Una urgencia infrecuente: Hematomas epidurales y subdurales espinales espontáneos. Poster no.: S-0785 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 1 A. Borja Consigliere, F. Borja Consigliere, G. ARENAZA 2 3 CHOPERENA, A. Gurruchaga Aguirrezabalaga, I. Echegoyen 4 1 1 2 Juaristi, A. Cullacciati Asi ; San Sebastian - Donostia/ES, ES, 3 4 Donostia/San Sebastián/ES, San Sebastian/ES Palabras clave: TC, RM, Neurorradiología columna vertebral, Emergencia, Músculoesquelético columna vertebral DOI: 10.1594/seram2014/S-0785 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25
Objetivo docente Los hematomas espinales epidurales y subdurales espontáneos son patologías infrecuentes que se presentan como síndromes de compresión medular, generalmente con un inicio agudo asociado a cervicalgia, dorsalgia o dolor radicular. Describimos los hallazgos por imagen, TC y RM, de los hematomas espinales espontáneos, y haremos el diagnóstico diferencial entre hematoma epidural y hematoma subdural espinal. Analizamos los hallazgos por imagen de dos casos de hematomas espinales espontáneos, el primero corresponde a un hematoma subdural y el segundo a un hematoma epidural, que se presentaron al servicio de urgencia con un síndrome de compresión medular agudo. Revisión del tema Presentación de casos. Caso 1: Mujer de 87 años con antecedente de HTA e intervención quirúrgica de cataratas hace muchos años. Como única medicación utiliza antihipertensivos. Se despierta a las 1 AM, del 13/05/2013, para ir al baño y de repente nota un dolor intenso en espalda con pérdida brusca de fuerza en ambas EEII. No traumas previos. Examen físico: T: 35º C; TA: 170/96 mmhg; FC: 75 lpm. Fuerza: pérdida de fuerza ambas EEII. Sensibilidad: Disminuida en ambas EEII. Se realiza un angiotac de aorta para descartar disección aórtica, la cual se descarta. Página 2 de 25
Aproximadamente a las 8 horas de comenzada la clínica se realiza un RM cervicotorácica. Se diagnostica un hematoma subdural posterior que se extiende desde C5 hasta D9, alcanzando el máximo volumen a nivel D1-D2. Condiciona compresión del cordón medular desde C6 hasta D2, con alteración de señal en relación con signos de mielopatía. Imágenes: Fig. 1 on page 7)T1/TSE/Sagital, Fig. 2 on page 8)T2/TSE/Sagital, Fig. 3 on page 9)T1/TSE/axial, Fig. 4 on page 10)T2/TSE/axial, Fig. 5 on page 11) T2/Eco de gradiente/sagital, Fig. 6 on page 12) T1/gadolinio/sagital. En RM, se aprecia una lesión que ocupa canal medular posterior, que comprime el cordón medular. Con respecto al cordón medular, se comporta de manera isointensa en T1 e hiperintensa en T2, en relación con hematoma subdural en fase hiperaguda (menos de 12 horas). En T2 eco de gradiente presenta un borde hipointenso, que corresponde a un anillo de hemosiderina. En T1 con gadolinio no presenta captación, salvo un anillo fino de captación periférica, que se puede explicar por hiperemia secundaria. Se revisa TC que se había realizado para descartar disección aórtica y se objetiva lesión hiperdensa que ocupa canal medular posterior, de morfología cóncava en cortes axiales, que había pasado desapercibida en primera instancia. Hallazgos compatibles con hematoma subdural. Fig. 7 on page 13 ) TC cervico torácico/sagital, Fig. 8 on page 14 ) TC cervico torácico/axial. La paciente fue operada de urgencia ese mismo día. Laminectomía y evacuación del hematoma. No tuvo buena evolución neurológica. Muere a los pocos días por una neumonía. Caso 2: Hombre de 63 años con antecedentes de HTA y apnea del sueño. No antecedentes de intervención quirúrgica. Usuario de antihipertensivos, no otras medicaciones. Página 3 de 25
Acude por episodio de intenso dolor en región cervical y dorsal irradiado a miembros superiores e inferiores, seguido de parestesias de EEII y posteriormente pérdida de fuerza de EEII. Examen físico: T: 36,4º C; TA: 144/90 mmhg; FC: 75 lpm. Fuerza: ESI paresia 2/5. ESD normal Fuerza: EII paresia 2/5. EID normal Sensibilidad: Déficit sensitivo en ESI y EII. Lado derecho normal. Se solicita un TC de columna cervical urgente y después una RM de columna cervical. TC Columna cervical: Fig. 9 on page 15) sagital, Fig. 10 on page 16) axial. En TC de columna cervical se aprecia una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, discretamente hiperdensa, de morfología convexa en cortes axiales y que comprime el saco dural. Los hallazgos sugieren un hematoma epidural. RM de columna cervical, realizada aproximadamente a las 6 horas del inicio de la clínica: Fig. 11 on page 17) T1/TSE/sagital, Fig. 12 on page 18) T1/TSE/axial, Fig. 13 on page 19)T2/TSE/sagital, Fig. 14 on page 20) T2/TSE/axial, Fig. 15 on page 21 ) T1/gadolinio. En la RM se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respecto al cordón medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste. Se realiza laminectomía descompresiva de urgencia y evacuación del hematoma. Muy buena evolución, con mejoría total de la clínica. Control por RM a los 5 días donde no se evidencia hematoma. Discusión del Tema: Los hematomas epidurales y subdurales espinales espontáneos son entidades raras causantes de síndromes de compresión medular aguda. Página 4 de 25
El hematoma epidural espinal espontáneo tiene una incidencia de 0,1 casos por 100.000 personas al año. La incidencia de hematoma subdural espontáneo es incluso menor. Su incidencia es más frecuente después de la 4ta-5ta década. El ratio hombre:mujer es de 1.4:1. Las causas de los hematomas espinales están por lo general relacionadas con alguno de los siguientes: anticoagulación, coagulopatías, terapia trombolítica, punción lumbar, cirugía espinal o craneal, trauma espinal o una malformación vascular. En los casos que no se consigue detectar una causa, se habla de hematoma epidural o hematoma subdural espontáneo. Los hematomas epidurales espinales espontáneos corresponden al 40% del total de hematomas epidurales espinales mientras que los hematomas subdurales espinales espontáneos corresponden al 14 % del total de hematomas subdurales espinales. La teoría de los hematomas epidurales espinales espontáneos es que se originan del plexo venoso epidural, que son venas sin válvulas y de paredes finas. El plexo venoso es vulnerable a los cambios bruscos de presión intratorácica o abdominal. El plexo venoso epidural se encuentra en el aspecto dorsal del espacio epidural, es por eso que la mayoría de los hematomas epidurales espontáneos son de localización posterior. La etiología del hematoma subdural espinal espontáneo es controvertida; el espacio subdural espinal, al contrario del espacio epidural espinal, no contiene vasos de gran tamaño ni venas puente. Algunos autores proponen que el hematoma subdural espinal espontáneo es el resultado aislado de una hemorragia subaracnoidea que diseca en el espacio subdural. Síntomas: los pacientes presentan signos de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo, frecuentemente con un inicio agudo con cervicalgia, dorsalgia o dolor radicular. Estudio por imagen RM: técnica de imagen preferente para evaluar hematomas espinales. Tabla 1)RM: Aspecto hematomas espinales Página 5 de 25
RM: aspecto de los hematomas espinales Fase Tiempo Hemoglobina T1-T2 Hiperaguda <12 Oxihemoglobina Iso-Hiper Aguda 1-3 días Deoxihemoglobina Hipo-Hipo Subaguda precoz 3-7 días Metahemoglobina intracelular Hiper-Hipo Subaguda tardía 1-2 semanas Metahemoglobina extracelular Hiper-Hiper Crónica >2 semanas Hemosiderina Hipo-Hipo En fases hiperagudas (<12horas), se recomienda realizar el siguiente protocolo: T1 en sagital y axial T2 en sagital y axial T2 eco de gradiente T1 con gd (puede mostrar captación periférica, por hiperemia). TC: El TC también puede ser útil en casos de hematomas espinales en fase hiperaguda o aguda, donde se puede apreciar una lesión hiperdensa ocupando parte del canal medular, como en los 2 casos presentados. Es difícil diferenciar entre un hematoma subdural espinal y un hematoma epidural espinal, sin embargo hay 3 características que nos van a ayudar a distiguir entre ambos: - La visualización de la grasa epidural puede ser de gran ayuda, porque solamente se distingue en el hematoma subdural. Fig. 16 on page 22) cortes axiales en TC, Fig. 17 on page 23 ) cortes axiales en RM. - La morfología también nos puede orientar, ya que el hematoma subdural suele tener una morfología cóncava, en cambio el hematoma epidural es convexo. Fig. 16 on page 22 y Fig. 17 on page 23) cortes axiales en TC y RM. - Otra característica que nos ayuda a distinguir entre ambos, es que el hematoma subdural espontáneo suele tener una extensión muy variable, en cambio el hematoma epidural espontáneo suele afectar pocos segmentos vertebrales. Página 6 de 25
En cuanto al tratamiento es quirúrgico. Se realiza laminectomía descompresiva y remoción del hematoma. El pronóstico depende del tiempo de evolución y de la severidad de los síntomas neurológicos. En caso de mínimos síntomas neurológicos se puede optar por un tratamiento conservador. Images for this section: Página 7 de 25
Fig. 1: Hematoma subdural. RM, T1 TSE, se aprecia una lesión extensa que ocupa canal medular posterior, que comprime el cordón medular. Con respecto al cordón medular, se comporta de manera isointensa en T1 Página 8 de 25
Fig. 2: Hematoma subdural. RM, T2 TSE, se aprecia una lesión extensa que ocupa canal medular posterior, que comprime el cordón medular. Con respecto al cordón medular, se comporta de manera hiperintensa en T2. Página 9 de 25
Fig. 3: Hematoma subdural. T1 TSE, se aprecia una lesión de morfología cóncava (flecha) que ocupa canal medular posterior, que comprime el cordón medular. Con respecto al cordón medular, se comporta de manera isointensa en T1 Página 10 de 25
Fig. 4: Hematoma subdural. T2 TSE, se aprecia una lesión hiperintensa (flecha) que ocupa el canal medular posterior, que comprime el cordón medular. Página 11 de 25
Fig. 5: Hematoma subdural. En T2 eco de gradiente presenta un borde hipointenso (flecha), que corresponde a un anillo de hemosiderina. Página 12 de 25
Fig. 6: Hematoma subdural. En T1 con gadolinio no presenta captación, salvo un anillo fino de captación periférica (flecha), que se puede explicar por hiperemia secundaria. Página 13 de 25
Fig. 7: Hematoma subdural. TC Reconstrucción sagital. Lesión hiperdensa extensa que ocupa canal medular posterior. Página 14 de 25
Fig. 8: Hematoma subdural. TC. Lesión hiperdensa que ocupa canal medular posterior, de morfología cóncava en cortes axiales. Página 15 de 25
Fig. 9: Hematoma epidural. TC columna cervical sin contraste, reconstrucción sagital. Se aprecia una lesion hiperdensa que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, que comprime el saco dural. Página 16 de 25
Fig. 10: Hematoma epidural. TC columna cervical sin contraste. Se aprecia una lesion hiperdensa (flecha) que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, de morfología convexa en cortes axiales y que comprime el saco dural. Página 17 de 25
Fig. 11: Hematoma epidural. RM.T1/TSE/sagital. Se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respecto al cordón medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste. Página 18 de 25
Fig. 12: Hematoma epidural. RM. T1/TSE/axial. Se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respecto al cordón medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste. Página 19 de 25
Fig. 13: Hematoma epidural. RM. T2/TSE/sagital. Se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respeto al cordón medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste. Página 20 de 25
Fig. 14: Hematoma epidural. RM. T2/TSE/axial. Se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respeto al cordón medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste. Página 21 de 25
Fig. 15: Hematoma epidural. RM. T1 con Gadolinio. Se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respeto al cordón medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste. Página 22 de 25
Fig. 16: TC columna. La visualización de la grasa epidural (flecha) es de gran ayuda para diferenciar entre hematoma subdural y hematoma epidural, porque solamente se distingue en el hematoma subdural. El hematoma subdural suele tener una morfología cóncava, en cambio el hematoma epidural es convexo. Fig. 17: RM. T1/TSE/axial de columna. La visualización de la grasa epidural (flecha) es de gran ayuda para diferenciar entre hematoma subdural y hematoma epidural, porque solamente se distingue en el hematoma subdural. Página 23 de 25
Conclusiones Los hematomas espinales epidurales y subdurales espontáneos son patologías infrecuentes que se presentan como síndromes de compresión medular, generalmente con un inicio agudo asociado a cervicalgia, dorsalgia o dolor radicular. Tanto un hematoma subdural como un hematoma epidural espinal se presentan como una lesión en el canal medular que desplazan en cierto grado al cordón medular. Hay ciertas características en el estudio por imagen (RM Y TC) que van a permitir hacer el diagnóstico diferencial: - La visualización de la grasa epidural puede ser de gran ayuda, porque solamente se distingue en el hematoma subdural espinal. - La morfología también nos puede orientar, ya que el hematoma subdural suele tener una morfología cóncava, en cambio el hematoma epidural es convexo. - El hematoma subdural espinal suele tener una extensión muy variable, en cambio el hematoma epidural suele afectar pocos segmentos vertebrales. Bibliografía 1.- Braun P, Kazmi K, Nogués-Meléndez P, MAs-Estellés F, Aparici-Robles F. MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas.european Journal of Radiology. 2007; 64; 119-125. 2.- Jea A, Moza K, D Levi A, Vanni S. Spontaneous spinal epidural hematoma during pregnancy: case report and literature review. Neurosurgery. 2005 3.- Liu W-H, Hseieh C-T, Chiang Y-H, CChen G-J.Spontaneous spinal epidural hematoma of thoracic spine: a rare case report and review of literature. The American Journal of emergency medicine. 2008 4.- Falavigna A, Righesso O, Roberto Teles A, Hoesker T. Spontaneous idiopathic spinal epidural hematoma: two different presentations of the same disease.coluna/ COLUMNA. 2010;9(3):338-342 Página 24 de 25
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