Lipohemartros: diagnóstico mediante ecografía Poster no.: S-0489 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Educativa R. Sanchez Oro, I. lópez blasco, R. Pastor Toledo, S. Paz Maya, D. Soriano Mena, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES Músculo esquelético tejidos blandos, Músculo esquelético hueso, Músculo esquelético cartílago, Ultrasonidos, TC, RM 10.1594/seram2012/S-0489 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 12
Objetivo docente Describir las ventajas de la ecografia musculoesquelética. Revisar la técnica de realización del examen ecográfico para valorar el derrame articular. Describir los hallazgos ecográficos de la lipohemartrosis. Revisión del tema Las articulaciones sinoviales son aquellas en las que las superficies óseas están separadas por una cavidad articular que está delimitada por una membrana sinovial. En condiciones normales, existe una pequeña cantidad de líquido en el espacio articular que es producido por la membrana sinovial. Su función es nutrir al cartílago y actuar como lubricante para disminuir el roce en la articulación y su desgaste. Cuando la acumulación de líquido es excesiva se produce un derrame articular que provocará dolor y limitación de la movilidad. La existencia de derrame no es una enfermedad en si misma sino un signo que puede tener muchos orígenes. Las causas se dividen en 2 grupos: traumáticas y no traumáticas. Los derrames de origen traumático pueden estar asociados a lesión de alguno de los ligamentos que estabilizan la articulación, fracturas intraarticulares, luxación de rótula o rotura de menisco. Puede existir derrame como única manifestación tras un traumatismo sobre la rodilla. Los no traumáticos pueden ser la consecuencia de artrosis, artritis reumatoide, enfermedades infecciosas que afecten a la rodilla, gota y tumores óseos benignos o malignos. Un tipo de derrame articular de acuerdo a su composición sería la lipohemartrosis o lipohemartros, fue descrita por primera vez por Kling en 1929. Es el resultado de la salida de la grasa y la sangre de la médula ósea al espacio articular. El líquido sinovial sanguinolento contiene gotas de sangre y espículas de médula ósea y es un signo fidedigno de fractura intraarticular. Sin embargo, con frecuencia se puede observar un derrame hemorrágico que contiene grasa en pacientes sin fractura por ejemplo en pacientes con una lesión cartilaginosa o ligamentosa significativa. En la mayoría de los casos este hallazgo se observa en la rodilla o en el hombro aunque también puede observarse en el codo y en las fracturas de cadera. En las rodillas el origen de la grasa pueden ser las fracturas sutiles del platillo tibial. Página 2 de 12
El diagnóstico de lipohermartros se puede realizar tanto por RM, TC como mediante ecografía. Las ventajas de la ecografía frente a otras modalidades de imagen son: es una técnica asequible, de alta disponibilidad y no emite radiaciones ionizantes. Además, la exploración con ultrasonidos en manos expertas tiene un menor tiempo de exploración que una exploración con RM y aporta información inmediata. Otra ventaja más es que la ecografía puede guiar la realización de la artrocentesis especialmente en articulaciones de difícil acceso como la cadera o cuando la realizada por palpación es improductiva. En cuanto a la técnica es necesario el uso de transductores de alta frecuencia (7-14 Mhz) para tener una buena resolución espacial. Para una buena trasmisión acústica se resomienda rellenar por completo con gel transductor los espacios entre la sonda ecográfica y la superficie cutánea del paciente. Se comienza la exploración con el paciente en decúbito supino y se coloca la rodilla en extensión completa. Por detrás del tendón del cuádriceps y por encima de la rótula se encuentra la bursa suprarotuliana y en medio queda una estructura ecogénica triangular que corresponde a la almohadilla grasa suprarrotuliana. El derrame se situará entre la almohadilla grasa suprarrotuliana y la suprafemoral (Fig. 1 on page 8). Fig. 1: Figura 1. Imagen de ecografía en mode B, corte sagital. Flecha blanca: derrame articular suprarrotuliano. Flecha roja: almohadilla grasa suprarrotuliana. Flecha negra: amohadilla grasa suprafemoral. Flecha azul: tendón cuadricipital. Referencias: R. Sanchez Oro; Radiodiagnóstico, Hospital clínico universitario de Valencia, Valencia, SPAIN A veces es necesario realizar maniobras de contracción y flexoextensión y compresión para diferenciar líquido ecogénico de engrosmiento sinovial (no compresible en caso de sinovitis). También se puede buscar la existencia de refuerzo acústico posterior que se Página 3 de 12
ve en los derrames o utilizar el Doppler energía que puede demostrar un aumento de flujo en los procesos inflamatorios agudos. Rotando la rodilla hacia fuera y hacia dentro se hacen más evidentes pequeñas cantidades de líquido intraarticular que se desplaza por la gravedad. Cuando la cantidad de líquido articular es pequeña, la valoración de la articulación contralateral en busca de asimetría o unilateralidad puede ser de ayuda. El derrame articular puede aparecer anecoico, hiperecoico (por ejemplo líquido con sangre) o complejo (detritus, con septos, con calcificaciones). Sin embargo, la ecografía no puede diferenciar entre líquido infectado y no infectado. Debido a que la grasa flota en la sangre, en el estudio ecográfico es característica la presentación en capas superpuestas: una hiperecogénica superficial que corresponde a la grasa y una profunda que corresponde a la sedimentación de las células sanguíneas, formando el nivel grasa-líquido (Fig. 2 on page 8 y Fig. 3 on page 9). Fig. 2: Figura 2. Imagen de ecografía en mode B, corte sagital, se observa un derrame suprarrotuliano en una paciente de 62 años con fractura del platillo tibial externo. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha negra) que corresponde al componente graso del derrame y la capa profunda hipoecocia (flecha blanca) que corresponde al componente hemático. Referencias: R. Sanchez Oro; Radiodiagnóstico, Hospital clínico universitario de Valencia, Valencia, SPAIN Página 4 de 12
Fig. 3: Figura 3. Mismo paciente que en figura 2. Imagen de ecografía en mode B, corte sagital. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame y la capa profunda hipoecocia (flecha roja) que corresponde al componente hemático. En la capa hipercogénica correspondiente se pueden observar las burbujas de suero (asterisco blanco) atrapadas entre la grasa. Referencias: R. Sanchez Oro; Radiodiagnóstico, Hospital clínico universitario de Valencia, Valencia, SPAIN Cuando el período de inmovilización es mayor, en algunos casos, puede verse una capa intermedia debida al suero cuya densidad cerca de la del agua es mayor que la de la grasa pero menor que la de los hematíes que contienen hierro y hemoglobina, formando lo que se conoce como doble nivel líquido-líquido ( Fig. 4 on page 9 y Fig. 5 on page 10 ). Este último hallazgo es más específico de lipohemartrosis. Página 5 de 12
Fig. 4: Figura 4. Imagen de ecografía en modo B, corte sagital, se observa un derrame suprarrotuliano en una paciente de 52 años con fractura del platillo tibial externo. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame, una capa intermedia hipoecocia (flecha roja) que corresponde a la mezcla de suero y líquido sinovial, y una capa profunda de ecogenicidad intermedia respecto a las dos anteriores y que corresponde a la células sanguíneas. En la capa hipercogénica correspondiente al componente graso se pueden observar las burbujas de suero atrapadas entre la grasa. Referencias: R. Sanchez Oro; Radiodiagnóstico, Hospital clínico universitario de Valencia, Valencia, SPAIN Fig. 5: Figura 5. Mismo paciente que en figura 4. Imagen de ecografía en modo B, corte sagital oblicuo. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame, una capa intermedia hipoecocia (flecha roja) que corresponde a la mezcla de suero y líquido sinovial, y Página 6 de 12
una capa profunda de ecogenicidad intermedia respecto a las dos anteriores y que corresponde a la células sanguíneas. En la capa hipercogénica correspondiente al componente graso se pueden observar las burbujas de suero atrapadas entre la grasa. Referencias: R. Sanchez Oro; Radiodiagnóstico, Hospital clínico universitario de Valencia, Valencia, SPAIN El doble nivel líquido-líquido también puede observarse en TC y RM. Fig. 6 on page 11 Fig. 6: Figura 6 A y B. Mismo paciente que en figuras 4 y 5. A: Imagen TC corte axial. Se puede diferenciar una capa superficial, hipodensa (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame, una capa intermedia (flecha roja) de densidad también intermedia respecto a las otras dos capas que corresponde a la mezcla de suero y líquido sinovial, y una capa profunda (flecha morada) de mayor densidad respecto a las dos anteriores y que corresponde a la células sanguíneas. B: Imagen TC corte coronal que muestra la fractura compresión del platilllo tibial externo. Referencias: R. Sanchez Oro; Radiodiagnóstico, Hospital clínico universitario de Valencia, Valencia, SPAIN En los casos que no se detecta el componente graso hablamos de hemartros, en cuyo caso se deben considerar otras posibilidades, como lesión ligamentosa, hemofilia o sinovitis vellonodular pigmentada. En el caso de la hemofilia puede no haber antecedente traumático ya que estos pacientes experimentan hemartrosis espontáneas tras acciones como caminar o determinadas posiciones durante el sueño. Los episodios repetitivos Página 7 de 12
darán lugar a artropatía hemofílica con hipertrofia sinovial, destrucción meniscal y cuerpos extraños libres articulares. En la sinovitis vellonodular pigmentada la ecografía revela la existencia de derrame articular y de engrosamiento sinovial hipoecogénico con proyecciones vellosas y nodulares, así como el aumento de la vascularización cuando se aplica el Doppler color. Requiere para su diagnóstico la realización de RM, en la que veremos los engrosamientos nodulares intraarticulares de baja intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1, T2 y densidad protónica, debido a las presencia de depósitos de hemosiderina. Images for this section: Fig. 1: Figura 1. Imagen de ecografía en mode B, corte sagital. Flecha blanca: derrame articular suprarrotuliano. Flecha roja: almohadilla grasa suprarrotuliana. Flecha negra: amohadilla grasa suprafemoral. Flecha azul: tendón cuadricipital. Página 8 de 12
Fig. 2: Figura 2. Imagen de ecografía en mode B, corte sagital, se observa un derrame suprarrotuliano en una paciente de 62 años con fractura del platillo tibial externo. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha negra) que corresponde al componente graso del derrame y la capa profunda hipoecocia (flecha blanca) que corresponde al componente hemático. Fig. 3: Figura 3. Mismo paciente que en figura 2. Imagen de ecografía en mode B, corte sagital. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame y la capa profunda hipoecocia (flecha roja) que corresponde al componente hemático. En la capa hipercogénica correspondiente se pueden observar las burbujas de suero (asterisco blanco) atrapadas entre la grasa. Página 9 de 12
Fig. 4: Figura 4. Imagen de ecografía en modo B, corte sagital, se observa un derrame suprarrotuliano en una paciente de 52 años con fractura del platillo tibial externo. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame, una capa intermedia hipoecocia (flecha roja) que corresponde a la mezcla de suero y líquido sinovial, y una capa profunda de ecogenicidad intermedia respecto a las dos anteriores y que corresponde a la células sanguíneas. En la capa hipercogénica correspondiente al componente graso se pueden observar las burbujas de suero atrapadas entre la grasa. Fig. 5: Figura 5. Mismo paciente que en figura 4. Imagen de ecografía en modo B, corte sagital oblicuo. Se puede diferenciar una capa superficial, hiperecogénica (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame, una capa intermedia hipoecocia (flecha roja) que corresponde a la mezcla de suero y líquido sinovial, y una capa profunda de ecogenicidad intermedia respecto a las dos anteriores y que corresponde a la células Página 10 de 12
sanguíneas. En la capa hipercogénica correspondiente al componente graso se pueden observar las burbujas de suero atrapadas entre la grasa. Fig. 6: Figura 6 A y B. Mismo paciente que en figuras 4 y 5. A: Imagen TC corte axial. Se puede diferenciar una capa superficial, hipodensa (flecha blanca) que corresponde al componente graso del derrame, una capa intermedia (flecha roja) de densidad también intermedia respecto a las otras dos capas que corresponde a la mezcla de suero y líquido sinovial, y una capa profunda (flecha morada) de mayor densidad respecto a las dos anteriores y que corresponde a la células sanguíneas. B: Imagen TC corte coronal que muestra la fractura compresión del platilllo tibial externo. Página 11 de 12
Conclusiones Es importante conocer los hallazgos característicos de la lipohemartrosis ya que su presencia es un signo de fractura intraarticular. A su vez este hallazgo es clínicamente relevante pues el diagnóstico e inicio del tratamiento lo más precozmente posible reducirá significativamente la incidencia de complicaciones que se producen en los casos de fracturas ocultas. Página 12 de 12