Diagnóstico y tratamiento combinado, embolización y cirugía, de los glomus de cabeza y cuello.

Diagnóstico y tratamiento combinado, embolización y cirugía, de los glomus de cabeza y cuello. Poster no.: S-0667 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Hernandez Castro, M. Escribano Talaya, J. D. Molina Nuevo, E. J. Juliá, A. Losa Palacios, D. Caldevilla Bernardo; Albacete/ES Palabras clave: DOI: Embolización, Arteriografía con catéter, TC, Ultrasonidos-Doppler color, Cabeza y cuello 10.1594/seram2012/S-0667 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

Objetivo docente Exponer las fases desde el diagnóstico al tratamiento de los paragangliomas de cabeza y cuello, destacando las ventajas del tratamiento con embolización prequirúrgica ante cirugía aislada. Revisión del tema INTRODUCCIÓN. Los paragangliomas son tumores derivados de los paraganglios, estos forman parte del sistema nervioso autónomo y junto con las glándulas suprarrenales forman el sistema neuroendocrino. Por tanto los paragangliomas pueden ser simpáticos o parasimpáticos dependiendo de los gránulos que contengan en su interior. Suelen ser tumores benignos de lento crecimiento, aunque 5% pueden dar metástasis. Los glomus de cabeza y cuello son los más frecuentes y existen básicamente cuatro tipos: - Carotideos: Es el más frecuente, surge de las células quimiorreceptoras del cuerpo carotídeo y producen una masa indolora y pulsátil anterior al esternocleidomastoideo. - Timpánicos: Nacen de los cuerpos glómicos del promontorio coclear y producen una masa retrotimpánica, suele estar asociado a masa yugular. - Yugulo-timpánicos: Aparecen en el agujero rasgado, por donde pasan la yugular y los pares craneales IX,X y XI, derivan de los nervios de Arnold y Jacobson. - Vagales: Aparecen localizados por detrás del origen de las arterias carótidas interna y externa. Son ligeramente más altos y posteriores a los glomus carotídeos. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico comienza con la clínica de cada tipo de glomus, así los timpánicos producen problemas auditivos, los yugulo-timpánicos pueden asociar parálisis de pares craneales y los vagales y sobre todo los carotídeos pueden producir masas cervicales pulsátiles e indoloras. Para poder establecer un diagnóstico de certeza se realizan diversas pruebas de imagen, que son: ECOGRAFÍA DOPPLER(fig. 1): Es la prueba con la que suele comenzar el estudio, sobre todo en los glomus carotídeos, que son los más frecuentes y los más accesibles a la ecografía, aparece una masa con aumento del flujo Doppler, que en el caso del glomus Página 2 de 13

carotideo separa ambas ramas de la arteria carótida. Esta técnica nos permite valorar la invasión de la pared arterial. ANGIO-TC (fig 2): Generalmente es la técnica de elección para establecer el diagnóstico, ya que por un lado caracteriza muy bien la lesión como una masa que presenta una importante captación de contraste en fase arterial y por otro lado permite valorar las relaciones que tiene la masa con otras estructuras anatómicas, incluida la base del cuello que con ecografía es difícil de valorar. ARTERIOGRAFÍA (fig: 3): Cumple un papel fundamental ya que nos va a permitir valorar la dinámica que presenta la masa, que generalmente es una captación rápida de contraste y un drenaje precoz a través de una MAV y sobre todo nos sirve para valorar cuáles son las arterias que nutren dicha masa para una posterior embolización de las mismas RESONANCIA MAGNÉTICA (fig: 4): Aporta información sobre la invasión de las estructuras cercanas. Es útil sobre todo en los glomus timpánicos y yugulotimpánicos. TRATAMIENTO. Clásicamente el tratamiento de los glomus se realizaba únicamente con cirugía de los mismos, actualmente se prefiere la embolización previa de los tumores con el fin de que cuando el paciente sea intervenido haya una menor pérdida hemática, que secundariamente se traduce en menor tiempo de intervención y campo operatorio más limpio, lo que se puede traducir en menor cantidad de complicaciones. En nuestro centro este tratamiento combinado se realiza en tres fases: Arteriografía diagnóstica, embolización y cirugía. ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA (Fig.5): El paciente generalmente ya viene diagnosticado de glomus a la sala de vascular, mediante otras técnicas de imagen. En esta fase del tratamiento lo que se intenta sobre todo es realizar un mapa de las ramas arteriales que nutren la tumoración, para en un segundo tiempo realizar la embolización lo más selectiva posible de dichas ramas. La irrigación de los glomus depende de su localización, los más frecuentes que son los carotideos, presentan una irrigación procedente de la arteria faríngea ascendente en el 90% de los casos, conforme el tumor va creciendo va incorporando irrigación de otras ramas de la arteria carótida externa en el siguiente orden: facial, lingual, tiroidea, auricular y occipital. El vagal se nutre mayoritariamente de la faríngea ascendente, seguida de la occipital. Finalmente los glomus timpánicos y yugulo-timpánicos se nutren de la arteria faríngea ascendente, arteria estilomastoidea y la timpánica en la mayoría de los casos. Por tanto como vemos, la mayoría de los glomus, sobre todo los carotideos, se nutren de ramas de la arteria carótida externa, por lo que en esta fase del tratamiento se deben realizar arteriografías de carótida común, carótida interna, carótida externa y después supraselectivamente Página 3 de 13

cateterizar las ramas de esta última y valorar cuáles de ellas aportan la nutrición a la tumoración. ARTERIOGRAFÍA PARA EMBOLIZACIÓN (Fig.6): En esta fase se procede a embolizar los troncos arteriales que irrigan la tumoración y que fueron visualizados en la arteriografía previa. Existen múltiples métodos para embolizar los glomus: microcoils, gelfoam, polivinil alcohol, pegamento acrílico En nuestro centro utilizamos microesferas de 100-300 micras y de 300-500 micras, con las primeras se embolizan los capilares más pequeños de la masa (el centro) y con las segundas los vasos más grandes (periferia de la masa). Las microesferas se mezclan con contraste y se introducen desde un microcatéter situado en el vaso que nutre la masa. Se da por concluida la embolización en el momento en que ya no se visualiza el parénquima de la masa y sólo observamos los vasos de mayor calibre que la rodean o en el momento en el que las microesferas refluyan retrógradamente desde la masa. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Después de haber embolizado la masa se realiza la cirugía de la misma, se recomienda que se haga en las primeras 48 horas tras la embolización, ya que si se tarda más la masa se puede volver a vascularizar por colaterales. Images for this section: Página 4 de 13

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Fig. 4 Fig. 5 Página 11 de 13

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Conclusiones Los glomus carotideos son tumoraciones generalmente benignas, de lento crecimiento e hipervascularizadas. El más frecuente es el glomus carotideo y no presenta sintomatología, excepto masa indolora. El tratamiento se hace en la mayoría de los centros combinando tratamiento endovascular y cirugía vascular, con el fin de que la masa sangre menos durante el acto quirúrgico y por tanto exista una menor morbilidad operatoria. Página 13 de 13