PSCV POLIFARMACIA. Dra. Q.F. Ximena Wolf Valdés Marzo 2015

Transcripción

1 PSCV POLIFARMACIA Dra. Q.F. Ximena Wolf Valdés Marzo 2015

2 MARCO EPIDEMIOLOGICO Según datos de la ONU, Chile está en el lugar 19 de los países mejores para envejecer. Tenemos aproximadamente una persona mayor de sesenta años por cada diez habitantes. Pronto (en veinte años más) serán uno de cada cinco chilenos y se estima que habrá el mismo número de personas muy mayores (>80 años) que niños menores de cinco años.

3 MARCO EPIDEMIOLOGICO

4 Definición de la polifarmacia La polifarmacia según la OMS :es el uso concomitante de tres o más medicamentos. Los ancianos toman tres veces más medicamentos que los jóvenes. Estudios han comprobado que pacientes mayores de 65 años usan de 2 a 6 fármacos prescritos y de 1 a 3 de venta libre o de uso herbolario. Gobierno de Chile Ministerio del Interior 4

5 ANTECEDENTES Estudio PROSPER mostró que el promedio de fármacos utilizados era de 6 por paciente. (Shepherd, Am J Cardiol, 1999) Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y 80% más de 7. Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM. Fialova et al JAMA 2005 Rollason V et al, Drugs Aging 2003

6 ANTECEDENTES Más del 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de forma inapropiada, y la mitad de los pacientes no los toman correctamente. El uso excesivo, insuficiente o indebido de los medicamentos tiene efectos nocivos para el paciente y constituye un desperdicio de recursos.

7 ANTECEDENTES Más del 50% de los países no aplican políticas básicas para fomentar el uso racional de los medicamentos. En los países en desarrollo, la proporción de pacientes tratados de conformidad con directrices clínicas es inferior al 40% en el sector público y del 30% en el sector privado.

8 FACTORES DE RIESGO PARA POLIFARMACIA Factores de riesgo para Polifarmacia. Edad muy avanzada. Género femenino. Bajo nivel educacional. Múltiples comorbilidades. Hospitalización reciente. Depresión. Consulta a múltiples prescriptores incomunicados. Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012)

9 FACTORES DE RIESGO PARA POLIFARMACIA Falta de evaluación geriátrica. Prescripción ilógica o ineficaz. Falla en establecer la duración de la terapéutica. Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o inefectivas. Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores. Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc). Mala autopercepción de salud

10 AUTOMEDICACION El porcentaje de ancianos con polifarmacia que se auto medican es de un 46,6 %. Consecuencias: Enmascaramiento de la enfermedad Prolongación o agravamiento Mayor interacción entre medicamentos Dependencia

11 PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS (PRM) Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM) Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI) Interacciones. Infrautilización ( adherencia)

12 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Definición: Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado y no deseado, que ocurre a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico. Las reacciones adversas se clasifican: Reacciones Adversas tipo A: son aquellas que están relacionadas con las acciones farmacológicas del medicamento como la dosis, la toxicidad, sus reacciones secundarias y sus interacciones Las reacciones adversas B: son aquellas que están relacionadas con reacciones de tipo idiosincrático e inmunológico, generalmente son ajenas a la farmacología del fármaco, no existe relación dosis-respuesta y muchas de estas son causa de hospitalizaciones.

13 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Según la gravedad Grave: cualquier RAM que sea: mortal, suponga amenaza vital, ingreso hospitalario o prolongación del mismo, discapacidad o invalidez persistente, malformación congénita. No grave: las que no cumplan los criterios anteriores. Algunos autores consideran dentro de las Graves una categoría especial para las que acarrean la muerte, así como también contemplan como Moderadas las que precisan de baja laboral.

14 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS RAM grave Pone en peligro la vida del paciente Causa o prolonga la hospitalización Causa incapacidad persistente Produce abuso o dependencia

15 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Incidencia de RAM según número de fármacos va de 4%(<5) a 54% ( 5) Doucet et al, 1999 Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el 33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día. Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª Soko, evaluó inicio de antipsicóticos convencionales y nuevos, 3821 muertes los primeros 180 días de terapia. JAGS 56: , 2008

16 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS Las RAM son causa común de discapacidad y alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6% prevalencia en AM ambulatorios Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, a 25 % de los ancianos internados de USA, presentan RAM a algún fármaco. 2 a 3 veces más que los menores de 30 años. Los fármacos son responsables del 50% de las complicaciones de la hospitalización. La posibilidad de RAM está aumentada para medicamentos hidrosolubles. La duración del efecto es mayor en aquellos fármacos liposolubles. Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en los ancianos.

17 REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EJEMPLOS Metformina no se ha relacionado con aumento de caídas. Pero sí, con déficit de Vit B12, y éste con neuropatía y caídas. 20% de los usuarios de Metformina experimentan deficiencia de Vit B12. Inicio» ANAMED» Farmacovigilancia» Reacción Adversa a Medicamentos

18 PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA La prescripción inapropiada (PI) se define como el riesgo de sufrir efectos adversos mayores al beneficio clínico, especialmente cuando existen alternativas terapéutica más seguras y/o eficaces. La PI también incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración que la indicada. El uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamentosa. Duplicidad de fármacos de la misma clase. La PI incluye una mala selección del medicamento o de su dosis por parte del médico tratante.

19 CASCADA DE LA PRESCRIPCION INADECUADA

20 INTRUMENTOS PARA DETECTAR PMPI Stop/Start (Screening Tool of Older Person s s potentiality inappropriate Prescription)/Screening Tool Treatment) Paul Gallager y Denis O` Mahony 2008 to alert doctor Right Los criterios STOPP/START pueden convertirse en una buena herramienta para mejorar la prescripción en los pacientes mayores. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44(5): Criterios de Beers El Dr. Mark Howard Beers ( ) geriatra estadounidense, creó por primera vez los criterios de Beers en 1991, a través del consenso de un panel de expertos mediante el método Delphi.

21 COMO RECETAR ADECUADAMENTE: RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL RIESGO DE LOS MEDICAMENTOS. 1.-Realizar un diagnostico preciso: es fundamental una valoración geriátrica integral, evitar tratamientos sintomáticos. 2.-Realizar una historia farmacológica completa y revisar fármacos actuales antes de prescribir. 3.-Eliminar aquellos fármacos cuyos diagnósticos no se pueden identificar. 4.-Considerar la posibilidad de tratamiento no farmacológico. 5.-Establecer objetivos para el tratamiento: alivio sintomático o curativo. 6.-Evaluar perfil farmacológico del paciente en su conjunto: otras patologias y la posibilidad de que sean contraindicaciones. otros fármacos: como causa de la enfermedad actual y sus potenciales interacciones. 7.- Es posible simplificar el tratamiento? Sindromes y cuidados del paciente geriatrico. 2 da edicion. Francisco Guillen Llera, Jesus Perez del Molino Martin, Roberto Petidier T.

22 COMO RECETAR ADECUADAMENTE: RECOMENDACIONES PARA PREVENIR EL RIESGO DE LOS MEDICAMENTOS. 8.-Prescripcion: Seleccionar el fármaco mas adecuado Seleccionar la presentación mas adecuada: comprimidos?, soluciones?...dispersable? Establecer una dosis inicial segura y planificar el aumento hasta la mínima eficaz. Evaluar la necesidad de una monitorización de su seguridad y eficacia y establecer un plan se seguimiento. Puede manejar el solo la medicación? Identificar las necesidades de información del paciente. educar, información verbal y escrita si lo requiere. Informarle y asegurarse de que ha comprendido la información que se le ha dado. Reevaluar periódicamente y replantearse según resultados la necesidad de continuar de tratamiento. Vigilar los errores de medicación ocurridos en las transiciones entre los distintos puntos de la asistencia sanitaria. Sindromes y cuidados del paciente geriatrico. 2 da edicion. Francisco Guillen Llera, Jesus Perez del Molino Martin, Roberto Petidier T.

23 INTERACCIONES DEFINICION: la modificación del efecto de una sustancia utilizada como medio diagnóstico o terapéutico, por la acción de otra, que a su vez puede ser medicamento, alimento e incluso, en un sentido amplio agentes físicos como las radiaciones *9]. Son particularmente importantes puesto que dan lugar a muchas reacciones que son fácilmente predecibles. Sólo requiere de exposición a 2 medicamentos. Medicamentos que por sí solos son seguros, pueden cambiar esta condición al incorporar otro fármaco.

24 INTERACCIONES Categorías 1- Farmacocinéticas Por alteración de la velocidad o magnitud de los procesos de absorción, distribución, metabolismo o excreción d un fármaco. 2- Farmacodinamicos. Se induce un cambio en la repuesta del paciente a otro medicamento sin alterar las concentraciones plasmáticas de este. Sinérgico o antagónico

25 INTERACCIONES 1- Farmacocinéticas Absorción: se altera por cambios ph, alimentos, disminución flujo sanguíneo esplanico, formación de complejos no absorbibles, variación en la flora intestinal. Distribución: Competencia por la unión a proteínas transportadoras. Desplazamiento de los sitios de unión a tejidos. Presencia de trasportadores celulares (Pglicoproteina) Metabolismo: Mayoritariamente nivel hepático por acción de oxidasas mixtas (Citocromo P450)

26 INTERACCIONES 1- Farmacocinéticas Metabolismo: Mayoritariamente nivel hepático por acción de oxidasas mixtas (Citocromo P450) El CYP 1A2 representa entre un 10 y 15% de la actividad citocromo P450 del hígado. Está involucrado en el metabolismo demetilxantinas como la cafeína y la teofilina, es inhibido por la fluvoxamina, la Fluoxetina, la Ciprofloxacino y el jugo de toronja (pomelo) Es inducido por el tabaco, el repollo y la teofilina.

27 INTERACCIONES 1- Farmacocinéticas Excreción: Interacción puede alterar el grado de eliminación por cualquier vía de excreción. Bilis. Sudor. Lagrimas. Pulmón Riñón. Medicamentos ácidos o bases débiles se altera excreción por cambio ph urinario. Secreción Tubular, flujo sanguíneo renal esta controlado por prostaglandinas vasodilatadoras renales.( su (-) baja filtración glomerular)

28 INTERACCIONES Omeprazol + ketoconazol/ itraconazol Glibenclamida + IMAO/ Claritromicina/ Antimicótico ISRS + Furosemida / Tramadol / Hierba de San Juan Digoxina + Furosemida / Hidroclorotiazida Jugo de pomelo + Antihistamínicos /Alprazolam / Estatinas.

29 INTERACCIONES Interacciones con hierbas medicinales Aspirina Manzanilla, Ajo y Ginseng Riesgo de hemorragias Acenocumarol Manzanilla + INR AINEs Manzanilla, Ginseng Riesgo de hemorragia Benzodiazepinas Ginseng Aumento del efecto IECA Diente de león Hiperkalemia

30 INTERACCIONES Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450 Alopurinol Eritromicina Metronidazol Amiodarona Fluconazol Omeprazol Cimetidina Fluoxetina Paroxetina Ciprofloxacino Indinavir Propoxifeno Claritromicina Isoniacida Quinidina Diltiazem Itraconazol Sulfonamidas Disulfiram Ketoconazol Verapamilo Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004)

31 Alprazolam Diazepam Metformina Omeprazol Paracetamol INTERACCIONES MEDICAMENTOS USADOS EN APS Anticonvulsivante Antihistamínico Fenotiazinas Macrólidos Antiacidos Nifedipino/Amlodipino/Diltiazem Isoniazida/Omeprazol Glucocorticoides Furosemida Ketoconazol Itraconazol Alprazolam Propranolol Diazepam Fenitoíona Isoniazida Anticonvulsivantes Lamotrigina Efecto sobre SNC Cambia biodisponibilidad Retardan absorción efecto hipotensor Retardan eliminación Glicemia Acidosis Láctica Absorción disponibilidad Toxicidad Toxicidad y Biodisponibilidad Efecto

32 INTERACCIONES MEDICAMENTOS USADOS EN APS Propanolol Sertralina Amitriptilina Celecoxib Levodopa Insulina Nifedipino Ibuprofeno Indometacina AAS y derivados AINE Fenitoina IMAOs Ansioliticos Tramadol ISRS Antimicotico IECA ASA Potencia Efecto Hipotensión disminuye efecto hipotensor Riesgo hemorragia concentración plasmática Hipertension,hiperpirexia y Convulsiones Efecto sinérgico, hipotensión y depresión respiratoria efecto Tr por (-) metabolismo toxicidad de AD tricíclicos () Plasmática de Celecoxib Puede efecto antihipertensivo no interfiere Litio niveles plasmáticos en 17% Diazepam Fenotiazinas opioides eficacia terapéutica eficacia terapéutica eficacia terapéutica

33 INTERACCIONES MEDICAMENTOS USADOS EN APS Ibuprofeno Atenolol Losartan Ibuprofeno Fluoxetina Furosemida Tiazidas Litio Metotrexato Hipoglicemiantes Insulina Enalapril IECA Antidepresivos tricíclico Tiazidas Antisicoticos Hipoglicemiantes Anticonvulsivantes IERS Antipsicóticos Reduce efecto diurético Reduce efecto diurético niveles plasmáticos en 15% (-) PG toxicidad por secreción tubular Potencia Efecto Potencia Efecto Hipotensión, Sincope,Hiperkalemia Hipotensión, hiperpotasemia Potencia Hipotensión Potencia Hipotensión Potencia Hipotensión Efecto Hipoglicemiantes () de estos toxicidad clínica nivel sérico clozapina () haloperidol

34 CONSECUENCIAS DE LA POLIFARMACIA Predictor de mortalidad Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia Aumenta las hospitalizaciones y los reingresos hospitalarios. Mas caídas, fracturas de caderas, neumonías espirativas y mayor incidencia de delirium. Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10),

35 ADHERENCIA A mayor numero de medicamentos indicados, aumenta posibilidad que exista poca adherencia al tratamiento farmacológico. RAMs Olvido Acceso.

36 EL USO DE FÁRMACOS EXIGE Conocimiento racional de cada fármaco. Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo. Evaluación geriátrica-gerontológica. Un plan terapéutico integrado. Educación al paciente, familiares y/o cuidadores. Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar como al suspender un fármaco. Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y ajustadas.

37 PRESCRIPCIONES REALES COMUNA TALCA NOVIEMBRE 2014 RUT MEDICAMENTO 1 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 PRESCRIPCION MES LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO K LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 10 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 30 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO K LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 ENALAPRIL 10 MG COMPRIMIDO 60

38 PRESCRIPCIONES SOBRE DOSIS MAXIMA RECOMENDADA METFORMINA GLIBENCLAMIDA LOSARTAN ENALAPRIL ATENOLOL AMLODIPINO FUROSEMIDA PROPRANOLOL DOSIS MAXIMA DIARIA 2550 mg 15 mg 100 mg 40 mg 100 mg 10 mg 40 mg 480 mg RUT MEDICAMENTO METFORMINA 850 MG COMPRIMIDO METFORMINA 850 MG COMPRIMIDO 120 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO METFORMINA 850 MG COMPRIMIDO 120 ENALAPRIL 10 MG COMPRIMIDO 60 PRESCRIPCIO N MES RUT MEDICAMENTO 1 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 PRESCRIPCION MES GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO K GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO 120 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO 30 LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 30

39 PRESCRIPCIONES SOBRE DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS RUT MEDICAMENTO 1 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 PRESCRIPCION MES LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 NIFEDIPINO 20 MG COMPRIMIDO LIBERACI?N MODI LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 NIFEDIPINO 20 MG COMPRIMIDO LIBERACI?N MODI LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO 30 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO 30 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 COMPRIMIDO LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 90 ATORVASTATINA 20 MG COMPRIMIDO 30 Losartan : dosis mayor 100 mg en IC solo por incompatibilidad de IECA

40 PRESCRIPCIONES SOBRE DOSIS MAXIMAS RECOMENDADAS RUT MEDICAMENTO ATENOLOL 50 MG COMPRIMIDO ATENOLOL 50 MG COMPRIMIDO 90 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 30 LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 PRESCRIPCION MES RUT MEDICAMENTO ATENOLOL 100 MG COMPRIMIDO 60 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO ATENOLOL 100 MG COMPRIMIDO 60 GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO 30 PRESCRIPCION MES RUT MEDICAMENTO AMLODIPINO 10 MG COMPRIMIDO AMLODIPINO 10 MG COMPRIMIDO 60 PRESCRIPCION MES MEDICAMENTO 2 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG COMPRIMIDO 15 LOSART N POT SICO 50 MG COMPRIMIDO 60 PRESCRIPCION MES