Grandes lesiones focales hepáticas: Diagnóstico por imagen.

Grandes lesiones focales hepáticas: Diagnóstico por imagen. Poster no.: S-0911 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Llanes Rivada, A. M. Julve Parreño, R. Sanchez Oro, M. J. Moreno Gomez, J. Uchiyamada, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Palabras clave: Abdomen, Ultrasonidos, TC, RM, Educación DOI: 10.1594/seram2012/S-0911 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 22

Objetivo docente Describir los hallazgos específicos por imagen de las lesiones focales hepáticas de gran tamaño (> 3cm). Revisión del tema El uso creciente de los estudios de imagen en la práctica clínica y la inclusión de pacientes en programas de detección precoz de cáncer han propiciado un incremento del diagnóstico de las lesiones hepáticas. La naturaleza de las mismas es muy variada y comprende desde lesiones benignas de curso indolente hasta tumores malignos con un comportamiento muy agresivo. Se ha realizado un estudio retrospectivo de 110 pacientes con lesiones focales hepáticas de gran tamaño a los que se les realizó diferentes exploraciones por imagen (ecografía, tomografía, resonancia) en el Hospital Clínico Universitario de Valencia de enero a octubre del 2011 contando en la mayoría de los casos con la comprobación anatomopatológica. El diagnóstico de los 110 pacientes con lesiones focales hepáticas mayores de 3 cm fue: 72 metástasis, 17 hepatocarcinomas, 7 quistes hidatídicos, 6 hemangiomas, 3 colangiocarcinomas intrahepáticos, 1 adenoma, 1 hiperplasia nodular focal, 1 tumor fibroso solitario maligno, 1 absceso, 1 quiste simple. METASTASIS Lesiones hepáticas focales mayores de 3 cm más frecuentes en los pacientes incluidos en el estudio. Los tumores primarios se localizan con frecuencia en colon, estómago, páncreas, mama y pulmón. Generalmente son múltiples y afectan ambos lóbulos. Hallazgos radiológicos (Imagen 1): Ecografía: pueden presentar diferentes patrones: Patrón de múltiples nódulos hipoecoicos, hiperecoicos, o isoecoicos. Patrón de nódulos mixtos con zonas anecoicas por necrosis o hemorragia, a veces con calcificaciones. Patrón de infiltración difusa a pequeños nódulos (más rara). Patrón de nódulos múltiples calcificados. Se asocia con el Carcinoma de colon, Neuroblastoma, Melanoma maligno y Carcinoma gástrico. Página 2 de 22

Patrón de nódulo en "tiro al blanco" u "ojo de buey", frecuente en los adenocarcinomas mucinosos. Patrón de nódulos pseudoquísticos: se ven en las metástasis de los sarcomas. Se recomienda realizar TC pre y post contraste precoz para detectar la mayor cantidad de lesiones posibles; los hallazgos tomográfico carecen de especificidad histológica excepto los que se refieren a la vascularización. TC: Generalmente se observan como áreas de baja atenuación hepática que no captan contraste; pueden presentar bordes irregulares y necrosis central, las metástasis vasculares resultan isodensas tras la administración de contraste. Pueden ser hipervasculares las metástasis procedentes de los primarios pancreáticos, renales, feocromocitomas y sarcomas. Con frecuencia calcifican las metástasis de los carcinomas mucinosos (colon, recto, estomago), mama (tratada), medular del tiroides, cistoadenocarcinoma de ovario y leiomiosarcoma. RM: Son por lo general hipointensas en las imágenes en T1 e hiperintensas en T2 (excepciones las metástasis hemorrágicas y la de los melanomas, que pueden tener una elevada intensidad en T1), las metástasis son a menudo heterogéneas en cuanto a intensidad de señal y tienen márgenes mal definidos. Entre el 15 y 25 % de las metástasis tienen una zona central hiperintensas (signo de la diana) en las imágenes en T2 que se corresponden con una necrosis central. La mitad de las metástasis de carcinoma colorrectal presentan áreas centrales con menos intensidad de señal que en el borde externo de las imágenes en T2 (signo del halo) que se corresponde con desmoplasia y necrosis coagulativa, el aumento periférico corresponde a la presencia de células viables. Resonancia dinámica con gadolinio: Las lesiones hipovasculares se ven como masas hipointensas que pueden tener captación en anillo durante la fase arterial hepática, las lesiones hipervasculares se ven por lo general como masas hiperintensas en la fase arterial hepática, pero también se pueden hacer isointensas y poco visibles durante la fase venosa portal; en las imágenes tardías (5-10min) aproximadamente la cuarta parte de las metástasis muestran un reborde hipointenso en comparación con el centro de la lesión(signo del lavado periférico) que se considera un signo especifico de malignidad Página 3 de 22

aunque se pueden ver con lesiones hipo e hipervasculares, el lavado periférico es más llamativo y se observa con mayor frecuencia en las lesiones hipervasculares. CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC). Lesión más frecuente en nuestro estudio después de las metástasis. Representa el tumor primario más frecuente. Factores predisponentes: Cirrosis etílica o viral, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, le enfermedad de Gaucher, enfermedad por depósito de glucógeno tipo 1 y la atresia biliar. Se han descrito 3 patrones de presentación anatómica: Masa multicéntrica, con metástasis intrahepática por invasión venosa. Masa solitaria grande (20-40%), pseudoencapsuladas, a veces con áreas de necrosis y degeneración grasa. Infiltración difusa. Hallazgos radiológicos (Imagen 2): Ecografía: El aspecto varía con la forma de presentación anatómica: Patrón de tumor sólido grande, hipo, hiper, isoecoico o mixto. Los tumores pequeños tienden a ser hipoecoicos, mientras que los tumores grandes con hemorragia, necrosis y fibrosis tienden a ser hiperecoicos. No es raro ver la extensión tumoral a la Vena Porta o a las Venas Hepáticas. Patrón de infiltración difusa, de muy difícil diagnóstico Tomografía computarizada (TC): El patrón puede ser: focal, multinodular o difuso. Suelen ser de baja atenuación, puede contener tejido adiposo, necrótico y a veces calcificaciones; la embolización con lipiolol puede producir imágenes similares a calcificaciones. Es frecuente la captación arterial irregular precoz. La invasión portal se produce con frecuencia (alrededor de 25-40%), con menor frecuencia hay invasión de las venas hepáticas (15%). Resonancia Magnética (RM): se relaciona con sus características anatomopatológicas, los hallazgos característicos son: una cápsula, una cicatriz central, tabiques intratumorales, nódulos satélites y trombos tumorales en las venas portal y hepática. Página 4 de 22

En T1 puede ser en relación con el parénquima hepático: hipointenso, isointenso o hiperintenso por la presencia de hemorragias, un elevado contenido en lípidos, glucógeno, cobre o hierro. La hiperintensidad en T1 puede ayudar a diferenciar el CHC de metástasis hepáticas que son casi siempre isointensas en T1, sin embargo, lesiones hepáticas benignas como adenoma hepatocelular, angiomiolipoma y mielolipoma también pueden ser hiperintensas en T1. Hiperintensos en T2 (70-90%), el resto es isointenso y rara vez hipointenso. Los mayores de 3 cm de diámetro muestran un patrón en mosaico heterogéneo que se ven mejor en las imágenes en T2. Una característica interna habitual es la presencia de tabiques intratumorales que puede dividir la masa en compartimento de intensidad de señal variable, los tabiques son más finos que la cápsula del tumor y son hipointensos tanto en T1 como en T2, la cicatriz central, de existir, es de baja intensidad en T1 pero puede tener una intensidad baja o alta en T2. Tras la administración de gadolinio los CHC bien definidos muestran un pico de captación de contraste entre 10 segundos y 2 minutos después de la inyección; la mayoría se hacen isointensos durante la fase venosa portal, e isointensos o hipointensos durante la fase de equilibrio. El lavado de la captación de contraste del CHC que da lugar a una hipointensidad tardía, es útil para distinguirlo del hemangioma (que muestra una captación persistente parecido al acumulo de sangre en las imágenes tardías) y del cortocircuitos arterioportales y otras pseudolesiones (que tienen la misma intensidad de señal que el parénquima hepático en las imágenes tardías). El grado de captación del CHC está relacionado con la hipervascularidad arterial y con el agrandamiento de los espacios sinusoidales. COLANGIOCARCINOMA BILIAR Poco frecuente. El tipo más frecuente es el central, con signos de obstrucción biliar. Página 5 de 22

Factores predisponentes: déficit de alfa-1-antitripsina, la fibrosis hepática congénita y el quiste del colédoco. La variedad periférica es de aparición tardía y suele asociarse a la parasitación por Clonorchis Sinensis, a la administración de Thorotrast, a la colangitis esclerosante o a la enfermedad de Caroli. La apariencia depende de su lugar de origen. Hallazgos radiológicos (Imagen 3): Ecografía: T de Klatskin pocas veces se ve la lesión tumoral y hay dilatación de las vías biliares por encima del tumor. A veces se ve la infiltración de los conductos y la masa tumoral exofítica, así como las adenopatías metastásicas. En los T con crecimiento intraluminal se puede ver una masa T polipoidea. En los T muy periféricos, intrahepáticos, se confunde con un Ca hepatocelular. En la TC los tumores periféricos se observan como masas de baja atenuación en la TC de vacío, con un realce anular incompleto en las imágenes en fase arterial o portal; puede aparecer una captación tardía, que se atribuye a la difusión del contraste en el espacio intersticial dentro del estroma fibroso. Otros hallazgos consisten en adenopatías regionales, dilatación biliar, nódulos satélites y retracción de la capsula biliar. Los carcinomas perihiliares y extrahepáticos muestran característicamente un patrón de crecimiento infiltrante, con engrosamiento focal y circunferencial del conducto biliar con una dilatación proximal. La visibilidad del colangiocarcinoma es máxima durante la fase arterial; pueden tener una apariencia infiltrativa tipo masa o manifestarse como una masa polipoidea intraluminar. RM: Pueden observar como una lesión de baja señal en T1 e hiperintensa en T2. Puede haber un aumento de realce en las imágenes tardías. Ocasionalmente se observa una pared de conducto biliar engrosada que puede mostrar un realce anómalo. HEMANGIOMA HEPATICO Página 6 de 22

Crecen lentamente desde la infancia hasta la edad adulta, siendo su crecimiento algo más rápido durante el embarazo. Pueden regresar espontáneamente. Hallazgos radiológicos (Imagen 4): Ecografía Patrón hiperecoico uniforme, redondeado, de unos tres centímetros, a veces con intensificación del sonido. Patrón complejo con áreas hipoecoicas provocadas por hemorragias, trombosis o fibrosis. Patrón predominante hipoecoico, más raro. TC: Lesión homogénea de baja atenuación. La captación de contraste se produce de la periferia al centro. Los hemangiomas de gran tamaño contienen una cicatriz fibrótica central hipodensa que no captará contraste. En la fase tardía la captación de contraste es isodensa en relación con la sangre. RM: Aparecen con una señal hiperintensa, homogénea y de borde bien definido. Los mayores de 4 cm son con frecuencia heterogéneos en su intensidad de señal debido a la combinación de fibrosis, hemorragias, trombosis, hialinización y degeneración quística. En las fases contrastadas con gadolinio el hemangioma muestran la típica captación nodular periférica e hiperintensa con un llenado completo en las imágenes tardías; las lesiones pequeñas pueden mostrar un llenado precoz uniforme, mientras las grandes pueden mostrar una hipointensidad central persistente por las zonas de fibrosis, trombosis o degeneración. La retención prolongada del material de contraste con una intensidad de señal parecida a la de la sangre en las imágenes tardías a los 10-15 minutos es características del hemangioma. QUISTE HIDATIDICO Es provocado por el Echinococcus Granulosus, el cual provoca lesiones de aspecto quístico. Los huevos del parasito se ingieren por contacto con perros o comidas y agua contaminadas. Página 7 de 22

Los quistes no complicados son asintomáticos, su rotura puede producir síntomas e ictericia. Hallazgos radiológicos (Imágenes 5 y 6): La morfología de los estadios de infección hepática es: Quiste unilocular fértil: En la Ecografía hay una doble pared en el quiste: la interna o endoquiste y la externa o periquiste. Se puede ver el parásito en el interior del quiste como finos ecos. Quistes hijas: Se tratan de formaciones quísticas dentro del quiste primario. En la Ecografía se ven quistes y tabiques dentro del quiste grande. Quistes con endoquistes sueltos: En la Ecografía provoca una membrana ondulada dentro del líquido del quiste. Quistes en vías de organización. El quiste se llena de un material gelatinoso: En la Ecografía simula una masa sólida. Quistes degenerados o calcificados. Los quistes se colapsan con calcificaciones internas o en la pared: En la Ecografía se ven focos hiperecoicos con producción de sombra acústica. TC: Pueden parecer quistes uni o multiloculares bien definidos, con paredes delgadas o gruesas; el quiste maduro puede contener vesículas hijas (que se ven por lo general como quistes menores con tabiques en la periferia cuyo contenido puede tener menor atenuación que el quiste madre), calcificaciones o membranas; las paredes suelen tener una mayor atenuación inclusive en ausencia de calcificaciones. Los niveles líquidos o hidroaereos pueden corresponder a la rotura del quiste y no necesariamente a la infección. La complicación más frecuente es la rotura en el árbol biliar, que causa dilatación biliar e interrupción de la pared quística. RM: Aspecto parecido a otros quistes hepáticos, aunque la existencia de un reborde hipointenso tanto en T1 como en T2, y el aspecto multiloculado se consideran bastante específico. Los quistes hijos son en general hipointensos con respecto al líquido intraquístico en las imágenes en T1 e hiperintensos en T2. QUISTE HEPATICO Página 8 de 22

Pueden ser múltiples. Hallazgos radiológicos (Imagen 7): Ecografía: Lesión anecoica con una pared bien definida y reforzamiento acústico posterior. Las paredes pueden aparecer engrosadas e irregulares por hemorragia espontánea o traumática. TC: Lesión redondeada u oval homogénea y bien circunscrita con valores de atenuación de la densidad similares al agua (menos de 20 UH). No existe captación de contraste por la pared ni por el quiste. Los quistes pequeños pueden presentar densidad artefactada (la medida del volumen puede causar medidas erróneas en su densidad). RM: Los quistes simples son lesiones homogéneas bien definidas, hipointensas en las secuencias en T1 y muy hiperintensas en T2; el aspecto de un quiste puede ser indistinguible de un hemangioma hepático tanto en T1 como en T2, pero tras la administración de gadolinio se observa el patrón clásico de captación del hemangioma mientras que el quiste no capta. ADENOMA Aparecen con mayor frecuencia en mujeres jóvenes que toman anticonceptivos orales, pueden sangrar de manera espontánea, pueden aparecer en varones en tratamiento con andrógenos o esteroides anabolizantes. Es frecuente la hemorragia interna o la necrosis (36%). Pueden contener focos malignos. Hallazgos radiológicos (Imagen 8): Ecografía: Patrón hiperecoico uniforme, redondeado, de unos tres centímetros, a veces con intensificación del sonido. Patrón complejo con áreas hipoecoicas provocadas por hemorragias, trombosis o fibrosis. Patrón predominante hipoecoico, más raro. TC: Lesión de baja o igual atenuación que el parénquima en los estudios en vacío, el aumento de la atenuación central corresponde con una hemorragia; la captación de contraste es variable resultando a veces muy difícil diferenciarlo del carcinoma hepatocelular. Rara vez contienen calcificaciones; en el 25% de los casos puede Página 9 de 22

identificarse una fina capsula tumoral hipoatenuante en las imágenes de la fase arterial hepática. RM: Aspecto variado; la mayoría de las lesiones son heterogéneas en intensidad de señal. Suelen aparecer hiperintensos en T1 (por la presencia de lípidos o de hemorragia) e isointensos o hiperintensos en las imágenes de T2. En las imágenes dinámicas con contraste y en eco gradiente, aparece por lo general hiperintenso con respecto al parénquima hepático, pero puede ser iso o hipointenso. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL Es un tumor hepático benigno poco frecuente que suele aparecer en mujeres entre 20-50 años. Generalmente se detectan de forma accidental, siendo múltiples en el 7-20 % de los casos. Las cicatrices centrales también pueden observarse en los carcinomas hepatocelulares atípicos, en los hepatomas fibrolamelares, adenomas hepáticos y hemangiomas gigantes. El diagnóstico definitivo requiere de biopsia hepática. Hallazgos radiológicos (Imagen 9): Ecografía: Patrón hipoecoico. Patrón isoecoico. Patrón ligeramente hiperecoico. Patrón con hiperecogenicidad central (cicatriz) que no da sombra acústica. TC: En vacío la HNF puede aparecer de menor o igual atenuación que el parénquima hepático. Si presenta cicatriz esta será hipodensa. Debido a su gran aporte vascular arterial la captación de contraste suele ser intensa apareciendo hipercaptante en comparación con el parénquima hepático, suele captar de forma homogénea, excepto cuando existen cicatrices o tabiques fibrosos. En las lesiones de gran tamaño pueden observarse una o más arterias nutricias con venas de drenajes. Ocasionalmente puede verse una formación pseudocapsular que rodea la lesión en las imágenes postcontraste tardías, esto es resultado de la compresión del parénquima hepático adyacente. Página 10 de 22

RM: En T1 aparece iso o ligeramente hipointensa, y en T2 isointensa o ligeramente hiperintensa; en ocasiones aparece la hiperintensidad en T1 por cambios grasos, dilatación sinusoidal o acúmulos de cobre. La cicatriz central se identifica en aproximadamente la mitad de los casos y es hipointensa en T1, hiperintensas en T2 (por la presencia de canales vasculares y conductos biliares). Tras la administración de gadolinio la cicatriz capta en las imágenes tardías aunque ocasionalmente puede observarse captación en las fases precoces. ABSCESOS HEPATICOS I. PIOGENOS:Suele aparecer en pacientes ancianos o inmunodeprimidos, con patologías predisponentes, como enfermedades biliares o pancreáticas, diverticulitis, colitis, apendicitis, traumatismos o septicemia. Hallazgos radiológicos (Imagen 10): Ecografía: Masas hipoecoicas redondeadas, a veces con ecos por detritus en su interior. Otras veces producen ecos difusos e irregulares de bajo nivel, muchas veces con nivel líquido-líquido en su interior. Abscesos anaeróbicos o en los casos en que existen fístulas en su interior se pueden ver áreas hiperecogénicas difusas, por la presencia de aire. TC: Lesiones bien definidas, de atenuación superior a la del agua, pero algo inferior a la del hígado. Su cápsula capta contraste, pero no su porción central. Pueden presentar tabiques o proyecciones murales. El 20% puede contener aire, pero son raros los niveles hidroaéreos. El absceso inmaduro puede no ser quístico. II. AMEBIANO. La infección subyacente es la amebiasis de ciego o colon ascendente. En aproximadamente el 8% de los casos las amebas invaden el hígado a través del sistema portal. La mayoría son solitarios y predominan en el lóbulo hepático derecho. Los hallazgos Ecográficos son similares a los de los abscesos piógenos. No es rara su complicación con un absceso subfrénico, derrame pleural, colección perihepática, obstrucción biliar o embolia séptica. Hallazgos radiológicos: Página 11 de 22

Ecografía: Al inicio son isoecogénicos y no son visibles o bien ecogénicos con mala definición de sus bordes. Posteriormente se delimita bien con finos ecos internos. Cuando se curan pueden calcificarse TC: Lesiones bien delimitadas redondeadas y ovales, con anillos de contraste y centro hipodenso. RM: Aparecen como masas solitarias o múltiples bien definidas, de forma redondeada u ovalada, hipointensas en T1 y marcadamente hiperintensas en T2; pueden estar rodeados por una zona de intensidad de señal ligeramente aumentada en T1 que representan edema perilesional; la mayoría muestra captación de contraste. Un pequeño porcentaje de los abscesos contienen tabiques internos que también captan contraste; en ocasiones se puede identificar un nivel liquido-liquido o capas declives de detritos proteináceos. Images for this section: Página 12 de 22

Fig. 1 Fig. 2 Página 13 de 22

Fig. 3 Página 14 de 22

Conclusiones El conocimiento de los hallazgos típicos de las grandes lesiones focales hepáticas con las diferentes técnicas de imagen junto con la historia clínica permitirá al radiólogo realizar un diagnóstico adecuado en la mayoría de los casos lo que resulta vital para determinar el pronóstico y la mejor estrategia terapéutica para cada paciente Página 22 de 22