BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA NOVIEMBRE 2005/ Vol.17 /Nº 47

RESUMEN BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO DE CASTILLA-LA MANCHA NOVIEMBRE 2005/ Vol.17 /Nº 47 FACTORES DE RIESGO PARA NOROVIRUS, VIRUS ANÁLOGO AL SAPPORO Y GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS GRUPO A (I)(*) Los virus patógenos son los causantes más comunes de gastroenteritis en la comunidad. Se llevó a cabo un estudio de caso-control para identificar los modos de transmisión y las posibilidades de prevención, y fueron estudiados los factores de riesgo de gastroenteritis atribuibles a norovirus (NV), virus análogo al Sapporo (SLV) y rotavirus. Para la gastroenteritis por NV, tener un miembro familiar con gastroenteritis, tener contacto con una persona con gastroenteritis fuera de la casa, y la manipulación poco higiénica de los alimentos, se asociaron con la enfermedad (fracciones de riesgo atribuible en la población [FAR] de 17%, 56%, y 47%, respectivamente). Para gastroenteritis por SLV, el contacto con una persona con gastroenteritis fuera de la casa se asoció con un riesgo alto (FAR 60%). Para gastroenteritis por rotavirus, el contacto con una persona con gastroenteritis fuera la casa y la manipulación poco higiénica de los alimentos se asociaron con un riesgo alto (FAR de 86% y 46%, respectivamente). La transmisión de estos virus patógenos ocurre principalmente de persona a persona. Sin embargo, en la gastroenteritis por NV, la transmisión producida por alimentos parece jugar un papel importante. INTRODUCCIÓN Recientes estudios en Holanda y otros países han mostrados que las infecciones virales, especialmente por norovirus (NV), son la causa más frecuente de gastroenteritis en la comunidad, tanto las relacionadas con brotes como las endémicas (1-8). La incidencia global de gastroenteritis en Holanda se estimó en 283 por 1.000 personas al año, basándose en un estudio comunitario de 1999 (3). El NV fue detectado en el 11% de los casos, el virus análogo al Sapporo (SLV) en un 2% y el rotavirus grupo A en un 4%. La incidencia estimada, a nivel de atención primaria, desde 1996 hasta 1999, fue de 14 por 1.000 personas-año; el 5% se atribuyó a NV, el 2% al SLV y un 5% a rotavirus (2, 9). Las medidas preventivas para rotavirus están actualmente enfocadas al desarrollo de vacunas, para reducir las hospitalizaciones en los casos complicados con deshidratación. En cuanto a los calicivirus, a pesar de su alta incidencia, se ha avanzado poco en su prevención y se sabe poco acerca de las vías de infección prevenibles. Aunque en brotes se han identificado como posibles vehículos de transmisión, productos alimentarios y abastecimientos de agua (10, 11), ha sido difícil detectar las fuentes en casos endémicos. Por esta razón, se llevó a cabo un estudio caso-control, para identificar factores de riesgo que pudieran orientar las medidas de prevención de casos endémicos de gastroenteritis viral atribuible a calicivirus y a rotavirus. MÉTODOS En 1999, en Holanda, se llevó a cabo un estudio comunitario prospectivo de cohorte, con un estudio de caso-control anidado (3). Se siguió la cohorte para estimar la incidencia de gastroenteritis. El estudio de caso-control anidado se usó para identificar factores de riesgo y determinar la etiología. El estudio fue desarrollado en colaboración con la red de médicos centinela del Instituto de Atención Primaria de Holanda. La cohorte consistía en una muestra estratificada por edad de personas del registro de medicina general de esa red. Los casos de gastroenteritis identificados en la cohorte comunitaria fueron incluidos en el estudio de caso-control, seleccionando controles apareados entre los miembros de la cohorte sin gastroenteritis en ese momento. Los casos y los controles SERVICIO DE EPIDEMIOLOGÍA/DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y PARTICIPACIÓN. 267

fueron apareados por edad, urbano-ruralidad y fecha de inclusión. Al principio del seguimiento, todas las personas de la cohorte completaron un cuestionario de características demográficas y factores de riesgo a largo plazo (tales como prácticas de manipulación de alimentos y presencia de animales). Los casos y controles incluidos en el estudio caso-control completaron un cuestionario anotando los factores de riesgo presentes en el período de siete días anteriores a la aparición de los síntomas y se les sometió a tomas de muestras de heces. De los casos se tomaron cuatro muestras de heces (los días 1, 8, 14 y 21 del episodio) y de los controles dos (los días 1 y 8 desde su inclusión como control en el estudio). Las muestras fueron analizadas, para NV y SLV, por transcripción inversa de la reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) y, para rotavirus grupo A, por ensayo de enzimoabsorción enzimática (ELISA) (3, 12-14). FACTORES DE RIESGO POTENCIALES Los factores de riesgo potenciales que se estudiaron fueron síntomas gastrointestinales crónicos, comienzo de la lactancia materna, tener animales en casa (mascotas o animales de granja), grado de higiene en la manipulación de alimentos, método de conservación y recalentamiento de las sobras de comida, equipamiento de cocina (batidora, lavavajillas, microondas, frigorífico), niños de la casa que usan pañales, que el participante u otros niños de la casa asistan a un centro de día o a una escuela primaria, el tamaño de la casa, embarazo, ser vegetariano, nacionalidad, país de nacimiento del participante y de sus padres, tener empleo, tipo de casa, ingresos, nivel de educación, edad y sexo. Se estudiaron los siguientes factores, referidos a la semana anterior al inicio de la enfermedad y anterior a la inclusión en el estudio como control: contacto con personas con gastroenteritis (dentro o fuera de casa), natación u otros deportes acuáticos, viajes al extranjero, uso de drogas antimicrobianas, consumo (crudos o bien cocinados) de pollo, cerdo, ternera, vísceras, carne picada, pescado, cangrejos, camarones, ostras, mejillones, vegetales crudos, ensalada, frutas, frutos secos, arroz, leche cruda, helado, quesos tiernos, huevos poco cuajados, huevos crudos, comida para llevar (comida rápida, rollos de harina, comida china, kebab), servicios de comidas, comidas de bares, recepciones, barbacoas, comidas en restaurantes; y contacto con animales de granja (con o sin diarrea). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Fueron incluidos en el análisis todos los casos que resultaron positivos, en la primera o segunda muestras, en las pruebas de laboratorio realizadas, así como sus controles apareados. La definición utilizada para gastroenteritis fue una de las siguientes: tres o más deposiciones sueltas en 24 horas; tres o más episodios de vómito en 24 horas; diarrea con, al menos, dos síntomas adicionales; o vómitos con, al menos, dos síntomas adicionales. Los síntomas adicionales son dolor abdominal, calambres abdominales, nauseas, sangre en heces, moco en heces, fiebre, diarrea o vómitos. El análisis univariado fue completado con la prueba de McNemar y Bowkers para variables categóricas y con el test de rango de los signos de Wilcoxon, para variables continuas. Se usó un modelo de regresión logística condicional para el estudio de la independencia de los factores de riesgo con asociación en el análisis univariado (valor de p menor de 0,10). La selección de variables del modelo se hizo manualmente hacia atrás (backward), basándose en la razón de verosimilitud; se usó un nivel de significación de 0,05. Se estudiaron todos los factores de riesgo del cuestionario con el fin de poder generar hipótesis de transmisión, además de confirmar y clarificar las teorías existentes. Ya que las variables específicas referidas a la manipulación de alimentos fueron especialmente enfocadas en los cuestionarios a los posibles factores de riesgo de gastroenteritis bacteriana, aquellas fueron utilizadas en estos análisis como indicadoras de higiene en la manipulación de alimentos. Para ello se elaboró un índice sobre la base de algunas variables indicadoras. Se desarrollaron dos escalas, una básica, añadiendo todos los factores con el mismo peso, y otra optimizada, en la cual se usó la ß de un modelo logístico como peso de cada factor. Este modelo logístico fue obtenido del análisis de resultados en el grupo de gastroenteritis por NV, ya que era el grupo más grande. Fueron incluidas como indicadoras las siguientes variables: frecuencia con que se hace la compra, comprobación de la apariencia del producto en la tienda *, comprobación del estado del envoltorio en la tienda, seguimiento de las instrucciones de almacenamiento, comprobación de la fecha de caducidad, tiempo que se guardan los huevos *, uso del mismo cuchillo para la carne cruda y para otros productos *, lavado del cuchillo entre su uso para cortar carne cruda y su uso para otros productos * y frecuencia de cambio del cepillo *, estropajo * y paños de cocina (los factores marcados con un asterisco eran indicadores independientes en el cálculo optimizado). 268

El efecto de la higiene en la manipulación de alimentos incluye, por un lado, el efecto de la escasa higiene en la manipulación de los alimentos en el hogar, que favorece indirectamente la transmisión persona-persona y, por otro, la infección de origen alimentario por la adquisición familiar de alimentos contaminados. Para estimar el segundo efecto separadamente, estimamos la proporción prevenible por la manipulación higiénica de los alimentos, entre aquellos que no han estado en contacto con otras personas con gastroenteritis en la última semana. Esta estimación se hizo mediante el cálculo de la incidencia atribuible a la manipulación higiénica de alimentos entre aquellos no expuestos a otras personas con gastroenteritis dividida por el total de incidencia de gastroenteritis por virus específicos. Asumimos que todas las personas que comunicaron haber estado en contacto con una persona con gastroenteritis fueron infectadas por esa persona. Ya que la edad interactuó igualmente con todas las variables, construimos modelos separados para los grupos de edad de menores de cinco años y de cinco años o más. Esta estratificación fue posible solo para NV, ya que no hubo suficientes adultos infectados por rotavirus y SLV para hacer el análisis. Las fracciones de riesgo atribuible en la población (FAR) fueron calculadas sobre la base de odds ratios (OR) multivariados, por estimación de la incidencia atribuible al factor de riesgo y dividido por la incidencia total de gastroenteritis por virus específicos. La incidencia total de gastroenteritis por virus específicos fue calculada multiplicando la proporción positiva y la incidencia global de gastroenteritis en la cohorte. La incidencia atribuible al factor de riesgo fue calculada como el total de incidencia por virus específicos menos la incidencia estimada si el factor de riesgo estuviera ausente, la cual fue calculada, adjudicando a los casos un peso acorde a su estatus de exposición. Los casos expuestos fueron ponderados como 1/OR de exposición; los casos no expuestos, como 1. Todas las incidencias estimadas fueron estandarizadas por edad y cohorte. Los datos del estudio de caso-control fueron extrapolados a toda la cohorte. (*) Emergin Infectious Diseases. Vol. 9, Nº 12, December 2003. www.cdc.gov/eid Matty A.S. de Wit, *1 Marion P.G. Koopmans, * Yvonne T.H.P. van Duynhoven * (*National Institute of Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands; 1Dirección del primer autor:: Municipal Health Service, Department of Epidemiology, Documentation and Health Promotion, Nieuwe Achtergracht 100, 1018 WT Amsterdam, the Netherlands; email: mdwit@gggd.amsterdam.nl) COMENTARIOS EPIDEMIOLÓGICOS SEMANALES (Semana 47, del 20 al 26 de noviembre de 2005) BROTES EPIDÉMICOS: Durante la presente semana se ha declarado un brote de TIA en Malpica de Tajo (Toledo). ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana se ha notificado dos casos de enfermedad meningocócica: uno en Guadalmez (Ciudad Real), uno en Toledo (Toledo). 269

TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. CASTILLA-LA MANCHA. AÑO=2005 ENFERMEDAD SEMANA = 47 MEDIANA CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA 2005 2004 2005 2004 2000-04 2000-04 F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 4 5 0 6 DISENTERÍA BACILAR 004 0 0 41 4 0 2 GRIPE 487 393 632 87618 19145 661 58928 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 2 1 169 110 2 128 SARAMPIÓN 055 0 0 0 0 0 5 RUBEOLA 056 0 0 19 7 0 7 VARICELA 052 118 197 11413 10054 76 8636 CARBUNCO 022 0 0 2 4 0 7 BRUCELOSIS 023 2 0 45 81 1 78 HIDATIDOSIS 122 0 0 16 20 0 20 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 082.1 0 1 21 32 0 23 SÍFILIS 091 0 0 29 33 1 18 INFECCIÓN GONOCÓCICA 098.0-098.1; 098.4-098.8 0 0 10 22 0 10 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 036 2 0 24 28 0 31 PAROTIDITIS 072 0 1 43 38 1 120 TOSFERINA 033 0 0 2 5 0 9 HEPATITIS A 070.0-070.1 2 0 82 17 0 23 HEPATITIS B 070.2-070.3 0 0 37 37 0 40 HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 2 30 28 1 39 LEGIONELOSIS 482.8 2 0 32 22 0 21 MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 1 4 3 0 3 OTRAS TUBERCULOSIS NEUMONÍA 013.1-013.9; 014-018 480-486, (excluidas 482.2 y 482.8) 1 0 34 24 0 24 44 22 1254 1229 - - ENFERMEDAD TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA. CASTILLA-LA MANCHA CASOS ACUMULADOS ENFERMEDAD CASOS ACUMULADOS DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0 LEPRA 030 1 PESTE 020 0 PALUDISMO 084 1 TIFUS EXANTEMÁTICO 080 0 POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0 RABIA 071 0 RUBEOLA CONGÉNITA 771.0 0 TÉTANOS 037 1 SÍFILIS CONGÉNITA 090 0 TRIQUINOSIS 124 0 TÉTANOS NEONATAL 771.3 0 CÓLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 038.4;041.5; 320.0; 464.0; 482.2 0 270

TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIÓN PROVINCIAL. AÑO=2005 ENFERMEDAD SEMANA = 47 ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 DISENTERÍA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 GRIPE 27 21668 132 23218 23 6773 11 4213 200 31746 TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 1 25 0 31 0 13 0 19 1 81 SARAMPIÓN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 RUBEOLA 0 0 0 0 0 4 0 4 0 11 VARICELA 15 2304 30 2846 13 1438 6 319 54 4506 CARBUNCO 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 BRUCELOSIS 0 8 0 13 1 5 0 1 1 18 HIDATIDOSIS 0 0 0 0 0 0 0 5 0 11 F.EXANTEMÁTICA MEDITERRÁNEA 0 1 0 5 0 1 0 3 0 11 SÍFILIS 0 6 0 9 0 4 0 1 0 9 INFECCIÓN GONOCÓCICA 0 5 0 3 0 0 0 1 0 1 ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA 0 3 1 7 0 7 0 3 1 4 PAROTIDITIS 0 6 0 6 0 2 0 15 0 14 TOSFERINA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 HEPATITIS A 1 56 0 3 0 1 0 2 1 20 HEPATITIS B 0 6 0 11 0 4 0 6 0 10 HEPATITIS VIR. OTRAS 0 2 0 9 0 2 0 4 0 13 LEGIONELOSIS 0 5 0 7 0 3 0 3 2 14 MENINGITIS TUBERCULOSA 0 2 0 0 0 1 0 0 0 1 OTRAS TUBERCULOSIS 0 4 0 5 0 2 0 0 1 23 NEUMONÍA 0 188 10 618 1 59 0 50 33 339 TABLA IV.- EVALUACIÓN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIÓN. AÑO=2005 SEMANA=47 PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIÓN HABITANTES SIN DECLARACIÓN SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) NÚMERO (%) ALBACETE 4 4,2 314 7,0 2936 0,8 252780 1,5 CIUDAD REAL 11 9,3 545 9,8 10264 2,1 596424 2,7 CUENCA 25 10,1 1111 9,6 9867 5,0 574075 6,2 GUADALAJARA 45 15,1 1312 9,3 40733 25,9 1375599 18,6 TOLEDO 14 6,7 1070 10,8 21518 4,2 1274515 5,3 CASTILLA-LA MANCHA 99 10,2 4352 9,5 85318 5,0 4073393 5,1 271