Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto con patología previa aunque inmunocompetente.

Manifestaciones Radiológicas de la Neumonía en la práctica diaria. Sujeto con patología previa aunque inmunocompetente. Poster no.: S-0068 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: J. J. Aguilar García, Á. D. Domínguez Pérez, M. J. Tienda Flores, M. J. Parada Blázquez, C. Martinez Polanco, M. A. Iribarren Marín; Sevilla/ES Palabras clave: Tórax, Dirección / Gestión, Radiografía convencional DOI: 10.1594/seram2012/S-0068 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

Objetivo docente La Radiografía Simple de Tórax (RST) es la prueba 'gold standard' para el diagnóstico de la neumonía. En esta comunicación pretendemos revisar los hallazgos radiológicos detectados en la RST, de sujetos con patología de base aunque inmunocompetentes, afectos de neumonía y diagnosticados en nuestro Centro tras estudio microbiológico. Revisión del tema Los procesos infecciosos pulmonares constituyen una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo, provocando unos 6 millones de muertes anuales en los Estados Unidos, donde constituyen la sexta causa de mortalidad y una importante fuente de morbi-mortalidad. Estamos, por tanto, ante un problema de magnitud social, económica y sobre todo sanitaria. Ante un paciente con síndrome febril, tos, taquipnea y estertores a la auscultación, debe de considerarse el diagnóstico clínico de una neumonía infecciosa, si bien, ya sabemos que existen ciertas entidades patológicas que simulan clínicamente una neumonía. Para orientar el diagnóstico clínico de la neumonía, instaurar un tratamiento óptimo en base al diagnóstico causal lo más específico posible, y hacer un seguimiento en los pacientes que padecen este proceso, se pueden recurrir a distintas pruebas complementarias, invasivas y no invasivas; entre toda la batería diagnóstica de la que se dispone en el estudio de las infecciones pulmonares, la prueba 'gold stantard' actual la constituye la radiografía convencional de tórax (RST); de hecho, la American Thoracic Society recomienda la práctica de una RST, que incluya las proyecciones posteroanterior y lateral, ante un individuo adulto con sospecha clínica de neumonía. En caso de que no exista una correlación clínico-radiológica, aparezcan complicaciones o la evolución sea atípica podríamos plantearnos realizar una Tomografía Computarizada (TC) u otros procedimientos útiles en el manejo de las neumonías. Dentro de estas pruebas complementarias no invasivas, podríamos citar además el cultivo de esputo, el hemocultivo o serologías causales de la infección. Respecto a las pruebas invasivas podemos recurrir a la aspiración transtraqueal, la toracocentesis, la biopsia pleural cerrada, la broncoscopia con aspiración y el cepillado, la biopsia transbronquial, la aspiración percutánea y las biopsias pulmonar o pleural a cielo abierto. La neumonía puede ser un difícil diagnóstico radiológico en algunos casos, ya sea por lo sutil de los hallazgos o por estar éstos enmascarados por complicaciones del proceso inflamatorio (como el derrame pleural, el edema pulmonar o el síndrome de distrés respiratorio). Página 2 de 16

Son tres los patrones radiológicos básicos que las infecciones pulmonares pueden manifestar, pudiendo añadirse otros patrones 'menores' como el vidrio deslustrado (representado como una densidad tenue y homogénea) o el patrón digitiforme de la aspergilosis broncopulmonar alérgica: PATRÓN ALVEOLAR: puede ser más o menos extenso (subsegmentario, segmentario o lobar). Constituye la expresión radiológica más frecuente en las neumonías, representando la ocupación del espacio alveolar, por diseminación a través de los canales de Lambert. Se manifiesta radiológicamente como densidades algodonosas y homogéneas, de márgenes mal definidos cuando no están en contacto con la superficie pleural, respetando frecuentemente el volumen pulmonar afecto (Fig. 1). La forma esférica de una neumonía de patrón alveolar denominada neumonía redonda, es una variante radiológica, que por su morfología, puede simular una masa pulmonar. El patrón alveolar, en forma de masa o no, puede asociar el signo del broncograma aéreo, que expresa la aireación de componentes de vía aérea fina en el espesor de la consolidación. Es importante establecer, en este tipo de imágenes, un diagnóstico diferencial que incluya a la hemorragia pulmonar, el edema de pulmón, la neoplasia diseminada (habitualmente por adenocarcinoma) y, más raramente, a la proteinosis alveolar (Fig. 2). PATRÓN INTERSTICIAL: representa la afectación del intersticio pulmonar por el proceso inflamatorio. Se manifiesta como imágenes lineales, reticulares o nodulares que se suelen asociar a una pérdida en la definición de los contornos broncovasculares, necesitando el diagnóstico por la imagen de una adecuada correlación clínica del paciente para su interpretación. Además, a este patrón se pueden añadir áreas de colapso o atelectasia subsegmentaria o placular (Fig. 3). PATRÓN BRONCONEUMÓNICO: representa la diseminación del germen por la vía aérea pulmonar hacia el acino, y se manifiesta como nódulos de límites mal definidos. Esta forma de afectación inflamatoria del pulmón tiene tendencia a la coalescencia hacia el interior del alveolo y, por tanto, es posible su tendencia hacia la transformación radiológica en patrón alveolar. Puede asociar un componente de pérdida de volumen en el área de pulmón afectado (Fig. 4). Las diferentes manifestaciones radiológicas de las infecciones pulmonares van a estar condicionadas tanto por el tipo de huésped, su estado inmunológico, así como por el agente causal. Existe un amplio rango de patógenos causales y la lista ha aumentado en las últimas décadas. Pese a que las manifestaciones radiológicas no son específicas para cada tipo de agente causal y una identificación del mismo requiere su determinación en pruebas microbiológicas, o serológicas, si tenemos en cuenta los datos radiológicos Página 3 de 16

y epidemiológicos conjuntamente, podemos hacer una buena aproximación diagnóstica del agente causal, lo cual puede ser suficiente en la mayoría de los casos para hacer frente a su tratamiento. Es muy importante conocer el estado inmunológico y patológico previo del paciente; así, podemos establecer cuatro grandes grupos de pacientes: sanos, inmunocompetentes pero con determinadas patologías o condiciones de base, inmunodeprimidos SIDA e inmunodeprimidos no-sida. Otro dato es la cronología de la neumonía; habitualmente, éstas se resuelven radiográficamente en un plazo de 10 a 21 días y las restantes en un plazo aproximado de 2 meses. Una consolidación que dure más de dos meses, representa una resolución lenta y debe de buscarse una explicación ya que puede subyacer una causa precipitante (malformación congénita, neoplasia, etc.) (Fig. 5 y 6). Dentro de los pacientes inmunocompetentes con patología de base podríamos hacer una larga lista de agentes etiológicos asociados a determinadas situaciones, contextos, enfermedades clínicas o sociológicas, pero no sería una clasificación práctica. Así que, atendiendo al patrón radiológico de la neumonía podemos orientar un poco más, el germen causal. Ante un patrón radiológico lobar, deberemos preguntar si el paciente ha sufrido en días previos una infección vírica o de vías respiratorias altas, ya que si el patrón es de predominio basal asociado a derrame pleural significativo o empiema, estaríamos ante el patrón radiológico típico del Streptococo pyogenes. Este mismo patrón, se expresa en la exposición al Bacillus antracis (pacientes en contacto con cabras infectadas o sus productos, especialmente en áreas endémicas de Asia) pudiéndonos sugerir el diagnóstico de carbunco. El contexto clínico de la neumonía por Klebsiella pneumoniae suele incluir enfermedades crónicas debilitantes o alcoholismo, y debe ser tenida en cuenta, sobre todo, ante una cavitación en este grupo de riesgo, ya que entre el 30-50% de estas neumonías cavitan; se describe como una neumonía 'pesada' en cuanto asocia una gran cantidad de exudado inflamatorio intralveolar, que origina abombamiento de las cisuras (Fig. 7). El Haemophilus influenzae afecta a pacientes con neoplasia, EPOC o alcoholismo preexistente, manifestándose como condensaciones multifocales y derrame pleural. La Moraxella catarrhalis, típico germen de las reagudizaciones del EPOC (normalmente en otoño o principios de la primavera), se manifiesta como una bronconeumonía con tendencia a la coalescencia y derrame pleural. En pacientes asmáticos, y sobre todo en aquellos que presentan una reacción cutánea inmediata a Aspergillus fumigatus, la hipersensibilidad bronquial contra Aspergillus, pueden determinar, en este tipo de pacientes, una forma especial de neumonía micótica denominada la aspergilosis broncopulmonar alérgica, manifestada por el relleno bronquial de hifas y material rico en eosinófilos que adquieren una apariencia en Página 4 de 16

'dedo de guante' y que se manifiesta como densidades digitiformes de predominio en lóbulos superiores. En pacientes con procesos generadores de cavitaciones pulmonares (fibrosis quística, tuberculosis o sarcoidosis), la colonización de las mismas por Aspergillus (Fig. 8) pueden dar lugar a las llamadas bolas fúngicas intracavitarias o aspergilomas. En pacientes diabéticos, con enfermedades hematológicas malignas o insuficiencia renal, la mucormicosis pulmonar es una entidad rara, pero muy agresiva; sus hallazgos radiológicos incluyen zonas de consolidación, nódulos, adenopatías mediastínicas y broncopulmonares, pudiendo asociar afectación de pared costal (Fig. 9). En pacientes con tendencia a la aspiración, incluyendo en este grupo especialmente a pacientes alcohólicos, hemos de tener presente al género Actinomyces (Fig. 10). Éste es un habitante habitual de la orofaringe y cuando alcanza el parénquima pulmonar suele manifestarse como un infiltrado alveolar periférico en lóbulos inferiores que puede evolucionar a la formación de abscesos, pudiendo también manifestarse como una masa, a menudo cavitada que simula un carcinoma pulmonar. Una situación especial a tener en cuenta, en el individuo inmunocompotenete, es la hospitalización y las denominadas neumonías nosocomiales. Se definen éstas, como las que se presentan entre las 48-72 horas tras el ingreso hospitalario y llegan a constituir la primera causa de muerte entre las infecciones hospitalarias. Los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia son los aerobios gram negativos (Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter), Staphylococcus, H. Influenzae y S. Pneumoniae. Dentro de las neumonías víricas además de los grupos descritos en el sujeto sano hemos de prestar una especial atención dentro de este nuevo grupo de pacientes al virus de la gripe (virus influenza), que tiene una especial incidencia en grupos de riesgo como: pacientes diabéticos, con EPOC, enfermedad renal crónica, fibrosis quística, cardiopatía, pacientes ancianos, inmunodeprimidos y fumadores, además la infección por éste predispone a sobreinfecciones del huésped, en general por bacterias como el neumococo y el estafilococo. La RST a menudo muestra una consolidación parcheada multifocal, uni o bilateral. Cuando los infiltrados son unilaterales, pueden progresar rápidamente a la afectación bilateral. El derrame pleural es raro. Estos hallazgos radiológicos son inespecíficos y pueden simular al edema pulmonar no cardiogénico. El Virus Respitario Sincitial es una causa rara de infección del tracto respiratorio inferior en el adulto pero es más frecuente en pacientes con enfermedades crónicas, ancianos o inmunodeprimidos. En la RST muestra infiltrados lineales perihiliares, consolidación y áreas de atrapamiento, que a menudo parecen poco llamativos con respecto a la clínica del paciente. Images for this section: Página 5 de 16

Fig. 1 Página 6 de 16

Fig. 2 Página 7 de 16

Fig. 3 Página 8 de 16

Fig. 4 Página 9 de 16

Fig. 5 Página 10 de 16

Fig. 6 Página 11 de 16

Fig. 7 Página 12 de 16

Fig. 8 Página 13 de 16

Fig. 9 Página 14 de 16

Fig. 10 Página 15 de 16

Conclusiones El análisis del patrón radiológico de la RST según el contexto clínico del paciente con neumonía y enfermedad previa aunque imnunocompetente, es fundamental ya que orienta al diagnóstico etiológico y correcto tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. Franquet T. Infecciones pulmonares. En: Radiología Esencial. Ed. Panamericana. Ed Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Madrid, 2.010. Pp: 156-176. Hansell, Armstrong, Lynch y McAdams. Infecciones de los pulmones y la pleura. En Tórax. Diagnóstico radiológico. 4ta Edición. Ed Marbán. Oxford, 2.008. Pp: 163-244. Gotway M, Berger W, Leung J. Infecciones pulmonares. En Radiología Pulmonar y Cardiovascular. Ed Marbán, Webb y Higgins. Philadelphia, 2.009. Pp: 357-405. Moreno MD, Alcántara R. Complicaciones pulmonares en el SIDA y en el paciente inmunocomprometido no-sida. En: Diagnóstico por Imagen del tórax: Tomografía Computerizada y Resonancia Magnética. Ed. Caduce. Sevilla, 2.006. Pp: 319-343. Hoover DR, Saah AJ, Barcellar H, et al. Clinical manifestactions of AIDS in the era of Pneumocystis profilaxis. N Engl J med 1993; 329: 1922-6. Página 16 de 16