mayoría de las calcificaciones se visualizan ecográficamente como imágenes hiperecogénicas con sombra posterior. Imagen A. Quiste con septos. Calcificación puntiforme (flecha amarilla), con sombra acústica posterior (flecha roja). Imagen B. Quiste con calcificación parietal (flecha amarilla) con sombra acústica posterior (flecha roja). Página 5 de 10

6 Fig. 2: Por artefacto de volumen parcial, las calcificaciones de menor tamaño no muestran sombra acústica posterior. Imágenes A y B. Estudio TC sin contraste y con contraste en fase arterial; respectivamente. Se aprecia una fina calcificación (flecha amarilla) que no se realza con la administración de contraste. Imágenes C y D. Ecografía del mismo paciente que pone de manifiesto calcificaciones intraquísticas, que no muestran sombra acústica posterior. Nótese el aspecto más grosero de las calcificaciones en la imagen ecográfica, en contraposición a las visualizadas en el estudio TC. Página 6 de 10

7 Fig. 3: En los quistes renales, las calcificaciones finas localizadas en la pared y los septos, pueden simular la existencia de engrosamientos, irregularidades parietales o septales. Imágenes A, B y C. Estudio TC sin contraste, y con contraste en fase arterial y venosa; respectivamente. Se puede apreciar una fina calcificación septal (flecha amarilla) que no se realza en el estudio dinámico. Imágenes D, E y F. Estudio ecográfico del quiste visualizado anteriormente. Se puede visualizar el septo calcificado de forma grosera (flecha amarilla). Página 7 de 10

8 Fig. 4: Imagen superior A. Ecografia en la que se parece haber un nódulo parietal(estrella amarilla). Imagen superior B y C. Estudio TC sin y con contraste en fase venosa; respectivamente. El nódulo parietal observado en la imagen superior A corresponde a un septo finamente calcificado(flecha amarilla). Imagen inferior A y B. Estudio TC con contraste en fase arterial y ecografia del quiste visualizado en el TC; respectivamente. Podemos apreciar un quiste con una calcificación parietal, que en el estudio ecográfico se nos presenta como un nódulo sólido. Página 8 de 10

9 Fig. 5: Imágenes A, B, C y D. Estudio TC sin contraste, y con contraste en fase arterial, venosa y tardía; respectivamente. Podemos apreciar un fino septo calcificado intraquístico que no realza con la administración de contraste. Imágenes E y G. Estudio ecográfico con bajo índice mecánico sin y con contraste respectivamente. Imagen F. Ecografia en modo B. El septo fino calcificado visualizado en el estudio TC, por ecografia tiene un aspecto irregular. Con el programa de bajo índice mecánico después de la admiistración de contraste, no se observa realce. Página 9 de 10

10 Conclusiones Es importante conocer el efecto de las calcificaciones parietales y septales en los quistes renales ya que, nos pueden inducir a clasificar erróneamente a los quistes. Cuando las detectemos, tendremos que buscarlas en la TC, para confirmar los hallazgos ecográficos que estén realmente causados por las mismas. BIBLIOGRAFÍA 1. Gary M. Israel, MD. Morton A. Bosniak, MD. Pitfalls in Renal Mass Evaluation and How to Avoid Them. Radiographics 2008; 28: Gary M. Israel, MD. Morton A. Bosniak, MD. Calcification in Cystic Renal Masses: Is It Important in Diagnosis? Radiology 2003;226: Giorgio Ascenti, MD. Silvio Mazziotti, MD et al. Complex Cystic Renal Masses. Characterization with Contrast-enchanced US. Radiology 2007; Volume 243: Gary M. Israel, MD. Nicole Hindman, MD. Morton A. Bosniak, MD. Evaluation of Cystic Renal Masses: Comparison of CT and MR Imaging by Using the Bosniak Classification System. Radiology 2004; 231: Página 10 de 10