Cuestiones prácticas en Asma en la consulta de Atención n primaria Dra. Francisca Alba Moreno Pediatra de Atención n Primaria ABS Centre, L Hospitalet de LLobregat
CASO 1 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Niña de 14 meses sin antecedentes obstétricos ni perinatales de interés. Lactancia materna 15 días y mixta hasta 2 meses. Eccema seborreico desde 1 ½ meses y dermografismo. Madre asma alérgica polen olivo y gramíneas. Padre fumador ½ paq. cig./dia.
CASO 1 CLINICA A los 2 meses episodio de bronquiolitis aguda leve y desde entonces 1 episodio de broncoespasmo/mes, excepto en verano. Los episodios han ido precedidos de cuadros catarrales, a menudo febriles. En tres ocasiones neumonías concomitantes de localización diferente en Rx y buena evolución clínica y radiológica tras tratamiento. La gravedad de las crisis han sido leves y moderadas, precisando un ingreso en hospital.
Caso 1 La exploración física entre los episodios de broncoespasmo era normal. Desarrollo pondoestatural normal. Resultados exámenes complementarios: Hemograma normal, con eosinófilos 3,5%, IgG, IgM, IgA e IgE (<2) normales, Phadiatop a neumoalergenos y a alimentos (<0,35) negativo
Caso 1 Cuestiones principales que nos plantea Diagnóstico Gravedad Tratamiento de mantenimiento Pronóstico
Diagnóstico: Se trata de un caso de asma? British Guigdline on the Management of Asthma 2005: Debe sospecharse Asma en todo niño pequeño con sibilancias, idealmente estas deben ser auscultadas por un médico y diferenciadas de ruidos de vías respiratorias altas. En niños escolares, la respuesta broncodilatadora, la variabilidad del FEM, o los test de hiperreactividad bronquial pueden ser usados para confirmar el diagnóstico. Los test alergénicos pueden ser útiles en la búsqueda de los factores causales
Diagnóstico Asma en la Edad Pediátrica. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. 2003 Edad Criterio orientativo Criterios para el diagnóstico 0-2 años 3 episodios de disnea o sibilancias Descartar otros procesos Presencia de factores de riesgo ( antec pers y/o fam de atopia) 2-6 años Idem, o 2 en último año o 1 grave. Neumonía/atelectasia recurrente >6 años Presencia de signos y síntomas de asma. Neumonía/atelectasia Recurrente Síntomas con ejercicio Descartar otros procesos Respuesta al tratamiento Test de broncodilatación con reversibilidad + en periodo sintomático Test de ejercicio +
Caso 1 Cuestiones principales que nos plantea Diagnóstico Gravedad Tratamiento de mantenimiento Pronóstico
Clasificación de gravedad Grupo de trabajo español para el estudio de las enfermedades asmáticas del niño. 2002 Asma episódica ocasional <1 episodio/10-12 semanas; máximo 4-5/año. Asintomático en intercrisis. Buena tolerancia al ejercicio. Características funcionales: EFR normal en intercrisis ( FEM o FEV 1 >80% del valor teórico) Variabilidad del FEM < 20%
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE ASMA GINA 2002 ASMA LEVE INTERMITENTE Síntomas < 1 vez por semana. Exacerbaciones breves. Síntomas nocturnos 2 veces por mes Exploración funcional resp: normal en las intercrisis: FEM o FEV1 = o > 80% del valor predecible Variabilidad del FEM o FEV 1 < 20%
Clasificación Gravedad Grupo de trabajo español para el estudio de las enfermedades asmáticas del niño. 2002 Asma episódica frecuente <1 episodio/5-6 semanas; Asintomático en intercrisis. Sibilantes con esfuerzos intensos. Características funcionales: EFR normal en intercrisis ( FEM o FEV 1 >80% del valor teórico) Variabilidad del FEM < 20% P de ejercicio positiva.
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE ASMA GINA 2002 ASMA PERSISTENTE LEVE Síntomas 2 vez por semana pero < 1v al día. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.. Síntomas nocturnos > 2 veces por mes Exploración funcional resp: FEM o FEV 1 80% del valor predecible Variabilidad del FEM o FEV 1 20-30%
Clasificación Gravedad Grupo de trabajo español para el estudio de las enfermedades asmáticas del niño. 2002 Asma persistente moderada >1 episodio/4-5 semanas; Síntomas leves en intercrisis. Sibilantes con esfuerzos moderados, Síntomas nocturnos <2v/sem. Necesidad β 2 <3v/sem. Características funcionales: EFR en intercrisis: FEM o FEV 1 >70% del valor teórico Variabilidad del FEM 20-30%
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE ASMA GINA 2002 ASMA PERSISTENTE MODERADA Síntomas diarios. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.. Síntomas nocturnos > 1 vez por semana. Uso diario de beta-adrenérgicos de corta duración. Exploración funcional resp: FEM o FEV 1 60-80% del valor predecible Variabilidad del FEM o FEV 1 > 30%
Clasificación Gravedad Grupo de trabajo español para el estudio de las enfermedades asmáticas del niño. 2002 Asma persistente grave >1 episodio/4semanas; Síntomas moderados o graves en intercrisis. Sibilantes con esfuerzos mínimos, Síntomas nocturnos >2v/sem. Necesidad β 2 >3v/sem. Características funcionales: EFR en intercrisis: FEM o FEV 1 <70% del valor teórico Variabilidad del FEM >30%
CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD DE ASMA GINA 2002 ASMA PERSISTENTE SEVERA Síntomas diarios. Frecuentes exacerbaciones. Síntomas nocturnos de asma frecuentes. Limitación para realizar actividad física. Exploración funcional resp: FEM o FEV 1 60% del valor predecible Variabilidad del FEM o FEV 1 > 30%
Clasificación Gravedad Grupo de trabajo para el estudio de las enfermedades asmáticas del niño y GINA 0bservaciones No es necesario cumplir todos los criterios para incluir un paciente en una categoría. Cuando hay diferentes niveles de gravedad se ha de clasificar el paciente en la categoría de mayor gravedad. Un paciente con crisis graves se ha de clasificar en la categoría inmediatamente superior.
Caso 1 Cuestiones principales que nos plantea Diagnóstico Gravedad Tratamiento de mantenimiento Pronóstico
Tratamiento de Mantenimiento en el < de 4 años Asma Episódica Ocasional No precisa tratamiento de control.
Tratamiento de Mantenimiento en el < de 4 años Asma Episódica Frecuente 1ª elección: corticoides inh 100-400 µg /día Alternativa: Montelukast en >6 meses: 4mg/24h
Tratamiento de Mantenimiento en el < de 4 años Asma Persistente Moderada Tenemos 2 opciones: Subir la dosis de corticoides inhalados. Añadir a los corticoides inh antileucotrienos: Montelukast 4mg/dia. Subir corticoides inh. si no hay respuesta.
Tratamiento de Mantenimiento en el < de 4 años Asma Persistente Grave Corticoides inhalados 800 µg/día. Valorar añadir: Montelukast 4mgr/dia. Corticoides orales
DOSIS EQUIPOTENCIALES PARA CORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS(µg/día) Fármaco Guía Dosis bajas Dosis medias Dosis altas Budesonida GINA 2004 100-200 200-400 >400 GEMA 2003 200-400 400-800 >800 Cons. SENP- 200 200-400 >400 SEICAP 2004 Fluticasona GINA 2004 100-200 200-500 >500 GEMA 2003 100-250 250-500 >500 Cons. SENP- 100 100-250 >250 SEICAP 2004
Caso 1 Cuestiones principales que nos plantea Diagnóstico Gravedad Tratamiento de mantenimiento Pronóstico
Castro-Rodriguez JA y colab. A clinical Index to Define Risk of Asthma in Young Children with Recurrent Wheeezing. Am J Respir Crit Care Med, 2000 vol 162 : 14003-06 Pronóstico Criterios mayores Antecedentes asma en los padres (caso: madre asma alérgica) Dermatitis atópica Criterios menores Rinitis alérgica Sibilantes sin resfriado Eosinofilia 4% ( caso: eos 3,5%) 1 criterio mayor o 2 menores probabilidad 76% padecer asma 6-13 años Ningún criterio mayor ni 2 menores 68% probabilidad no padecer asma 6-13 años
CASO 2 Niña de 6 años sin antecedentes familiares de asma ni otras enfermedades alérgicas. Ausencia de antecedentes personales de dermatitis atópica y de clínica de rinitis alérgica Ambos padres fumadores de 1 paq. cig./dia. Presencia de 1 perro en el domicilio.
CASO 2 CLÍNICA A los 4 años y medio inició clínica de asma, presentando crisis de gravedad moderada con frecuencia aprox. de 1 cada 2 meses, refiriendo estar asintomática en las intercrisis. Analítica: IgE 197,4, Phadiatop a neumoalergenos y Fx5 + y RAST + a epitelio y proteínas de perro y gato +, Prick cutáneo: sensibilización a proteínas de perro y gato.
CASO 2 Cuestiones principales que nos plantea Gravedad Tratamiento de mantenimiento. Educación sanitaria Seguimiento
Clasificación Gravedad Grupo de trabajo español para el estudio de las enfermedades asmáticas del niño. 2002 Asma episódica frecuente <1 episodio/5-6 semanas; Asintomático en intercrisis. Sibilantes con esfuerzos intensos. Características funcionales: EFR normal en intercrisis ( FEM o FEV 1 >80% del valor teórico) Variabilidad del FEM < 20% P de ejercicio positiva.
CASO 2 Cuestiones principales que nos plantea Gravedad Tratamiento de mantenimiento. Educación sanitaria Seguimiento
Tratamiento de Mantenimiento en el niño de 4 años Asma Episódica Ocasional No precisa tratamiento de control.
Tratamiento de Mantenimiento en el niño de 4 años Asma Episódica Frecuente 1ª elección : corticoides inh 200-400 µg /día Alternativa: Montelukast 4-5 años 4mg/24h; 6-14 años 5mg/24.
Tratamiento de Mantenimiento en el de 4 años Asma Persistente Moderada Añadir a los corticoides inhalados β 2 de larga duración: Salmeterol 50 µg /12h ( 4 a), Formoterol 4,5-9 µg /12h ( 6 a) Si el control no es suficiente : subir la dosis de corticoides inhalados ( 400 µg /día) o bien añadir además Montelukast.
Tratamiento de Mantenimiento en el niño de 4 años Asma Persistente Grave Corticoides inhalados 800 µg /día + β 2 de larga duración. Valorar añadir: Montelukast. Teofilinas de acción retardada. Corticoides orales
CASO 2 Cuestiones principales que nos plantea Gravedad Tratamiento de mantenimiento. Educación sanitaria Seguimiento
CASO 2 Educación sanitaria 1. Información sobre la enfermedad, medicaciones prescritas, planes de autocontrol de las crisis etc. 2. Enseñanza sobre sistemas de inhalación. 3. Medidas de evitación de alergenos. 4. Medidas de evitación de contaminantes ambientales.
CASO 2 Cuestiones principales que nos plantea Gravedad Tratamiento de mantenimiento. Educación sanitaria Seguimiento
CASO 2 Seguimiento La niña fue catalogada como asma episódica persistente. Se pautó trat. de mantenimiento con budesonida inh 200 µg /12h y se realizó educación sanitaria. Al controlarla 6 semanas más tarde no se observó la mejoría esperada: 1 nueva crisis de intensidad moderada.
CASO 2 Actuación a seguir Sigue correctamente el trat. de mantenimiento? Realiza correctamente el trat. inhalado? Han seguido los consejos de evitación de alergenos?. Mantienen el perro en el domicilio? Han seguido los consejos de evitación de evitación de contaminantes ambientales?. Siguen fumando los padres en casa?
CASO 2 Actuación a seguir Valorar otros diagnósticos: ej sinusitis aguda Y por último replantearse la gravedad y con ello el tratamiento de mantenimiento.
Caso 3 Niño de 13 años marroquí. Hace 1 año que reside en España. Acude a la consulta con su madre, haciendo de interlocutor. Consulta por tos. Refiere que padece asma y que siempre se está administrando Ventolín. Así mismo presenta clínica de asma de esfuerzo Y tos nocturna persistente. Exploración física normal.
CASO 3 Qué problemas principales nos plantea el caso? Diagnóstico. Gravedad Tratamiento. Educación Sanitaria. Seguimiento.
Diagnóstico British Guigdline on the Management of Asthma: En niños escolares, la respuesta broncodilatadora, la variabilidad del FEM, o los test de hiperreactividad bronquial pueden ser usados para confirmar el diagnóstico. Los test alergénicos pueden ser útiles en la búsqueda de los factores causales. Mediciones objetivas: >20% variabilidad diaria del FEM 3días / 2 sem o FEV 1 15% tras β 2 ( P broncodilatadora) o FEV 1 15% tras 15 días de trat con corticoides orales o FEV 1 15% tras 6 minutos de carrera. P de hiperreactividad bronquial en casos difíciles.-
Criterios diagnósticos de enfermedad obstructiva en la espirometría basal FEV 1 < 80% del valor teórico FEV 1 /CVF < 75% del valor teórico* FEF 25-75% < 65% del valor teórico *GINA 2002 señala que la relación en pulmón normal es >80% y en niños 90%
Técnica de realización de la p. Broncodilatadora Realizar espirometría o medida del FEM. Administración de 4 inhalaciones de salbutamol. Repetir la espirometría o la medida del FEM a los 10-20 minutos. El niño debe permanecer sentado. Comparar los resultados con los previos.
Fórmula de la p. Broncodilatadora FEV 1 postβ 2 FEV 1 preβ 2 X 100 FEV 1 preβ 2 FEM postβ 2 FEM preβ 2 X 100 FEM preβ 2
Criterios de positividad de la P. Broncodilatadora La PBD es positiva si hay una mejora: 15% del FEV 1 * y /o 15% de la CVF y/o 35% del FEF 25-75% y/o 15% del FEM * Hay autores que dan como positiva la prueba si la mejora es del 12%
Técnica de realización del test de ejercicio Realizar espirometría o medida del FEM. Carrera al aire libre 6-8min, hasta frecuencia cardiaca > 150 latidos / min. Espirometría o medición del FEM a los 5,10,15,20 y 30 min. de acabado el ejercicio. Comparar los resultados con los previos.
Fórmula del test de Ejercicio FEV 1 preejercicio FEV 1 postejercicio FEV 1 preejercicio X 100 FEM preejercicio FEM postejercicio X 100 FEM preejecicio Prueba positiva: descenso del FEV1 o del FEM 15%
TEST DE ESFUERZO
TEST DE ESFUERZO Y TRAT BRONCODILATADOR POSTERIOR
Técnica de la monitorización de la variabilidad Mediciones 2 veces/día un mínimo de 2 semanas. Se mide a primeras horas de la mañana i al atardecer. Si el paciente está tomando broncoditadores la medida se hará antes y después de la medicación, siendo los valores aptos el prebroncodilatador de la mañana i el postbroncodilatador del atardecer.
Técnica de monitorización de la variabilidad diaria Existen diversas fórmulas para calcularla, la más simple: Valor más alto Valor más bajo Valor más alto x 100 Una variación diurna >20% 3 o más días es diagnóstica de asma
Indicaciones de la monitorización de la variabilidad Valoración inicial de la severidad de la enfermedad. Valoración de la respuesta al tratamiento. En casos dudosos puede ser útil para establecer el diagnóstico.
Inicio SERETIDE 50 250 mcg/12h
CASO 3 Diagnóstico Clínica IgE 2144, Eos. Totales 1000; Prick Test: sensibilización dermatophagoides pteronyssinus y dermatophagoides farinae.
CASO 3 Diagnóstico Espirometría Basal: VEMS: 71%, CVF: 81%, VEM/CVF: 87,6, FEF25-75: 50% P Broncodilatadora: Mejora del VEMS del 18% Monitorización diaria del FEM durante 1 mes: Variabilidad diaria: 50%
CASO 3 Qué problemas principales nos plantea el caso? Diagnóstico. Gravedad Tratamiento. Educación Sanitaria. Seguimiento.
CASO 3 Gravedad Asma Moderada Persistente
CASO 3 Qué problemas principales nos plantea el caso? Diagnóstico. Gravedad Tratamiento de mantenimiento Educación Sanitaria. Seguimiento.
CASO 3 Tratamiento de Mantenimiento Fluticasona 250 µg +salmeterol 50 µg /12h Valorado en Sevicio de Inmunoalergia le prescriben Vacunas de Desensibilización.
CASO 3 Qué problemas principales nos plantea el caso? Diagnóstico. Gravedad Tratamiento de mantenimiento Educación Sanitaria y Seguimiento.
CASO 3 Seguimiento Al mes de iniciado el tratamiento: Mejoría notable del asma de esfuerzo, ausencia de la tos nocturna y disminución significativa de la necesidad de β 2 de rescate. Espirometría basal de control : VEMS: 123%; CVF 127%, VEMS/CVF:97; FEF 25-75% 129% P.Broncodilatadora : Aumento del VEMS del 8% (-) Variabilidad: 16%
La monitorización del FEM y los Planes de Automanejo (PA) Los PA han demostrado ser eficaces en los pacientes afectos de asma. Recientes estudios han demostrado que son equivalentes los beneficios obtenidos con los PA basados en los síntomas que los basados en la monitorización del FEM.
La monitorización del FEM y los Planes de Automanejo (PA) Las Guías Internacionales aconsejan la monitorización del FEM: Incluidos en los PA de los pacientes con asma severa y asma moderada persistente. En aquellos pacientes que tienen dificultad en el reconocimiento de sus síntomas y consecuentemente pobre percepción de la gravedad de los mismos.
Diario de síntomas
Diario de síntomas y FEM
CASO 3 Seguimiento 6 meses más tarde se observó un severo empeoramiento, presentando clínica similar a la de entrada. Posibles causas? No tenían dinero para pagar el tratamiento de mantenimiento