Diagnóstico diferencial de las masas pulmonares no neoplásicas.

Diagnóstico diferencial de las masas pulmonares no neoplásicas. Poster no.: S-1016 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. R. López Pedreira, P. Cartón Sánchez, I. Muñoz Colindres, J. L. Ruiz Garcia, N. Andres Garcia, R. Esteban Casado; Valladolid/ ES Palabras clave: Pulmón, Tórax, TC, Educación DOI: 10.1594/seram2014/S-1016 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 42

Objetivo docente Revisar las múltiples entidades no neoplásicas que pueden presentarse como masas pulmonares. Revisión del tema Aunque la causa más probable de una masa pulmonar mayor de 3 cm es una neoplasia pulmonar, existen también múltiples entidades benignas que se presentan como masas y que debemos conocer y plantear en el diagnóstico diferencial. Hay ciertas características clínicas y radiológicas que en algunos casos nos van a ayudar a caracterizar la lesión y a realizar una correcta orientación diagnóstica y de manejo terapéutico. Clasificamos las entidades benignas que simulan neoplasia pulmonar en cuatro grupos: 1. 2. 3. 4. Congénitas: Atresia bronquial; secuestro intralobar; malformación arteriovenosa; quiste broncogénico. Infecciosas: Absceso pulmonar, neumonía redonda, quiste hidatídico, actinomicosis, micetoma, granuloma. Inflamatorias: Sarcoidosis, neumonía organizada, seudotumor inflamatorio, granulomatosis de Wegener, neumonía lipoidea, amiloidosis. Miscelánea: Hematoma, infarto pulmonar, atelectasia redonda, neumoconiosis, pseudotumor evanescente. LESIONES CONGÉNITAS: Atresia bronquial: También llamado broncocele.consiste en la obliteración proximal de un bronquio segmentario. La vía aérea distal a la obstrucción se airea por vías colaterales. Más frecuente en lóbulos superiores. La mayoría de paciente están asintomáticos. Radiológicamente suele verse un nódulo o masa bien delimitado, siendo muy característico que se rodea por pulmón hiperclaro. Fig. 1 on page 7 Fig. 2 on page 8 Página 2 de 42

Secuestro intralobar: Se define como una porción de tejido pulmonar sin comunicación con la vía aérea. Hay irrigación arterial sistémica que en el 80% de los casos depende de la aorta y drenaje venoso a las venas pulmonares. Asociada con infecciones crónicas en adultos. Más frecuente en bases pulmonares, sobre todo de localización paravertebral. Fig. 3 on page 9, Fig. 4 on page 10, Fig. 5 on page 11 Malformación arteriovenosa: Son resultado de una comunicación anormal entre las arterias y las venas pulmonares. Más frecuente en mujeres y detectadas en la 3º o 4º década de la vida. En la tercera parte de los casos son múltiples. A menudo asintomáticas o se presentan con hemoptisis. Radiológicamente es un nódulo o masa bien delimitada, comprobándose en TC su naturaleza vascular al realzar con contraste y ver los vasos de drenaje. Fig. 6 on page 12 Quiste broncogénico: La mayoría son mediastínicos, pero el 15% son intrapulmonares. Se trata de una formación quística tapizada por epitelio respiratorio y con contenido mucoso. Más frecuentes en lóbulos medio e inferiores. Usualmente son asintomáticos, pero se pueden presentar con dolor, disnea y fiebre si se han infectado. Radiológicamente son nódulos o masas bien delimitados, a veces con nivel hidroaéreo si comunican con la vía aérea o se infectan. Su atenuación en TC es variable: 50% densidad agua y 50% densidad de tejido blando. Pueden calcificar. Fig. 7 on page 13 LESIONES INFECCIOSAS: Absceso pulmonar: Es la causa más frecuente de "masa" pulmonar no neoplásica. Puede ser causado por bacterias, micobacterias, hongos, parásitos y raramente por virus. Los provocados por bacterias anaeróbias usualmente están asociados a enfermedad periodontal. Página 3 de 42

Se presentan como un proceso a veces subagudo con escasa fiebre, tos y espectoración de semanas de evolución, por lo que es fácil confundirlos con neoplasias. Radiológicamente veremos una opacidad a veces con nivel hidroaéreo. Suele tener bordes mal definidos por inflamación del parénquima que lo rodea. En TC es característico el centro hipodenso con o sin nivel hidroaéreo. Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15 Fig. 10 on page 16 Neumonía redonda: Es más frecuente en la infancia, aunque puede aparecer en cualquier edad. Suele ser de origen bacteriano o fúngico, y menos frecuentemente por causa viral. La típica clínica de síntomas respiratorios agudos/subagudos de una neumonía adquirida en la comunidad orienta el diagnóstico. Fig. 11 on page 17 Es una opacidad de rápido crecimiento. Ayuda al diagnóstico correcto la visualización a veces de broncograma aéreo, o en TC de áreas de árbol en brote o parcheados alveolares adyacentes.fig. 12 on page 18 Las neumonías por hongos suelen aparecer en inmunodeprimidos con neutropenia severa y pueden presentar el signo del halo. Fig. 13 on page 19 Menos frecuentemente la aspergilosis broncopulmonar alérgica puede simular una masa pulmonar. Fig. 14 on page 20 Quiste hidatídico: Provocado por tenia del género Echinococcus. Afecta el pulmón en el 15% de los casos. Usualmente asintomático, pero puede complicarse con infección o rotura. Si cavitan y se ven las membranas, la imagen es característica. Fig. 15 on page 21. Actinomicosis: Es una infección granulomatosa crónica con supuración de gránulos de sulfuro, formación de abcesos y fístulas. Provocada por bacterias filamentosas anaeróbicas (actinomices israelii) en pacientes con poca higiene oral y alcohólicos. Presentan fiebre baja, tos, dolor pleurítico y frecuentemente afectación de la pared torácica. Radiológicamente es una consolidación con centro hipodenso, que puede asociar afectación de pared o empiema. Página 4 de 42

Fig. 16 on page 22, Fig. 17 on page 23, Fig. 18 on page 24. Micetoma: Consiste en una bola de hifas de hongos que colonizan una cavidad crónica preexistente, que suele ser tuberculosa o una bulla. Pueden encontrarse como hallazgo incidental o en menos de la mitad de los casos presentan hemoptisis. Radiológicamente es típico el signo de la "semiluna". A veces se consigue demostrar la movilidad del contenido dentro de la cavidad. Fig. 19 on page 25 Granuloma: Pueden ser secundarios a tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, infecciones por hongos, etc. Son lesiones tipicamente asintomáticas. Muy raramente presenta síntomas respiratorios crónicos, fiebre baja síndrome constitucional que puede hacer que se confunda con malignidad. Suelen calcificar pero no siempre lo hacen y es entonces cuando plantean más dudas diagnósticas. Fig. 20 on page 26 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS: Sarcoidosis: Enfermedad sistémica que afecta frecuentemente al pulmón. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres entre los 20 y 40 años. Es más frecuente en personas de origen africano. 30-50% son asintomáticos. Los síntomas pulmonares más frecuentes son disnea, tos y dolor de torácico. Aunque el patrón radiológico característico es la afectación intersticial nodular perilinfática, también puede cursar con opacidades que simulan masas: la llamada sarcoidosis alveolar. Dicha masa corresponde a la confluencia de granulomas. Suelen tener nódulos satélites.fig. 21 on page 27, Fig. 22 on page 28 Neumonía organizada: Página 5 de 42

Puede ser de origen idiopático, asociado a infecciones, enfermedad de tejido conectivo, radioterapia o aspiración. Las manifestaciones clínicas incluyen tos, disnea y fiebre baja. En la mayoría de los casos el diagnóstico se hace en base a los hallazgos clínicos y biopsia transbronquial. Suelen presentarse como consolidaciones o nódulos múltiples, pero a veces simulan masas. El signo del atolón es muy característico y aparece en el 20% de los casos. Fig. 23 on page 29 Seudotumor inflamatorio: Rara lesión fibroinflamatoria que afecta a niños y adultos jóvenes, es benigo, pero puede ser invasivo. Consiste en una mezcla células inflamatorias, miofibroblásticas y plasmáticas de etiología desconocida. Ha sido implicado con infecciones. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Fig. 24 on page 30 Granulomatosis de Wegener: Inflamación granulomatosa necrotizante que tipicamente afecta adultos entre los 40 y 60 años. Entre sus síntomas se encuentran epistaxis, sinusitis, tos y hemoptisis. En más del 90% de los pacientes están presentes en suero C-ANCA. El diagnóstico se hace por la correlación de hallazgos clínicos, radiológicos (nódulos o masas múltiples, o raramente únicas, que cavitan en un 50%) y de laboratorio (C-ANCA). Fig. 25 on page 31 MISCELANEAS Hematoma: Debe considerarse en pacientes con antecedente traumático o de anticoagulación en los que aparece una masa pulmonar. Puede cursar o no con hemoptisis. Es una masa homogénea a veces cavitada, generalmente subpleural que puede persistir meses. Puede estar rodeada de vidrio deslustrado por hemorragia alrededor. También puede infectarse. Fig. 26 on page 32 Infarto pulmonar: En el 10% de los episodios embólicos se da un infarto pulmonar. Es más frecuente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar subyacente. Se puede desarrollar inmediatamente o después de 2-3 dias. Página 6 de 42

Típicamente tienen base pleural y morfología triangular u ovalada. Al resolverse conservan su morfología. Pueden cavitar o tener área central en vidrio deslustrado. Fig. 27 on page 33, Fig. 28 on page 34, Fig. 29 on page 35 Atelectasia redonda: Es un colapso focal redondeado del pulmón, usualmente asociado a engrosamiento pleural o derrame. Casi siempre es la secuela de una enfermedad pleural previa. Frecuentemente aparece en pacientes con antecedente de exposición laboral al amianto. No cambia de tamaño a lo largo de años. Suele presentar localización pósterobasal. En PET no hay captación, lo cual ayuda a diferenciarlo de neoplasias. Fig. 30 on page 36, Fig. 31 on page 37. Neumoconiosis: Enfermedades pulmonares provocadas por la inhalación de polvos inorgánicos. La más frecuente es la silicosis. La clínica depende del grado de fibrosis pulmonar. El hallazgo característico es un patrón micronodular y adenopatías calcificadas en "cáscara de huevo". Cuando los nódulos confluyen forman "masas" de bordes espiculados denominadas conglomerados silicóticos, que pueden simular neoplasia. Fig. 32 on page 38, Fig. 33 on page 39 Pseudotumor evanescente: Es una colección de líquido pleural loculada en las cisuras. Es característica de la insuficiencia cardiaca o renal. Presenta la típica forma biconvexa o lenticular, casi siempre en la cisura menor. Se resuelve rápidamente. Fig. 34 on page 40 Images for this section: Página 7 de 42

Fig. 1: Radiografía de tórax, en la proyección PA (a) se aprecia una masa retrocardiaca. En la proyección lateral (b) se confirma la masa en lóbulo inferior izquierdo que está rodeada por un área radiolúcida, más llamativa al comparar con la base derecha. Página 8 de 42

Fig. 2: TC con ventana pulmonar, en cortes axiales (a,b) y coronales (c,d) se confirma la presencia de broncocele (moco impactado en bronquio segmentario)con la característica radiolucencia alrededor. Página 9 de 42

Fig. 3: TC con contraste intravenoso con reconstrucción coronal (a) y axial(b) se aprecia una masa heterogénea en lóbulo inferior derecho. Esta masa está irrigada por circulación sistémica (una rama de la aorta torácica distal). Página 10 de 42

Fig. 4: SECUESTRO INTRAPULMONAR: TCMC: a, b).- corte axial y sagital con ventana pulmonar visualizando una masa paravertebral basal derecha c-d) corte axial y coronal con ventana mediastínica visualizando la llegada de una arteria, rama de la aorta descendente a la masa. Página 11 de 42

Fig. 5: SECUESTRO INTRAPULMONAR: TCMC con técnica MIP: a).- Reconstrucción sagital mostrando de forma más patente la llegada arterial desde la aorta descendente y b).- reconstrucción coronal) donde se visualiza también el retorno venoso a la vena pulmonar (flecha azul) Página 12 de 42

Fig. 6: MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA PULMONAR: A).- La radiografía de tórax, P-A. muestra una masa bien circunscrita en la língula. b).- CTMC ventana de pulmón y cd).- reconstrucción coronal y sagital con técnica MIP demostrándo la naturaleza vascular de la lesión con realce del vaso arterial y venoso Página 13 de 42

Fig. 7: QUISTE BRONCOGÉNICO: a).- Radiografía de tórax P-A y L y b) foto ampliada, mostrando una masa bien delimitada localizado en segmento VI derecho. Página 14 de 42

Fig. 8: Radiografía de Torax en dos proyecciones (a,b) en la que se aprecia masa en LSD. Página 15 de 42

Fig. 9: Se completó estudio con TC sin y con contraste intravenoso (a,b,c,d) en el que ya se aprecia un nivel hidroaéreo y discreto realce periferico de la pared del absceso. Página 16 de 42

Fig. 10: Radiografía de tórax PA (a) y TC con ventana de pulmón (a) y mediastino (c) en la que se aprecia absceso, en el que existe nivel hidroaéreo. Página 17 de 42

Fig. 11: NEUMONÍA REDONDA: a,b).- Radiografía P-A y TC: corte axial con ventana de pulmón visualizandose un nódulo pulmonar. c).- placa de tórax del mismo paciente cuatro semanas después del tratamiento Página 18 de 42

Fig. 12: Paciente con clínica de infección respiratoria pulmonar que en la radiografía en dos proyecciones (a,b) se aprecia masa en LSI. La masa desapareció completamente tras ciclo de antibióticos. Página 19 de 42

Fig. 13: ASPERGILOSIS ANGIO-INVASIVA en paciente leucopénico. a).- Radiografía de tórax donde se aprecia un aumento de densidad redondeada afectando a LSI. b,c y d) TC en coronal, sagital y axial, con ventana de pulmón, visualizando la consolidación con un área en vidrio deslustrado alrededor. "signo del halo" e).- corte TC axial con técnica Minip resaltando la densidad en vidrio Página 20 de 42

Fig. 14: ASPERGILOSIS BRONCO PULMONAR ALERGICA (ABPA): Mujer 60 años, antecedentes de carcinoma de mama derecha. Acude para estudio de masa pulmonar visto en control anual. a y b),- Placa de tórax. c y d).-tc cortes axiales masa tubular " en dedo de guante" que no realza con C+. El estudio de laboratorio revelo IgE específica para A. fumigatus elevada. Página 21 de 42

Fig. 15: En radiografía de tórax (a) se observa masa cavitada en LII, se corrobora por TC (b) en la cual se visualiza la imagen característica de quiste hidatídico que contiene membranas en su interior. Página 22 de 42

Fig. 16: Radiografía de tórax en dos proyecciones (a,b) en la que se aprecia una masa en LII que persiste en un paciente tratado en varias ocasiones por neumonía. Página 23 de 42

Fig. 17: TC con ventana de mediastino corte axial(a) y coronal(b)visualizando la masa con probable necrosis de su interior. Se diagnosticó tras lobectomía infección por actinomices. Página 24 de 42

Fig. 18: En TC con ventana de pulmón en cortes axial(a), sagital(b) y coronal(c) se corrobora la masa en LII. Página 25 de 42

Fig. 19: MICETOMA: a).-radiografía P-a de tórax mostrando una masa en vertice derecho.en TCMC con ventana de pulmón b,c,d: visualizamos una masa de tejidos blandos en el interior de una cavidad en LSD que se moviliza con el decúbito supino. Página 26 de 42

Fig. 20: GRANULOMA: Placa de tórax P-A y L mostrando un nódulo bien definido en paciente asintomático. No presenta calcificación. La biopsia concluyo que se trataba de un granuloma Página 27 de 42

Fig. 21: Varón de 23 años, con múltiples nódulos/masas pulmonares. El diagnostico de sarcoidosis fue hecho por biopsia Página 28 de 42

Fig. 22: SARCOIDOSIS: TC corte axial con ventana de pulmón visualizando dos casos en que debido a la coalescencia de granulomas sarcoideos, "Signo del cúmulo sarcoideo", dan aspecto de masa en pulmón. Página 29 de 42

Fig. 23: NEUMONIA ORGANIZADA CRIPTOGÉNICA (NOC): TCMC : a).- corte axial ventana de mediastino y cortes b).-axial, c).-sagital y d).- coronal con ventana de pulmón mostrando una masa, irregular, mal definida, parahiliar derecha cuya biopsia fue de NOC Página 30 de 42

Fig. 24: SEUDOTUMOR INFLAMATORIO: Varón de 52 años de edad. Fumador. Consulta por fiebre, tos, expectoración purulenta que no mejora a pesar de antibioterapia empírica. a).- Placa de tórax P-A, visualizando una masa en LII. TCMC: b).- corte axial con ventana de mediastino. c).- corte axial, d).- sagital y e).- coronal con ventana de pulmón observando esta misma masa que presenta bordes espiculados y áreas de baja densidad en su interior. El diagnóstico se hizo tras exéresis quirúrgica. Página 31 de 42

Fig. 25: ENFERMEDAD DE WEGENER: placa de tórax y TC cortes axiales y reconstrucción coronal, con ventana de pulmón de una paciente con enfermedad de Wegener, que presenta múltiples nódulos, algunos cavitados, afectando sobre todo a lóbulos superiores Página 32 de 42

Fig. 26: TRAUMATISMO TORACICO: TCMC con ventana de pulmón en axial,coronal, sagital mostrando una masa postero-inferior derecha con cavitación debida a una gran laceración pulmonar. Reconstrucción volumétrica mostrando multiples fracturas costales derechas Página 33 de 42

Fig. 27: INFARTO PULMONAR:Masa de base pleural correspondiente a infarto pulmonar periférico Página 34 de 42

Fig. 28: INFARTO PULMONAR: TCMC en axial y coronal, con ventana de pulmón mostrando un infarto pulmonar con área en vidrio deslustrado Página 35 de 42

Fig. 29: INFARTO PULMONAR: TCMC en a).- sagital, b).- coronal y c).- axial con ventana de pulmón, d) corte sagital con ventana de mediastino mostrando un infarto pulmonar cavitado. Página 36 de 42

Fig. 30: ATELECTASIA REDONDA: en paciente con antecedentes laborales de exposición al amianto. TCMC: a).- corte axial, ventana mediastino y b,c,d).- corte axial, coronal y sagital mostrando engrosamiento pleural derecho, acompañando a una masa de morfología redondeada,en situación posterio-basal. Nótese la retracción de la cisura mayor y los vasos curvados entrando en la lesión. Página 37 de 42

Fig. 31: ATELECTASIA REDONDA:en mujer de 45 años, localizada en lóbulo inferior izquierdo.tcmc: corte axial y sagital con ventana de pulmón mostando una masa periférica, con los vasos curvados entrando por el borde anteroinferior de la lesión (signo de la "cola de cometa") y con ángulos agudos sobre la pleura engrosada. Página 38 de 42

Fig. 32: NEUMOCONIOSIS: TCMC a).- corte axial y b).- coronal, ventana de pulmón; mostrando un conglomerado silicótico asimétrico, en LSI que simula una masa Página 39 de 42

Fig. 33: NEUMOCONIOSIS: TC:corte axial, con ventana de pulmón, mostrando una masa cavitada en base derecha que corresponde con un conglomerado silicótico Página 40 de 42

Fig. 34: Radiografia de tórax P-A y L mostrando líquido en cisura que simula una masa pulmonar Página 41 de 42

Conclusiones Existen múltiples entidades benignas que se manifiestan radiológicamente como masas pulmonares, que presentan algunas características específicas cuyo conocimiento nos ayuda a diferenciarlas de una neoplasia pulmonar y en el contexto clínico adecuado realizar el diagnóstico y el tratamiento correcto. Bibliografía 1- P. Diana, S.L.Betancourt. An approach to the differential diagnosis of non-neoplastic pulmonary masses. DOI: 10.1594/ecr 2013/C-1587 2- Webb R, Higgins Ch. Radiología pulmonar y cardiovascular. 2nd ed. Philadelphia. 2005 3- Müller N, Franquet T, Lee KS. Imaging of pulmonary infections. First ed. Philadelphia: Lippincot. W and W; 2010 4- Das Narla L, D. Newman B, Spottswood S, et al. Inflammatory pseudotumor. Radiographics May 2003; 23: 719-729 5- Hansell D M, Armstrong P, Lynch D A, et al. Imaging of diseases of the chest. Elsewier, 2005 Página 42 de 42