Dolor escrotal agudo: hallazgos ecográficos.

Dolor escrotal agudo: hallazgos ecográficos. Poster no.: S-0429 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Millor Muruzábal, P. Garcia Barquin, M. Páramo, L. R. Zalazar, D. Cano, A. Benito Boillos; Pamplona/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor masculino, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color, Procedimiento diagnóstico, Agudo, Patología DOI: 10.1594/seram2014/S-0429 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 49

Objetivo docente El dolor testicular agudo puede resultar un desafío de difícil diagnóstico incluso para radiólogos ya experimentados. La ecografía doppler con transductor lineal es la técnica de elección que nos aporta información no sólo sobre la anatomía testicular sino también sobre la vascularización, siendo de gran ayuda en el diagnóstico diferencial. Revisión del tema El dolor escrotal agudo se define como dolor, hinchazón y enrojecimiento de inicio reciente (menos de 12 horas) (1). Es una urgencia observada con relativa frecuencia. Existen una gran variedad de patologías que pueden causar dolor escrotal agudo: infección, torsión, traumatismo, hernia incarcerada, infarto, hemorragia, vasculitis...de todas ellas, la infección es la causa más frecuente en adultos, mientras que la torsión lo es en niños (2-4). La clínica y la exploración física no siempre van a permitir alcanzar el diagnóstico, siendo la ecografía la técnica de elección, ya que no sólo permite evaluar la anatomía testicular sino que además nos aporta información sobre su vascularización (1-4). La epididimitis es la primera causa de dolor testicular agudo en post puberales. Se da principalmente entre los 40-50 años. Puede ser secundaria a ITU, trauma o deberse a diseminación hematógena de una infección de otra localización. Se presenta como un dolor testicular insidioso que va en aumento (2,3). En la ecografía observaremos un aumento del tamaño y grosor del epidídimo (que se suele iniciar en la cola del epidídimo para extenderse posteriormente a todo el epidídimo), el cual se encontrará hipoecoico y heterogéneo (debido a la presencia de hemorragia y edema). Un hallazgo muy característico es el aumento del flujo sanguíneo en el epidídimo que veremos con el Doppler. (1,3,5). Fig. 1 on page 8, Fig. 2 on page 9, Fig. 3 on page 10, Fig. 4 on page 11 y Fig. 5 on page 12. Otros signos menos específicos son la presencia de un hidrocele reactivo (Fig. 1 on page 8) o un aumento del grosor de la piel (1,2,5). También podemos observar una disminución del IR (<0,5 raro en sanos) (5). La epididimitis aguda puede dejar como secuelas distintos cambios crónicos Fig. 6 on page 13 en el epidídimo entre los que se incluyen la persistencia del Página 2 de 49

hinchazón, una masa heterogénea de aspecto estriado (secundario a la fibrosis), zonas hipoecogénicas triangulares (que se corresponden con infartos), zonas hiperecogénicas (correspondientes a cicatrices) o una disminución del tamaño con hiperecogenicidad y/ o heterogenicidad (en el caso de haberse producido un infarto completo) (3). Hay que destacar que alrededor del 20-40% de los casos de epididimitis aguda, se produce una extensión al testículo. En esos casos, se habla de orquiepididimitis. Además de las características ecográficas propias de la epididimitis, habrá un aumento del flujo sanguíneo no sólo en el epidídimo sino también en el testículo. Fig. 7 on page 14, Fig. 8 on page 15, Fig. 9 on page 16, Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page 18 y Fig. 12 on page 19. En casos muy graves habrá zonas de hipervascularización con zonas de hipovascularización correspondientes a isquemia. En los casos graves con infarto podremos observar una inversión del flujo diastólico (3,6). La orquitis aislada es rara, y suele observarse secundariamente a paperas o SIDA. Ecográficamente observaremos un aumento del tamaño testicular, con lesiones hipoecogénicas difusas, focales o multifocales así como un aumento de su vascularización (1,6) Fig. 13 on page 20 y Fig. 14 on page 21. En ocasiones podemos encontrar lesiones testiculares inflamatorias-infecciosas focales nodulares que no deben confundirse con tumores testiculares. En estos casos es recomendable el seguimiento hasta su completa resolución (2,6). Dentro de las complicaciones de una infección testicular podemos observar: - Infartos: secundarios al aumento de presión por el edema se pueden producir infartos venosos con hemorragia. Inicialmente se verán como un área hiperecogénica que posteriormente es hipoecogénica. Si además la vascularización testicular está comprometida se producirá isquemia y posterior infarto que se reflejará como un área hipoecoica y triangular con el vértice hacia el mediastino y ausencia focal de flujo con inversión del flujo diastólico. - Abscesos: los abscesos intraepididimales se identifican como áreas hipoecoicas intratesticulares, con paredes irregulares y ecos internos Fig. 2 on page 9, Fig. 10 on page 17, Fig. 11 on page 18 y Fig. 12 on page 19; los abscesos intratesticulares tienen una presentación más variable y pueden observarse como lesiones quísticas complejas, de paredes irregulares, hipoecoicas y con vascularización periférica, aunque también pueden presentarse como lesiones sólidas). Página 3 de 49

- Pioceles: ocasionados por ausencia de tratamiento o por ruptura de un absceso intratesticular. Se verán como hidroceles complejos con loculaciones y tabiques. Fig. 5 on page 12, Fig. 15 on page 22 y Fig. 9 on page 16 (2,3). La torsión testicular es una patología que se da principalmente en niños y es la causa de dolor testicular agudo más frecuente en niños (2,3). Es la causa de dolor testicular agudo más importante a detectar con rapidez debido a la necesidad de un tratamiento precoz para preservar la viabilidad y la función testicular. La viabilidad testicular depende de dos factores: - La duración de la isquemia: se salvarán el 80-100% de los testículos que se traten en las 5-6 primeras horas desde el inicio del dolor, este porcentaje será del 70% entre la 6-12 horas siguientes y sólo del 20% si se trata más allá de las 12 horas. - El grado de torsión: que puede ir desde 180º a más de 720º. Para que se produzca una oclusión arterial completa se necesita como mínimo una torsión de 540º (2,3,6). Podemos distinguir distintos tipos de torsión testicular: La torsión extravaginal: es típica en neonatos y se cree que se debe a una inserción defectuosa. Suele ser unilateral aunque en más del 2% de los casos es bilateral. En la ecografía veremos un testículo aumentado y heterogéneo, con un fino halo periférico hiperecogénico y ausencia de su vascularización interna (2,3). La torsión intravaginal: es la más frecuente, se da sobre todo durante la pubertad y se cree que se debe a una suspensión testicular anómala. Son bilaterales en el 50-80% de los casos y son más frecuentes si tienen antecedentes de orquidopexia. Los hallazgos ecográficos variarán según la fase en la que se encuentren: - En la fase aguda (primeras seis horas): la ecografía puede ser normal o haber hallazgos inespecíficos como un aumento del tamaño testicular con ecogenicidad normal. El testículo se irá haciendo heterogéneo con hipoecogenicidad y se alterará su eje longitudinal. Entre los signos extratesticulares podemos destacar un cordón espermático en torbellino (signo muy específico), el epidídimo aumentado y heterogéneo, un hidrocele reactivo o un aumento del grosor de la piel. - En la fase subaguda (de uno a diez días). Aproximadamente los primeros cinco días persiste el aumento testicular, los cinco días siguientes disminuirá el tamaño, el epidídimo se verá aumentado y heterogéneo (secundario a la congestión vascular, hemorragia e infarto) y se verá una disminución de la vascularización intratesticular con Página 4 de 49

aumento periférico. Fig. 16 on page 23 y Fig. 17 on page 24. Otros signos que pueden darse son hidroceles o hemorragias. - En la fase crónica (diez días después), donde se puede ver ausencia del flujo testicular con aumento del flujo paratesticular (2,3,6). El análisis espectral mostrará un aumento del IR en las pequeñas arterias visibles con disminución o incluso inversión del pico diastólico (secundario a obstrucción venosa) (2). Es muy importante realizar una ecografía Doppler con optimización de los parámetros. Es recomendable utilizar transductores de alta frecuencia de 7,5 MHz que mejorarán la señal/ruido y disminuirán la reflexión. Además, debe aumentarse la ganancia, disminuir la frecuencia de repetición de pulsos (PRF) y el filtro de la pared. Todo ello, para detectar flujos lentos y evitar falsos positivos (2). También es importante tener en cuenta que hay un número de falsos negativos: - En la torsión intermitente: el paciente describirá episodios de dolor escrotal agudo que ceden rápidamente de manera espontánea que recurren. En la ecografía próxima a la destorsión se puede observar un aumento de la vascularización, y secuelas de la isquemia como un aumento del tamaño testicular asociado a áreas hipoecogénicas e incluso una disminución asimétrica del flujo unilateral (si permanecen áreas de infarto). - La torsión incompleta. - Artefactos del color (2,3,6). Un caso especial de torsión es la torsión de la cola del apéndice (torsión de la hidátide de Morgagni). En la edad pediátrica la torsión del apéndice es casi tan común como la torsión testicular, representando el 20-40% de los casos de escroto agudo (6). Es menos dolorosa y en la exploración física se palpará una pequeña masa localizada en el polo superior del testículo, que se caracteriza por el signo del punto azul (correspondiente al apéndice torsionado). Es un cuadro autolimitado, de manejo sintomático, que irá cediendo gradualmente en 2-3 días atrofiándose el apéndice y pudiendo llegar a calcificar (3). En la ecografía el testículo tendrá una ecotextura y vascularización normal. Entre la cabeza del epidídimo y el polo superior del testículo, identificaremos una masa hiperecogénica con área central hipoecogénica (avascular, y por tanto sin flujo), con mayor flujo periférico. Fig. 18 on page 25 y Fig. 19 on page 26. También podremos observar un hidrocele reactivo, un aumento de la cabeza del epidídimo y un aumento del grosor de la piel (2,3,6). Página 5 de 49

El traumatismo testicular es la tercera causa más frecuente de dolor escrotal agudo (7). Pueden diferenciarse distintas patologías secundarias al traumatismo escrotal: Alteraciones extratesticulares: - Hematoma escrotal: sangre en el interior de la pared escrotal. En la ecografía se verá hiperecogénico en fase aguda y con el tiempo se vuelven complejos con cambios quísticos y tabiques en su interior. En el estudio Doppler serán avasculares. Si identificamos color en su interior hay que sospechar hemorragia activa o neoplasia (3,7). Fig. 20 on page 27 y Fig. 21 on page 28. - Hematoma del cordón testicular: es más frecuente en pacientes sometidos a cirugía de una hernia inguinal. En la ecografía observaremos una masa heterogénea, bien definida, avascular, localizada superior al testículo (7). Fig. 22 on page 29 y Fig. 23 on page 30. - Hematocele: colección de sangre localizada entre las capas de la túnica vaginalis. Su apariencia ecográfica depende de la fase en la que se encuentre. En fase aguda será hiperecogénico, mientras que en la fase crónica es hipoecogénico con nivel o tabiques. Cuando es grande debemos sospechar rotura testicular, debido a que puede ocultar la rotura de la túnica albugínea, por ello, es necesario la exploración quirúrgica ante un gran hematoma secundario a un traumatismo (7) Fig. 24 on page 31. - Epididimitis post-traumática: de similar apariencia que las epididimitis infecciosas. Sólo se diferenciarán por el antecedente traumático (7) Fig. 25 on page 32. Alteraciones intratesticulares: - Fractura: es una discontinuidad del parénquima testicular. En la ecografía la línea de fractura se identifica como un área hipoecogénica y avascular. Es raro visualizar la línea de fractura, sólo se observará en el 17% de los casos (7,8) Fig. 26 on page 33 - Rotura: se produce hemorragia y extrusión del contenido testicular al saco escrotal. Ante un traumatismo testicular es importante descartarla con rapidez, ya que será necesario cirugía precoz para salvar el testículo. Si se trata en las primeras 72 horas se salvarán un 90% mientras que pasadas las 72 horas sólo se salvarán el 42% (3,8). Clínicamente se caracteriza por gran dolor e hinchazón (3). Dentro del diagnóstico diferencial incluiríamos el hematoma complejo o procesos infecciosos (3). Los hallazgos ecográficos son inespecíficos y para su diagnóstico será importante ver el contexto clínico del paciente. Habrá discontinuidad de la túnica albugínea (normalmente se ve como dos líneas hiperecogénicas alrededor del testículo), el testículo estará heterogéneo con un contorno irregular y con áreas avasculares (3,7,8). Página 6 de 49

- Hematomas intratesticulares (contusión): ecográficamente en fase aguda serán isoecoicos, de manera que si los sospechamos habrá que reevaluar el testículo en las siguientes 12-24 horas, y en fase crónica se verán como zonas hipoecogénicas (infartos) con zonas quísticas y tabiques. Tienden a disminuir hasta resolverse aunque es importante el seguimiento hasta su resolución porque en > 40% se infectarán (se verá hipervascularización periférica) o necrosarán, lo cual requerirá orquiectomía (3,7). - Torsión. Constituyen del 5-8% del total de casos de torsión testicular y tienen una apariencia similar a las torsiones no traumáticas (3,7). En un 10-15% de las ecografías realizadas por un traumatismo se detectan de manera incidental un tumor testicular. Si el tratamiento es conservador debe hacerse un seguimiento ecográfico y para evitar confundir cualquier lesión con un tumor (3,7). Las infecciones, la torsión y el traumatismo testicular son las principales causas de dolor escrotal agudo, pero no son las únicas. Otras causas pueden ser: - Hernia escrotal: es una causa frecuente de masa paratesticular y dolor escrotal agudo. El diagnóstico puede ser suficiente con la anamnesis y la exploración clínica, aunque en casos atípicos es necesario recurrir a una prueba de imagen. En la ecografía observaremos un exceso de tejido ecogénico (grasa) Fig. 27 on page 34 o asas en el interior del escroto, donde en ocasiones, pueden visualizarse las válvulas conniventes características del intestino delgado o las haustras del intestino grueso, así como detectarse movimientos peristálticos Fig. 28 on page 35 y Fig. 29 on page 36. En caso de observar asas dilatadas, aperistálticas y avasculares hay que sospechar estrangulación (3,6). - Púrpura de Schonlein-Henoch también puede producir dolor escrotal agudo. Entre el 2-38% de los casos con púrpura de Schonlein-Henoch se afectará el escroto. En la ecografía observaremos un aumento bilateral del epidídimo, con aumento o diminución (si hay infartos) de su vascularización. La estructura y vascularización de los testículos será normal. Podemos observar también un hidrocele reactivo y edema escrotal. Por lo tanto, habrá que plantearse el diagnóstico diferencial con un episodio de torsión testicular (en caso de disminución de la vascularización) o con una epididimitis bilateral (en caso de aumento de la vascularización). (2,6,9). - Edema escrotal agudo. Es frecuente en niños-adolescentes pero raro en adultos. Ecográficamente los testículos y epidídimos tendrán una ecotextura y vascularización normal. Únicamente se observará engrosamiento difuso e hipervascularización de la pared escrotal. Es un cuadro autolimitado que resuelve sin secuelas (2). - Varicocele: es una dilatación anormal del plexo venoso pampiniforme. En un 30% de los casos es bilateral. En ocasiones los pacientes pueden referir dolor o disconfort a nivel Página 7 de 49

escrotal. En la ecografía observaremos múltiples, estructuras tubulares y serpinginosas de más de 2 mm de diámetro, localizadas superior y lateral al testículo, correspondientes con venas. Durante la maniobra de Valsalva observaremos un aumento considerable de su diámetro y de la vascularización en el estudio Doppler color (2,6) Fig. 30 on page 37 - Hidrocele: los grandes hidroceles o los hidroceles a tensión pueden causar compresión provocando cambios vasculares (2). Fig. 31 on page 38, Fig. 32 on page 39 y Fig. 33 on page 40. - Tumor testicular: aunque infrecuente puede originar dolor escrotal agudo. Los tumores extratesticulares suelen ser benignos, mientras que los intratesticulares son más frecuentemente malignos. Aproximadamente el 95% son tumores germinales como el seminoma (50%). Los hallazgos ecográficos pueden ser muy variables. En ocasiones se observa un área focal o difusa de hipoecogenicidad en un testículo aumentado de tamaño. También podemos encontrar un área heterogénea correspondiente a hemorragia y necrosis secundarias al tumor. El doppler color nos mostrará un aumento de la vascularización (indistinguible de un proceso inflamatorio) (6). Fig. 34 on page 41, Fig. 35 on page 42 y Fig. 36 on page 43. Es importante tener en cuenta que no todos los dolores escrotales agudos tienen una causa escrotal. Hay distintas patologías como las hernias inguinales, apendicitis Fig. 37 on page 44, una litiasis renal Fig. 38 on page 45y los abscesos subcutáneos Fig. 39 on page 46entre otros, cuyos síntomas pueden iniciarse como un dolor escrotal (2). Images for this section: Página 8 de 49

Fig. 1: Varón de 12 años con dolor y eritema escrotal de 4 horas de evolución. La ecografía muestra unos testículos de tamaño, ecogenicidad y vascularización simétricas. En el lado izquierdo destaca un epidídimo aumentado de tamaño e hipoecoico (A). El Doppler color evidencia un aumento de su vascularización (B). Se acompaña de un pequeño hidrocele izquierdo. Dichos hallazgos son compatibles con un cuadro de epididimitis aguda. Página 9 de 49

Fig. 2: Varón de 32 años, que refiere aumento escrotal izquierdo acompañado de febrícula. En la ecografía se observa un aumento del tamaño del epidídimo izquierdo, así como un aumento de partes blandas de las zonas adyacentes, cordón y cubiertas (A,C). El doppler color muestra un incremento de la vascularización (B,D). Todo ello sugestivo de un episodio de epididimitis aguda. El testículo izquierdoes de tamaño, morfología y ecogenicidad normales y presenta una adecuada vascularización. Llama la atención la presencia de dos imágenes nodulares, hipoecoicas, localizadas en el interior del cuerpocola del epidídimo y que son compatibles con pequeños abscesos (flechas). Página 10 de 49

Fig. 3: Varón de 44 años de edad que consulta por aumento del contenido escrotal derecho de 15 días de duración, acompañado de molestias urinarias leves. En la ecografía se observa un engrosamiento del epidídimo derecho, que está hipoecoico (A) y presenta un aumento de la vascularización (B). Hallazgos compatibles con una epididimitis aguda secundaria a una infección urinaria. Página 11 de 49

Fig. 4: Varón de 55 años que consulta por molestia testicular izquierda de unos días de evolución. El cuadro no se ha acompañado de fiebre y ha ido remitiendo casi hasta desaparecer. Sin embargo, el paciente ha notado un aumento del volumen testicular izquierdo. La ecografía muestra un engrosamiento de hasta 1 cm del cuerpo y cola del epidídimo izquierdos (A), con el doppler color observamos que también existe un aumento de la vascularización (B). Estos hallazgos son sugestivos de un proceso inflamatorio agudo (epididimitis). Página 12 de 49

Fig. 5: Varón de 55 años que acude por dolor escrotal derecho. En la ecografía se observa un aumento del tamaño del epidídimo derecho, de aspecto heterogéneo (A), con incremento de su vascularización (B). Se acompaña de una colección con tabiques finos y contenido ecógeno (piocele) (C). Es compatible con una epididimitis aguda. Página 13 de 49

Fig. 6: Varón de 54 años con una orquioepididimitis refractaria. En la ecografía observamos un testículo izquierdo aumentado de tamaño con una zona heterogénea, discretamente hipoecoica, sin vascularización en su interior. El epidídimo izquierdo también está aumentado de tamaño e hipovascularizado. Probablemente se corresponda con cambios subagudos-crónicos secundarios al antecedente de orquiepididimitis. Sin embargo, es recomendable realizar seguimiento ya que no se puede descartar que se corresponda con una neoplasia. Página 14 de 49

Fig. 7: Paciente de 34 años diagnosticado hace tres días de una parotiditis viral. Acude a urgencias por leve dolor en el testículo izquierdo que le molesta al roce. La ecografía muestra un testículo izquierdo de tamaño, morfología y ecogenicidad normales pero con un importante aumento de la vascularización. El epidídimo ipsilateral presenta un diámetro aumentado y aumento de su vascularización. Todo ello en relación con orquioepididimitis probablemente urleana. Página 15 de 49

Fig. 8: Paciente de 57 años, diagnosticado hace cuatro días de una infección urinaria. Vuelve a urgencias por persistencia de los síntomas. Actualmente se acompañan de fiebre de 38º y sensación distérmica. La ecografía evidencia un testículo y epidídimo izquierdos aumentados de tamaño, con alteración de su ecotextura (A) y un aumento de la vascularización (B). Los hallazgos sugieren una orquiepididimitis aguda. Continúa en la figura 10. Página 16 de 49

Fig. 9: Además de las características observadas en la figura 9, se observa también un engrosamiento de las cubiertas testiculares, con hiperecogenicidad de la grasa periférica (A y B) y un hidrocele con tabiques y material ecogénico en su interior (piocele) (C). Continua con la figura 11. Página 17 de 49

Fig. 10: Además de las características observadas en las figuras 9 y 10, en la cabeza del epidídimo izquierdo, se identifica una colección hipoecogénica, con contenido en su interior, compatible con un absceso. Continúa en figura 12. Página 18 de 49

Fig. 11: Paciente de las figuras 9-11. En la cabeza del epidídimo izquierdo, se identifica una colección hipoecogénica, con contenido en su interior, compatible con un absceso. Página 19 de 49

Fig. 12: Paciente de las figuras 9-12, diagnosticado hace cuatro días de una infección urinaria., que regresa a urgencias por persistencia de los síntomas, que además se acompañan de fiebre. La ecografía evidencia un testículo y epidídimo izquierdos aumentados de tamaño, con alteración de su ecotextura y un aumento de la vascularización. Se observa también un engrosamiento de las cubiertas testiculares, con hiperecogenicidad de la grasa periférica y un hidrocele con tabiques y material ecogénico en su interior. En la cabeza del epidídimo izquierdo, se identifica una colección hipoecogénica, con contenido en su interior, compatible con un absceso. En resumen, se trata de una orquiepididimitis aguda complicada con un absceso en el epidídimo. Página 20 de 49

Fig. 13: Varón de 30 años con antecedente de parotiditis reciente que acude a urgencias por dolor escrotal agudo. La ecografía testicular muestra unos testículos de tamaño, morfología y ecogenicidad normales. El doppler color pone de manifiesto un aumento llamativo del la vascularización del testículo derecho con respecto al izquierdo. Compatible con una orquitis aguda derecha. Página 21 de 49

Fig. 14: Paciente de 46 años que acude a urgencias por cuadro de 3 días de evolución de dolor testicular izquierdo irradiado a zona inguinal izquierda, junto con hinchazón. La ecografía evidencia una alteración de la ecoestructura del testículo izquierdo, sin nódulos ni calcificaciones, con un aumento muy marcado de su vascularización. Todo ello, atribuible a una orquitis aguda. Página 22 de 49

Fig. 15: Colección peritesticular con tabiques finos y contenido ecogénico compatible con un piocele en un paciente con antecedente de epididimitis. Página 23 de 49

Fig. 16: Paciente de 19 años que acude a urgencias por dolor escrotal derecho, de tres días de evolución que ha ido empeorando. En la ecografía observamos un testículo derecho de tamaño conservado, marcadamente hipoecoico (A). El doppler color muestra un patrón casi avascular, con mínimas áreas de escasa vascularización periféricas y aisladas (B). El conducto espermático derecho aparece torsionado con disposición helicoidal (C). Es compatible con una torsión testicular. Continúa en la figura 17. Página 24 de 49

Fig. 17: Además de las características de la figura 16, el conducto espermático derecho aparece torsionado con disposición helicoidal, estas cuatro imágenes muestran secuencialmente la torsión (seguir la flecha ordenadamente A, B, C, D). Página 25 de 49

Fig. 18: Niño de cuatro años que acude por dolor escrotal izquierdo con llamativa postura antiálgica. La ecografía muestra unos testículos de tamaño, ecotextura y vascularización normales. Llama la atención un nódulo paratesticular izquierdo, localizado en su polo superior, hiperecogénico (A) y avascular pero con ligero aumento del flujo periférico (B), en probable hidátide Morgagni torsionada (torsión del apéndice testicular). Página 26 de 49

Fig. 19: Niño de 11 años con dolor en el polo superior del testículo derecho y tumoración violácea en dicha zona. En la ecografía se observa un pequeño nódulo hipoecoico y heterogéneo de 8 mm entre el polo superior del testículo derecho y la cabeza del epidídimo (A y B), con escasa vascularización en el doppler color (C). Compatible con torsión de la hidátide de Morgagni (torsión del apéndice testicular) de evolución subaguda-crónica. Página 27 de 49

Fig. 20: Paciente de 62 años operado hace seis días fue sometido a una arteriografía. Acude por dolor a nivel escrotal. La ecografía muestra una gran colección extratesticular intraescrotal izquierda, con zonas de mayor ecogenicidad y tabiques internos, localizada dentro de la bolsa escrotal hasta la túnica vaginal. Este hallazgo sugiere un probable hematoma complejo extratesticular, en relación con antecedente quirúrgico reciente del paciente. Página 28 de 49

Fig. 21: Paciente de 63 años sometido a una orquiectomía derecha hace 8 días. Acude por molestias en el escroto derecho. En la ecografía se identifica una colección de contenido heterogéneo (A), localizada en la bolsa escrotal derecha, sin vascularización en su interior (B). Correspondiente a un hematoma en evolución. Página 29 de 49

Fig. 22: Paciente de 62 años intervenido de una hernia inguinal derecha hace cinco días. Refiere dolor escrotal derecho. En la ecografía observamos la presencia de una lesión de aspecto sólido, localizada en el cordón espermático derecho, que no presenta vascularización en su interior. Es sugestivo de un hematoma del cordón. Asocia pequeño hidrocele derecho. Página 30 de 49

Fig. 23: Varón de 47 años sometido a una herniorrafia derecha hace dos días, relata dolor a nivel escrotal derecho. La ecografía muestra en el cordón espermático derecho,una colección con tabiques y ecos internos, correspondiente con un hematoma. Página 31 de 49

Fig. 24: Paciente de 38 años. Acude al presentar traumatismo en región inguinal izquierda mientras cargaba unos palés. La ecografía muestra una pequeña colección hipoecogénica, en la periferia del testículo izquierdo, que presenta algún tabique en su interior. Es compatible con un hematocele de evolución crónica. Página 32 de 49

Fig. 25: Varón de 34 años que acude a urgencias por dolor escrotal izquierdo tras sufrir un traumatismo testicular. En la ecografía se observa un aumento del tamaño del epidídimo izquierdo, que muestra una ecogenicidad heterogénea, y un aumento marcado de la vascularización. Este hallazgo sugiere el diagnóstico de una epididimitis aguda postraumática. Página 33 de 49

Fig. 26: Paciente de 18 años que acudió a urgencias por dolor escrotal derecho de aproximadamente 48 horas de evolución, tras un traumatismo accidental con balón. Desde entonces refiere importantes molestias al tacto o al caminar, presenta aumento de tamaño y hematoma local. En la ecografía podemos observar un aumento comparativo del volumen del testículo derecho, que muestra una ecoestructura marcadamente heterogénea, con áreas hipoecoicas mal definidas y discontinuas (A), son áreas avasculares (B), sugestivas de fracturas-hematomas intratesticulares. La túnica albuginea parece encontrarse intacta y se objetiva significativo hidrocele con múltiples tractos de fibrina, sugestivo de hematocele postraumático en evolución (C y D). Página 34 de 49

Fig. 27: Varón de 66 años que refiere dolor escrotal que aumenta al realizar esfuerzos. La ecografía demuestra la existencia de una hernia de grasa peritoneal en el interior de la bolsa escrotal izquierda. Página 35 de 49

Fig. 28: Niño de 1 año de edad que presenta dolor e irretabilidad, además de un testículo derecho inflamado y duro. La ecografía muestra una hernia inguinal subtotal con contenido de asas intestino en su interior, que asoma por el conducto escrotal derecho hacia bolsa escrotal. Compatible con una hernia inguino-escrotal derecha. Página 36 de 49

Fig. 29: Varón de 57 años que refiere dolor y bultoma en el escroto derecho. La ecografía demuestra la presencia de una hernia inguinal indirecta derecha, con asas intestinales en el interior del saco herniario, que llegan hasta el interior de la bolsa escrotal (hernia inguino-escrotal). Con el doppler color se identifica flujo en dichas asas intestinales, descartando signos de estrangulación. Página 37 de 49

Fig. 30: Varón de 40 años que refiere molestias en el escroto izquierdo. En la ecografía destaca la existencia de una gran dilatación de las venas e importante flujo en su interior que aumentada tras la realización de la maniobra de Valsalva. Compatible con un importante varicocele izquierdo. Página 38 de 49

Fig. 31: Varón de 34 años que refiere molestia testicular inespecífica derecha. La ecografía muestra un gran hidrocele derecho. Página 39 de 49

Fig. 32: Varón de 22 años con molestias en el escroto izquierdo. La ecografía muestra un gran hidrocele izquierdo. Página 40 de 49

Fig. 33: Varón de 22 años que refiere molestias en el escroto derecho. La ecografía demuestra la presencia de un gran hidrocele en ese lado. Página 41 de 49

Fig. 34: Varón de 28 años con antecedente de torsión testicular a los 15 años, que refiere molestias a nivel del escroto derecho. La ecografía muestra un testículo derecho de aspecto heterogéneo, con áreas hipoecoicas y múltiples calcificaciones que ocupan la mitad posterior y superior del mismo. Este hallazgo, muy probablemente se corresponda con una neoplasia testicular. La anatomía patológica lo caracterizó de seminoma clásico. Página 42 de 49

Fig. 35: Niño de 10 años que acude por dolor escrotal derecho de varios meses de evolución. En la ecografía se observa un nódulo en el parénquima testicular derecho, con un aumento de su vascularización respecto al resto del parénquima testicular, en probable relación con una tumoración primaria. Página 43 de 49

Fig. 36: Varón de 71 años que refiere dolor escrotal de meses de evolución y una masa palpable en la región escrotal derecha. La ecografía muestra un aumento del tamaño del testículo derecho, donde se observa una formación sólida de características ecográficas mixtas, mayormente hipoecoica, con un aumento significativo de la vascularización de dicha masa. Compatible con una tumoración testicular. La anatomía patológica afirmó que se trataba de un linfoma linfoblástico B de testículo. Página 44 de 49

Fig. 37: Varón de 19 años que acude a urgencias por dolor en la región escrotal derecha. Tras una adecuada anamnesis refiere que comenzón con ligeras molestias a nivel de la fosa iliaca derecha. En la ecografía se observa un apéndice no compresible, de calibre engrosado en su cuerpo (diámetro máximo de 9 mm), con presencia de un apendicolito en su interior. Dichos hallazgos son compatibles con un cuadro de apendicitis aguda. Página 45 de 49

Fig. 38: Varón de 52 años que acude a urgencias por dolor intenso en la región escrotal derecha. En la ecografía se observa una litiasis de 7 mm localizada en el uréter distal derecho en las proximidades al meato. Página 46 de 49

Fig. 39: Varón de 30 años que refiere molestias a nivel escrotal izquierdo y febrícula de varios días de evolución. La ecografía muestra un pequeño absceso subcutáneo en el área perineal posterior al lado escrotal izquierdo, con contenido liquido que fluctúa y provoca un discreto edema del tejido celular subcutáneo y también focal del escroto en este lado. Página 47 de 49

Conclusiones La ecografía doppler es la técnica de elección ante un dolor testicular agudo y nos permitirá identificar las distintas causas. Entre todas ellas: - La epididimitis es la causa más frecuente de dolor testicular agudo, se presenta como un aumento del tamaño y de la vascularización testicular y en un 20 % de los casos se extiende al testículo. - La torsión testicular es la causa más urgente de dolor testicular agudo, en la ecografía se ve como un aumento o disminución del tamaño testicular con disminución/ausencia de flujo intratesticular y aumento del flujo paratesticular, todo ello dependiendo de la fase en la que se encuentre. - La torsión testicular del apéndice es menos dolorosa y urgente y se ve como una masa hipoecogénica, avascular, contigua a un testículo normalmente perfundido. - Ante un traumatismo testicular es importante descartar una rotura testicular cuyos hallazgos ecográficos son inespecíficos como un contorno testicular irregular con zonas focales de ecogenicidad alterada, alteración de la vascularización y visualización de una banda lineal hipoecogénica en el contexto clínico de traumatismo. - Existen múltiples causas escrotales que producen dolor escrotal, sin embargo, no todo dolor escrotal tiene una origen escrotal. Bibliografía 1- D'Andrea A, Coppolino F, Cesarano E, Russo A, Cappabianca S, Genovese EA, Fonio P, Macarini L. US in the assessment of acute scrotum. Crit Ultrasound J. 2013. 15;5 Suppl 1:S8. 2- Derchi L.E, Berlotto M, Valentino M, Simonato A. The Acute Scrotum. Ultrasound Clin 2013;8:531-544. 3- Rumack C.M, Wilson S.R, Charboneau J.W, Johnson J-A.M. Diagnóstico por ecografía. 3º Edición. Ed. Elselvier. 2006. 4- Middleton W.D, Siegel B.A, Melson L, Yates C.K and Andriole G.L. Acute scrotal disorders: prospective comparasion of color doppler US and testicular scintigraphy. Radiology 1990; 177:177-81. Página 48 de 49

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