ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA DRA. GEORGINA LÓPEZ ODIO
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE UPDATED 2013
Edición 1 Enero 2011 www.alatorax.org
DEFINICIÓN GOLD La EPOC es una enfermedad común prevenible y tratable caracterizada por una persistente limitación al flujo de aire que es usualmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria crónica en la vía aérea y el pulmón ante partículas o gases nocivos las exacerbaciones y las comorbilidades contribuyen a la severidad de la enfermedad en cada individuo. obstruccion al flujo aereo: VEF1/CVF < 0.70 post-bd
EPOC DEFINICIÓN Enfisema: Término patológico Dilatación y destrucción permanente de los espacios aéreos dístales a los bronquiolos terminales los alvéolos y sacos alveolares Pierden su elasticidad
EPOC DEFINICIÓN Bronquitis crónica Presencia de tos con expectoración por al menos tres meses por año Por dos años consecutivos Termino clínico Usualmente la tos y la expectoración preceden a la obstrucción del flujo aéreo GOLD 2008 GOLD 2012
EPOC EPIDEMIOLOGIA 2.75 millones por año (4a causa) 4.8% de las muertes del Mundo La prevalencia global de EPOC es 10% para individuos mayores de 40 años Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo La mortalidad se incrementa con la edad 4.8% de las muertes del Mundo 2.75 millones por año (4a causa) Su frecuencia se incrementa en la cuarta década de la vida Es más frecuente en los hombres, pero se ha incrementado en mujeres La necesidad de hospitalización se aumenta con la edad., es mayor en hombres que en mujeres.
EPOC FACTORES DE RIESGO DEL PORTADOR Genes: Déficit de alfa-1 antitripsina Rasgo recesivo Más frecuente en Europa del Norte Tabaquismo la incrementa El hecho de que no todos los fumadores desarrollen EPOC sugiere que el factor genetico tiene un papel en este proceso Enfisema panlobular Hiperreactividad de la vía aérea Asma / Tabaquismo Crecimiento Pulmonar Función pulmonar reducida incrementa riesgo Se relaciona con preocesos durante la gestación
EPOC FACTORES DE RIESGO Exposiciones Tabaquismo Polvos y qúimicos ocupacionales Contaminación de aire interiores y exteriores Infecciones Tuberculosis Estado socioeconónmico
EPOC FACTORES DE RIESGO EXPOSICIÓNES Tabaquismo Polvos y contaminantes ocupacionales provocan EPOC por si solos o actúan conjuntamente
EPOC FACTORES DE RIESGO EXPOSICIÓNES Tabaquismo Factor más importante Platino documentó inicio de consumo se observo entre 10-19 anos de edad en los hombres y mujeres de todos los centros El riesgo para EPOC es dosis-dependiente Mayor prevalencia de síntomas respiratorios Mayor tasa anual de disminución del FEV1 Mayor tasa de mortalidad y morbilidad Aumenta en relación a cantidad de cigarros fumados Edad al empezar a fumar Es un poco menor el riesgo en fumadores de pipa y puro Los fumadores pasivos pueden desarrollar la enfermedad Fumar en el embarazo afecta el desarrollo pulmonar del feto
Determinar la Exposición al Humo del Cigarro FORMULA Número de Cigarillos fumados al día x Número de Años que fumó = Paquetes/año 20
VEF 1 (% del valor a la edad de 25 años) FUNCIÓN PULMONAR Y TABAQUISMO 100 75 50 25 0 Fumaron regularmente Y son susceptibles a los efectos del cigarro Incapacidad Muerte 25 50 75 Edad (años) Nunca fumaron o que no son susceptibles al humo Dejaron de fumar a los 45 años Dejaron de fumar a los 65 años Fletcher y Peto. Brit Med J 1977; 1:1645
Factores de riesgo
EPOC Mecanismo de la Limitación del flujo aéreo 1. Enfermedad de la Pequeña vía aerea 1. Destrucción del parénquima pulmonar 2. Inflamación de la vía aérea 3. Fibrosis de la vía aérea ( remodelación) 2. Pérdida del tejido alveolar 3. Pérdida de la Compliance (elasticidad del pulmón) 1. Tapones de moco intraluminales 2. Incremento en la resistencia de la vía aerea
Severidad Historia natural de la EPOC muerte inicio Fumador Asintomático Cambios bioquímicos y celulares Umbral de consulta Alteraciones funcionales Signos clínicos evidentes Tiempo (edad) Falla respiratoria cardíaca Petty. CHEST 2002;121:116S-20S
EPOC Anatomía patológica Pulmón normal Pulmón con EPOC Enfisema
Bronquitis Crónica
Enfisema
EPOC Diagnóstico Inicial Historia clínica Historial de exposiciones de riesgo para la enfermedad Humo de tabaco Polvo y químicos Humo del hogar Tos crónica Intermitente o cada día Disnea Progresiva Persistente Aumenta con el ejercicio Producción de esputo En enfermedad avanzada: Anorexia Perdida de peso Se asocian a mal pronostico
Historial de exposiciones de riesgo para la enfermedad Tabaquismo Contaminación ambiental Cocinar con leña Contaminación laboral
Síntomas Tos Disnea Disminución de la tolerancia al Ejercicio Expectoración
ESCALA DE DISNEA Medical Research Council (MRC) Grado 0 Ahogo o falta de aire ante actividad física o ejercicio intenso. Grado 1 Ahogo o falta de aire al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o una pendiente suave. Grado 2 Grado 3 Grado 4 Ahogo o falta de aire que le hace caminar en lo plano más despacio que otra persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar a su propio paso en lo plano. Ahogo o falta de aire que obliga a detenerse al caminar una cuadra (100m) o después de unos minutos en lo plano Ahogo o falta de aire al bañarse o vestirse que no le permite salir de casa.
EPOC Diagnóstico Examen físico Cianosis central Tórax en tonel Frecuencia respiratoria superficial > de 20 por minuto Respiración con los labios fruncidos Utilización de músculos accesorios de la respiración Edema podálico Disminución del Murmullo Vesicular Sibilancias Crepitaciones
Enfisema -Tórax en tonel -Soplador rosado -Respiración con labios fruncidos
Bronquitis crónica Abotagado azul Cianosis Edemas podálicos
EPOC Diagnóstico -Pruebas de función pulmonar Espirometría Estándar de oro FEV1 < 80 % del valor predicho post broncodilatadores FEV1 / FVC< 70 %
VEF 1 % Estratificación de la Severidad del EPOC: VEF 1 (%) 100% 80% 50% 30% 0% ATS/ERS y GOLD I (Leve) II (Moderado) III (Severo) IV (Muy Severo) *EPOC definido VEF 1 /CVF <0.70 Celli et al. Eur Respir J. 2004;23:932-946; GOLD: Executive Summary Updated 2004. http://www.goldcopd.com/workshop/toc.html.
EPOC Diagnóstico -Pruebas de función pulmonar Curva de Flujo volumen
EPOC Diagnóstico -Pruebas de función pulmonar Pletismografía Volumen residual se incrementa
Electrocardiograma: Cor pulmonale Desviación del eje hacia la derecha Crecimiento de Ventrículo derecho Onda p patológica
EPOC Diagnóstico Medición de Gases Arteriales Se deben realizar en pacientes con FEV1 < de 40 % del predicho O con signos sugestivos de Insuficiencia Respiratoria Hemoglobina y hematocrito para descartar policitemia asociada a hipoxemia.
EPOC Diagnóstico Radiografía de Tórax Signos de hiperinflación Diafragma aplanado en la Rx Lateral del tórax Aumento del espacio retroesternal Corazón en gota Horizontalización e incremento de los espacios intercostales Hiperclaridad de los pulmones Adelgazamiento de marcas vasculares Bulas Aumento de la trama broncovascular Dilatación de arterias pulmonares como expresión de hipertensión pulmonar
Radiografía Características de Enfisema Hipertransparencia pulmonar. Inversión de ambos hemidiafragmas. Horizontalización de las costillas. Corazón " en gota ".
Radiografía Características de Bronquitis Crónica Hemidiafragmas redondeados Aumento de la trama broncovascular Dilatación de arterias pulmonares como expresión de hipertensión pulmonar
PRUEBA DE MARCHA Prueba de marcha o caminata de 6 minutos (C6M). Se expresa como la mayor distancia recorrida (en metros) en ese período de tiempo Refleja la capacidad funcional del paciente Se utiliza para: evaluar la tolerancia al ejercicio medir el efecto del entrenamiento en los programas de rehabilitación pulmonar para prescribir oxígeno durante el ejercicio estimar pronóstico
ÍNDICE DE BODE Indice multidimensional BODE B= indice de masa corporal [IMC], O=obstruccion al flujo aereo D=disnea E= esfuerzo con los metros recorridos en la C6M) El BODE predice la mortalidad en la EPOC comparado con el VEF1 de manera independiente. En una escala de 1 a 10 se puede predecir la probabilidad de sobrevida
PUNTAJE BODE VARIABLE 0 1 2 3 FEV1 % PRED. DISNEA (MRC) 6MWD metros 65 50-65 35-49 35 0-1 2 3 4 350 250-349 150-249 149 BMI > 21 21 CALCULO DEL INDICE BODE PREDICTOR DE MORTALIDAD, EVALUA SEVERIDAD Y PUEDE SER USADO COMO HERRAMIENTA PARA VALORAR LA MODIFICACION DE LA ENFERMEDAD
ESTRATIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL EPOC LEVE MODERADA Grave Disnea (escala MRC ) 0-2 3 4 Exacerbaciones en el año anterior 0 1-2 3 o más Hospitalizaciones por exacerbaciones en el año anterior 0 1 2 o más Estratificación de la gravedad de la obstrucción (VEF1% del esperado) Leve > o = 80 % Moderada < 80 % y >50 Grave Muy grave < 50% y < de 30% >o=30
Riesgo: Gold Clasificación de limitación al flujo aereo Riesgo Exacervaciones CLASIFICACIÓN Y FUTURO RIESGO DE EXACERVACIÓN ASOCIACIÓN ENTRE SÍNTOMAS, ESPIROMETRÍA 4 3 2 ( C ) ( D ) ( A ) ( B ) >=2 1 1 1 0 2 mmrc 0-1 mmrc >=2 CAT < 10 CAT >= 10 SINTOMAS
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Tratamiento Farmacológico Tratamiento No Farmacológico Fármacos para la cesación tabáquica Broncodilatadores Antinflamatorios Rehabilitación respiratoria Oxigenoterapia Cirugía
EPOC Tratamiento Prevención Prevención del tabaquismo Suspender el hábito del fumado Evitar exposiciones ocupacionales Evitar la contaminación ambiental
EPOC Tratamiento Educación Suspender el hábito del cigarro Evitar la contaminación ambiental Rehabilitación pulmonar Fisioterapia de Tórax Tratamiento farmacológico Oxigenoterapia
Fisiopatología de la EPOC- Intervenciones terapéuticas OXIGENOTERAPIA Exposición a factores de riesgo (Humo de tabaco) +Susceptibilidad genética EPOC CESACIÓN DE TABAQUISMO Hipoxemia Limitación al flujo aéreo VEF1 Exacerbaciones Taquipnea Ventilación Ansiedad Atrapamiento aéreo Hiperinsuflación CORTICOESTEROIDES Inactividad BRONCODILATADORES Cooper et al. Am J Med. 2006. Disnea Actividad física Disminución de la calidad de vida REHABILITACION PULMONAR CIRUGIA
EPOC Tratamiento Educación Enseñanza personalizada del uso de inhaladores Charla explicatoria de la enfermedad: Etiología Diagnóstico Tratamiento
EPOC Tratamiento Evitar la contaminación ambiental y el Tabaco
Opciones Terapeúticas: Puntos Clave La cesación del tabaquismo modifica la historia natural de la EPOC. Farmacoterapia y sustitutos de nicotina aumentan la tasa de abstinencia de tabaco a largo plazo. TODOS los pacientes con EPOC se benefician de la actividad física regular y deben ser estimulados para que se mantengan activos.
EPOC Tratamiento Rehabilitación y ejercicios
EPOC Tratamiento Rehabilitación y ejercicios
VACUNA ANTIGRIPAL La vacunación anual antigripal reduce la mortalidad y el número de hospitalizaciones durante los periodos epidémicos, por lo que debe recomendarse a todos los pacientes con EPOC (Evidencia B). Relation between Influenza Vaccination and Outpatient Visits, Hospitalization, and Mortality in Elderly Persons with Chronic Lung Disease Kristin L. Nichol, MD, MPH; Leslie Baken, MD; and Andrew Nelson, MPH Conclusiones: En pacientes EPOC la vacunación antiinfluenza esta asociada con menor tasa de consultas externas, menor hospitalizaciones y menor mortalidad. March 1999 Annals of Internal Medicine Volume 130 Number 5
Opciones Terapeúticas en EPOC -Beta 2 -agonistas Beta 2 -agonistas de acción corta Beta 2 -agonistas de acción larga -Anticolinérgicos Anticolinérgicos de acción corta Anticolinérgicos de acción larga -Combinación Beta 2 -agonistas de acción corta + anticolinérgico en un inhalador. -Metilxantinas -Corticoesteroides inhalados -Combinación Beta 2 -agonistas de acción larga+ corticoesteroides en un inhalador -Corticosteroides sistémicos -Inhibidores de la fosfodiesterasa 4: Roflumilast
BRONCODILATADORES β2 agonistas Acción rápida (SABAs) : Salbutamol, Fenoterol Acción prolongada (LABAs): Formoterol. Salmeterol Ultra LABAs: Indacaterol ANTICOLINERGICOS Acción corta (SAMAs): Bromuro de ipratropio Acción larba (LAMAs): Tiotropio METILXANTINAS: Teofilina
EPOC Tratamiento Farmacológicos Esteroides inhalados ( ICS): Beclometasona Mometasona Budesonida Fluticasona
EPOC TRATAMIENTO POR ESTADÍO Riesgo EPOC A B C D Agregar broncodilatadores de acción corta si los requiere Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación Evitar factores de riesgo y vacunación SAMA prn o SABA prn o LAMA o SAMA o LAMA +SAMA LABA o LAMA o LAMA+ LABA ICS + LABA o LAMA O LAMA+LABA ICS + LABA o LAMA o ICS +LAMA o ICS+LABA+LAMA o ICS+LABA+inhPD E4 o LAMA + LABA o LAMA + inhpde4 FEV1 < 60 Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhalados Rehabilitación Rehabilitación Rehabilitación Oxigeno Tratamiento quirúrgico
EPOC Tratamiento Farmacológico Utilización de espaciadores
Indicación de Oxigenoterapia -Pacientes con PaO 2 menor a 55 mmhg con o sin hipercapnia -EPOC estable con una PaO 2 entre 55 y 59 mmhg asociado a: Hipertensión pulmonar Policitemia Cor pulmonar -Otras indicaciones: sueño SpO 2 menor de 90% o en un tercio de la noche? Ejercicio? - Rehabilitación respiratoria Crónica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Existen procedimientos quirúrgicos que pueden proporcionar mejoría clínica en pacientes con EPOC muy grave altamente seleccionados. Trasplante pulmonar. Cirugía de reducción de volumen pulmonar Bullectomía
EPOC Tratamiento Exacerbaciones Terapia con broncodilatador inhalado beta 2-agonista ( Evidencia A). un anticolinérgico Glucocorticoides Vía oral Vía Intravenosa Se sugiere prednisolona 30-40 mgr por día VO por 7-10 días. Antibióticos: la amoxicilina-clavulanato, la ampilicina-subactam las cefalosporinas de segunda generación, los nuevos macrólidos y las quinolonas Oxígeno po2 <60 Sat de O2<92%
Fisioterapia de Torax