Manejo terapéutico del SCA Dra. Icíar Martínez López. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca iciar.martinez@ssib.es 19 de Octubre 2011
Qué dos ámbitos tenemos que valorar? 1.Uso agudo 2.Uso crónico 2
Tratamiento agudo SCA
Tratamiento actual del SCA Dosis de carga clopidogrel l (300-600 mg) Administración de AAS + clopidogrel (Cure ) 4
Por qué plantear un cambio si el protocolo funciona? Porque el clopidogrel tiene limitaciones: lento inicio de acción 1 en algunos pacientes, pobre inhibición plaquetar 2 se estima un 30% de hiporrespondedores a clopidogrel 3 efecto irreversible 1 Järemo P et al. J Intern Med 2002; 252 233-8 2 Bonillo L et al. JACC 2010; 56: 919-33 3 Armani AM et al. Crit Path Ways in Cardiol 2010; 9: 199-202 5
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Indicaciones ficha técnica Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor -Pacientes con SCA: -Pacientes con SCA: -Pacientes con SCA: Pacientes con SCASEST, incluyendo colocación de stent después de una ICP. Pacientes con SCACEST candidatos a terapia trombolítica. Prevención de isquemias en pacientes con aterotrombosis: IAM reciente (< 35 días), ictus isquémico (entre 7 días y 6 meses) o EAP Pacientes con SCASEST o SCACEST sometidos a ICP primaria o aplazada. Pacientes adultos con SCASEST o SCACEST, incluidos los pacientes : -controlados con tratamiento médico -sometidos ICP -cirugía coronaria con bypass un injerto (IDAC). 8
Biondi-Zoccai G, et al, Adjusted indirect comparison meta-analysis analysis of prasugrel versus ticagrelor for patients with acute coronary syndromes, Int J Cardiol 2010. DOI:10.1016/j.ijcard.2010.08.035. 9
SCA SEST Clopi/prasu/tica SCA CEST Carga clopidogrel Coronariografía Clopidogrel pacientes <60 Kg, edad> 75 años, AIT o ictus y/o alto riesgo de sangrado Carga clopidogrel Coronariografía ICP primaria Sí Ticagrelor paciente alto Sí ICP primaria riesgo sangrado o que va a ser sometido a injerto de No derivación de arteria coronariae IR (Cl cr<60) No Estrategia no invasiva Clopidogrel (ticagrelor) Prasugrel paciente alto riesgo trombo (diabetes o infarto previo) ICP no primaria Clopidogrel Modificado de Crouch, Colucci. P2Y12 Receptor Inhibitors: Integrating Ticagrelor into the Management of Acute Coronary Syndrome Ann. Pharmacoterphy. Septiembre 2011, vol 45 nº 9 1151-1156. 10
Tratamiento crónico SCA
Switch entre antiagregantes Angiolillo DJ, Saucedo JF, Deraad R, et al. Increased platelet inhibition after switching from maintenance clopidogrel to prasugrel in patients with acute coronary syndromes: results of the SWAP (SWitching Anti Platelet) study. J Am Coll Cardiol. Sep 21 2010;56(13):1017-1023. Montalescot G, Sideris G, Cohen R, et al. Prasugrel compared with highdose clopidogrel in acute coronary syndrome. The randomised, double- blind ACAPULCO study. Thromb Haemost. Jan 2010;103(1):213-223 223. Gurden, Blinden et al. Response to ticagrelor in clopidogrel nonresponders and responders and effect of switching therapies: the RESPOND study. Circulation. 2010 Mar 16;121(10):1188-99. TODOS SON ESTUDIOS FARMACODINÁMICOS NO EVALÚAN EFICACIA NI SEGURIDAD 12
Switch entre antiagregantes Angiolillo DJ, Saucedo JF, Deraad R, et al. Increased platelet inhibition after switching from maintenance clopidogrel to prasugrel in patients with acute coronary syndromes: results of the SWAP (SWitching Anti Platelet) study. J Am Coll Cardiol. Sep 21 2010;56(13):1017-1023. Montalescot G, Sideris G, Cohen R, et al. Prasugrel compared with highdose clopidogrel in acute coronary syndrome. The randomised, double- blind ACAPULCO study. Thromb Haemost. Jan 2010;103(1):213-223 223. Gurden, Blinden et al. Response to ticagrelor in clopidogrel nonresponders and responders and effect of switching therapies: the RESPOND study. Circulation. 2010 Mar 16;121(10):1188-99. TODOS SON ESTUDIOS FARMACODINÁMICOS NO EVALÚAN EFICACIA NI SEGURIDAD 13
SWAP: clopidogrel a prasugrel Estudio FARMACODINAMICO para evaluar el cambio de la dosis de mantenimiento de clopidogrel a prasugrel: AAS+ clopi 75 mg (10-14 días): placebo carga+clopidogrel, placebo carga + prasugrel 10 mg, carga prasugrel 60 mg+ prasugrel 10 mg 1 semana de reducción de la función plaquetar si se cambia a placebo + prasugrel vs 2h si se hace la dosis de carga de prasugrel SWAP (SWitching Anti Platelet) Study. J Am Coll Cardiol 2010;56:1017 23 14
RESPOND study La terapia con ticagrelor fue asociada con mayor inhibición plaquetar en ambos grupos RESPOND study. Circulation. 2010 Mar 16;121(10):1188-99 15
Cuánto tiempo mantener? Hipótesis de trabajo
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Figure 7: Kaplan-Meier estimates of total stent thrombosis during 30 days (A) 18
ESTIMACIÓN DEL IMPACTO Medicamento PVLenvase Dosis de tratamiento según FT Coste tto día (PVL) Diferencia coste tto día Clopidogrel EFG 13.49 * 75 mg/día 0,48 Prasugrel (10 mg 40.60 * 10 mg/día 1.45 28 comp) 0.97 Clopidogrel EFG (75mg28comp) Ticagrelor (90mg 56 comp) 13.49 * 75 mg/día 0,48 1,57 57.40 ** 90 mg/ 2 veces día 2,05 * Precio de Clopidogrel EFG agrupaciones homogéneas que entraron en vigor el 5 de octubre de 2011: http://www.msc.es/profesionales/farmacia/agrupacioneshomogeneaspreciosmenores.htm ** Precio Ticagrelor aprobado por la Comisión Interministerial de Medicamentos de 4 de octubre de 2011. http://www.msc.es/profesionales/farmacia/financiacion/documentos/acuerdocipmde4deoctubrede2011.pdf / /f i /fi i i /d t /A d t d df 19
Nº ICP en España 1391 por 1 millón de hab.. 64.403 para la población española Impacto económico en 1 año de la sustitución total prasugrel: 64.403 * 0.97*365 = 22.801.882 Impacto económico en 1 año de la sustitución total ticagrelor: 64.403 * 1.57 *365= 36.906.139 Baz JA, et al. Registro Español de hemodinámica y cardiología intervencionista. XVIII Informe Oficial de la Sección de Hemodinamica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología (1990-2008). Rev Esp Cardiol 2009; 62: 1418-34 Nº ICP en España 855 en HUSE Impacto económico en 1 año de la sustitución total prasugrel: 855* 0.97*365 = 302.712 Impacto económico en 1 año de la sustitución total ticagrelor: 855* 1.57 *365= 489.957 Con autorización del grupo de trabajo del Registro CI-IB IB (Código Infarto Illes-Balears). 20