Hallazgos radiológicos en el seguimiento de la mama operada.

Hallazgos radiológicos en el seguimiento de la mama operada. Poster no.: S-0151 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: 1 2 3 M. Teixidó Vives, E. Picas Cutrina, S. Santos de Vega, 1 1 1 1 S. Orlando, N. Martinez Puig, I. Romero Novo ; Terrassa 2 3 (Barcelona)/ES, Terrassa (Barcelon)/ES, Terrassa(Barcelona)/ ES Palabras clave: Neoplasia, Efectos del tratamiento, Efectos de la radiación, Biopsia, Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama DOI: 10.1594/seram2012/S-0151 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 25

Objetivo docente Describir los diferentes hallazgos radiológicos en la mamografía, ecografía y resonancia magnética tras cirugía conservadora (CC) y radioterapia (RT) de la mama, y con más énfasis de aquellas formas que pueden simular malignidad Fig. 1 on page 2. Debemos conocer los cambios que ocurren con más frecuencia tras los tratamientos conservadores y la radioterapia por cáncer de mama así como la secuencia de los mismos, para poder realizar un seguimiento lo más adecuado posible de estas pacientes e identificar las diferentes formas de presentación de la recidiva local (RL) de la forma más precoz posible Fig. 2 on page 3. Es de gran importancia para el pronóstico de las pacientes la detección precoz de la recidiva que es de 1-2% por año en los casos de CC. Images for this section: Página 2 de 25

Fig. 1: Antecedentes de tumorectomía por CDIS dos años antes. Aparición de microcalcificacions irregulares y pleomórficas, sospechosas, junto con aumento de densidad, cercanas al lecho quirúrgico, BAG por estereotaxia: Necrosis grasa. La necrosis grasa puede presentar una amplia variedad de aspectos mamográficos desde típicamente benignos a sospechosos de malignidad. Página 3 de 25

Fig. 2: Antecedentes de cirugía conservadora en la mama izquierda por CDI grado II nueve años antes. En el control anual aparece un nódulo de 3mm localizado en el CSE de la mama contralateral. Biopsia: CDI gradoii. Página 4 de 25

Revisión del tema Se presenta iconografía recogida en nuestro centro de los diferentes hallazgos radiológicos en mamas operadas por cáncer con CC, tanto de los típicamente benignos como de los que pueden simular o enmascarar una recidiva, y de algún caso de recidiva. El conocimiento de los diferentes hallazgos radiológicos en el seguimiento de la mama operada y su cronología nos puede ser útil para disminuir las biopsias innecesarias,aunque el diagnóstico de recidiva siempre será histológico. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS: Colecciones postquirúrgicas: Aparecen en el lecho de la tumorectomía. Pueden tratarse de seromas o hematomas Fig. 3 on page 6, con frecuencia evolucionan a necrosis grasa Fig. 4 on page 8 y Fig. 5 on page 8. Suelen formarse de forma precoz y resolverse en los primeros 12 meses postintervención. En la mamografía son masas bien delimitadas y densas, en la ecografía son lesiones quísticas complejas con septos, loculadas y con engrosamientos murales. Su evolución es a la formación de cicatrices. Edema y aumento de la densidad mamaria: Secundarios a la cirugía previa y a la RT. El edema postq es más evidente en la zona quirúrgica,mientra que el debido a la RT es más difuso Fig. 6 on page 9. Estos cambios deben disminuir con el tiempo,aunque el edema puede persistir durante años y no resolverse por completo. El diagnóstico diferencial debe hacerse con diseminación linfática, fallo cardiaco y mastitis. Engrosamiento cutáneo:asociado al edema. Contribuye al aumento de la densidad mamaria. Después de la RT el engrosamiento puede llegar a 1cm. o incluso ser superior en la zona periareolar Fig. 6 on page 9. Se resuelve gradualmente en 2-3 años y permanece estable.si el edema o el engrosamiento cutáneo aumentan, después de permanecer estables, hay que estar alertas de una posible recidiva. Calcificaciones Benignas: Aparecen en un 30-50% de los casos, y pueden ser debidas a diferentes causas: necrosis grasa Fig. 7 on page 10, RT, material de sutura que calcifica Fig. 8 on page 12. Inicialmente pueden presentar un aspecto amorfo y distrófico, sobre todo las debidas a necrosis grasa, que a veces son indistinguibles de malignidad,principalmente en las fases iniciales de su formación,y es necesario biopsiarlas Fig. 9 on page 12. Suelen aparecer antes que las malignas,pero se pueden visualizar de nuevo incluso años después del tratamiento Fig. 10 on page 13. Página 5 de 25

Malignas: Un 43% de las recidivas locales se manifiestan como calcificaciones en la mamografía Fig. 11 on page 14. Pueden ser finas, irregulares, pleomórficas, agrupadas, con una distribución lineal o regional. Son más sospechosas de malignidad si están localizadas fuera del lecho quirúrgico, aunque muchas RL ocurren en la zona de la tumorectomía. Especial atención en los casos de cirugia conservadora por CDI con extensas áreas de CDIS o de comedocarcinoma. Distorsión de la arquitectura.benigna/maligna:aparece en el lecho quirúrgico por la formación de la cicatriz postq y la necrosis grasa. En la mamografía se presenta como un aumento de densidad irregular o con espículas,con engrosamiento cutáneo que recuerda malignidad Fig. 12 on page 15 y Fig. 13 on page 17. Suele estabilizarse a los dos años post CC.Si la distorsión aumenta de tamaño o se hace más densa es sospechosa de recidiva Fig. 14 on page 17 y Fig. 15 on page 18. La sensibilidad de la mamografía es de un 55-68% según las series, por el contrario la RM puede ser de utilidad ya que tiene una mayor sensibilidad (superior al 90%) y especificidad para diferenciar entre cicatriz postq o recidiva a partir de los 18 meses de finalizado el tratamiento Fig. 16 on page 19 y Fig. 17 on page 20. La RM no demuestra realce del contraste de forma significativa en la cicatriz quirúrgica, aunque a veces pueden verse pequeñas áreas focales de captación. Images for this section: Página 6 de 25

Fig. 3: Seroma y hematoma en el lecho quirúrgico. A:aspectos ecográfico de un seroma, colección anecoica con algún eco interno. B:hematoma, colección más compleja con septos y contenido ecogénico.en ambos casos antecedentes de tumorectomía unos meses antes. Fig. 4: Quiste Oleoso.Hallazgos típicos de quiste oleoso en mamografía.imagen ovalada,radiolucente,con una fina pared, adyacente al marcador metálico de la cicatriz quirúrgica. Antecedentes de tumorectomía por CDI grado I un año antes. Página 8 de 25

Fig. 5: Ecografía correspondiente al quiste oleoso de la fig 5. Nódulo quístico con nódulos murales(quiste complejo). Página 9 de 25

Fig. 6: Edema y aumento difuso de la densidad mamaria.engrosamiento cutáneo. Antecedentes de CC y RT. Página 10 de 25

Fig. 7: Necrosis grasa. Evolución. Antecedentes de CC y RT por carcinoma infiltrante mixto (lobelar/ductal,año 2005).En un control mamográfico tres años después(2008)aparecen unas microcalcificaciones pleomórficas sospechosas de malignidad.biopsia:necrosis grasa.en controles posteriores (2010) se vuelven amorfas y distróficas,típicas de necrosis grasa. Fig. 8: Suturas quirúrgicas calcificadas. El material de sutura puede calcificar adquiriendo formas diversas en la mamografía que en ocasiones recuerdan las calcificaciones de la mastitis de células plasmáticas. Antecedentes de CC y RT. Página 12 de 25

Fig. 9: Mujer de 49a.con antecedentes de tumorectomía por CDI. En un control mamográfico aparición de microcalcificaciones agrupadas en el lecho quirúrgico con aspecto sospechoso.se realizó BAG por estereotaxia: Necrosis grasa i fibrosis hialinizada. Página 13 de 25

Fig. 10: Quistes oleosos en diferentes fases de calcificación.los quistes oleosos calcificados tienen un aspecto muy característico con una pared que puede calcificar en mayor o menor grado, en las fases iniciales a veces simulan calcificaciones malignas. Página 14 de 25

Fig. 11: Recidiva tumoral: microcalcificaciones. Antecedente de seis años antes tumorectomía por CDIS grado III de cinco mm. En control mamográfico aparición de un aumento de densidad y microcalcificaciones sospechosas de malignidad. AP: CDI grado II. Página 15 de 25

Fig. 12: Distorsión de la arquitectura. Cirugía conservadora por CDIS 4 años antes(2006).en uno de los controles rutinarios se aprecia un aumento de la distorsión parenquimatosa en el CSE de la mama derecha, con microcalcificaciones que no han variado(2010).el resultado de la BAG fue necrosis grasa y fibrosis. Página 16 de 25

Fig. 13: Antecedentes de tumorectomía y radioterapia por CDI 7 años antes. Con respecto a los controles mamográficos previos se aprecia un aumento de densidad y de tamaño del nódulo espiculado. BAG por ecografia: necrosis grasa. Página 17 de 25

Fig. 14: Antecedentes de CC mama izquierda por CDI grado III con extensa necrosis en el año 2006. En la pieza de la tumorectomía el componente in situ afectaba el margen quirúrgico superficial del que se realizó ampliación. En la mamografia de control del año 2010,hay un aumento de densidad en la propia cicatriz postq con respecto al control previo (año 2009) Se realizó BAG guiada por ecografía: CDI. Página 18 de 25

Fig. 15: RM correspondiente al caso de la fig 14. A: T2 coronal sin contraste a nivel de la cicatriz que muestra lesión hipointensa. B: Sustracción coronal: lesión nodular con captación patológica del contraste e.v. en la cicatriz quirúrgica. AP de la mastectomía: carcinoma de células claras (subtipo de CDI)grado III de 2.3cm.en el lecho quirúrgico. Página 19 de 25

Fig. 16: Antecedentes de CC por CDIS grado II CSE mama derecha.tres años después aparece un aumento de densidad de situación posterior respecto a la cicatriz. Biopsia:CDI grado II con componente in situ. Página 20 de 25

Fig. 17: RM correspondiente al caso Fig 16. A: T2 coronal sin contraste e.v. A nivel de la cicatriz se visualiza lesión hipointensa de contornos espiculados. B: Sustracción coronal al mismo nivel que A. No se demuestra captación del contraste e.v. a nivel de la cicatriz quirúrgica.c:t2 coronal sin contraste e.v. en un plano posterior a la cicatriz, mostrando un nódulo hipointenso mal definido. D:Sustracción coronal al mismo nivel que C: Captación nodular patológica del contraste e.v. de contornos irregulares. AP:CDI grado II. Página 21 de 25

Conclusiones La mama tratada es un reto para el radiólogo que debe diagnosticar la recidiva o la aparición de una segunda neoplasia lo antes posible Fig. 18 on page 22 y Fig. 19 on page 24. Los cambios tras cirugía conservadora del cáncer de mama pueden presentarse de forma muy variable incluyendo semiología de malignidad. Después de la tumorectomía y la RT los hallazgos benignos tienen una secuencia y una evolución hacia la estabilidad o la resolución. Su conocimiento facilita la interpretación y ante cualquier cambio evolutivo que no sea estable hay que estar alerta de una posible recidiva. La correlación clínica y la integración de las técnicas de imagen mejoran el diagnóstico. La RM puede ser de utilidad cuando los hallazgos en mamografía y ecografía son dudosos ya que tiene una mayor sensibilidad y especificidad para distinguir entre cicatriz y tejido tumoral. La RM negativa excluye la recidiva local con un alto valor predictivo negativo (88-96%), y puede realizarse a partir de los 18 meses del tratamiento conservador. El conocimiento de los diferentes hallazgos radiológicos en el seguimiento post cirugía conservadora con una correcta valoración nos puede ser útil para disminuir las biopsias innecesarias. El diagnóstico de recidiva local es siempre histológico. Images for this section: Página 22 de 25

Fig. 18: Mujer de 61 años. Antecedentes de tumorectomía por CDI en mama izquierda diez años antes.en control rutinario aparición de nódulo espiculado en CSE de la mama izquierda sospechoso de malignidad. AP: carcinoma papilar infiltrante. Fig. 19: RM, MIP correspondiente al caso de la Fig.18. Lesión nodular de contornos parcialmente mal definidos con captación patológica del contraste en el CSE de la mama izquierda. AP: Carcinoma papilar infiltrante. Página 24 de 25