Dra. Dania R. Fuentes Martínez 2 y Dra. Daylin González

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1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2008;7(4) TRABAJO DE REVISIÓN Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Pediátrico Universitario Centro Habana. La Habana. SEPSIS Y DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR EN NIÑOS Dra. Dania Molina García, 1 Santana. 3 Dra. Dania R. Fuentes Martínez 2 y Dra. Daylin González RESUMEN La sepsis grave sigue siendo la principal causa de mortalidad en la población pediátrica con etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y algunos aspectos del tratamiento diferentes en el niño y en el adulto. Se presenta un enfoque hemodinámico del choque séptico, se hace énfasis en la clínica como base del diagnóstico médico. Se reconoce la utilidad de la ecocardiografía en la valoración íntegra del funcionamiento cardiaco lo cual permite manejar de forma más precisa la disfunción cardiovascular y elaborar pronósticos más certeros sobre la supervivencia al estado de choque en los pacientes afectados. Palabras claves: Estado de choque, hemodinamia, ecocardiografía Especialista de I grado en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc. en Atención Integral al Niño. Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Pediatría. Diplomada en Medicina Intensiva. MSc. en Atención Integral al Niño. Especialista de I grado en Medicina General Integral y en Medicina Intensiva y Emergencias. MSc. en Atención Integral al Niño. Correo-e: andy@infomed.sld.cu A pesar de los avances en el estudio de los mecanismos fisiopatológicos que median en la sepsis, y de la aparición de modalidades terapéuticas novedosas, la sepsis grave sigue siendo la principal causa de mortalidad en la población pediátrica que oscila entre el 20 al 40%. 1,2 La etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y algunos aspectos del tratamiento de la sepsis son diferentes en el niño y en el adulto, La definición de choque séptico sigue siendo problemática, los niños mantienen una adecuada presión arterial, a pesar de estar gravemente enfermos, 1,3 por lo que no es necesario encontrar hipotensión arterial para diagnosticar un estado de choque séptico a diferencia del adulto.

2 Las variables clínicas y de laboratorio usadas para definir el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y la disfunción orgánica están grandemente afectadas por los cambios fisiológicos dependientes de la edad del niño; 1,3,4 por ello la definición de sepsis en este período es edad dependiente. En el año 2002 se publicaron en la revista Critical Care Medicine las guías para el soporte hemodinámico del neonato y el niño en choque séptico, por Joseph A. Carcillo and Task Force Committee Members, 3 las que fueron decisivas en el diagnóstico y manejo de la sepsis en niños. Más recientemente, apareció en la Pediatric Critical Care Medicine 2005 Vol. 6, No. 1, el trabajo de Brahm Goldstein, et al: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. 1 De ahí se deriva la clasificación más aceptada en la actualidad de la sepsis en la infancia. Definición del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), Infección, Sepsis, Sepsis Grave y Choque Séptico. International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) La presencia de al menos dos de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o el conteo de leucocitos: Temperatura central mayor de 38.5 C o menor de 36 C. Taquicardia, definida como una frecuencia cardiaca 2 derivaciones estándar (DS) por encima de lo normal para la edad, en ausencia de estímulos externos, medicamentos, estímulos dolorosos o una persistente elevación sin causa aparente en un período superior 0.5 a 4 horas en niños menores de un año; bradicardia definida como frecuencia cardiaca menor del 10 percentil para la edad, en ausencia de estímulos vagales externos, drogas beta bloqueadoras, cardiopatías congénitas o alguna persistente depresión sin causa aparente por un período superior a la media hora. Polipnea, dada como 2 DS por encima de la normal para la edad, ventilación mecánica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o anestesia general. Conteo de leucocitos elevados o disminuidos para la edad, no relacionado con leucopenia inducida por quimioterapia, o más del 10% de neutrófilos inmaduros. INFECCIÓN Sospechada o probada por cultivo positivo o reacción en cadena de la polimerasa, causada por cualquier patógeno o síndrome clínico asociado a alta probabilidad de infección. Evidencia de infección en el examen clínico, imagen, o pruebas de laboratorio: leucocitos en líquido normalmente estéril, perforación visceral, radiografía compatible con neumonía, exantema petequial, púrpura o púrpura fulminante). SEPSIS

3 SRIS en presencia o como resultado de la infección sospechada o confirmada. SEPSIS GRAVE Sepsis más uno de los siguientes: disfunción cardiovascular o síndrome de distress respiratorio agudo o dos o más disfunciones del resto de órganos. CHOQUE SÉPTICO Sepsis más disfunción orgánica cardiovascular. Este consenso no estimó considerar las clasificaciones de estado de choque referidas por Carcillo et al.: choque frío, choque caliente, refractario a fluidos y resistente a las catecolaminas y muchos de estos criterios definidos en la guía ACCM, 1 fueron incorporados a la definición en la disfunción cardiovascular, y esta resulta tan determinante en el desarrollo del proceso infeccioso que cuando están establecidos los criterios de dicha disfunción se considera que estamos en presencia de un choque séptico establecido. Criterios de Disfunción Orgánica Cardiovascular según la Conferencia Pediátrica de Consenso. Tras administración de fluidos isotónicos 40 ml/kg en 1 hora; presión arterial < el percentil 5 para su edad o PAS < 25 desviación estandar D por debajo de lo normal para su edad o necesidad de drogas vasoactivas para mantener la tensión arterial en rango normal o dos de los siguientes: Inexplicable acidosis metabólica: déficit de bases < 5 meq/l. Incremento arterial de lactato > 2 veces por encima del normal. Oliguria < 0.5 ml/kg/h. Llene capilar demorado > 5 segundos. Gradiente de temperatura central-periférica > 3 ºC. Etiopatogenia El choque séptico se desencadena por la activación por el propio germen de distintos sistemas, preferentemente se desarrolla un SRIS y la producción, inicialmente beneficiosa y posteriormente incontrolada de citoquinas proinflamatorias, que directamente o a través de otros mediadores, ocasionan aumento de la permeabilidad capilar y lesión endotelial, determinando así los signos cardiovasculares del choque séptico; al existir un tono vascular periférico anómalo y una alterada función cardiaca aparece taquicardia y aumenta el gasto cardiaco. Las resistencias vasculares sistémicas se reducen determinando vasodilatación. El bajo tono arteriolar motiva hipotensión arterial, mientras que un reducido tono venoso produce un acúmulo de sangre en los vasos de capacitancia. Las resistencias vasculares pulmonares aumentan con la consiguiente hipertensión arterial pulmonar. Las alteraciones del tono arteriolar y venoso varían entre distintos lechos vasculares lo que conlleva una mala distribución del flujo y volumen sanguíneos. También se reduce la sensibilidad vascular a las catecolaminas. A pesar del elevado gasto cardiaco se pueden observar signos de hipoperfusión tisular: hiperlactacidemia, acidosis metabólica, asociada a una reducida extracción tisular de oxígeno. La hipovolemia es el principal mecanismo de la hipotensión

4 que aparece al principio de choque séptico. 5-7 Varios factores explican la hipovolemia séptica, como son un reducido tono venoso con una capacitancia venosa aumentada, el consiguiente acumulo de sangre venosa que reduce el retorno venoso efectivo y la precarga cardiaca, la pérdida de volemia por la aumentada permeabilidad microvascular y el secuestro extravascular de líquido. 5 Posteriormente se agrega el choque circulatorio de origen cardiogénico que se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica. La mayoría de los pacientes con choque séptico tienen una disfunción miocárdica que puede afectar a ambos ventrículos. Se ha observado una disminución de la contractilidad global así como una distensibilidad miocárdica reducida. La sobrecarga ventricular debida a la vasoconstricción pulmonar también puede alterar la función cardiaca. 6,8,9 La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) se caracteriza por dilatación de sus cavidades, incremento de los volúmenes intracavitarios, aumento de la compliance y disminución de su fracción de eyección, todo esto como respuesta a la depresión miocárdica intrínseca que ocurre durante el choque séptico, es decir que estos cambios cardiovasculares son la respuesta compensatoria a la depresión inducida por la sepsis en el desempeño ventricular sistólico, con el fin de mantener el gasto cardiaco (GC) a través del mecanismo de Frank-Starling; resulta importante destacar que estos cambios hemodinámicos de la función sistólica no se presentan en aquellos pacientes que no sobreviven al choque séptico, por lo que se consideran de valor pronóstico en el mismo. Esta disfunción sistólica es biventricular ya que se observan las mismas alteraciones hemodinámicas en el ventrículo derecho, se inician en las primeras 24 horas del choque séptico, persisten de 2 a 5 días y son reversibles en los sobrevivientes en 7 a 10 días. 7,9 Existe también disfunción diastólica del VI, con alteraciones en la relajación y distensibilidad del mismo, valorados a nivel de la válvula mitral y es debido principalmente al incremento del volumen intracavitario y disfunción diastólica del VI, estas anormalidades también se recuperan en los sobrevivientes. Diversos estudios plantean varias hipótesis sobre las causas de la depresión miocárdica intrínseca en el choque séptico, siendo una de las más avaladas la que describe la liberación de citoquinas que se comportan como sustancias depresoras del miocardio, entre las que sobresalen el factor de necrosis tisular (FNTα) y la interleuquina 1b, estas citoquinas parecen actuar de forma sinérgica ocasionando depresión miocárdica y lo hacen en la primera etapa del choque séptico con una rápida influencia directa sobre el miocardio. 6-9 Recientemente se han descrito tres principales mecanismos responsables de la vasodilatación del choque séptico y de su resistencia a los agentes vasopresores. Un mecanismo es la activación y apertura de los canales de potasio sensibles a ATP (KATPc) en los miocitos lisos arteriolares lo que determina una salida de potasio de la célula, cierre de los canales de calcio e hiperpolarización de la membrana plasmática con la consiguiente relajación vascular. 6 Otro mecanismo es una síntesis aumentada de óxido nítrico (NO). En circunstancias normales el endotelio vascular, para mantener un tono vasodilatador constante es responsable de la síntesis fisiológica del óxido nítrico o factor de relajación vascular, el cual es sintetizado a partir del aminoácido L-arginina. Las células endoteliales, ciertas neuronas,

5 el endocardio, el miocardio y las plaquetas tienen óxido nítrico sintetasa constitutiva, calcio dependiente con o sin calmodulina dependiente. En adición, un segundo tipo de óxido nítrico sintetasa que no se encuentra presente en forma constitutiva, es expresada en una amplia variedad de células luego de exposición a endotoxinas, citoquinas, en particular FNT, IL-1 y IL-6. En la etapa inicial de la sepsis, las endotoxinas y las citoquinas producen una inhibición incompleta de la oxido nítrico sintetasa constitutiva determinando un bloqueo de la relajación vascular dependiente del endotelio. Luego de varias horas, tanto las endotoxinas como las citoquinas (FNT e IL-1) inducen la expresión del óxido nítrico sintetasa inducible, con la consiguiente reproducción de cantidades elevadas de óxido nítrico. Se ha comprobado que la estimulación óptima de la enzima requiere el efecto conjunto de varias citoquinas. 5-7,9 El óxido nítrico es un potente vasodilatador endógeno y es uno de los principales mediadores de la hipotensión y resistencia a vasopresores del choque séptico. Los mediadores inflamatorios: IL1, IL-6, TNF-a, INF-g, adenosina, estimulan a la forma inducible de la sintetasa de óxido nítrico lo que determina un aumento de la liberación de óxido nítrico de las células endoteliales, miocitos lisos vasculares y macrófagos. El efecto vasodilatador del óxido nítrico se debe a la activación de la fosfatasa de cadena ligera de la miosina y a la activación de los canales de potasio sensibles al calcio (KCac) hiperpolarizando la membrana de los miocitos lisos vasculares. La interacción del óxido nítrico con los radicales libres de oxígeno puede producir radicales tóxicos como el peroxinitrito que lesionan directamente las células. El óxido nítrico también parece mediar la depresión miocárdica inducida por las citocinas así como la aumentada permeabilidad intestinal observadas en el choque séptico. El NO es además antagonista de los β-adrenérgicos e induce menor respuesta del miocito al calcio intracelular. 6 El tercer mecanismo vasodilatador parece ser una deficiencia adquirida de vasopresina, hormona neurohipofisaria que regula la reabsorción renal de agua y posee efectos vasoconstrictores. Se han observado niveles plasmáticos reducidos en distintos tipos de estados de choque vasodilatados, incluyendo el séptico. Además, la vasopresina potencia el efecto vasoconstrictor de la noradrenalina, inactiva los KATPc en los miocitos lisos vasculares y frena la síntesis de la sintetasa inducible de óxido nítrico. Por todo ello se plantea su sustitución terapéutica en el choque vasodilatado. 6,7 El endotelio vascular también participa de los trastornos hemodinámicos durante la sepsis por descarga del factor activador de plaquetas, que se plantea entre sus muchas acciones la de tener un efecto inotrópico negativo, y además por la liberación tardía de sintetasa del óxido nítrico y sintetasa de la ciclo-oxigenasa, ambas producen a su vez sustancias depresoras del miocardio, además reducen el calcio intracelular en el miocito interfiriendo así en la contracción miocárdica. 5-7,9 Otros factores que contribuyen a la depresión miocárdica en la sepsis es la disminución de la respuesta del mismo a la estimulación con catecolaminas debido a interferencias y/o bloqueo de la unión de estas con los receptores en la membrana celular ya sea por competencia con las moléculas que producen el AMPc que es el encargado de los eventos de inotropismo, como por internalización de los propios receptores β-adrenérgicos en la membrana celular. 6

6 Clínica y Diagnóstico Al ser esencialmente un problema hemodinámico, la clínica del estado de choque es suficiente para su diagnóstico, un examen clínico minucioso permite sospecharlo en estado latente, compensado. Todo niño con posible infección debe ser considerado de alto riesgo si hay afectación del estado mental y signos clínicos de hipoperfusión periférica. 4 No es necesario constatar hipotensión en un niño para establecer la sospecha clínica de choque séptico, su presencia es un signo tardío en un cuadro de sepsis. Ya nos referimos anteriormente a los criterios de clasificación de la sepsis y sus diversos estadíos, en la edad pediátrica, al ser una entidad con un carácter progresivo e inestable precisa el seguimiento clínico y la información continua de parámetros hemodinámicos monitorizados, para valorar criterios de disfunción orgánica, instaurar tratamiento adecuado y comprobar su eficacia. En el caso de la disfunción cardiovascular resulta de gran utilidad la ecocardiografía para la valoración íntegra del funcionamiento cardiaco, con este proceder se puede evaluar tanto la función sistólica como la diastólica del corazón así como anomalías estructurales intrínsecas y extrínsecas del mismo, lo cual permite de forma más precisa el manejo de esta disfunción y elaborar pronósticos más certeros sobre la supervivencia al estado de choque, en los pacientes afectados. 7,10 Función sistólica: podemos evaluar la función sistólica del corazón a través de la medición de las dimensiones sistólicas y diastólicas en modo M (MM) y bidimensional (BD). Siendo más preciso la utilización BD. Para calcular la Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo (FEVI) es útil la siguiente fórmula: FEVI = (Volumen diastólico) - (Volumen sistólico) (Volumen diastólico) 100 Normal: > 50%. 10 Se puede calcular la fracción de acortamiento del ventrículo izquierdo (FRAc) que indica el acortamiento que sufren las paredes del ventrículo izquierdo de la sístole a la diástole mediante la siguiente fórmula: FRAc = (Diámetro diastólico) - (Diámetro sistólico) (Diámetro Diastólico) 100 Normal: 25 a 45%. 10 Función diastólica: Se valora con Doppler pulsado a nivel de la entrada del ventrículo izquierdo, es decir a nivel de la válvula mitral, normalmente se visualizan dos ondas: la onda E que significa el llenado rápido del VI y la onda A que significa el llenado del VI con la contracción auricular. La relación E:A debe ser de 2:1 normalmente, así como la velocidad de desaceleración (VDA) de E normal es de 200 ± 40 mseg. 10 Hay tres tipos de disfunción diastólica. 10

7 Grado I: Donde se invierte la relación E:A (1:2) y la VDA es mayor de 200 mseg. Grado II: Aquí la relación E:A y la VDA se conservan pero están pseunormalizadas. Grado III: La onda E es más pronunciada y la A casi no se manifiesta, siendo la relación E: A más de 2:1 y la VDA es menor de 200 mseg. Grado IV: Disfunción diastólica irreversible. Estudios de fracción de eyección realizados por cineangiografía isotópica con determinaciones hemodinámicas simultáneas y de gasto cardiaco a través de catéteres de termodilución en pacientes en choque séptico, han demostrado una reducción de la fracción de eyección de ambos ventrículos, incremento de los volúmenes ventriculares telediastólicos y telesistólicos con volumen sistólico normal, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco elevado con resistencias vasculares sistémicas disminuidas. Los principales datos hemodinámicos al colocar un catéter en la arteria pulmonar nos dice: gasto cardiaco elevado en presencia de resistencia vascular sistémica disminuida, si gasto cardiaco disminuido pensar hipovolemia. Aumento de la presión de la arteria pulmonar dado por aumento de la resistencia vascular pulmonar, disminución de la fracción de eyección ventricular derecha y del volumen sistólico. El índice de trabajo sistólico ventricular izquierdo está deprimido, la presión capilar pulmonar en cuña está baja. 6,7,9 Tratamiento. La actitud, ante la sospecha de estado de choque, debe ser la de una urgencia, con la finalidad de remontar la hipovolemia, garantizar una buena ventilación y oxigenación con soporte vital avanzado pediátrico, tratando a su vez el posible agente etiológico y considerando las posibilidades de intervención sobre la respuesta inflamatoria del huésped. Se recomienda seguir la Guía de Soporte Hemodinámico en el Choque Séptico Pediátrico según Carcillo. 3 Debido a la vasodilatación periférica y alteración de la permeabilidad capilar con pérdida de líquido plasmático al intestino, la mayoría de los pacientes en choque séptico tienen grave depleción del volumen intravascular. Por ello, la primera medida para normalizar su tensión arterial es corregir la hipovolemia con una enérgica fluidoterapia hasta obtener una adecuada precarga ventricular: presiones capilares pulmonares entre 15 y 18 mmhg. 3,7,11 El empleo de cristaloides frente a coloides es objeto de controversia. Se precisan menos cantidad de estos últimos para obtener una mayor expresión plasmática, por lo que serán especialmente útiles en situaciones graves. En cuanto al manejo del choque séptico con disfunción cardiaca este debe enfocarse en un buen soporte cardiovascular, acorde a la guía antes mencionada, lo inicial sería corregir la hipovolemia, monitorizando mediante Ecografía Doppler la función sistodiastólica del VI, para evitar así el exceso de volumen. Con la resucitación hídrica adecuada el índice cardiaco debe incrementarse entre 25 a 40%, pero al estar establecida la disfunción cardiaca, pueden aparecer signos de sobrecarga, por lo que es necesario iniciar apoyo con inotrópicos, la hipotensión persistente será manejada con vasopresores, de elección la Dopamina a dosis moderadas de 5 a 10 mcg/kg/min., para

8 aprovechar su efecto inotrópico-cronotrópico con escaso efecto vasoconstrictor, la disfunción sistólica del VI se debe manejar con Dobutamina, que es ligeramente vasodilatadora, de 5 a 20 mcg/kg/min. En los pacientes que tengan una taquiarritmia puede ser preferible la noradrenalina. No está demostrado que el añadir dosis bajas de dopamina a la infusión de noradrenalina, sirva para evitar la aparición de una insuficiencia renal aguda. No parece aconsejable el utilizar de entrada un solo fármaco con actividad pura vasoconstrictora: Fenilefrina o predominantemente inotrópica: Dobutamina. Tampoco parece conveniente emplear como tratamiento inicial, la adrenalina ya que parece tener efectos adversos sobre la perfusión esplácnica y sobre el metabolismo tisular. Hasta la actualidad, ningún agente vasopresor o inotrópico ha demostrado ser mejor para el tratamiento del choque séptico. La dopamina es muy efectiva para elevar la presión arterial en los pacientes que siguen hipotensos a pesar de la fluidoterapia. La fenilefrina puede estar indicada cuando las taquiarritmias limitan el empleo de otros vasopresores. Recientemente se ha empezado a utilizar como agente vasopresor, la arginina-vasopresina (l-avp) en el tratamiento de la hipotensión severa y refractaria del shock vasodilatado en general y el séptico en particular, a una dosis aproximada de 0.05 a 0.1 u/min., en infusión intravenosa continua. 3,4,7,11 En cualquier caso el manejo de fluido y fármacos vasoactivos vendrá condicionado por los datos obtenidos a través de la monitorización hemodinámica. Fármacos vasoactivos Dobutamina: Catecolamina sintética que estimula receptores α, pero sobre todo β 1 y β 2, por lo que predominan sus efectos ionotrópicos positivos y vasodilatador periférico. Es el fármaco de elección en situaciones en las que existe una importante disfunción ventricular: gasto cardiaco bajo con presión capilar pulmonar y resistencias elevadas, las dosis oscilan entre 2 y 20 g/kg/min. Al carecer de efectos periféricos, la utilización será siempre tras una adecuada resucitación con volumen. En estas condiciones produce un incremento del gasto cardiaco (GC), transporte de oxígeno (DO 2 ) y consumo de oxígeno (VO 2 ); sobre la Tensión Arterial su efecto es variable. Además, por acción agonista sobre receptores β 2 puede producir un incremento en el flujo "nutritivo de la microcirculación. Para cada nivel de DO 2, el nivel de consumo de oxígeno es mayor con dobutamina que con dopamina, habiéndose interpretado que la dobutamina, al producir un mayor incremento del GC, transporta una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos periféricos, que responderían con un mayor consumo, si bien el incremento del transporte de oxígeno no significa necesariamente aumento en el consumo ni en el flujo esplácnico. Sin embargo parece que no influye sobre la mortalidad este efecto. 3,7,11 Dopamina: aumenta la frecuencia cardiaca, el índice cardiaco y la tensión arterial media, por lo tanto en el choque séptico en el que la taquicardia es secundaria a la hipotensión puede disminuirla dentro de un rango razonable de dosis. El aumento del índice cardiaco, tiene lugar a expensas de un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, por ello la asociación con dobutamina mejora el gasto cardiaco sin aumentar el consumo de oxígeno. Precursor de la noradrenalina, la dopamina es el fármaco de elección por su efecto inotrópico, capacidad para mejorar el flujo sanguíneo renal, coronario y cerebral y aumento de la precarga por su acción vasopresora. Su acción es mediada por receptores α, β y dopaminérgicos, variando sus efectos en función de las dosis: de 0.5 a 3 g/kg/min actúa fundamentalmente sobre receptores dopaminérgicos mejorando la perfusión renal-esplácnica y presentando efecto natriurético. Entre 5 y 10 g/kg/min comienza su acción sobre

9 receptores β 1 manifestando efectos inotrópicos positivos. Por encima de 15 g/kg/min predomina su capacidad vasoconstrictora por mediación de receptores α. La dopamina a dosis bajas se utiliza para antagonizar el efecto vasoconstrictor de la noradrenalina y de otros vasoconstrictores adrenérgicos, cuando no hemos remontado al paciente con dopamina puede ser beneficioso mantenerla a dosis dopaminérgicas: 2 mcg/kg/min. 3,7,11 Noradrenalina: Actúa sobre receptores α y β predominando un potente efecto vasoconstrictor que determina el aumento de la presión arterial. Actualmente está tomando otra vez un papel importante en la terapia vasoactiva, pero no como última instancia, sino como tratamiento precoz en situaciones como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) de cualquier etiología, en el que se produce como consecuencia de la liberación masiva de mediadores una situación de hiperdinamia con disminución importante de las resistencias periféricas y tensión arterial, con la consiguiente mala perfusión orgánica. 3,6,7 Inhibidores de la Fosfodiesterasa Amrinone, milrinona, enoximona: Actúan aumentando las concentraciones intracelulares de AMPc producen un significativo incremento del gasto cardiaco en reducción de resistencias vasculares y presión capilar pulmonar. La experiencia en choque séptico es limitada y se precisan estudios más amplios para precisar sus indicaciones. 7,11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brahm G. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(2). 2. International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31(4): Carcillo JA, Fields AI. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. American Callege of Critical Care Medicine Task Force Comité Members. Crit Care Med 2002; 30: Carcillo JA. Pediatric septic shock and organ failure. Critical Care Clinics. 19(3): Hotchkiss RS, Karl I. The pathophysiology and treatment of sepsis. New England J of Med 2003, 348 (2): Daniel G, Remick MD. Pathofhysiology of Sepsis. Amer Journ of Pathology. 2007; 170: Rodríguez A, Acosta M. Shock Séptico. En Armando Caballero y colaboradores. Terapia Intensiva. Habana. Editorial Ciencias Médicas. 2da Edición; Maar Stefan. Emergengy Care in Pediatric Septic Shock. Pediatric Emergency Care 2004; 20(9). 9. Zetina Tun H, Rentaría Arellano MC, Bonilla Rivera LC. Sepsis, corazón e inotrópicos. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (3): García-Fernández MA, Zamorano JL. Tercer Curso de Ecocardiografía Integral. 2006; Payo Pérez R, Serrano Ayestarán O. Manejo inicial de la sepsis-shock séptico pediátrico. Bol Pediatr 2006; 46 (1):