TCE grave: correlación entre afectación del tronco cerebral y evolución clínica de los pacientes

TCE grave: correlación entre afectación del tronco cerebral y evolución clínica de los pacientes Poster no.: S-0962 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Comunicación Oral Autores: A. Hilario Barrio, A. Lagares Gómez-Abascal, E. Salvador Álvarez, M. Cicuendez Ocaña, J. M. Millán Juncos, A. Ramos Gonzalez; Madrid/ES Palabras clave: RM, Neurorradiología cerebro DOI: 10.1594/seram2012/S-0962 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 26

Objetivos La detección en RM de lesiones en el tronco cerebral se ha asociado a un mal pronóstico. Sin embargo, esta generalización puede no ser acertada dada la buena evolución de algunos enfermos con afectación traumática del tronco. El objetivo de nuestro trabajo es correlacionar las lesiones traumáticas del tronco cerebral detectadas en RM convencional con la evolución clínica de los pacientes con TCE grave. Images for this section: Fig. 1 Página 2 de 26

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Material y método Se incluyeron en el estudio 108 pacientes con TCE grave admitidos en nuestro hospital entre 2002 y 2011. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: 1) Glasgow inicial #8 o deterioro del Glasgow score inicial a #8 en las primeras 48 horas tras el trauma 2) Supervivencia superior a 48 tras el trauma 3) No antecedente de patología del sistema nervioso central 4) Edades comprendidas entree 15 y 75 años 5) RM convencional en los primeros 30 días tras el trauma 6) No signos de muerte cerebral. La RM se realizó en la fase subaguda del trauma (primeros 30 días tras el TCE). El protocolo de RM incluye secuencias T1 sagital (TR=2000, TE =MIN FULL 8-48, IR =750, NEX=2, matriz 320 x 256), T2 axial (TR=4000, TE=85, ETL=12, NEX=2, matriz 320 x 256), FLAIR axial y coronal (TR=10000, TE=145, TI=220, NEX=1, VB=20, matriz 256 x 224), y secuencias T2 eco de gradiente en proyección axial y sagital (TR=550, TE=18, FLIPANGLE=28, NEX=2, VB=15, matriz 256 x 192). Se determinó la localización y las características de la lesión. Las lesiones se clasificaron en: A) hemorrágica-no hemorrágica; B) anterior-posterior; C) unilateral-bilateral). Se estableció la relación entre los hallazgos radiológicos y la evolución clínica de los pacientes al menos 6 meses tras el TCE mediante el Índice de Barthel (capacidad funcional dicotomizada en dependiente e independiente) y mediante la escala de evolución de Glasgow extendida (GOSE) dicotomizada en buena y mala evolución mediante estudio univariable. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS 12. El nivel de significación estadística se estableció en p<0.05. Se calculó el odds radio, sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para cada una de las características de imagen en RM (anterior, posterior, hemorrágica, no hemorrágica, unilateral, bilateral) de las lesiones del tronco cerebral. Página 7 de 26

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Resultados En nuestra serie de 108 pacientes con TCE grave, el 47% mostraron en RM convencional lesiones en el tronco cerebral y el 53% restante lesiones en los hemisferios cerebrales. De los 57 pacientes sin afectación traumática del tronco, el 43% presentaban lesiones en la sustancia blanca subcortical y el 10% en el cuerpo calloso. De acuerdo con la escala de evolución de Glasgow extendida (GOSE), el 20% de las lesiones subcorticales y el 30% de las lesiones del cuerpo calloso cursaron con mala evolución clínica. Según el Índice de Barthel, el 8% de las lesiones subcorticales y el 27% de las lesiones del cuerpo calloso se asociaron a discapacidad. En el grupo de los 51 pacientes con afectación traumática del tronco cerebral, el 66% presentaron mala evolución clínica (GOSE) y el 53% discapacidad funcional (BI). Si analizamos en mayor profundidad el grupo de pacientes con lesiones traumáticas de tronco, los sujetos afectos eran en su mayoría varones (75%) jóvenes (edad media 26 años; rango intercuartílico 21-38). Al igual que en las lesiones del cuerpo calloso, el principal mecanismo lesional fueron los traumatismos de alta energía. La localización predominante de las lesiones fue el mesencéfalo (84%), seguido del bulbo (6%), protuberancia (4%) y múltiples localizaciones (6%). No todos los pacientes con afectación traumática del tronco cerebral presentaron mala evolución clínica. El 33% de los pacientes presentaron buena evolución de acuerdo a la escala GOSE y casi el 50% una adecuada capacidad funcional según el BI. La RM convencional mostró lesiones no hemorrágicas en el tronco cerebral en 19 pacientes (37%) y en 32 pacientes (63%) lesiones hemorrágicas. De acuerdo a la escala de evolución de Glasgow extendida, en el grupo de lesiones hemorrágicas, 6 pacientes mostraron buena evolución y 26 mala evolución clínica. En el grupo de lesiones no hemorrágicas, el 58% cursaron con buena evolución y el 42% con mala evolución clínica. Las lesiones hemorrágicas presentaron peor evolución clínica que las lesiones no hemorrágicas (p<0.05, Odds ratio 5.9 (IC 95% 1.6-22), S 75%, Sp 64%). Según el Índice de Barthel, las lesiones hemorrágicas se asociaron con mayor frecuencia que las no hemorrágicas a discapacidad (p>0.05, Odds ratio 2.9 (IC 95% 0.8-9.2, S74%, Sp 50%). Página 12 de 26

El 74% de los pacientes mostraron afectación unilateral del tronco cerebral y el 26% restante (n=13) afectación bilateral. En el grupo de pacientes con afectación unilateral, el 55% mostraron mala evolución clínica y el 45% buena evolución según la escala de evolución de Glasgow extendida. La afectación bilateral se relaciona especialmente con una mala evolución clínica de los pacientes. La localización de las lesiones en los casos de afectación bilateral del tronco no tiene relevancia en la evolución, ya que todos los pacientes con afectación bilateral del tronco cursaron con mala evolución (30% anterior y 70% posterior). La afectación bilateral del tronco conlleva una sensibilidad del 38%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo (PPV) del 100% para predecir una mala evolución. Según el Índice de Barthel, la discapacidad es también mayor cuando existe afectación bilateral del tronco (p<0.05, S 37%, Sp 87%). En nuestra serie, el 47% de las lesiones de tronco (n=27) tenían una disposición anterior y el 53% restante (n=27) posterior. Según la escala GOSE, el 85% de los pacientes con lesiones posteriores del tronco y el 46% de los pacientes con lesiones anteriores cursaron con mala evolución clínica. Las lesiones posteriores se asociaron a peor evolución que las lesiones anteriores (p<0.01; odds radio 6.8 (IC95% 1.8-25), S 68%, Sp 76%). En términos del BI, las lesiones posteriores se asocian también a mayor discapacidad funcional que las lesiones anteriores (p<0.01; odds ratio 4.8 (IC95% 1.4-16), S70%, Sp 66%). Los pacientes con lesiones hemorrágicas y posteriores presentaron con mayor frecuencia mala evolución clínica. Todos los pacientes con afectación bilateral del tronco cursaron con mala evolución en términos de la escala de evolución de Glasgow extendida. En nuestro trabajo hemos analizado también la hipótesis de que las lesiones del tronco cerebral no conllevan necesariamente un mal pronóstico. En nuestra serie, un tercio de los pacientes con lesiones del tronco presentaron buena evolución. Las lesiones no hemorrágicas mostraron el valor predictivo positivo más alto para predecir una buena evolución clínica. Images for this section: Página 13 de 26

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Conclusiones De nuestra serie de 51 pacientes con TCE grave y afectación traumática del tronco cerebral podemos concluir que el pronóstico de los pacientes se relaciona directamente con la extensión del trauma craneal. Las lesiones del tronco conllevan un peor pronóstico que las lesiones del cuerpo calloso, y éstas a su vez tienen peor pronóstico que las lesiones subcorticales. En nuestra serie, sólo 2/3 de los pacientes con lesiones del tronco en RM presentaron mala evolución clínica, siendo las lesiones posteriores y bilaterales factores de mal pronóstico. Por otro lado, el 1/3 restante de los pacientes cursaron con buena evolución clínica. Las lesiones no hemorrágicas mostraron el valor predictivo positivo más alto para predecir una buena evolución clínica. Images for this section: Página 23 de 26

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