Si Cambiamos el Paradigma, Comenzaremos a Ganar la Batalla

Transcripción

1 Hipertensión Arterial en el 2012: Si Cambiamos el Paradigma, Comenzaremos a Ganar la Batalla Dr. Fernando González F. Facultad de Medicina Oriente Universidad de Chile

2 Presiones Arteriales Sistólica y Diastólica Menores son Mejores Tasas de Enfermedad Cardiaca Isquémica (ECI) según PAS, PAD y Edad Mortalidad Por ECI (riesgo Absoluto Flotante e IC 95% Presión Arterial Sistólica Edad en riesgo: años años años años años Presión Arterial Diastólica Edad en riesgo: años años años años años PAS Usual (mm Hg) PAD Usual (mm Hg) IC: Intervalo Confianza; ECI: Enfermedad cardiaca isquémica. Lewington S et al. Lancet. 2002;360(9349):

3 La Relación entre Reducción de PAS y Mortalidad CV es Inequívoca 1.50 MIDAS/NICS/VHAS UKPDS C vs A P = Odds Ratio NORDIL STOP ACEIs STOP CCBs CAPPP INSIGHT HOT L vs H HOT M vs H MRC1 MRC2 HOPE STONE SHEP HEP Syst-Eur UKPDS L vs H Syst-China PART 2/SCAT ATMH STOP-1 EWPHE RCT Diferencia en PAS (mm Hg) Staessen JA, et al. Lancet. 2001;358:

4 Qué tan Eficaces han sido nuestros Esfuerzos Terapéuticos en HTA? Implementación del enfoque de riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular Minsal

5 La HTA Parece Disminuir ENS 2003: 6% 22% 54% 79%

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7 Menor Prevalencia, pero Peor Control de la Hipertensión % Conocimiento Tratamiento Control Carmen ENS 2003 ENS 2009 Estudio Carmen. L Jadue. Rev Méd Chile 1999; 127: Encuestas Nacionales de Salud 2003 y 2009.

8 Un Control Inaceptable de PA Obliga a una Mayor Alerta y un Tratamiento Más Agresivo % Población NHANES II ( ) NHANES III Fase 1 ( ) NHANES III Fase 2 ( ) NHANES ( ) Conocimiento Tratamiento Control NHANES ( ) NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey. Adapted from Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289: ; Hajjar I et al. JAMA. 2003;290: NHANES :

9 La Mayoría de los Hipertensos en EEUU no Alcanzan la Meta de PAS <140 mm Hg Población (millones) NO Alcanzan Meta Rango PAS (mm Hg) PAS = Presión Arterial Sistólica Adapted from Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:

10 NHANES III: El Pobre Control de PAS Representa un Mal Control Global de la Hipertensión % 16.1% Solo 34.3% Llegan la Meta De PAS % 10.7% PAD % Alcanzan Meta PAD (mm Hg) NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; PAS = Presión arterial sistólica; PAD = Presión arterial diastólica. Burt VL et al. Hypertension. 1995;26: Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3:

11 Qué podemos hacer? Lo mismo de siempre, pero esforzarnos más Terapia no farmacológica Guías clínicas Protocolos Algo distinto y con el mismo esfuerzo Terapia no farmacológica Combinaciones de drogas Cronoterapia?

12 Qué podemos hacer? Lo mismo de siempre, pero esforzarnos más Terapia no farmacológica Guías clínicas Protocolos Algo distinto y con el mismo esfuerzo Terapia no farmacológica Combinaciones de drogas Cronoterapia?

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14 Algoritmo para el Tratamiento de la Hipertensión JNC-7 (2003) Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmhg) (<130/80 mmhg for those with diabetes or chronic kidney disease) Initial Drug Choices Without Compelling Indications With Compelling Indications Stage 1 Hypertension (SBP or DBP mmhg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmhg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist. Hypertension 2003;42:1206

15 Lineamiento 2007 de la ESH/ESC Elección de Medicamentos Antihipertensivos Principal beneficio por la reducción de PA per se (independientemente de los medicamentos utilizados) Clases principales de medicamentos apropiadas para tratamiento de inicio /mantenimiento - Diuréticos - Beta Bloqueadores - Bloqueadores Canales de Calcio - IECA - ARA II European Heart J 2007; 28:

16 Recomendaciones para Combinación de Antihipertensivos (BHS-IV 2004) Joven (<55 años) y no negro Mayor (>55 años) o negro Etapa 1 A (o B*) C o D Etapa 2 A (o B*) + C o D Etapa 3 A (o B*) + C + D Etapa 4 HTA resistente Adicionar a-b, espironolactona u otro diurético A: IECA o ARAII B: -Bloqueador C: BCCa D: Diurético (Tiaz) *La combinación B o D puede inducir más DM B Williams, et al BMJ 2004;328:634 40

17 Guías Minsal 2009 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica HIPERTENSIÒN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÀS. Santiago: Minsal,

18 Tasas de Persistencia de Clases de Antihipertensivos 100 Pacientes que permanecen en terapia a 1 año plazo (%) * ARAIIs Inhibidores ECA BCCa ++ Beta bloqueadores Diuréticos *P<0.01 para ARAII vs IECA. Bloom S. Clin Ther. 1998;20:

19 Qué podemos hacer? Lo mismo de siempre, pero esforzarnos más Terapia no farmacológica Guías clínicas Protocolos Algo distinto y con el mismo esfuerzo Terapia no farmacológica Combinaciones de drogas Cronoterapia?

20 Terapia No Farmacológica Diario La Tercera, 8 septiembre 2011 Diario La Tercera, 15 enero 2011 Cuál pan le gustó más?

21 La Mortalidad Cardiovascular se Duplica con Cada Ascenso de PA 20/10 mm Hg* 8 8x Riesgo Mortalidad Cardiovascular x 4x 0 115/75 135/85 155/95 175/105 PAS/PAD (mm Hg) PAS = Presión arterial sistólica; PAD = Presión arterial diastólica. *Individuos de años de edad, comenzando con PA 115/75 mm Hg Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289: Lewington S et al. Lancet. 2002;360:

22 Estudio HOT: Riesgo de Accidente CV Mayor PAD Alcanzada (mm Hg) % Reducción de Riesgo Reducción Optima de PAD Hansson L et al. Lancet. 1998;351:

23 Porcentaje de Pacientes Hipertensos bajo Tratamiento Combinado en Estudios Clínicos VA HDFP ANBPS MRC-1 IPPPH MAPHY HAPPHY EWPHE COOPE STOP-1 SHEP MRC II Syst-Eur HOT Syts-China IDNT RENAAL LIFE INSIGHT CONVINCE %

24 The Simplified Therapeutic Intervention To Control Hypertension 45 Consultad Médicas Ontario, Canadá 27 consultas 18 consultas 2104 pacientes R Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:

25 Estrategia STITCH Etapa 1: Comience con Terapia Combinada con IECA o ARAII más Diurético en ½ Dosis Etapa 2: Aumente a Dosis Completa de la Combinación IECA o ARAII más Diurético Etapa 3: Agregue un Bloqueador de los Canales de Calcio Etapa 4: Adicione un -bloqueador un - bloqueador o espironolactona R Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:

26 Punto Final Primario: Proporción de Pacientes que Alcanzan Meta PA ,7 p= ,8 % Control PA Guía Clínica Esquema STITCH Guía: IC95%:45,3-60,1%. Mínimo 4,0%, Máximo 80% Stitch: IC95%: 57,6-72,0%. Mínimo 41,7%, Máximo 91,8%

27 Encuesta de Satisfacción a los Médicos Tratantes 9,2 8,8 p=0.04 p=0.06 p=0.05 8,4 p= ,6 7,2 6,8 Satisfacción Tratamiento Efectividad Tratamiento Recomendación Colega Factibilidad Cumplimiento Escala Likert:0-10 puntos Control STITCH R Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:

28 Conclusiones STITCH El algoritmo STITCH es implementable y bien aceptado por los médicos El algoritmo se tradujo en un mayor uso de combinaciones de drogas en combinación fija El algoritmo simplificado de tratamiento que utiliza combinaciones fijas de drogas ( combos ) es superior al tratamiento basado en guías clínicas para el control de la hipertensión arterial en la atención primaria. R Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:

29 Asociaciones de Antihipertensivos Diuréticos Beta Bloqueantes IECAs ARAIIs Bloqueador Canales Calcio Bloqueantes Receptor 1 Menos efectivo Particularmente efectivo Adapted from Chalmers J. Clin Exp Hypertens. 1993;15:

30 Estudio Ascot Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado hipertensos con >3 factores de riesgo CV Amlodipino+perindopril vs Atenolol +bendroflumetiazida End point primario: IAM fatal o no fatal. Seguimiento: 5,5 años ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; IM = infarto miocárdico; CV = cardiovascular. Dahlöf B, et al. Lancet 2005; 366:

31 ASCOT: End points Primarios y Secundarios Amlodipina/Perindopril vs Atenolol/Bendroflumetiazide END POINT Mortalidad Global End point primario: IM fatal y no fatal End point coronario total: EP primario + angina reciente + IM fatal y no fatal Hazard Ratio Valor p AVE Fatal y no fatal Todos los Eventos CV y procedimientos de revascularización Mortalidad CV < Favorece Amlodipine/Perindopril Favorece Atenolol/Bendroflumethiazide ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; IM = infarto miocárdico; CV = cardiovascular. Dahlöf B, et al. Lancet 2005; 366:

32 Estudio ACCOMPLISH Estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego enfermos hipertensos de alto riesgo. Benazepril más Amlodipino o Hidroclorotiazida. End point primario: Suma de muerte de causa CV, IM o AVE no fatal, hospitalización por angina, PCR recuperado o revascularización coronaria. Seguimiento: 36 meses por detención prematura. PAS y PAD p<0,001 Jamerson KA et al. NEJM 2008; 359(23):

33 ACCOMPLISH: Resultado en PAS en Subgrupos de Difícil Control 155 Diabetes Mellitus Enfermedad Renal Crónica PAS (mmhg) (N=6,921) (N=680) Rango Basal Meta JNC-7: PAS 130 mmhg P<0.05 Jamerson KA. ASH 2007

34 Estudio OSCAR (mmhg) Estudio multicéntrico, de dos ramas activas y paralelas, prospectivo abierto pero con adjudicación ciega de end points pacientes años hipertensos de riesgo CV asignados a: ARAII solo (Olmesartan 40mg/día) o Combo ARAII+BCC (olmesartan 20mg/día) y (amlodipino or zelnidipino). End point primario: Eventos CV fatales y no fatales. Seguimiento: 3 años * *P<0.05 entre grupos PAS Sistólica PAS Diastólica * * * (ajustado por método de Holm) * * * ARAII Dosis alta ARAII+BCC (mes) * * * * Ogawa H, et al. Hypertens Res. 2009; 32: Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans

35 End point Primario Compuesto en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular % Pacientes con Eventos Primarios No. en riesgo ARAII Dosis alta ARAII más BCC ARAII Dosis Alta (51 eventos) ARAII más BCC (34 eventos) HR=1.63 (95%CI, ) p= (log-rank test) (mes) OSCAR trial. Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans

36 Dos antihipertensivos en una sola tableta incrementan la adherencia 100 % 90 % Tableta de combinación de Lisinopril/HCTZ (n=1644) Lisinopril y diurético en tabletas separadas (n=624) % Persistencia 80 % 70 % 60 % 69% 58% 11 % 50 % Meses *p<0.05 vs.combinación en tabletas separadas Dezii C. Managed Care. 2000;9: S2.

37 Control de la PA en pacientes tratados por Médicos Generales en España Uso de la terapia combinada Control de PA-2003 Control de PA % 13.0% Control de PA % 83.7% 29% Combinación Control de PA % 71.2% 35% Combinación 38.8% 61.2% 42% Combinación 28% Combinación Control de PA <140/90 mmhg Coca A. Hypertension 2005; 22: 5-14

38 Eventos Adversos Serios Estudio OSCAR ARAII Dosis Alta ARAII más BCC Valor p Eventos Adversos Serios 47 (8.1%) 51 (8.7%) Incidencia de Cáncer 10 (1.7%) 21 (3.6%) Valores de p derivados del test exacto de Fisher. OSCAR trial. Late-breaking clinical trial ACC 60th Annual Scientific session, April 5, 2011, in New Orleans

39 Cronoterapia: La Prescripción Nocturna de AH Reduce el Riesgo CV en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica. Diversos estudios han mostrado el distinto efecto de los antihipertensivos (AH) sobre el ciclo circadiano de la PA. La ingesta nocturna de AH podría atenuar la HTA non dipping Estudio PAAEC, n=661. Dos grupos: todos los AH en la mañana vs >1 en la noche. Seguimiento 5,4 años. Outcome primario : muerte, IAM, revascularización EEII, ICC, AVE, oclusión arterias periféricas o retinianas. Nondipper: 41% vs 71% p=<0,001 PAAEC ( PROBE por siglas en inglés): Prospectivo, Aleatorizado, Abierto con Evaluación Ciega. R. Hermida, et al. JASN 2011; 22 (12):

40 El Bloqueo del Eje RAA puede ser considerado como el pilar en la terapia antihipertensiva combinada Bloqueador del Eje RAA + BCCa* + Diurético* Apunta a Dos mecanismos de acción clave: Presión Neurohormonal Eficacia adicional Excelente reducción de PA en muchos grupos demográficos Potenciales beneficios de seguridad/tolerabilidad Apunta a Dos mecanismos de acción clave: Sal/volumen Neurohormonal Eficacia adicional Excelente reducción de PA en muchos grupos demográficos Potenciales beneficios de seguridad/tolerabilidad RAA=renina-angiotensina-aldosterona BCC=bloqueador de canal de calcio; PA=presión arterial *Versus cualquier droga sola Weir MR. Am J Hypertens 1998;11:163S 169S.

41 Conclusiones La hipertensión arterial sigue siendo frecuente y mal controlada. Pareciera que los tratamientos farmacológicos tradicionales con monoterapia son particularmente insatisfactorios. Las combinaciones de drogas que bloquean el sistema RAA y los bloqueadores de canales de calcio o diuréticos tiazídicos son eficaces y seguros y prometen el mejorar el tratamiento de la hipertensión arterial. Podría ser útil el prescribir fármacos, de toma única diaria, antes de acostarse apacientes seleccionados.