Cambios tras el tratamiento con radioterapia en los tumores de cabeza y cuello. Algo más que la recurrencia.

Cambios tras el tratamiento con radioterapia en los tumores de cabeza y cuello. Algo más que la recurrencia. Poster no.: S-0883 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 2 2 A. J. Revert Ventura, F. Salamé, Y. Pallardó, B. Cano, S. Insa 2 2 1 2 Molla, R. Molina ; Manises/ES, Valencia/ES Palabras clave: Inflamación, Efectos biológicos, Caracterización de tejidos, Efectos de la radiación, Complicaciones, Ultrasonidos, TC, RM, Cabeza y cuello DOI: 10.1594/seram2014/S-0883 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 20

Objetivo docente Objetivos docentes Los objetivos de este trabajo son: Presentar los cambios "fisiológicos" esperables que se producen por el efecto de la radioterapia en los tejidos tratados, tanto con tomografía computarizada (TC) como con resonancia magnética (RM), en los pacientes con neoplasias de cabeza y cuello. Identificar las alteraciones no tumorales relacionadas con la radioterapia en los tejidos y, por tanto, distinguir entre los efectos de la radioterapia y la recurrencia tumoral. Revisión del tema Revisión del tema El tratamiento de los pacientes con neoplasias de cabeza incluye la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Cada vez, los tratamientos con preservación de órgano están más extendidos y la supervivencia de los pacientes es mayor. Así, los cambios que genera la radioterapia son una fuente de problemas y un reto para el radiólogo al interpretar los estudios de seguimiento de estos pacientes. Los efectos de la radioterapia los podemos clasificar en cambios esperables y complicaciones. Los efectos "esperables" pueden ser precoces y tardíos. Los precoces se producen durante el tratamiento o dentro del primer trimestre tras el mismo y la mayoría de ellos son reversibles. Constan de edema de las estructuras incluidas en el volumen anatómico incluido en el tratamiento, colecciones asépticas e incremento de captación de las mucosas y las glándulas salivares Fig. 1 on page 5. Estos cambios son más pronunciados durante el primer mes del tratamiento y tienden a disminuir al finalizar el primer trimestre aunque algunos, como el edema laríngeo puede, pueden persistir mucho más tiempo Fig. 2 on page 5. Los hallazgos en imagen se caracterizan por ser simétricos. Los tardíos están relacionados con la sustitución grasa de los tejidos afectos y la denervación Fig. 3 on page 6. Complicaciones Las complicaciones suelen aparecer meses o años tras el tratamiento, coincidiendo con la recurrencia con la que plantean el diagnóstico diferencial. A parte de las características específicas de cada una ellas, es muy importante recordarlas y relacionarlas con el Página 2 de 20

campo de irradiación y los tratamientos que ha recibido el paciente para establecer el diagnóstico correcto Fig. 4 on page 7. Son complicaciones óseas, cartilaginosas, vasculares, en sistema nervioso central y pulmonares. Osteonecrosis Es una complicación poco frecuente del tratamiento con radioterapia de las neoplasias de la cabeza y cuello pero problemática, tanto en el diagnóstico como en su tratamiento. Se trata de un hueso que ha quedado desvitalizado tras la irradiación y que no cura tras tres meses. No hay un acuerdo en la definición de la osteoradionecrosis, esta falta de consenso explica la variabilidad de la incidencia en la bibliografía, oscilando según las series entre el 0,4 y el 22%. Suele presentarse entre el primer y tercer año tras haber finalizado el tratamiento. Puede afectar a cualquier hueso que haya quedado incluido en el volumen de irradiación pero la mandíbula es el hueso que más se afecta. Se ha especulado con varios factores como desencadenantes de la osteoradionecrosis. Entre ellos se encuentran la técnica de irradiación, el estado del hueso previamente a la irradiación, la cirugía realizada y su relación con el hueso afecto, la proximidad al hueso de la neoplasia y su estadio. En el caso de la mandíbula, también se han involucrado otros factores como la enfermedad periodontal y la xerostomía. La sintomatología depende de la localización del hueso afectado pero, generalmente, se acompaña de dolor crónico. En el caso de la mandíbula se asocia con disfagia y fistulización a la mucosa o a la piel. En TC se aprecia una pérdida del patrón de trabeculación del hueso con lesiones líticas, destrucción de la cortical ósea y secuestros óseos. En RM se observa una alteración de la señal de la médula ósea normal con destrucción de la cortical. En ambas técnicas, se acompaña de un incremento de atenuación en los tejidos blandos de alrededor sin o con burbujas de gas y trayectos fistulosos Fig. 5 on page 8 Fig. 6 on page 9 Fig. 7 on page 10. En conjunto, estos hallazgos mimetizan los esperables en la recurrencia tumoral y el diagnóstico diferencial es difícil. La clave diagnóstica estriba en tener en cuenta esta posibilidad cuando tenemos un hueso con destrucción de la cortical que está incluido en el campo de irradiación y no estaba en contacto con la localización primaria del tumor. Necrosis cartilaginosa Los cartílagos resisten de manera aceptable la irradiación. La incidencia es baja, entorno al 1%. El pico de incidencia de esta complicación se sitúa en el primer año tras el tratamiento por lo que coincide con el momento esperable de las recurrencia. Los hallazgos en imagen se caracterizan por la presencia de edema en las partes blandas endolaríngeas; esclerosis de los cartílagos, más frecuente en el cricoides; fragmentación del cartílago con formación de colecciones o de trayectos fistulosos endolaríngeos o hacia la musculatura infrahioidea Fig. 8 on page 11. Página 3 de 20

Complicaciones vasculares El desarrollo de arteriosesclerosis y la trombosis de los vasos incluidos en el campo de irradiación son complicaciones conocidas en los pacientes tratados con radioterapia. El periodo de latencia es muy variable y la mayoría de los pacientes tienen factores de riesgo cardiovascular asociados Fig. 9 on page 13 Fig. 10 on page 13. Los hallazgos son similares a los producidos por la arterioesclerosis, tanto histológica como radiológicamente, pero limitados al campo de irradiación. Las técnicas de imagen (ecografía Doppler, TC o RM) juegan un papel importante en la vigilancia de esta posible complicación. Muchos de los pacientes tratados sufren hemoptisis o epistaxis que suele ser leves. En estos casos la causa suele ser las telangiectasis que genera la RDT. Estas son identificables en la exploración clínica Fig. 11 on page 15. En ocasiones, afortunadamente muy raras, los sangrados son masivos Fig. 12 on page 15. En estas situaciones debemos descartar los pseudoaneurismas y las roturas vasculares como etiologías responsables. Ambas son complicaciones raras. También podemos encontrarlos como hallazgos incidentales en los estudios de imagen en el seguimiento de los pacientes. La radioterapia condiciona la obliteración de los vasa vasorum de la pared de los vasos y esta obstrucción conduce a la necrosis de la pared con rotura o condiciona la formación de los pseudoaneurismas Fig. 13 on page 17. El pronóstico de estas dos complicaciones es muy malo. Neumonitis radiógena El campo de irradiación de los pacientes con neoplasias de cabeza y cuello incluye con frecuencia los vértices pulmonares lo que provoca que se desencadenen secuelas sobre el parénquima pulmonar. Los efectos que se producen son agudos y crónicos. La neumonitis radiógena Fig. 14 on page 17 se produce dentro de los tres primeros meses tras el tratamiento. Es una complicación aguda. Suele ser bilateral, con opacidades con patrón en vidrio deslustrado que gradualmente se resuelven, estabilizándose al año. En ocasiones, pueden progresar a focos de fibrosis lineales con pérdida de volumen y bronquiectasias por tracción Fig. 15 on page 18. Estos hallazgos pueden simular la presencia de una sobreinfección pulmonar como la tuberculosis. La ausencia de un patrón en árbol en brote asociado a las lesiones va a favor de la neumonitis radiógena. Otro patrón que también se ha descrito es el de opacidades o consolidaciones focales nodulares Fig. 16 on page 18 que, habitualmente, están incluidas en el campo de irradiación pero, ocasionalmente, pueden encontrarse por fuera del campo. Estas plantean el diagnóstico diferencial con la existencia de segundas neoplasias. La correlación con el tratamiento recibido, el tiempo transcurrido y la sospecha pueden sugerir el diagnóstico. Radionecrosis cerebral Página 4 de 20

El tratamiento de los tumores de la base de cráneo, especialmente de la nasofaringe, incluye la irradiación. La neurotoxicidad es una complicación reconocida de este tratamiento. Debido a que los carcinomas de nasofaringe son los tumores más frecuentes en esta localización los lóbulos temporales son los más afectados. La sustancia blanca suele afectarse más que la sustancia gris. La radionecrosis cerebral se produce entre los 2-5 años tras el tratamiento y la incidencia está alrededor del 3%, aunque con las nuevas técnicas con modulación de la intensidad ha disminuido drásticamente. Tanto en TC como en RM, se trata de lesiones focales con edema vasogénico y con realce, habitualmente en anillo, tras la administración de contraste intravenoso. El diagnóstico diferencial se plantea con la metástasis y el absceso cerebral. * En RM, en las secuencias gradiente de eco T2, se aprecian áreas periféricas de hemosiderina; en la secuencia de difusión, el coeficiente de difusión está elevado; y en los estudios de perfusión los parámetros que se obtienen están disminuidos Fig. 17 on page 18. Estos hallazgos permiten acotar el diagnóstico, especialmente con el absceso cerebral. Clave: lesión focal en el campo de irradiación con restos de hemosiderina, valores de perfusión bajos y ADC elevado. Images for this section: Fig. 1: Cambios esperables precoces. A) de cuello con contraste iv tras finalizar el tratamiento de radioterapia. Captación intensa de las glándulas parótidas por sialoadenitis (flecha larga) y del tejido linfático (flecha corta). B) Incremento de la trabeculación del tejido celular subcutáneo (flecha corta), aumento de grosor del músculo plano del cuello (flecha larga) y edema de la epiglotis (flaca azul). C) Colección sin paredes debido a edema en el espacio retrofaríngeo (flechas naranjas) Página 5 de 20

Fig. 2: A) Paciente con neoplasia laríngea (asterisco) estadio 4B por infiltración de la carótida común izquierda, tratado con QMT y RDT. B) A los tres años de seguimiento persiste el edema laríngeo. Los hallazgos se caracterizan por el incremento de grosor del espacio paralaríngeo y repliegue aritenoepiglótico, con una atenuación baja central y captación lineal de la mucosa (flecha blanca). También se ve edema retrofaríngeo (flechas naranjas) Esto cambios pueden persistir durante años. Página 6 de 20

Fig. 3: Hallazgos "esperables" tardíos. TC de cuello con contraste iv. Control tardío. Se observa una sustitución grasa de las glándulas submaxilares flechas Página 7 de 20

Fig. 4: Paciente con tumoración en el trígono retromolar izquierdo tratado con CIR y RDT. En la exploración clínica no hay recurrencia local en la mucosa A) Estudio de seguimiento RM T1 sin contraste. Lesión en el lecho tumoral (flecha) con una señal similar al músculo. B) Secuencia T1 supresión grasa con contraste. La lesión realza levemente tras el contraste (flecha). C) Secuencia de difusión (b 600). Incremento de señal de la lesión. D) Mapa de ADC con valores elevados, lo que sugiere que se trata de cambios inflamatorios relacionados con los tratamientos. La biopsia con aguja gruesa ecodirigida mostró ausencia de células malignas. Se etiquetó de cicatriz hipervascular. La imagen morfológica es indistinguible de una recurrencia tumoral, la imagen funcional apoya los cambios inflamatorios Página 8 de 20

Fig. 5: Tumor de orofaringe tratado con cirugía y RDT. A) RM T1 sin contraste. Tumoración en el suelo de la boca izquierdo (flecha blanca). B) T1 con supresión grasa y con contraste. La tumoración no alcanza a contactar en el estudio inicial con la mandíbula (flecha naranja). C y D) RM sin y más contraste iv. Placa metálica de fijación mandibular (flecha azul). Destrucción de la cortical y de la medular de la rama mandibular que realza tras el contraste (flecha amarilla) y continua con un trayecto fistuloso hasta la cavidad oral (flecha doble). La separación de la lesión mandibular con respecto a la localización inicial del tumor y la combinación del tratamiento recibido sugiere la osteonecrosis (confirmado con la cirugía). Se reconstruyó la mandíbula con un injerto de peroné Página 9 de 20

Fig. 6: Carcinoma de nasofaringe. A) RM T1 con contraste. Masa en el lado izquierdo de la nasofaringe (flechas). A los 20 meses tras el tratamiento. Respuesta completa pero dolor cervical. La analítica es normal. B) Rx de columna cervical en lateral. Aplastamiento vertebral de C5 con esclerosis del cuerpo vertebral y erosiones en el platillo superior que se acompaña de cambios similares en el platillo de C4. C) RM secuencia T2. Alteraciones morfológicas en los cuerpos vertebrales C4 y C5 con incremento de señal en el disco. D) Disminución de señal del disco y de los dos cuerpos vertebrales. E) El disco y los dos cuerpos vertebrales realzan. Los tres primeros cuerpos vertebrales presentan una alteración de señal debido a sustitución grasa secundaria a los efectos de la radioterapia. La sospecha clínica de necrosis ósea se basa en la presencia de la lesión en el campo de irradiación y la ausencia de parámetros clínicos de infección. Tras la corporectomía se confirma la osteonecrosis aséptica de ambos cuerpos vertebrales Página 10 de 20

Fig. 7: Neoplasia de orofaringe tratada con RDT y QMT. A) RM T2 con supresión grasa. Tumoración situada en el repliegue glosoamigdalino (flecha blanca). B) RM T2 con supresión grasa. A los tres meses del tratamiento se observa una respuesta parcial de la lesión. La rama mandibular izquierda es normal, así como la musculatura masticadora (flechas naranjas). A los 8 meses de finalizar la RDT el paciente tiene dolor y tumefacción facial izquierda C) RM T1 supresión grasa con contraste, se observan colecciones necróticas abscesificadas en la musculatura masticadora, tratadas con drenaje y antibioterapia. D) A los dos meses mejoría analítica pero persiste el dolor. TC con ventana de hueso que pone de manifiesto la existencia de una necrosis ósea mandibular (flecha naranja). Nuevamente, las lesiones están alejadas del tumor inicial. En estos casos hay que considerar las complicaciones de los tratamientos recibidos. Página 11 de 20

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Fig. 8: Neoplasia de cuerda vocal izquierda A) TC de cuello. Aumento de grosor de la cuerda izquierda (flecha blanca), no se ve afectación del cartílago laríngeo, estando el pericondrio íntegro (flecha naranja). B) Control a los 6 meses. Protrusión de la cuerda en la exploración clínica. En el TC, se ve una colección en la cuerda vocal izquierda (flecha blanca) con erosión en el pericondrio del ala tiroidea (flecha naranja) y esclerosis en el cricoides (flecha azul). C) Control al año, exploración clínica normal. Ya no hay colección en la cuerda. Persiste la esclerosis de los cartílagos sin aumento de las erosiones. Necrosis laríngea. Fig. 9: A) Neoplasia supraglótica con extensión a la base de la lengua y pared lateral de la faringe (flecha blanca). Ambas carótidas internas no tienen estenosis, la carótida interna derecha tiene una placa calcificada. B) En el seguimiento a los dos años, respuesta completa. Estenosis significativa en la carótida interna derecha con placa blanda asociada a la placa calcificada (flecha naranja). En la izquierda se ha desarrollado una placa blanda sin estenosis significativa. Es importante en estos pacientes estar atentos al desarrollo acelerado de la arterioesclerosis, tanto de placas blandas como de estenosis, y no sólo al seguimiento de su neoplasia. Página 13 de 20

Fig. 10: Carcinoma adenoide quístico de parótida derecha con adenopatías intraparotídeas infiltradas tratado con CIR y RDT. A) TC con contraste iv. Estudio de seguimiento tras RDT y CIR. La carótida interna derecha está permeable, no se ven signos de arterioesclerosis (flecha naranja). Hay cambios secundarios a la RDT (flechas blancas) con aumento de captación de la glándula submaxilar e incremento de grosor del músculo plano del cuello. B) A los 3 años. Obstrucción de la carótida interna derecha (flecha naranja), probablemente secundaria a los efectos de la RDT. Atrofia de la glándula submaxilar derecha, se trata de un cambio tardío de la RDT. C) En el estudio cerebral en difusión, se observa aumento de señal en la cortical del opérculo frontal y en la ínsula derecha (flechas blancas). D) En T1 con contraste, hay focos de captación en la cortical (flechas blancas), también en otras localizaciones del territorio de la arteria cerebral media no mostradas. No hay que confundirla con captación leptomeníngea, ya Página 14 de 20

que el paciente tiene un carcinoma adenoide quístico en seguimiento. E) Control al mes. Se observa un foco de malacia en la cortical (fecha blanca). Fig. 11: Paciente con carcinoma de nasofaringe tratado con RDT. Epistaxis leve. El desarrollo de telangiectasias en la mucosa irradiada es una causa frecuente de sangrados. Imagen de fibroendoscopia de nasofaringe con telangiectasias y focos hemorrágicos. Página 15 de 20

Fig. 12: Neoplasia de seno piriforme tratada con RDT. En la evolución, necrosis de la faringe y laringe que obligó a laringuectomía y reconstrucción de la faringe con piel tunelizada (flecha naranja). A) RM secuencia T1 axial sin contraste iv. El teórico espacio retrofaríngeo es normal (flecha blanca), tanto en el plano axial como sagital B) Página 16 de 20

Sagital T1 sin contraste. Se observa la alteración de señal en los cuerpos vertebrales secundarios a la RDT. C y D) El paciente tiene un episodio de hemoptisis grave. Se observa una colección con aumento de señal por detrás de la neofaringe (flecha blanca) que corresponde a una colección hemática. No se observó alteración morfológica en los vasos carotídeos en el estudio anatómico ni en la angiorm de troncos supraaórticos. Una nueva hemoptisis masiva obligó a una cirugía urgente que precisó ligar la carótida izquierda que tenía la pared necrosada. Pese a la sospecha de rotura de la pared vascular o formación de pseudoanaeurisma, no se identificaron hallazgos concluyentes Fig. 13: Paciente con antecedente de cordoma de clivus tratado con cirugía y RDT. A) TC de contraste iv en paciente con hemoptisis masiva. Extravasación de contraste junto a la teórica localización del canal carotídeo de la carótida interna. B) Angio-RM cerebral. Se observa un pseudoaneurisma (flecha naranja) dependiente de la carótida interna, al inicio del sector intracavernoso. C) Arteriografía previa la tratamiento endovascular que confirma la lesión. Se realizó tratamiento endovascular con colocación de endoprótesis. D) Angio-TC. Se observa la persistencia del pseudoaneurisma a pesar del tratamiento. Fig. 14: A) TC con contraste intravenoso, ventana de pulmón. Opacidades mal delimitadas de densidad en vidrio deslustrado o condensación alveolar, distribuidas de forma característica siguiendo la puerta de entrada de la radioterapia. B) Opacidades reticulares, con pérdida de volumen, condensación y bronquiectasias de tracción; todo ello típicamente delimitado en el área irradiada. Se producen en las fases tardías o crónicas, a partir de los 3 meses, y con estabilización sobre los 12-15 meses. Se trata de lesiones de fibrosis posradiación. Página 17 de 20

Fig. 15: Neumonitis radiógena. A) Los cambios parenquimatosos que quedan circunscritos a un vértice pulmonar pueden simular lesiones de TBC pulmonar. B) Evolución con resolución casi completa de las lesiones Fig. 16: Neumonitis radiógena. Paciente con neoplasia de laringe irradiada y y enfisema. A) Control a los 6 meses de finalizar el tratamiento. Opacidad mal definida con bordes espiculados en lóbulos superior derecho. Plantea diagnóstico diferencial con una segunda neoplasia. B) Debido al tamaño de la lesión y el enfisema pulmonar. Se decide nuevo control a los tres meses. Resolución de la opacidad. Los cambios tras radioterapia también se pueden manifestar como opacidades nodulares o focales dentro del campo de irradiación. Sin embargo también están descritos por fuera de los campos irradiados. Página 18 de 20

Fig. 17: Necrosis cerebral por RDT. Paciente con neoplasia de nasofaringe tratada con RDT. A) RM de base de cráneo secuencia potencia en T2. Lesión focal en el lóbulo temporal derecho con anillos de hemosiderina (flecha naranja) e incremento de señal en la sustancia blanca debido a edema vasogénico y leucoencefalopatía (flecha blanca). B) Secuencia T1 con contrate iv. Se observa realce mal delimitado de la lesión que se extiende a la lesión de la sustancia blanca (flechas) C) Mapa paramétrico de volumen sanguíneo del estudio de perfusión mediante RM. Se observa una disminución del volumen (región azul oscura) con respecto al resto del parénquima que apoya el diagnóstico de radionecrosis. D) Campos de planificación de la RDT Página 19 de 20

Conclusiones Conclusiones La mayor supervivencia de los pacientes con neoplasia malignas de cabeza y cuello con los tratamientos conservadores de órgano nos obliga a reconocer los cambios que generan, especialmente los relacionados con la radioterapia. Conocer el campo de irradiación que ha recibido el paciente, la cronología de la aparición de las lesiones con respecto al momento de terminar el tratamiento, las características de imagen y la alta sospecha de estas lesiones son las claves para obtener el diagnóstico. Bibliografía Lell M, Baum U, Greess H, Nomayr A, Nkenke E, Koester M, Lenz M, Bautz W.: Head and neck tumors: imaging recurrent tumor and post-therapeutic changes with CT and MRI. Euro J Radiol 2000;33:239-47 Mukherji S, Weadock W.: Imaging of the post-treatment larynx. Euro J Radiol 2002;44:108-19 Shu-Hang Ng, Hon-Man Liu, Sheung-Fat Ko, Sheng-Po Hao, Vincent F.H. Chon Posttreatment imaging of the nasopharynx Euro J Radiol 2002;44:82-95 Chong VF. Post treatment imaging in head and neck tumours. Cancer Imaging. 2005;6;5:8-10. Hermans R.: Posttreatment imaging in head and neck cancer Euro J Radiol 2008;66:501-11 Saito N, Nadgir RN, Nakahira M, Takahashi M, Uchino A, Kimura F, Truong MT, Sakai O.: Posttreatment CT and MR imaging in head and neck cancer: what the radiologist needs to know. Radiographics. 2012;32:1261-82 Offiah C, Hall E.: Post-treatment imaging appearances in head and neck cancer patients. Clin Radiol 2011;66: 1324-26 Bharatha A1, Yu E, Symons SP, Bartlett ES.: Pictorial essay: early- and lateterm effects of radiotherapy in head and neck imaging. Can Assoc Radiol J. 2012;63:119-28 Página 20 de 20