Dr. Ariel Barrios Rayo RII Medicina Interna
Paciente masculino de 64 años, hipertenso, tratado con enalapril 20mg cada 24 horas. Refiere que hace 2 horas inicia con disminución de la fuerza muscular en MSI ymii que le imposibilita la marcha, asociado a esto refiere cefalea holocraneal de intensidad 8/10
E.f.: P/A 150/90 mmhg Fc: 115x Al examen físico se evidencia corazón arrítmico y asincrónico con el pulso, sin evidencia de soplos, una disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo en 3/5.
comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminución del flujo sanguíneo en cerebral con la consecuente afectación, de manera transitoria o permanente, de la función de una región generalizada del cerebro o de una zona más pequeña o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular.
En 1990, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial Actualmente la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, después de la cardiopatía isquémica y el cáncer, y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 años.
Modificables: HTA DM Hipercolesterolemia Obesidad y sedentarismo Consumo de alcohol, tabaquismo y drogas adictivas Anticonceptivos orales
No modificables: Edad Sexo Raza Predisposición genética
Evento cerebrovascular isquémico Accidente isquémico transitorio (AIT): cuando los síntomas de focalización neurológica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio súbito que por lo general dura menos de 15 minutos. Déficit isquémico neurológico reversible (RIND): la duración del déficit persiste por más de 24 h, pero los síntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 días, sin secuelas.
ECV establecido: el déficit neurológico de origen vascular persiste y no se modifica por más de tres semanas desde su instauración y deja secuelas. ECV estable: el déficit neurológico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotídeo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ECV establecido. ECV en evolución o progresivo: la focalización neurológica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clínica en 24 a 48 horas. ECV con tendencia a la mejoría o secuelas mínimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperación al cabo de 3 semanas es mayor al 80%.
ISQUÉMICO (85%): trombótico o embolico HEMORRÁGICO: intraparenquimatoso, subdural, epidural o subaracnoideo
Causas de hemorragia espontanea están: Primarias: 85% Rotura espontánea Pequeños vasos, Arteriolas dañadas por Hipertensión Arterial y Angiopatía amiloidea
Secundarias: Coagulopatía Trauma Malformación arteriovenosa Trombosis de senos venosos durales Angioma cavernoso Aneurisma cavernoso Neoplasma intracraneal Fistula arteriovenosadural Infarto cerebral con conversión hemorrágica Abuso de cocaína y vasculitis
Algunas Características Clínicas que nos orientan a ECV Hemorrágico: a) Vómitos b) PA sistólica > 220 mmhg c) Cefalea intensa d) Coma o reducción de la conciencia e) Progresión plazo de minutos/hrs Su presencia nos hará sospechar evento Hemorrágico pero ninguna es específica.
Incidencia mundial de HIC 10-20 casos/100.000 habitantes/año Factores mayores de riesgo edad, sexo, HTA y alcohol Incidencia es 2-3 veces mayor raza negra que la blanca 91% de las HIC presentan HTA al ingreso Hipertensos conocidos 72%
TOMOGRAFIA Sensibilidad y especificidad 100%. Es de elección para HIV RESONANCIA MAGNETICA Cronicidad del hematoma Lesiones subyacentes ( tumores, abscesos ) Angio- RMN MAV, Aneurisma ARTERIOGRAMA HSA asociada Alteraciones vasculares Hemorragia en sitios no habituales
(A,B,C) INDICE DE SEVERIDAD DE HEMORRAGIA CEREBRAL
Score de Glasgow < 9 puntos: Intubación CONTROL FUNCIÓN RESPIRATORIA Hipoxia: Gasometría arterial
O2 S02 > 95%. pco2 entre 35-45 mmhg PVC : 8 12 cm H2O PPC : 70 110 mmhg
Mantener PAS < 150 MMHG A) PAS > 200 mmhg ( PAM > 150 mmhg ) reducción agresiva de la PA con medicamentos IV, con monitoreo cada 5 minutos B) PAS > 180 mmhg ( PAM > 130 mmhg ) y PIC elevada vigilancia de la PIC y reducción de la PA con medicaciones IV ( PPC 60 mmhg ) c) PAS > 180 mmhg ( PAM > 130 mmhg) no hay elevación PIC reducción modesta de la PA con medicaciones IV, monitoreo cada 15 minutos
Labetalol : 5-100 mg / h, bolo de 10-40 mg o infusión (2-8 mg / min ) Esmolol: 500 mcg / kg carga 50-200 mcg / kg / min mantenimiento Nitroprusiato sodio : 0.5-10.0 mcg / kg / min Nicardipina: 5 mg / h aumentar 2.5 mg / h cada 15 min máximo 15 mg / h Hidralazina : 10-20 mg cada 4 a 6 horas Enalaprilato: 0.625 1.2 mg cada 6 horas según sea necesario.
Glucosa 80-110 mg/dl. Hiperglicemia al ingreso: Factor de mal pronóstico para morbimortalidad en HIC. Se recomienda insulina en infusión para mantener niveles < 180mg/dl. Evitar hipoglucemia
Convulsiones clínicas Paciente con cambio de estado mental + EEG anormal No Profilaxis anticonvulsivante ( excepto HSA ) En HIC y alteración del estado mental no relacionado con el grado de alteración, realizar monitoreo EEG continuo
Hemorragia cerebelosa + deterioro neurológico Y/o compresión del tallo, Y/O Hidrocefalia con obstrucción ventricular (Clase I Nivel de evidencia B) El tratamiento inicial con drenaje ventricular solo no es recomendado Si coagulo lobar > 30 ml y 1 cm de profundidad la evacuación estándar x craneotomía debe considerarse. (Clase IIb Nivel de evidencia B)
Ante un paciente con sospecha de ECV (isquémico), se realizarán los siguientes procedimientos: Historia del paciente y tiempo de síntomas Examen físico: ABC, SV, examen físico completo Examen neurológico, escalas y SCORES Acceso a especialistas Laboratorios: TAC Cerebral sin contraste / Angioresonancia Magnética Cerebral(difusión) según disponibilidad, química sanguínea, hematología, tiempos de coagulación y marcadores cardiacos.
Los 5 hallazgos repentinos: Debilidad repentina Dificultad para hablar repentina Perdida visual repentina Mareo repentino Cefalea severa repentina FAST
Detección Aviso Asistencia Arribó Interrogatorio Decisión Droga Disposición
Tratamiento de la hipeglicemia Tratamiento de la fiebre Tratamiento de la HTA
Si el paciente se encuentra dentro del periodo de ventana La isquemia no es extensa con riesgo de conversión hemorrágica NIHSS menor a 25 Edad menor a 80 años y cumple con criterios hemodinamicos
UTILIZACIÓN DE Rtpa, si está disponible y si ventana de tiempo es menor de 4.5 horas Infusión a0.9 mg/kg: administrar el 10% en bolus en un minuto, el resto durante 60 minutos.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA rtpa > 18 años Sx. < 4.5 horas DX. ECV isquémico
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA rtpa TCE < de 3 meses SX de HSA Punción arterial < de 7 días Neoplasias, MAV, aneurismas Cirugía intracerebral ó intraespinal recientes Sangrado interno activo plaquetas < 100,000 Heparinas dentro de las 48 de síntomas uso de anticoagulantes con INR >1. 7 Ó TP > 15 segundos Glicemia < 50 mg/dl
ÍNDICE DE BARTHEL: Se utiliza para seguimiento (intrahospitalario), antes del egreso, a los 3 meses, a los 6 meses y al año después del evento. La interpretación sugerida por Shah et al sobre la puntuación del IB es:
paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuñado. El día 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy débil. El día anterior un servicio de emergencia domiciliaria constató cifras de Presión Arterial elevadas (200/120 mmhg) y fue medicado con diurético.
Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clínica para conocer contexto, antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se halló diagnóstico de Hipertensión arterial (HTA) hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr /día. Además: ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg/día, y analgésicos (paracetamol) según necesidad. Cursó internación por lesiones de pie diabético en julio del 2009 con ectomía de 1º dedo del pie derecho por lesión de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de ventrículo derecho con fracción de eyección 59%.
Analizando sus antecedentes médicos, se destaca la presencia de factores de riesgo cardiovasculares: Hipertensión Arterial y Diabetes; y complicaciones crónicas de esta última que condujeron al paciente a requerir internación e intervención quirúrgica. Por lo registrado, se desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.
Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad para la deambulación con imposibilidad para la bipedestación. Refiere además haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial (no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros febriles, náuseas, vómitos.
orientado en tiempo y espacio TA180/90 mmhg FC: 100 l/m Tº: 36,5 ºC pupila derecha hiporreactiva. Paresia miembro inferior derecho.
GRACIAS